DAHİL ETME KRİTERLERİ HARİÇ TUTMA KRİTERLERİ

18-65 yaş arası Diyabeti olan veya olmayan

Evre 3-4 KBH’lı hastalar Her hangi bir malign hastalığı olanlar EF % 50 nin üzerinde olan EF % 50 nin altında olanlar

Dekompanse kalp yetmezliği olmayanlar Dekompnse kalp hastalığı olanlar Akut koroner sendromu olmayanlar Serebrovasküler hastalığı olan ve genel

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı olmayanlar

Herhangi bir nedenle şuuru kapalı olan komadaki hastalar

Böbrek dışı nedene bağlı ödemi , vasküliti olmayan

Çalışmaya katılmak istemeyenler

Hastaların demografik özellikleri kendilerinden ve hasta dosyalarından alındı. Tüm

hastaların sistolik ve diyastolik kan basınçları, en az 5 dakika dinlendikten sonra sağ koldan havalı manometre kullanılarak ölçüldü. Bütün hastaların 24 saatlik idrarı toplatılarak kreatinin ve protein çalışıldı. Kreatinin klirensi [İdrar kreatinin / serum kreatinin x İdrar volümü /1440] formülü ile hesaplandı. Ayrıca cins, ırk, yaş, kreatinin, kan üre azotu ve albumin değerleri kullanılarak MDRD (Modification of Diet in Renal Disease ) formülü ile İnternet ortamında hastaların glomeruler filtrasyon hızı hesaplandı.

Bütün hastaların boy ve kiloları ölçülerek vücut kitle indeksi; BMI (kg/m2_{) = vücut ağırlığı (kg) / (boy (m) ) formülü ile hesaplandı.}

_{Tüm hastaların bel çevresi alt kaburga kemiği ile kalça kemiği üstü arasındaki orta nokta}

esas alınarak ölçüldü.

12 saatlik açlık sonrası hastaların biyokimyasal, hematolojik, hormonal ve serolojik parametreleri için kan örnekleri alındı. Örnekler bekletilmeden; üre, kreatinin, Na, K, Ca, fosfor, ALT, AST, ALP, glukoz, T.protein, albümin, T.kolesterol, TG, LDL, HDL, insülin, C- peptid, PTH, homosistein, eritropoietin, Tam kan değerleri çalışıldı. Her hastada tam idrar tetkiki çalışıldı.

Tam kan EDTA’lı tüpte CELL-DYN 3700 cihazında otomatik lazer sistemiyle çalışıldı. Glukoz, üre, kreatinin, Na, K, Cl, P, Ca, ALT, AST, ALP, GGT, T.protein, albümin, T.kol, LDL, HDL, TG, Fe, FeBK jelli biyokimya tüpünde Architect C 1600 ile enzimatik yöntemle çalışıldı. İnsülin, c-peptid, ferritin, folat, vitB12 jelli biyokimya tüpünde Cobas 601 ile

elektrokemilüminesans test yöntemiyle çalışıldı. HbA1C EDTA’lı tüpte Agiomosistein lent

1100 ile HPLC yöntemiyle çalışıldı. Eritropoietin jelli biyokimya tüpünde İmmülite 2000 cihazında chemilumiessent immunoassay ile çalışıldı. Homosistein heparinli tüpte İmmülite 2500 cihazında chemilumiessent immunoassay yöntemiyle çalışıldı. HsCRP jelli biyokimya tüpünde Dade Behring cihazında nefelometrik yöntemle çalışıldı.

Vitamin C için heparinli tüpe, vitamin E için EDTA’lı tüpe, ADMA, MDA, aril esteraz, SOD, GPX, Katalaz, Paraoksanaz için iki adet jelli biyokimya tüpüne hastalardan kan örnekleri alınarak oda sıcaklığında 3000 devirde 15 dakika santrifüj edildi. C ve E vitaminleri için ayrılan serum ışıktan koruyucu ependorf tüplerine, diğer parametreler için serum örnekleri normal ependorf tüplerine alınarak -800_{C’de saklandı. Tüm hasta kanları}

toplandıktan sonra örnekler DÜTF merkez ve biyokimya laboratuarlarında çalışıldı.

C ve E vit düzeyleri faz dönüşümlü yüksek performans likid kromatografi ultraviyole tarama (RP-UV-HPLC); HPLC sistemi Agilen 1100 serisinde kromosistem kit ayıracı ile çalışıldı.

Paraoksanaz düzeyleri spektrofotometrik olarak modifiye Eckerson metoduyla çalışıldı. Paraoksanazın başlangış hidroliz oranları (0.0-dietil-0-p-nitrofenilfosfat; Sigma Chemical Co. London, UK) 370 _{C 450 nm’de serbestleşmiş p-nitrofenol ölçümü ile hesaplandı .}

Katalaz aktivitesi Beutler metodu ile 230 nm’de hidrojen peroksit konsantrasyonundaki azalma ölçülerek belirlendi.

ADMA düzeyleri enzimatik immünosorbent assay metoduyla çalışıldı(immün diagnostik; Bensheim, Almanya).

