Dürtüselliğin Nörobiyolojik ve Nöropsikolojik Özellikleri

Hollander ve Wong (1995) obsesif-kompulsifliği ve dürtüselliği hem nörobiyolojik hem de davranıĢsal araĢtırma bulgularına dayanarak aynı düzlemin iki ucuna koymakta ve hastalıkları düz bir çizgi üzerinde kompulsifliğe ya da dürtüselliğe yakın noktalara yerleĢtirerek açıklamaktadır. Tekrar hatırlatmak gerekirse dürtüsellik, gelecek zararı küçümseyen, öngörüsüz ve plansız, hızlı, ego-sintonik, doyum, haz yaĢantısı ve rahatlama için gerçekleĢtirilen, durdurulması zor ve tekrarlayıcı davranıĢlarla kendini gösterir. Obsesif- kompulsiflik ise zarardan kaçınan ve tehdit algısı abartılı, aĢırı dikkatli, titiz ve planlı, ego- distonik, tehdit algısının yarattığı anksiyeteden kurtulmak ya da zararı önlemek için gerçekleĢtirilen, durdurulması zor ve tekrarlayıcı davranıĢlarla karakterizedir (Simeon ve ark. 1995). Dikotominin obsesif-kompulsiflik ucuna daha yakın olarak sıralanan hastalıklar beden dismorfik bozukluğu, OKB, anoreksiya nevroza ve hipokondriyazis iken, dürtüsellik ucuna daha yakın olan hastalıklar ise patolojik kumar oynama ile diğer DDB‟lerdir.

OKB‟de artmıĢ frontal aktivite ve artmıĢ serotonerjik iĢlev belirgin iken, DDB‟de azalmıĢ frontal aktivite ve düĢük serotonerjik iĢlev belirgindir (Hollander, Wong, 1995). Hollander‟in bakıĢ açısına göre bu durumda, obsesif-kompulsiflik-dürtüsellik çizgisi üzerinde değerlendirilen spektrum bozukluklarının ayırıcı özelliklerinden biri de artmıĢ ya da azalmıĢ serotonerjik iĢlev ve frontal korteks aktivitesidir. Kompulsif davranıĢlarla karakterize bir bozuklukta hiperfrontalite ve hiperserotonerjik iĢlev, dürtüsel davranıĢlarla karakterize bir bozuklukta ise hipofrontalite ve hiposerotonerjik iĢlev beklenmelidir. ÇalıĢmamızda OKB grubunun dürtüselliği ve NIRS‟la ölçülen frontal aktivite arasında bulunacak negatif yönde bir korelasyon bahsedilen teoriyi destekleyecektir.

Carlsson (2000), obsesif-kompulsiflik ve dürtüselliğin birlikteliğini Ģu Ģekilde açıklamaya çalıĢmıĢtır; ilk olarak prefrontal korteksteki glutamaterjik sistemde kompulsiyonlara sebep olan artmıĢ aktivite ile dürtüselliğe sebep olan azalmıĢ aktivite arasında dengesiz bir dalgalanma meydana gelmektedir. Ġkinci olarak, frontal korteksteki

seçilmiĢ glutamat nöronları hiperaktifken, diğerleri hipoaktif olabilir ve son olarak da, artmıĢ aktivite sonrası yorulan frontostriatal glutamat nöronları dürtüsel davranıĢa sebep olacak Ģekilde, bir süre için, azalmıĢ aktivite gösterir. McElroy ve arkadaĢları (1993) spektrumun dürtüsel ucunda olan hastalıkların bipolar bozukluk ,ve obsesif-kompulsiflik ucunda olanların ise unipolar depresyon ile benzerlikler gösterdiğini vurgulamıĢlardır. Bu iki varsayım birlikte düĢünüldüğünde OKB‟nin; mani-depresyon döngüsü gibi bir dürtüsellik-obsesif- kompulsiflik döngüsüne sahip olabileceği fikri de akla gelmektedir.

