9 yaşında iken çok su içme, çok idrara çıkma, kilo kaybı, idrar kaçırma gibi şikayetleri nedeniyle dış merkezde tetkik edilen hastanın tokluk kan şekeri 252, HbA1c: 12,4 gelmesi üzerine hastanemize yönlendirilmiştir. 3 yıldır Pediatrik Endokrinoloji AD’ndan takipli olan 12 yaşında kız olgu miadında 3700 gr olarak sezeryan iledoğmuştur. Prenatal, natal öyküsünde bir özellik olmayan olgunun nöromotor gelişim süreçleri yaşıtlarıyla uyumlu olarak devam etmiştir.
57 Başvurudaki değerleri(9 yaş): C-peptit: 0,73ng/mL, HbA1c: 12,8 olarak ölçülen hastada, ağırlık:36 kg (90p), boy:134cm (50-75p) BMİ:20 Kg/M2 olarak tespit edilmiştir. Hastamızda
bakılan otoantikorlar (adacık hücreli, anti-insulin ve anti-GAD) negatif olarak saptandı. Anne ve babası arasında akrabalık öyküsü olmayan hastanin son ölçülen fiziki muayene bulguları (11yaş) ağırlık: 48 kg (88p) boy: 150 cm (75p) BMİ:21,3 kg/m2 (1,08SDS) olarak
tespit edilmiştir. Hastanın soyağacı aşağıda paylaşılmıştır (Şekil 11). Hastanın son kontrolündeki alınan hikayesinde: Açlık kan şekerleri 122-449 mg/dl, tokluk kan şekerleri 122-206 mg/dl ve C-peptid 0,19 ng/mL ayrıca insülin ihtiyacı 1,45 u/kg olarak saptandı. Hastamızın çalışmaya dahil edilme kriterleri tabloda işaretlenmiştir (Tablo 19).
Şekil 11:Dördüncü hastaya ait soyağacı
Tablo 19: Dördüncühastanın çalışmaya dahil edilme kriterleri
*Kriterleri tanı anındaki değerleri baz alınarak belirlenmiştir.
H4 nolu hastada CEL(Carboxyl Ester Lipase) geni İntron 5’te IVS5-1G>A değişikliği heterozigot olarak saptanmıştır. 5.intronun son bazı olan Guanin nükleotidinin yerini Adenin
25 yaş altında tanı alması, +
Ailesinde en az iki jenerasyonda diyabeti olan, +
Otoantikoru negatif bulunan (adacık hücreli, anti-insulin ve anti-GAD), +
*C-peptidedüzeyi ≥ 0.59 ng/mL, +
*İnsülin rezistansı bulguları (obezite,acantozisnigricans) olmayan, - Tani almasından sonra 1 yıl geçmiş olmasına rağmen düşük insülin ihtiyacı olanlar( < 0.59 IU/kg/day) veya insulin alan hastalarda anlamlı C-peptit seviyesi tespit edilenler , - Glikoz düzeyleri normalin üstünde ancak nonprogresif seyreden. -
58 nükleotidi almıştır (c.679-1G>A)(Şekil 12). Bu varyant daha önce literatürde saptanmamıştır. Hastanın ebeveynlerini içeren segregasyon analizleri tamamlanmış ve yapılan analizlerde hastanın babasının da aynı değişikliği taşıdığı, annenin ise bu varyantı taşımadığı görülmüştür. Hastanın babası 52 yaşında ve bilinen diyabet öyküsü yoktu. Yapılan kan kontrollerinde açlık kan glikozu 120 mg/dL ve HbA1c: 6 olarak saptandı ve takipleri planlandı.
Şekil 12:Dördüncü hastaya ait NGS dizileme görüntüsü ve tespit edilen mutasyonu gösterir şekil
Varyantın, ‘’splicing’’ mekanizmasına olası etkileri Human Splicing Finder insiliko analiz programı ile değerlendirilmiş ve sonuçlara dair veriler aşağıda sunulmuştur (Tablo 20).
59 Tablo 20: Dördüncü hastada tespit edilen varyantin splicing mekanizmasına olası patojenik etkisine dair in silico analiz programları sonuçlarını gösteren tablo.