Süperoksit Dismutaz (SOD) ve glutatyon peroksidaz (GSHpx) düzeyleri enzimatik immünosorbent assay metoduyla çalışıldı (Cayman chemical Coç, Ann Arbor, MI, USA). ADMA, SOD, GSHpx DSX System mikroeliza cihazında 450 nm’de okutuldu. Aril esreraz düzeyleri spektrofotometrik olarak çalışıldı.

Malondialdehit (MDA) düzeyleri spektrofotometrik olarak çalışıldı. Metodun temeli MDA ile tiobarbiturik asit reaksiyonu boyunca renk oluşumunun spektrofotometrik olçümüne dayanılır.

Bütün hastaların 12 derivasyonlu Standart EKG’leri çekildi. EKG kayıtlarında Sokolow-Lyon Kriterleri ( V1-V2S + V5-V6R > 35 mm ) ve Cornell Kriterleri ( V3S + aVLR > 24 mm E, 20 mm K ) kullanılarak sol ventrikül hipertrofisi belirlendi. Kalp ritmi ve iskemi varlığı değerlendirildi.

Kardiyoloji polikliniğinde M mod iki boyutlu ekokardiyografi cihazı ile hastaların ekokardiogarik ölçümleri; ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül duvar kalınlığı, IVSs, LVDd, LVDs, sol atrium diyastol çapı (LAD) ölçüldü.

Toshiba SSH-140 A renkli Doppler ultrason cihazı ve 7,5 MHz prob kullanılarak ölçüldü. Ölçümler ana karotid arterde bulbusun 3 cm proksimalinde yapıldı. Her karotis arter için 3 ölçüm yapılarak ortalama değerler alındı.

Şekil 9. İntima kalınlaşması Aterom plağı

Şekil 10. Sağ karotis intima media kalınlığı usg görüntüsü

3.2. İstatistiksel Yöntemler

Çalışmada elde edilen sonuçların istatistiksel analizleri SPSS ( statistical package for social sciences) for Windows 11.0 programı kullanılarak yapıldı. Diyabeti olan ve olmayan grupların bağımsız değişkenlerinin karşılaştırılmasında student t testi uygulandı. Parametreler arasındaki ilişkinin analizinde Pearson’s correlation test, bağımlı değişkenlerin belirlenmesinde chi-square testi kullanıldı. Veriler ortalama değer ± SD olarak gösterildi. Sonuçlar % 95 güven aralığında, p < 0.05 standart sapma düzeyinde kabul edildi.

4. BULGULAR

Çalışmaya 51 diyabetik, 39 non diyabetik toplam 90 hasta dahil edildi. Diyabetik hastaların 35’i evre 3, 16’sı evre 4 KBH iken; non diyabetik hastaların 15’i evre 3, 24’ü evre 4 KBH idi. Hastalar diyabetik ve non diyabetik olarak 2 gruba ayrıldı. Diabetik ve non diyabetik hastalar da kendi aralarında evre3, evre 4 diye 2 alt gruba ayrıldı.

Çalışmamızda diyabetik grup 1 (evre 3) hastalarda CrCl değeri grup 2 (evre 4)’ye göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p<0.001). Yaş (p=0.158), cinsiyet (p=0.896), sigara kullanımı (p=0.824), BMI (p=0.537) ve bel çevresi (p=0.708) değerlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Değerler tablo 13’de gösterildi.

Tablo 13. Diyabetik hastaların demografik özellikleri Parametreler Grup 1 (Evre 3, n=35) Grup 2 (Evre 4, n=16) p Yaş (yıl) 50.71±15.00 56.62±10.05 0.158 Cinsiyet (E/K) 16/19 7/9 0.896 Sigara (E/H) 12/23 6/10 0.824 BMI (kg/m2_{) 34.67±43.84 27.79±6.08 0.537} Bel çevresi (cm) 103.97±15.97 105.68±12.96 0.708 CrCl (ml/dak) 47.84±8.66 21.41±3.64 < 0.001

Non diyabetik hastalarda grup 1 ve 2 arasında yaş (p<0.001) ve bel çevresi (p=0.011) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. CrCl değerinde de grup 1 ile 2 arasında

anlamlı fark izlendi (p=0.000). Grup 1 ile 2 arasında cinsiyet (p=0.918), sigara kullanımı (p=0.661) ve BMI (p=0.326) değerlerinde anlamlı fark izlenmedi. Değerler tablo 14’de gösterildi.

Tablo 14. Non diyabetik hastaların demografik özellikleri Parametreler Grup 1 (Evre 3,n=15) Grup 2 (Evre 4, n=24) p Yaş (yıl) 37.00±76 55.75±9.44 < 0.001 Cinsiyet (E/K) 6/9 10/14 0.918 Sigara (E/H) 4/11 8/16 0.661 BMI (kg/m2_{) 25.66±6.29 27.87±6.99 0.326} Bel çevresi (cm) 87.86±14.65 102.04±16.77 0.011 CrCl (ml/dak) 45.45±12.53 22.31±5.40 < 0.001

Diyabetik hasta grubunun tam kan, biyokimya, tam idrar tetkiki, esbach değerleri tablo

