DEĞERLENDİRİLMESİ’ÇALIŞMASI İÇİNAYDINLATILMIŞ (BİLGİLENDİRİLMİŞ) ONAM FORMU

Koroner arter hastalığında fonksiyonel kapasite, günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesini değerlendiren klinik ve bilimsel çalışmalara yol gösterecek bir çalışma yapmaktayız. Araştırmanın ismi ‘Akut koroner sendrom geçiren hastalarda fonksiyonel kapasite, günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi’dir.

Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, Adana Devlet Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ünitesi ve Kardiyoloji Polikliniği’nin ortak katılımı ile gerçekleştirilecek bu çalışmaya katılımınız araştırmanın başarısı için önemlidir. Sizin de bu çalışmaya katılmanızı öneriyoruz. Ancak bu araştırmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya katılmak isterseniz formu imzalayınız.

Eğer çalışmaya katılmayı kabul ederseniz kardiyolog tarafından kalp sağlığınızla ilgili bilgilendirileceksiniz. Fzt. Mehtap Devrim Oflazoğlu tarafından tansiyonunuz, nabzınız, solunum sayınız, boy, kilo, bel kalça çevreniz, vücut yağ oranınız, kas kuvvetiniz, bilişsel durumunuz, anksiyete ve depresyon düzeyiniz, yaşam kaliteniz, yürüme fonksiyonunuz, günlük yaşam aktiviteleriniz değerlendirilecektir. Laboratuarda kan tahliliniz yapılacak ve belirli aralıklarla kontrole çağrılacaksınız. Yine izniniz doğrultusunda değerlendirmeleri fotoğraf ya da video kaydı ile belgelemek istemekteyiz. Bu kayıtlar ilerde tekrar incelenecektir. Bu kayıtlar kimliğiniz belirtilmeden fizyoterapi öğrencilerinin eğitiminde veya bilimsel nitelikte yayınlarda kullanılabilir. Bu amaçların dışında bu kayıtlar kullanılmayacak ve başkalarına verilmeyecektir.

Çalışmaya Adana Devlet Hastanesi Kardiyoloji Polikliniği tarafından akut koroner sendrom tanısı konulan hastalar alınacaktır.

Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Çalışmaya katıldığınız için size ek bir ödeme de yapılmayacaktır.

Değerlendirmeler sırasında oluşabilecek riskler: Düşünülen herhangi bir risk bulunmamaktadır.

Yapılacak değerlendirmelerin ve tedavilerin getireceği olası yararlar: Fonksiyonel kapasiteniz belirlenir ve egzersiz reçeteniz size uygun hazırlanır. Günlük yaşam aktiviteleri durumunuz ortaya konarak size önerilerde bulunulabilir. Yaşam kaliteniz değerlendirilerek size önerilerde bulunulabilir.

Çalışmamız ile kardiyak rehabilitasyonda ikincil koruma programlarına temel oluşturmayı amaçlıyoruz.

Bu çalışmaya katılmayı reddedebilirsiniz. Bu araştırmaya katılmak tamamen isteğe bağlıdır ve reddettiğiniz takdirde size uygulanan tedavide herhangi bir değişiklik olmayacaktır. Yine çalışmanın herhangi bir aşamasında onayınızı çekmek hakkına da sahipsiniz.

(Katılımcının/Hastanın Beyanı)

Sayın Fzt. Mehtap Devrim Oflazoğlu tarafından Adana Devlet Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ünitesi’nde tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya “katılımcı” olarak davet edildim.

Eğer bu araştırmaya katılırsam fizyoterapist ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi.

Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim) Ayrıca tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı tutulabilirim.

Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır.

İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sağlık sorunumun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi. (Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim).

Araştırma sırasında bir sorun ile karşılaştığımda; herhangi bir saatte Fzt. Mehtap Devrim Oflazoğlu’nu 0 322 321 57 52 (1185) no’lu telefondan ve Adana Devlet Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ünitesi’nden arayabileceğimi biliyorum.

Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun fizyoterapi programıma ve fizyoterapist ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum.

Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde “katılımcı” olarak yer alma kararını aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.

İmzalı bu form kâğıdının bir kopyası bana verilecektir. Katılımcı: Adı, soyadı: Adres: Tel. İmza Görüşme tanığı: Adı, soyadı: Adres: Tel. İmza:

Adı, soyadı: Fzt. Mehtap Devrim Oflazoğlu

Adres: Adana Devlet Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ünitesi, Karataş Yolu Üzeri, Yüreğir, ADANA

Tel.: 0 322-321 57 52 – (1185) İmza:

Sorumlu araştırmacı

Adı, soyadı: Prof. Dr. Hülya ARIKAN

Adres: Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, 06100 Samanpazarı / Ankara

Tel: 0(312) 305 15 77/146 İmza:

9. ÖZGEÇMİŞ

Fzt. Mehtap Oflazoğlu, 1979 yılında Hatay’da doğmuştur. İlkokul ve ortaokulu Şarkkonak İlköğretim Okulu’nda, liseyi İskenderun Lisesi’nde tamamlamıştır. 2000 yılında Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü’nden lisans derecesiyle mezun olmuştur. Şuan Adana’da Sağlık Bakanlığı’na bağlı Şehir Hastanesi’nde fizyoterapist olarak çalışmaktadır.