Dasein’ın Umursama Yapısı

Observou-se aumento da ecogenicidade do líquido peritoneal para ambos os grupos em todos os momentos seguintes ao D0; entretanto, com maior intensidade entre D5 e D10. A avaliação ultrassonográfica da reatividade peritoneal frente à administração intraperitoneal da ceftriaxona não identificou diferença estatística na resposta inflamatória entre os grupos. Entre o D5 e D10 foi observada a presença de maior reação inflamatória local na proximidade do cuff localizado no subcutâneo (Figura 4).

Figura 4-Imagem ultrassonográfica da região do túnel subcutâneo de um animal do GIP no D10. A- Corte transversal do cateter Tenckhoff; B-Corte transversal do cateter

tenckhoff na região do cuff subcutâneo demonstrando reação inflamatória periluminal;

C- Corte longitudinal do cateter demonstrando a presença do cuff subcutâneo.

3.5 Avaliação laparoscópica

Na avaliação laparoscópica realizada no D7, todos os animais apresentaram líquido peritoneal turvo e de coloração variando do amarelo escuro ao alaranjado. No perímetro do cateter, no ponto de entrada através da parede abdominal, houve deposição de fibrina (Figura 3 A).

Em apenas um animal observou-se migração do cateter, dada pela presença do

cuff da musculatura para dentro da cavidade abdominal (Figura 3 B). Em oito animais o

cateter apresentou-se com sua curvatura voltada para a região dorsal, estando frequentemente alojado sob o ligamento nefroesplênico (Figura 3C) e em dois animais, apresentavam-se acomodados sobre os segmentos intestinais. Todos os cateteres apresentaram-se pérvios ao teste de administração de 20 mL de água de injeção (Figura 3D).

Sem diferenças entre os grupos, observou-se pelas laparoscopias que a presença do cateter resultou em resposta inflamatória localizada na região de contato com as vísceras. O baço foi a estrutura mais frequentemente afetada, apresentando intensa deposição de fibrina e espessamento do bordo (Figura 3E), seguido pela serosa intestinal do cólon dorsal esquerdo (Figura 3F), que apresentou áreas de sufusão. Dentre os animais que apresentaram esta lesão por contato, quatro apresentaram exclusivamente no baço e dois apresentaram no baço e segmentos de cólon.

Observou-se que nos animais que apresentaram leve ou moderada inflamação peritoneal, houve maior congestão dos vasos localizados na parede abdominal, bem como nos segmentos intestinais.

Figura 5- Observações laparoscópicas após sete dias da inserção do cateter. A- Presença de fibrina ao redor do ponto de entrada do cateter na cavidade abdominal. B-

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Migração do cuff da musculatura para a cavidade abdominal; C- Cateter alojado na região do ligamento nefroesplênico; D- Teste da perviedade do cateter; E- Presença de intensa deposição de fibrina sobre o ponto de contato do cateter com o bordo caudal do baço, presença de reação inflamatória e deposição de fibrina ao redor do ponto de entrada do cateter; F- Presença de reação inflamatória sobre o cólon dorsal esquerdo decorrente do contato com o cateter.

4. DISCUSSÃO

O cateter Tenckhoff foi objeto de estudo visto sua ampla utilização em humanos nas diálises peritoneais, com segurança clínica [12, 20-22]. É constituido de material biocompatível, com possibilidade de uso em longo prazo sem estimular resposta inflamatória ou imune local e sistêmica [22-23]. Considerou-se ainda, as particularidades da espécie equina, como habitante de ambiente contaminado, o que poderia resultar em complicações graves como a peritonite. O cateter Tenckhoff atendeu às necessidades, visto ser constituído 100% de silicone, um material biocompatível e ter a opção de apresentar cuffs de dácron, que atuam como barreira física à infecção e estimulam reação inflamatória local com consequente formação de fibrose, o que proporciona maior fixação do cateter e diminuição do risco de contaminação ascendente periluminal [22].