15’de gösterilmiştir. Grup 1 ve 2 arasında esbach (p=0.031), glukoz (p=0.042), üre (p=0.002), kreatinin (p<0.001), Ca(p=0.031) , PTH (p<0.001) ve idrar dansitesi(p=0.009) parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark izlenirken; WBC (p=0.374), HGB (p=0.666), PLT (p=0.933), Na (p=0.139), K (p=0.578), P (p=0.999), T.protein (p=0.238), albümin (p=0.264), T.kolesterol (p=0.078), trigliserid (p=0.379), LDL(p=0.085), HDL(p=0.066), insülin (p=0.562), c-peptid (p=0.191), HbA1C(p=0.111), Fe (p=0.197), FeBK(p=0.115),

ferritin (p=0.566), folat (p=0.295), vit B12(p=0.353), homosistein(p=0.145), eritropoetin (p=0.287), hsCRP (p= 0.267), idrar Ph’sı (p=0.508) ve idrar proteini(p=0.117) değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Non diyabetik hastaların tam kan, biyokimya, tam idrar tetkiki, esbach değerleri tablo 16’da gösterilmiştir. Grup 1 ve grup 2 non diyabetik hastalar arasında WBC (p=0.035), üre (p=0.003), kreatinin (p<0.001), Ca (p=0.011), T.protein (p=0.006), albümin (p=0.027), eritropoetin (p=0.019) ve PTH (p=0.003) değerlerinde anlamlı fark saptanırken; esbach (p=0.576), hgb(p=0.216), PLT(p=0.353), glukoz (p=0.709), Na (p=0.241), K (p=0.239), P (p=0.760), T.kolesterol(p=0.430), trigliserid (p=0.829), LDL(p=0.293), HDL(p=0.369), Fe (p=0.514), FeBK (p=0.066), folat (p=0.190), ferritin (p=0.397), vit B12 (p=0.396), homosistein(p=0.938), hsCRP (p=0.876), idrar dansitesi (p=0.370), idrar pH’sı (p=0.929), idrar proteini (p=0.316) değerlerinde anlamlı fark saptanmadı.

Tablo 15. Diyabetik hastaların Tam kan, Biyokimya, Tam İdrar ve Esbach bulguları Parametreler Grup 1 (Evre 3, n=35) Grup 2 (Evre 4, n=16) p Esbach (gr/gün) 1.70±0.62 3.64±0.39 0.031 WBC (K/UL) 9.48±4.56 8.37±2.69 0.374 HGB (gr/dl) 12.03±2.29 10.86±1.44 0.066 PLT (K/UL) 288.25±119.93 284.43±86.81 0.933 Glukoz (mg/dl) 267.65±158.28 181.16±68.62 0.042 Üre (mg/dl) 62.28±34.99 94.75±30.48 0.002 Kreatinin(mg/dl) 1.36±0.54 2.73±1.11 <0.001 Na (mmol/L) 135.71±3.90 137.56±4.41 0.139 K (mmol/L) 4.40±1.00 4.56±0.93 0.578 Ca (mg/dl) 8.90±0.75 8.26±1.27 0.031 P (mg/dl) 4.02±0.74 4.02±0.92 0.993 T.protein (g/dl) 6.83±0.87 6.48±1.16 0.238 Albümin (g/dl) 3.11±0.80 2.84±0.79 0.264 T.kolesterol (mg/dl) 188.14±56.18 223.50±81.49 0.078 Trigliserid (mg/dl) 201.54±91.38 229.31±127.24 0.379 LDL (mg/dl) 109.05±42.24 134.68±60.02 0.085 HDL (mg/dl) 35.37±11.82 42.25±12.79 0.066 İnsülin (uU/ml) 14.90±15.84 12.41±9.15 0.562 C-peptid (ng/ml) 3.23±3.12 4.51±3.35 0.191 HbA1C % 9.64±2.48 8.50±1.97 0.111 Fe (µg/dl) 50.31±35.79 38.18±13.64 0.197 FeBK (µg/dl) 193.88±65.29 316.31±445.88 0.115 Ferritin (ng/ml) 293.15±320.59 241.19±220.39 0.566 Folat (ng/ml) 10.44±3.95 9.21±3.52 0.295 Vit.B 12 (pg/ml) 439.04±267.18 525.93±382.67 0.353 Homosistein (umol/L) 14.93±7.51 18.39±8.21 0.145 Eritropoetin(mlu/mL) 18.87±32.92 9.93±3.94 0.287 hsCRP mg/dl 1.87±3.74 0.81±0.78 0.267 PTH (pg/ml) 48.26±31.24 182.81±104.45 < 0.001 Dansite (TİT) 1019.45±8.45 1012.93±6.43 0.009 Ph (TİT) 5.44±0.66 5.59±0.91 0.508 Protein mg/dl (TİT) 197.05±219.05 301.56±208.46 0.117