Dürtüselliğin nörobiyolojisi ve nöropsikolojisini açıklamak üzere gerçekleĢtirilen araĢtırmalar genel olarak, dürtüsellik düzeyi yüksek olan hastaların sinyal durdurma ya da bas/basma gibi motor baskılama performansı sergiledikleri testlere tabi tutulduğu çalıĢmalardır. Hastalar ya da sağlıklı kontrollerin biliĢsel ve motor performansı sırasında çeĢitli beyin görüntüleme yöntemleri kullanılarak aktive olan ya da aktivitesi düĢen beyin bölgelerine odaklanılır. Dürtüsellikteki en belirgin nörobiyolojik bulgu; frontal korteks metabolizmasındaki (Raine, Buchsbaum, LaCasse, 1997) ve prefrontal korteks gri madde hacmindeki azalmadır (Raine ve ark. 2000). Patolojik kumar hastaları ile yürütülen bir çalıĢmanın sonuçları bunu destekler niteliktedir. Karar verme görevi sırasında hastalardan alınan beyin aktivitesi verileri sağlıklılara kıyasla fronto-striatal yolak aktivitesindeki düĢüĢü göstermiĢtir (Reuter ve ark. 2005; Potenza, 2006). Trikotillomani ve OKB‟nin aynı nöral yolakta benzer bozulmalar sonucu ortaya çıktığı düĢünülse de çalıĢmalar yetersizdir (Stein ve arkadaĢları, 2002). Fakat her ikisinde de “görsel-uzamsal çalıĢan bellek iĢlev bozukluğu” meydana gelmektedir. OKB ve trikotillomani hastalarını biliĢsel iĢlevsellik, öğrenme, bellek, yürütücü iĢlevler, duygulanım, dürtüsellik ve karar verme boyutları çerçevesinde karĢılaĢtırılan bir çalıĢmada, OKB ve trikotillomani tanılı 40 hasta ve 20 kontrolden oluĢan toplam 60 katılımcı nöropsikolojik bataryayla değerlendirilmiĢtir. Her iki hasta grubu kontrol grubuna göre uzamsal çalıĢma belleğinde anlamlı bozulma göstermiĢtir. Sadece OKB tanısı almıĢ olan grup diğer gruplara nazaran yürütücü iĢlevlerde, planlama ve görsel örüntü tanımada bozulma göstermiĢ, ayrıca bas/basma görevinde de daha fazla uyaran kaçırmıĢlardır (Chamberlain ve ark. 2007). OKB hastaları değiĢen koĢullara uyum sağlama ve biliĢsel esneklikte diğer gruplara nazaran daha baĢarısız olmuĢtur. BaĢka bir çalıĢma ise hastalıkları elektrofizyolojik bulgular çerçevesinde karĢılaĢtırmıĢtır; trikotillomani‟de OKB‟den farklı olarak putamen hacminde azalma kaydedilmiĢtir (O‟Sullivan ve ark. 1997).

Tepki baskılama süreci sağa ve özellikle de sağ inferior frontal girusa lateralize olmuĢ bir görevdir (Aron ve ark. 2003; 2004; Aron, Poldrack, 2005). Bu alanın disregülasyonu, dürtüselliği de içine alan birçok psikiyatrik bozuklukta rol oynamaktadır. Sağ prefrontal korteksi hasar görmüĢ hastaların, sol prefrontal korteksi hasar görmüĢ ve beyin hasarı olmayan sağlıklı kontrollere kıyasla sinyal durdurma testinde reaksiyon zamanlarının uzadığı belirtilmiĢtir. Reaksiyon zamanı ile beyin hasarı arasında yüksek korelasyon vardır (Aron, Poldrack, 2005).