A implantação do cateter Tenckhoff pode ser realizada por via percutanea ou através de laparoscopia [14, 24-25]. A implantação percutanea pode ser realizada em qualquer ambiente e possui menor custo, entretanto aumenta os riscos de perfuração intestinal [24-25]. A opção pela implantação laparoscópica vídeo-assistida permitiu boa visualização do espaço peritoneal, e se reafirmou como método seguro e eficiente para o posicionamento do cateter, sem ter apresentado complicações [14].

Apesar de não haver relatos da utilização deste tipo de cateter em equinos e o estudo ter se baseado em diversos aspectos da utilização em humanos, optou-se devido à característica quadrupedal da espécie equina por não se introduzir o cateter através da região paraumbilical como preconizado em humanos, pois possivelmente o peso das vísceras aliado ao diâmetro (15Fr) e a complacência do cateter Tenckhoff resultaria em obliteração do fluxo. Dessa forma, a região de escolha, foi a média dorsal abdominal esquerda ventral a fossa paralombar, pois esta localização diminui os riscos de punção iatrogênica visceral, e a altura de inserção evitaria que houvesse compressão do cateter

pelas vísceras e permitiria uma distribuição gravitacional das soluções empregadas. A tunelização do subcutâneo foi realizada no sentido dorso ventral a fim de possibilitar a drenagem de possíveis secreções, impedindo seu acúmulo e direcionamento no sentido da cavidade abdominal [11, 22].

A infecção no ponto de saída do cateter é uma das principais complicações decorrentes da utilização dos cateteres peritoneais [26-28]. Dois animais do GIP apresentaram secreção serosanguinolenta associada à fibrina no orifício de saída do túnel entre o quinto e décimo dia de manutenção. A interpretação deste achado deve ser avaliada em conjunto com a presença de outros sinais clínicos associados, como hipertermia, eritema, sensibilidade dolorosa à palpação ou aumento de temperatura local [26-28], alterações paramétricas estas que não foram observadas nos animais de ambos os grupos. A reação inflamatória local regrediu com curativos diários com clorexidina e após a retirada o cateter, sugerindo-se que apesar de o silicone ser considerado um material biocompativel, a presença do cateter e/ou dos cuffs de dacron resultaram em reação inflamatória periluminal nestes dois animais.

As vias de infecção abdominal em pacientes com cateter peritoneal são: a intraluminal decorrente da contaminação no procedimento de administração das soluções intraperitoneais, permitindo a entrada de bactérias na cavidade peritoneal pela luz do cateter; a periluminal, quando a contaminação advém da superfície da pele e pode entrar na cavidade peritoneal pelo trato do cateter peritoneal; a transmural decorrente da passagem de bactérias do intestino para a cavidade peritoneal; e a hematógena, decorrente de infecções sistêmicas [29]. A contaminação intra e periluminal são as mais comuns [29] e o modelo de antissepsia e bandagem protetora adotados neste estudo foram adequados para impedir a contaminação abdominal na permanência de 10 dias. Em humanos estão associadas à contaminação periluminal as bactérias Staphylococcus aureus e epidermidis da flora natural da pele. Este estudo não foi realizado em equinos que possuem flora cutânea diferente e tem como outro fator a ser considereado o ambiente que habitam, com muitos agentes contaminantes, o que aumenta significativamente o risco de infecção.

O exame ultrassonográfico demonstrou que houve deposição de fibrina no lúmen do cateter, acúmulo esse comprovado pela avaliação laparoscópica e na retirada do cateter. Entretanto, este acúmulo não resultou em qualquer alteração de perviedade no cateter, visto que durante o período de tratamento não houve alteração do fluxo da

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solução e no sétimo dia, ao procedimento laparoscópico não se observou resistência ao se injetar 20 mL de água para injeção.