Tablo 16. Non-diyabetik hastaların Tam kan, Biyokimya, Tam İdrar, Esbach bulguları Parametreler Grup 1 (Evre 3 , n=15) Grup 2 (Evre 4, n=24) p Esbach (gr/gün) 1.39±1.45 1.69±1.78 0.576 WBC (K/UL) 7.10±1.46 9.63±4.31 0.035 HGB (gr/dl) 11.77±2.44 10.98±1.52 0.216 PLT (K/UL) 232.53±55.96 208.80±86.94 0.353 Glukoz (mg/dl) 118.00±70.62 110.91±47.19 0.709 Üre (mg/dl) 67.06±27.51 111.08±47.92 0.003 Kreatinin(mg/dl) 1.83±0.53 3.16±0.98 < 0.001 Na (mmol/L) 136.33±5.02 137.95±3.49 0.241 K (mmol/L) 4.04±0.69 4.32±0.73 0.239 Ca (mg/dl) 9.00±0.45 8.36±0.84 0.011 P (mg/dl) 3.91±0.83 4.02±1.18 0.760 T.protein (g/dl) 7.45±1.23 6.48±0.85 0.006 Albümin (g/dl) 3.58±0.64 3.04±0.73 0.027 T.kolesterol (mg/dl) 186.60±50.90 169.79±65.22 0.430 Trigliserid (mg/dl) 159.33±55.98 166.33±116.29 0.829 LDL (mg/dl) 117.80±43.68 117.80±59.55 0.293 HDL (mg/dl) 30.94±14.03 35.16±14.14 0.369 Fe (µg/dl) 70.06±35.59 62.29±36.06 0.514 FeBK (µg/dl) 193.40±74.79 152.58±59.28 0.066 Ferritin (ng/ml) 204.00±323.22 296.33±329.55 0.397 Folat (ng/ml) 77.28±258.91 7.29±3.99 0.190 Vit.B 12 (pg/ml) 393.80±323.28 485.33±324.67 0.396 Homosistein (umol/L) 22.88±11.90 22.60±10.23 0.938 Eritropoetin(mlu/mL) 17.82±15.66 9.80±3.10 0.019 hsCRP (mg/dl ) 1.54±4.21 1.72±2.75 0.876 PTH (pg/ml) 116.12±93.90 238.97±127.20 0.003 Dansite (TİT) 1009.73±5.14 1010.91±3.02 0.370 Ph (TİT) 5.60±0.80 5.62±0.87 0.929 Protein (mg/dl) (TİT) 105.00±168.55 173.95±225.84 0.316

Çalışmamızda diyabetik grup 1 ve grup 2 hastalarda prooksidan ve antioksidan

parametreler çalışıldı. Gruplar arasında prooksidan parametrelerden MDA (p=0.513), ADMA (p=0.307) ve antioksidan parametrelerden vit C(p=0.076), vit E(p=0.666), SOD (p=0.095), GSHpx (p=0.348), katalaz (p=0.369), paraoksanaz (p=0.677), aril esteraz (p=0.446) değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Değerler tablo 17’de gösterilmiştir.

Tablo 17. Diyabetik hastaların prooksidan, anti oksidan sistem parametreleri

(Evre 3, n=35) (Evre 4, n=16) Vit E ( mg/L) 1.22 ±2.89 0.90±0.28 0.666 Vit C (mg/L) 19.89±7.45 16.33±3.47 0.076 SOD (U/L) 108.67±21.69 122.53±34.69 0.095 GSHpx (U/L) 399.11±226.08 338.00±182.71 0.348 Katalaz (Ku/L) 43.03±17.83 48.07±19.68 0.369 ADMA ( µmol/L) 0.41±0.22 0.48±0.16 0.307 MDA ( mmol/L) 3.70±0.73 3.59±0.50 0.513 Paroksanaz (U/L) 51.80±29.10 55.41±27.29 0.677

Aril esteraz (U/L) 62727.40±24802.67 68906.33±30349.08 0.446

Non diyabetik grup 1 ve grup 2 hastalarda çalışılan prooksidan parametrelerden; ADMA (p=0.713), MDA (p=0.211) ile antioksidan parametrelerden vit E (p=0.433), vit C (0.996), GSHpx (p=0.726), katalaz (p=0.483), paroksanaz (p=0.782) ve aril esteraz (p= 0.177) değerleri arasında istetistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Değerler tablo 18’de sunulmuştur.

Tablo 18. Non diyabetik hastaların prooksidan, antioksidan sistem parametreleri

parametreler Grup 1 (Evre 3, n=15) Grup 2 (Evre 4, n=24) p Vit E ( mg/L) 0.85±0.34 0.76±0.34 0.433 Vit C (mg/L) 14.08±4.38 14.09±4.76 0.996 SOD (U/L) 118.56±31.21 171.38±231.79 0.388 GSHpx (U/L) 338.66±242.61 364.25±204.70 0.726 Katalaz (Ku/L) 41.91±17.72 46.29±19.42 0.483 ADMA ( µmol/L) 0.46±0.11 0.49±0.23 0.713 MDA ( mmol/L) 3.49±0.43 3.69±0.50 0.211 Paraoksanaz (U/L) 55.47±29.77 52.85±27.61 0.782

Aril esteraz (U/L) 63028.70±27003.15 49417.88±31790.31 0.177

Çalışmamıza dahil edilen diyabetik hastaların kan basıncı, ekokardiyografik ve

ateroskleroz parametreleri tablo 19’da gösterilmiştir. Diyabetik grup 1 ile grup 2 hastalar arasında LVDd (p=0.016) ve LAD (p=0.028) değerlerinde anlamlı fark saptandı. Aynı hastalarda sistolik kan basıncı (p=0.344), diyastolik kan basıncı (p=0.115), EF (p=0.851), IVSd (p=0.993), LVDs (p=0.333), sağ KİMK(p=0.337) ve sol KİMK (p=0.345) parametrelerinde anlamlı fark saptanmadı.