Chambers ve arkadaĢları (2006), sağlıklı kontrollerin frontal loblarını Transkranial Manyetik Stimülasyon (TMS) yöntemi ile inaktive etmiĢtir ve sağlıklı kontrollerin de tepki baskılamasının bozulduğunu kaydetmiĢtir. Bunun tersine orta frontal girus ve sağ angülar girusun inaktive edilmesinin tepki baskılama süreçleriyle bir iliĢkisinin olmadığı saptanmıĢtır. 19 sağlıklı katılımcının BDÖ ve bas/basma testine tabi tutuldukları bir çalıĢmada dürtüsellik düzeyi ve hata sayısı arasında anlamlı farklılık bulunamamıĢtır. Fakat ortalamalara bakıldığında yüksek dürtüsellik düzeyi olanların hata sayısının daha fazla olduğu gözlemlenmiĢtir. fMRI bulgularına göre katılımcıların tepki baskılama sırasında etkin olan beyin bölgesi öncelikli olarak sağ lateral orbitofrontal kortekstir. Bunun yanı sıra superior temporal girus, medial orbitofrontal korteks ve singulat girusta da anlamlı aktivite artıĢı gözlenmiĢtir. ÇalıĢmada dürtüsellik puanları daha yüksek olan grup paralimbik beyin bölgelerinde daha çok aktivite sergilemiĢtir (Horn ve ark. 2003).

Hayvan deneklerle yürütülen bir çalıĢmada; orta beyindeki subtalamik çekirdeği de içeren bölgedeki lezyonların tepki engellemedeki sorunlara yol açtığı yönündeki literatür üzerine, Aron ve Poldrack (2006) gerçekleĢtirdikleri fonksiyonel manyetik resonans görüntüleme (fMRI) çalıĢmasında sağlıklı katılımcıların baĢarılı tepki baskılaması esnasında subtalamik çekirdek ve sağ inferior frontal giruslarında anlamlı aktivite gözlemiĢlerdir. Ayrıca tepki baskılama baĢarısı da aktivitenin büyüklüğüyle iliĢkili bulunmuĢtur.

Diğer bir çalıĢmada, orbitofrontal korteks lezyonu olan farelerin sinyal durdurma testinde baĢarısız oldukları görülmüĢ, aynı zamanda tekrarlayıcı ve olgunlaĢmamıĢ tepkilerinin ve görevi atlama sayılarının da lezyonu olmayan farelere kıyasla anlamlı derece daha fazla olduğu belirtilmiĢtir (Chudasama ve ark. 2004). Orbitofrontal korteksin ödül veya cezanın nöral yolla algılanıĢında rol oynadığını ve lezyonunda da davranıĢın sonuçlarının kiĢi tarafından doğru değerlendirilemediğini söylemek mümkündür.

Literatürdeki bulguların çeĢitliliğine rağmen, azalmıĢ ventromedial prefrontal korteks aktivitesinin dürtüselliği; artmıĢ orbitofrontal korteks ve kortiko-striato-talamo-kortikal döngü aktivitesi de obsesif-kompulsifliği biyolojik olarak tanımladığı düĢünülmektedir (Korff, Harvey, 2006; Mataix-Cols, van den Heuvel, 2006).

Hollander‟e göre obsesif-kompulsiflikte yükselen serotonerjik aktivite, dürtüsellikte düĢmektedir. Fakat tepki baskılamadaki bozulma doğrudan serotonin düzeyiyle ilgili olmayabilir. Noradrenerjik sistemi güçlendiren ilaçlar (psikostimülanlar, atomoksetin, modafinil) dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan hastaların dürtüsellik özelliklerini de düzeltici niteliktedir ve tepki baskılama süreçlerini geliĢtirmek için kullanıĢlıdırlar (Chamberlain, Shakian, 2007). Dolayısıyla dürtüselliğin serotonerjik sistemden ziyade noradrenarjik sistemle iliĢkili olduğunu söylemek de mümkündür. Serotonerjik sistem zarardan kaçınma davranıĢıyla; noradrenerjik sistem ise yenilik arayıĢıyla ilgili kimyasal sistemlerdir (Hollander ve ark. 2009). Bu bilgiler göz önünde bulundurulduğunda; DDB‟nin eĢlik ettiği OKB hastalarında hem seratonerjik hem noredrenerjik sistem disfonksiyonları olduğunu söylemek mümkün olabilir.