Dört Kollu Mesh İle Anterior Onarım

Operasyon hazır kitlerde kullanılan dört kollu mesh operasyonunun kısmen modifiye şeklidir. Mevcut hazır meshlere göre modifikasyonu, arkadaki kolların obturatuar foramenin inferomediali yerine, PIVS tekniğindeki gibi pararektal kesiden sakrospinöz ligamente ulaşılarak arka kolların buradan çıkarılmasıdır. Arka bölümlerin sakrospinöz ligamente fikse edilen dört kollu mesh uygulamasından farkı ise arka kolların serbest bırakılması ve bu kolların gerginlik ayarlamasında kullanılmasıdır. Operasyona başlarken monofilament polipropilen light meshe 4 kollu şekil verilir. Meshin büyüklüğü hastanın ölçülerine göre ayarlanır (Şekil 20).

Şekil 20. Dört kollu mesh

Bu operasyonun başlangıç aşaması TOT ile benzerlik göstermektedir. Klitoris seviyesinde, inguinal sulkuslarda 1 cm’lik bilateral insizyon açılarak meshin ön kollarının çıkartılacağı bölgeler tespit edilir. Ardından external anal sfinkterin 3 cm lateral ve 3 cm posteriorunda oluşturulan 1 cm’lik bilateral insizyonlar ile meshin alt kollarının çıkartılacağı bölgeler tespit edilir. Takiben external üretral sfinkterin yaklaşık 1 cm altından vagen anterior duvarı boyunca yapılan vertikal kesi ile mesane serbestleştirilir. Paraüretral mesafede oluşturulan tünelden işaret parmağı ile girilerek iskiopubik ramusun posterioru ve internal obturatuar kas palpe edilir. İşaret parmağı internal obturatuar kası palpe ederken daha önce yapılmış olan klitoral mesafedeki inguinal sulkustaki kesiden TOT iğnesi ile girilir, obturatuar foramenden

geçilerek palpe etmekte olan parmağa ulaşılır. Parmakla beraber iğne tünelden geçirilerek subüretral mesafeye ulaşılır. Mesh ile tutturulan iğne giriş yönünde geri çevrilerek meshin kolları ciltten çıkarılır. İşlem diğer tarafta aynı şekilde yapılır. Anterior vaginal duvara yapılmış vertikal kesiden paravezikal boşluğa ulaşılarak parmakla spina iskiadika palpe edilir. Takiben perianal bölgede oluşturulan insizyondan iğne ile girilerek sırası ile cilt, cilt altı yağ dokusu, levator ani kası, iskiorektal fossa geçilir, spina iskiadikaya 0,5 cm kalana kadar iğne ilerletilir. Bu arada vagen anterior duvarına yapılmış vertikal kesiden spina iskiadikaya uzanan işaret parmağının kılavuzluğunda, parmak ucu iğneden hiç ayrılmadan oluşturulan tünelden parmakla birlikte iğne çıkarılır. Ucuna fikse edilmiş mesh kolu ile giriş açısıyla tekrar geriye doğru çekilerek mesh kolu spina iskiadika yakınından itibaren iskiorektal fossa ve levator ani kası geçilerek ciltteki insizyondan çıkarılır. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanır. Meshin kıvrılmamasına ve katlanmamasına özen gösterilerek gerginliği ayarlanır. Meshin cilt üstündeki kolları cilt hizasında kesilerek insizyonlar sütüre edilir. Eğer istenirse mesh fikse edilebilir. Böylece vagen ön duvarı açısı yaklaşık olarak yatay pozisyonda bir hastada 30-45 derecelik bir açıya kavuşmakta, vaginal derinlik yaklaşık 8-10 cm’ye ulaşmaktadır. Özellikle arka kolların spina iskiadika yakınından geçirilmesi sırasında korunması gereken en önemli organ üreter olmaktadır. Spina iskiadikaya yaklaşık 2-3 cm daha anteriordan seyreden üreteri korumak için paravezikal boşluktan girilip spina iskiadikada bekletilen parmak kılavuzluğunda iğne ucunun çıkarılması, üreterin korunması için önemli bir avantaj sağlar. İkinci olarak spina iskiadika komşuluğunda bulunan diğer vaskuler yapıların zarar görmemesi için iğne ucunun parmaktan ayrılmaması önemli bir manevradır.

Operasyon sırasında özellikle internal pudendal arter ve venin dalları iğne geçişi sırasında zarar görebilir. Bunu önlemek için 3 cm posterior ve 3 cm lateral sınırlarına özen gösterilmelidir. İğnenin spina iskiadikaya dokunmaması pudendal arter, ven ve sinir dallarına ait olası yaralanmaları önleyecektir. Üreter yaralanma riski en fazla alt kolların yerleştirilmesi sırasında, oluşturulan tünelden paravezikal boşluğa geçiş sırasında olabilir (Not: Operasyon anatomik pozisyonda tanımlanmıştır).

Bu operasyon aynı zamanda ön ve arka kompartman defektlerinin birlikte tedavi edildiği 6 kollu mesh operasyon tekniğinin orta kollarının çıkarılmış şekli ile benzerlik göstermektedir.

Şekil 21. Pelvik taban kasları, mesane ve üreterlerin lokalizasyonu

Bu operasyon sayesinde hem santral hem de paravaginal defekte bağlı oluşan sistosel düzeltilmiş olur. Pelvik taban kasları, mesane ve üreterlerin lokalizasyonu, normal anatomik destek ve paravaginal defekte bağlı oluşan sistoselin şematize şekli, etyopatogenezin ve cerrahi tedavinin daha iyi anlaşılabilmesi için önemlidir (Şekil 21, 22, 23) (110).

Şekil 23. Bilateral paravaginal desteğin kaybolmasına bağlı gelişen sistosel Bu operasyonda kullanılan araç ve malzemeler şunlardır:

İntraducer (uygulayıcı): I-STOP® (Vancouver, Canada) marka paslanmaz çelikten yapılmış tekrar kullanılabilir araçtır. Üç parçadan oluşur; tutulacak kulp kısmı, vida ve vidanın kulp kısmından ayrılmasını önleyen sentetik ‘O’ halkasıdır. Uygulayıcı, prolen meshin vaginadan, pararektal alan ve iskiorektal fossadan geçerek perianal giriş yerine yerleştirilmesine yardımcı olur.

Mesh: Çalışmanın ilk hastalarında kullanılan mesh, monofilament, sentetik,

non absorbabl ve polipropilen yapıda idi. Light özelliği olmadığından üzerinde aralıklı delikler açılarak yapay olarak hafifletilmiştir. Çalışmanın ikinci yarısında ise kullanılan mesh light, steril, monofilament, sentetik, non absorbabl ve polipropilen yapıda idi (Parietene® Covidien, Dublin, Ireland). Mesh yaklaşık 100 mikron ve 0,4 mm kalınlığındadır. Az reaksiyon oluşturan bu mesh klinik kullanımda gerilimini uzun süre korur ve yırtılmaya karşı direnci fazladır. Propilen liflerden oluşan ipliklerin elektronik örme tekniği kullanılarak örülmesiyle monoflament olarak üretilmiştir. Bu özelliği elastikiyet sağlar ve böylece oluşacak dirence karşı uyum sağlar. Meshin elastikiyeti, dikey %40, yatay %32 ve yüzeysel ağırlığı ise 38 grs/m2’ dir.

Kolporafi Anterior Operasyonunda Kullanılan Araçlar

Operasyon genel ve epidural anestezi altında yapıldı. Mesane ekartasyonu için Navratil-Briesky ekartörü ve uzun portekü kullanıldı.