Tablo 19. Diyabetik hastaların ekokardiyografik ve ateroskleroz parametreleri parametreler Grup 1 (Evre 3, n=35) Grup 2 (Evre 4, n=16) p KB sistol (mmHg) 126.05±15.16 130.62±17.30 0.344 KB diyastol (mmHg) 77.28±8.24 73.43±7.00 0.115 EF % 58.22±4.64 58.56±4.94 0.851 IVSd (cm) 1.19±0.18 1.19±0.15 0.993 LVDd (cm) 4.50±0.39 4.81±0.43 0.016 LVDs (cm) 3.55±0.45 3.71±0.65 0.333 LAD (cm) 3.56±0.39 3.83±0.41 0.028 Sağ KİMK (mm) 0.78±0.44 0.66±0.27 0.337 Sol KİMK (mm) 0.77±0.45 0.66±0.23 0.345

Non diyabetik hastaların kan basıncı, ekokardiyoğrafik, ateroskleroz parametreleri

tablo 20’de gösterilmiştir. Grup 1 ve grup 2 hastalar arasında sol KİMK (p=0.041) değerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken; sistolik kan basıncı (p= 0.174), diyastolik kan basıncı (p=0.063), EF (p=0.969), IVSd (p=0.155), LVDd (p=0.741), LVDs (p=0.148), LAD (p=0.785) ve sağ KİMK (p=0.059) değerlerinde anlamlı fark saptanmadı.

Tablo 20.Non diyabetik hastaların ekokardiyografik ve ateroskleroz parametreleri

parametreler Grup 1 (Evre 3, n=15) Grup 2 (Evre 4, n=24) p KB sistol (mmHg) 120.00±15.58 126.45±13.22 0.174 KB diyastol (mmHg) 72.00±8.61 77.70±9.32 0.063 EF % 58.00±9.81 57.87±9.71 0.969 IVSd (cm) 1.08±0.19 1.17±0.16 0.155 LVDd (cm) 4.75±0.61 4.66±0.85 0.741 LVDs (cm) 3.57±0.66 3.87±0.60 0.148 LAD (cm) 3.70±0.74 3.75±0.44 0.785 Sağ KİMK (mm) 0.51±0.18 0.79±0.53 0.059 Sol KİMK (mm) 0.52±0.17 0.66±0.20 0.041

Çalışmamıza dahil edilen 51 diyabetik hastanın kreatinin klirensi, ekokardiyografik

bulgular, ateroskleroz belirteçleri ve oksidatif stres parametrelerinin korelasyonu tablo 21’de gösterilmiştir. Hastalarda CrCl ile LVDd arasında (p=0.030), CrCl ile LAD arasında (p=0.018), CrCl ile SOD arasında (p=0.024) negatif korelasyon saptandı. Diğer taraftan CrCl ile vit C arasında (p=0.029), vit E ile LVDd arasında (p=0.015), IVSd ile sağ KİMK arasında (p=0.031), IVSd ile sol KİMK arasında (p=0.009), IVSd ile hsCRP arasında (p=0.010), SOD

ile LVDs arasında (p=0.032) , hsCRP ile RKİMK arasında (p=0.010)ve pozitif bir korelasyon izlendi.

Tablo 21. Diyabetik hastalarda Korelasyon tablosu

Parametreler r p CrCl & LVDd -0.305 0.030 CrCl & LAD -0.329 0.018 CrCl &SOD -0.322 0.024 Vit E & LVDd 0.340 0.015 IVSd &KİMK R 0.303 0.031 IVSd & KİMK L 0.363 0.009 IVSd & hsCRP 0.356 0.010 KİMK R & hsCRP 0.359 0.010 SOD& LVDs 0.309 0.032 CrCl & vit C 0.305 0.029

Çalışmaya dahil edilen 39 non diyabetik hastanın kreatinin klirensi, ekokardiyografik

bulgular, ateroskleroz ve oksidatif stres parametrelerinin korelasyonu tablo 10’da gösterimiştir. Hastalarda EF ile sağ KİMK arasında (p=0.003), EF ile sol KİMK arasında (p=0.002), LVDd ile vit C arasında (p=0.036), vit E ile sağ KİMK arasında (p=0.037) ve vit E ile sol KİMK arasında (p=0.049) negatif korelasyon saptandı. Diğer taraftan vit C ile EF arasında (p=0.015), IVSd ile sol KİMK arasında (p=0.028), LVDs ile MDA arasında(p=0.011) ve LAD ile sol KİMK arasında (p=0.001) pozitif korelasyon izlendi.

Tablo 22. Non diyabetik hastaların korelasyon tablosu

Parametreler r p EF &KİMK R -0.468 0.003 EF & KİMK L -0.486 0.002 IVSd &KİMK L 0.353 0.028 EF & vit C 0.389 0.015 LVDd & vit C -0.336 0.036 LVDs &MDA 0.401 0.011

LAD &KİMK L 0.502 0.001

KİMK R& vit E -0.336 0.037

KİMK L & vit E -0.317 0.049

5. TARTIŞMA

Kronik böbrek yetmezliğinin en sık sebebi diğer toplumlarda olduğu gibi ülkemizde de

diyabetes mellitustur. Gerek diyabete bağlı KBH’nda gerekse diğer nedenlere bağlı KBH’nda KVH’ların insidansı artmaktadır ve bu hasta kohortunda en sık morbidite ve mortalite nedenidir. Bundan dolayı kronik böbrek hastaları KVH’lar için yüksek riskli hasta grubu olarak değerlendirilir(158). KVH’ların erken tanınması ve tedavi edilmesi KBH’larında morbiditeyi ve mortaliteyi azaltabilir.