Os achados clínicos demonstraram que tanto a administração intravenosa quanto a intraperitoneal da ceftriaxona não resultaram em anormalidade nas variáveis fisiológicas, e diferentemente do observado por Ringger et al. [7] e Gardner & Aucoin [30] que relataram respectivamente a ocorrência de colite, depressão e diminuição do apetite após administração da ceftriaxona, não foram observados quaisquer efeitos adversos de sua utilização por ambas as vias utilizadas neste estudo. Os efeitos adversos decorrentes da utilização da ceftriaxona em humanos corroboram com este estudo e são raramente reportados [31].

Os animais de ambos os grupos responderam com inflamação peritoneal ao trauma cirúrgico, inserção e manutenção do cateter intraperitoneal. Foi observado aumento na contagem de células nucleadas no líquido peritoneal não acompanhado de diferença significativa entre grupos, sugerindo que a administração intraperitoneal do fármaco não desencadeou resposta inflamatória peritoneal.

A escolha da ceftriaxona para terapia intraperitoneal baseou-se no fato de a mesma apresentar pH (6,6) compatível com administração intravenosa. A faixa de pH de risco para as complicações da terapia intravenosa, como a flebite química, corresponde aos valores de pH inferiores a 5,5 e superiores a 8,0 [32]. Possivelmente, a utilização da ceftriaxona pela via IP não resultaria em agressão química devido a compatibilidade do pH. Entretanto, devido ao contato prolongado entre o fármaco e a cavidade peritoneal, torna-se importante avaliar se a presença da ceftriaxona resulta em agressão química local.

A resposta inflamatória decorrente do procedimento cirúrgico e inserção do cateter ficou restrita à cavidade abdominal e perdurou durante a manutenção do cateter, sem diferenças significativas no perfil do leucograma entre os grupos. Apesar de o GIV apresentar maior contagem de leucócitos, ambos os grupos mantiveram-se dentro da normalidade e não apresentaram resposta inflamatória sistêmica associada tanto à presença do cateter como pela administração do fármaco.

As concentrações plasmáticas do fibrinogênio no GIP diferiram significativamente entre o momento inicial e após 3 dias da administração do fármaco, entretanto ambos os grupos excederam a referência de normalidade para esta variável (100-400 mg/dL) [19] nos momentos de avaliação. O fibrinogênio plasmático é a proteína de fase aguda plasmática mais frequentemente analisada, entretanto é um indicador não especifico de

diagnóstico e prognóstico de processos inflamatórios em equinos [33]. Sua elevação sugere resposta inflamatória de fase aguda mais intensa nos animais do GIP. Ressalta- se, porém, que a elevação plasmática do fibrinogênio não foi acompanhada de resposta similar inflamatória leucocitária entre as análises sanguínea e do líquido peritoneal do GIP.

A ausência de diferença entre os grupos para ecogenicidade do líquido peritoneal ao exame ultrassonográfico reafirma as observações clínicas e laboratoriais de que a ceftriaxona não desencadeia um processo inflamatório peritoneal. Apesar do cateter

Tenckhoff ser caracterizado como biocompatível, após o termino da terapia com

ceftriaxona houve manutenção do aumento da ecogenicidade para ambos os grupos, e ao exame laparoscópico observou-se em ambos os grupos resposta inflamatória peritoneal decorrente do contato visceral com o cateter.

5. CONCLUSÕES

A inserção, manutenção e utilização do cateter Tenckhoff em equinos é viável e segura pelo período avaliado de 10 dias; resulta em leve a moderado processo inflamatório abdominal decorrente do contato com as vísceras, e abre precedentes para utilização rotineira do mesmo para acesso a cavidade abdominal de equinos seja para própria administração de medicamentos, diálise ou lavagem abdominal. A administração intraperitoneal da ceftriaxona não resultou em resposta inflamatória local ou sistêmica superior no GIP. São necessários estudos que avaliem a característica farmacocinética da ceftriaxona administrada pela via intraperitoneal e sua utilização em casos clínicos de peritonite.