Oksidatif stres(OS) prooksidan ve antioksidan sistemler arasındaki dengesizlik sonucu ortaya çıkar. Kronik böbrek hastalığı oksidatif stres için ortam oluşturmaktadır. Bu durum RRT başlamadan çok önce saptanabilir ve kronik renal hastalık progresyonu ile artış gösterir(159, 160). Kronik böbrek yetmezliğinde OS’in varlığı, lipid peroksidasyon ürünü olan MDA’nın plazma düzeyinin yükselmesi, antioksidan kapasitenin azalması ve antioksidan enzimlerin bozulması temeline dayanır (161). Kronik böbrek hastalığı süreci başladığı andan itibaren, hastalarda OS’in giderek artmasının nedenleri arasında kronik inflamasyon, hipervolemi ve hipertansiyon da sayılabilir.

KBH hastalarında prooksidan ve antioksidan parametreler arasındaki denge artmış oksidatif strese kaymıştır. Antioksidan defansın birkaç farklı komponentlerinde; vitamin C düzeyinde (öncelikle hiperkalemiden kaçınmak için taze sebze ve meyve tüketiminin azalması ve diyaliz boyunca vitamin kaybı), hücre içi vitamin E düzeyinde, selenyum konsantrasyonunda ve GSH sisteminde azalma gösterilmiştir(162-165). Aynı zamanda prooksidan aktivite artmıştır. Prooksidan aktivitede artışa katkıda bulunan faktörler ileri yaş, diyabet, üremi, kronik inflamasyon, RRT ile ilşkili faktörler gibi böbrek hastalığına sahip hasta populasyonunun özelliklerini içerir.

Ioannis ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada plazma 15-F 2t –Isoprostan düzeyleri prediyalitik ve hemodiyaliz tedavisi gören SDBY hastalarında kontrol grubuna göre daha yüksek izlenmiş (p <0.001). Buna karşın total antioksidan kapasite (TAC) seviyeleri sağlıklı hasta grubu ile prediyalitik hastalarda benzer bulunurken hemodiyaliz hastalarında hafif düşük izlenmiş (p < 0.001). Vitamin E düzeyleri sağlıklı kontrol grubunda diğer gruplara

oranla oldukça yüksek izlenmiş (p <0.001) ve SDBY hastalarında prediyalitik hastalara oranla hafif yüksek bulunmuş (p <0.01), fakat prediyalitik hasta grupları arasında önemli fark bulunmamış. Plazma 15-F 2t -IsoP düzeyleri ile GFR arasında prediyalitik hastalarda ters korelasyon saptanmış. (r = –0.65, p< 0.001) (166) .

Guy Bibi ve arkadaşları 23 kronik böbrek hastasında( 11 prediyalitik ve 12 periton diyalizi tedavisi gören son dönem böbrek hastasından oluşan 23 KBH hastası) serum, tükürük ve periton sıvısında oksidatif stres parametrelerini çalışmışlar. Periton diyalizi ile takip edilen SDBY hastalarında serum ve tükrükte antioksidan durum farklı bulunmuş. Oksidatif stres parametrelerinin serumda azalmış, tükrükte ise artmış olduğu bulunmuş. Çalışmada serum analizlerinde total antioksidan kapasite (TAC) periton diyalizi alan hastalarda prediyalitik hastalara oranla anlamlı olarak yüksek bulunmuş (p:0.034). Tükrükte yapılan çalışmada TAC periton diyalizi alan hastalarda prediyalitik gruba oranla düşük bulunmuş ancak bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış (p:0.05). Diyaliz tedavisi alan hastalarda antioksidan enzim olan peroksidaz konsantrasyonu daha yüksek izlenmiş (p:0.001). SOD konsantrasyonu diyaliz tedavisi alan grupta %35 daha yüksek izlenmiş ancak bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış(167).

ADMA L- arginin ile yarışarak NO sentazı inhibe etmekte ve böylece endotel disfonksiyonuna neden olmaktadır. ADMA seviyesi renal klirens tarafından regüle edilir. ADMA sentezini düzenleyen dimetilarginin dimetilaminohidrolaz enzim aktivitesinin oksidatif strese duyarlı olduğu düşünülmektedir(168). Erken evre (1- 2) böbrek hastalarında azalmış antioksidan savunma mekanizması oksidatif strese yol açar, bu da endotel ve kardiyovasküler hasara yol açan ADMA mekanizmasını uyarır. Plazma GSH-px, eritrositler dışında esas olarak renal proksimal tubulus hücrelerinde sekrete edilir. Antioksidan etkili bir enzim olan GSH-Px, plazma antioksidan savunma sisteminde kilit rol oynamaktadır (169). Kronik böbrek yetmezliği hastalarında böbrek fonksiyonlarının yetersizliği nedeniyle GSH-px sentezinin azaldığı gösterilmiştir (170).

Yılmaz ve arkadaşları (171) evre 1-2 KBH hastalarının eritrositlerinde kontrol grubuna oranla SOD aktivitesinde azalma ve eser elmentlerden bakır ve çinko düzeylerinde düşüş rapor etmişlerdir. Evre 1-2 KBH hastaların eritrositlerinde başka bir antioksidan olan GSH px aktivitesinde kontrol grubuna göre azalma izlemişlerdir. İlginç olarak, Yılmaz ve arkadaşları antioksidan markırların serum ADMA düzeyi ile negatif korelasyon, brakial arterin endotel bağımlı vazodilatasyonu ile pozitif korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır.(171)

Çok geniş sayıda yayın diyabetin artmış oksidatif stres durumu olduğunu göstermektedir ve oksidanların diyabetin vasküler komplikasyonlarının gelişimine sebep olan

mekanizmalarla ilşkili olduğu ileri sürülmektedir. (172,173). Oksidanların diyabetik nefropati gelişimindeki rollerine dair bilgiler; yüksek kan glukozu glomerüler hücrelerde oksidan üretimini arttırır, oksidanlar diyabetik nefropatiyle ilşkili doğrudan biyolojik etkilerde bulunur ve antioksidanlar yüksek glukozun artmış biyolojik etkilerini azaltır şeklindedir. Çalışmamızda diyabetik evre 3 ile evre 4 KBH hastaları arasında vitamin E(p=0.666), vitamin C(p=0.076), SOD(p=0.095), katalaz(p=0.369), GSHpx(p=0.348), aril esteraz(p=0.446) ve paraoksanaz(p=0.677) gibi antioksidan parametrelerde anlamlı fark izlenmedi. Aynı hasta gruplarında çalışılan prooksidan parametrelerden ADMA(p=0.307) ve MDA(p=0.513) değerlerinde de anlamlı fark izlenmedi. Diyabetik hasta grubunda CrCl ile oksidatif stres parameterleri arasında yapılan korelasyonda diğer çalışmalardan farklı olarak CrCl ile SOD arasında negatif korelasyon(r= -0.322, p=0.024) izlendi. Bu sonuç Yılmaz ve arkadaşlarının evre 1-2 KBH hastaları üzerinde yaptıkları çalışma ile farklılık arzetmektedir (171). Ayrıca farklı çalışmalarda da KBH hastalarında SOD, GSHpx, katalaz gibi hücre içi veya plazma antioksidan faktörlerin azalması, hücre içi glutatyon ve plazma tiyol düzeyinde azalma gösterilmiştir.(174,175,176). Vitamin C ile CrCl arasında pozitif korelasyon (r=0.305, p=0.029) izlendi. Bu bulgu KBH progresyonu ile antioksidan sistemde azalma olduğu yönündeki kanıyı desteklemektedir (162-165). Diyabetik hasta grubunda ayrıca CrCl ile vitamin E arasında pozitif korelasyon(r=0.070, p=0.624), GSHpx ile arasında pozitif korelasyon(r=0.122, p=0.395), katalaz ile arasında negatif korelasyon (r= -0.084, p=0.556), ADMA ile arasında negatif korelasyon(r= -0.141, p=0.334), aril esteraz ile arasında pozitif korelasyon(r=0.008, p=0.954), paroksanaz ile arasında negatif korelasyon(r= 0.033, p=0.817), MDA ile arasında pozitif korelasyon(r=0.065, p=0.653) saptandı. Bulgular istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte CrCl ile MDA, GSHpx, E vitamini, ADMA ve aril esteraz arasındaki ilişki Ioannis ve arkadaşlarının (166) ve Yılmaz ve arkadaşlarının (171) yaptığı çalışmada olduğu gibi kronik böbrek hastalığında hastalık progresyonu ile oksidatif streste artış olduğu yönündeki görüşü desteklemektedir.

Non diyabetik evre 3 ve 4 hastalar arasında çalışılan anti oksidan ve prooksidan parametrelerden; vitaminE(p=0.433), vitamin C (p=0.996), SOD(p=0.388), katalaz(p=0.483), GSHpx(p=0.726), ADMA(p=0.713), MDA(p=0.211), paraoksanaz(p=0.782), aril esteraz (p=0.177) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi. Hastalarda mevcut parametrelerin CrCl ile korelasyonunda istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (vitamin E(r=0.035, p=0.834), vitamin C (r= -0.007, p=0.965), SOD (r= -0.103, p=0.533), GSHpx (r= -0.032, p=0.845), katalaz (r= -0.011, p=0.949), ADMA (r= -0.092, p=0.578), MDA

(r= -0.238, p=0.145), paraoksanaz (r= -0.034, p=0.837), aril esteraz (r=0.213, p=0.192)). İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber CrCl ile vitamin E arasında pozitif, CrCl ile ADMA arasında negatif, CrCl ile MDA arasında negatif ve CrCl ile aril esteraz arasındaki pozitif korelasyon saptanması KBH’ında oksidatif streste artış olduğu görüşünü desteklemektedir.

Kardiyovasküler hastalık sadece genel populasyonda değil, KBH ‘lı bireylerde de mortalitenin önde gelen nedenidir(177,178). Artmış bu kardiyovasküler mortalite ve morbidite tüm renal disfonksiyon spektrumunda, hatta ılımlı renal yetersizliği ( GFR <60 ml/dak ) olan hastalarda bile görülebilir. Aslında birçok KBH hastaları son dönem böbrek yetmezliği gelişmeden kardiyovasküler hastalık nedeniyle ölmektedir ki bu hastalarda aynı yaştaki sağlıklı kontrol grubu ile yapılan çalışmada kardiyovasküler mortalite riski %15-30 daha fazla bulunmuştur. Risk faktörlerinin varlığı ile GFR arasında ters korelasyon olduğu bildirilmiştir (179).

Evre 3-5 kronik böbrek hastaları ateroskleroz gelişimi ve bununla ilişkili morbidite ve mortalitede artış için büyük risk taşırlar (180). İlginç olarak oksidatif stres belirteçleri aterosklerotik proçesin yansıması olan karotis intima media kalınlığı ile ilişkili bulunmuştur(181). Renal katabolizma ve fonksiyonlarda azalmayla beraber, üremik oksidan mediatörler birikir, vasküler hücre disfonksiyonuna ve ateroskleroz gelişimine neden olur. Bununla birlikte üremik hastalarda okside tiyol gruplarının ve homosisteinin birikimi aterosklerotik hastalık ile ilişkili olabilir(182).

Zoccali ve arkadaşları, vazodilatör etkili nitröz oksitin (NO) inhibitörü olan asimetrik dimetilargininin (ADMA) serum düzeyinin artışı ile serum CRP düzeyi ve ort. KİMK arasında pozitif korelasyon olduğunu, ayrıca SDBY hastalarında ADMA birikiminin aterosklerozu hızlandırdığını bildirmişlerdir(183).

Strozecki P. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; GFH'ı 39.4±14.1 ml/dk olan 31 prediyalitik KBH hasta grubu ve 18 sağlıklı kontrol grubu kardiyovasküler risk faktörleri açısından karşılaştırılmış, bu amaçla bakılan karotis intima media kalınlığı (KİMK)'nda KBH’da anlamlı kalınlaşma tespit edilmiş olup, çalışma sonucunda kardiyovasküler risk faktörlerinin, kardiyak ve arteriyel anormalliklerin, KBH'nın başlamasıyla artış gösterdiği kararına varılmıştır (184)

Kutyrina IM. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; GFH’ı 37.2 (35.02 - 40.83) ml/dk olan 37 KBH hastasında KİMK ölçülmüş, yaş, erkek cinsiyet, aşırı kilo, hiperkolesterolemi, artmış sistolik arteriyel basıncın, artmış KİMK ile ilişkili olduğu tespit edilmiş. BMI, GFH, kreatinin seviyesinin KİMK ile ilişkili bağımsız faktörler olduğu ifade edilmiştir(185).

Smirnov AV. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, evre 1-3 arasındaki 101 KBH hastası kardiyovasküler komplikasyon ve risk faktörleri açısından araştırılmış; bu amaçla ekokardiografi, karotis intima media kalınlığı, BMI, lipid parametreleri, homosistein, arteriel hipertansiyon çalışılmış. Sonuçta tüm hastalarda; artmış BMI, arteriel hipertansiyon, dislipoproteinemi, hiperhomosisteinemi tespit edilmiş, azalan GFH’nın (< 90 ml/dk) ateroskleroz için bağımsız bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir(186).

Çalışmamızda KBH ile ateroskleroz gelişimi ve kardiyovasküler hastalık arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla hastalarda ekokardiyografik inceleme ve KİMK ölçümü yapıldı. Diyabetik evre 3- 4 hastalarda CrCl ile yapılan karşılaştırmada anlamlı olarak LVDd (r= -0.305, p=0.030) ve LAD (r=0 -0.329, p=0.018) ile arasında negatif korelasyon saptandı. CrCl ile EF (r=0.002, p=0.988), IVSd (r= -0.005, p=0.973), LVDs (r= -0.202, p=0.160), sağ KİMK (r=0.236, p=0.096) ve sol KİMK (r=0.181, p=0.205) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Diyabetik hasta grubunda CrCl ile LAD ve LVDd arasındaki anlamlı negatif korelasyon ve IVSd, LVDs arasında istatistiksel olmasa bile negatif bir korelasyon saptanması KBH ile kardiyovasküler hastalık arasında benzer çalışmalarda olduğu gibi (184,185,186) hastalık progresyonu açısından anlamlı ilişki olduğunu göstermektedir. Non diyabetik hasta grubunda CrCl ile ekokardiyografik ve aterosklerotik parametrelerin karşılaştırılmasında; CrCl ile EF (r=0.077, p=0.643), LAD (r= -0.035, p=0.831), LVDd (r=0.050, p=0.761), LVDs (r= -0.190, p=0.246), IVSd (r= -0.252, p=0.122) , sağ KİMK (r= -0.275, p=0.091) ve sol KİMK (r= -0.148, p=0.370) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki izlenmemekle beraber CrCl ile LAD, LVDs, IVSd, sağ ve sol KİMK arasında negatif korelasyon izlenmiş olması KBH ile kardiyovasküler hastalık arasındaki ilişkiyi desteklemektedir.