CEL geni c.679-1G>A
Reference sequenceCEL Gene > ENST00000372080 Transcript > Exon number: 6 (108 bp) + 100 intronic nucleotides at exon ends
1 ccttggtgac gggatttctg ggtcccgtag gagcgtggag ctggggctgt ggtgctgggg tgtccttgtc ccagcgtggg gtgggcagag tggggagcgg 101 ACCCTCTCCC CCTACAACAA GGGCCTCATC CGGCGAGCCA TCAGCCAGAG CGGCGTGGCC CTGAGTCCCT GGGTCATCCA GAAAAACCCA CTCTTCTGGG 201 CCAAAAAGgt aaacggagga gggcagggct gggcggggtg ggggctgtcc acatttccgt tctttatcct ggaccccatc cttgccttca aatggttctg 301 agccctga
Mutant sequence
1 gagcgtggag ctggggctgt ggtgctgggg tgtccttgtc ccagcgtggg gtgggcagag tggggagcgg ccttggtgac gggatttctg ggtcccgtaa 101 ACCCTCTCCC CCTACAACAA GGGCCTCATC CGGCGAGCCA TCAGCCAGAG CGGCGTGGCC CTGAGTCCCT GGGTCATCCA GAAAAACCCA CTCTTCTGGG 201 CCAAAAAGgt aaacggagga gggcagggct gggcggggtg ggggctgtcc acatttccgt tctttatcct ggaccccatc cttgccttca aatggttctg 301 agccctga
Aşağıdaki tablolar mutasyon pozisyonu ve içeriğine ait veriler sunmaktadır. Mutasyon geç intronik bölgede oluşmuş, mutasyon sonucu etkilenen akseptör splice site tabloda gösterilmektedir (Tablo 21).
60 4.5. Beşinci hastaya ait bulgular
Diyabet öyküsü ile 1 yıldır Pediatrik Endokrinoloji AD’ndan takipli olan 17 yaşındaki erkek olgu. Gebelikte eklampsi öyküsü mevcut olup, 32 haftalıkken 3000 gr olarak NSVD ile doğmuştur. Asfiksi öyküsü olmayıp, ilk 6 ay anne sütü almıştır. Olgunun nöromotor gelişim parametreleri yaşıtlarıyla uyumlu olarak devam etmiştir.
Başvurudaki değerler (16yaş): Açlık kan glikozu: 338 mg/dl, HbA1c: 14,2 olarak ölçülen hastada C-peptid 0,609 ng/mL, ağırlık 105 kg (>97p), boy:180 cm (75-90p) olarak ölçülmüştür.
Anne ve babası arasında akrabalık öyküsü olmayan hastanin son ölçülen fiziki muayene bulguları (16 yaş) ağırlık: 112kg (>97p) boy: 181 cm (75-90p) BMİ:34,4 kg/m2 (2,6 SDS). Hastanın soyağacı aşağıda paylaşılmıştır (Şekil 13).
Şekil 13:Beşinci hastaya ait soyağacı
Hastamızda bakılan otoantikorlar (adacık hücreli, anti-insulin ve anti-GAD) negatif olarak saptandı. Hastanın son kontrolündeki alınan hikayesinde: Açlık kan şekerleri 70-130 mg/dl, tokluk kan şekerleri 200-450 mg/dl ve ayrıca insülin ihtiyacı 1,12 u/kg olarak saptandı. Hastamızın çalışmaya dahil edilme kriterleri tabloda işaretlenmiştir(Tablo 22).
61 Tablo 22:Beşinci hastanın çalışmaya dahil edilme kriterleri
*kriterleri tanı anındaki değerleri baz alınarak belirlenmiştir
H5 nolu hastada NEUROD1 geni 5’UTR’de yerleşik heterozigot 81. pozisyonda yer alan Sitozin nükleotidinin yerini Adenin nükleotidinin aldığı (c.-81C>A ) dönüşümü saptanmıştır(Şekil 14).
Şekil 14:Beşinci hastaya NGS dizileme görüntüsü ve tespit edilen mutasyonu gösterir şekil
Hastanın ebeveynlerini içeren segregasyon analizleri tamamlanmış ve yapılan analizlerde hastanın anne ve babasının bu varyantı taşımadığı görülmüştür. Bu varyantla ilgili bilgiler tabloda gösterilmiştir (Tablo 23).
25 yaş altında tanı alması, +
Ailesinde en az iki jenerasyonda diyabeti olan, +
Otoantikoru negatif bulunan (adacık hücreli, anti-insulin ve anti-GAD), +
*C-peptide düzeyi ≥ 0.59 ng/mL, +
*İnsülin rezistansı bulguları (obezite,acantozisnigricans) olmayan, - Tani almasından sonra 1 yıl geçmiş olmasına rağmen düşük insülin ihtiyacı olanlar( < 0.59 IU/kg/day) veya insulin alan hastalarda anlamlı C-peptit seviyesi tespit edilenler,
+ Glikoz düzeyleri normalin üstünde ancak nonprogresif seyreden. -
62 Tablo 23:Beşinci hastada tespit edilen varyantin olası patojenik etkisine dair in silico analiz programları sonuçlarını gösteren tablo.
Gen NEUROD1
Transcript ID ENST00000295108NM_002500.4
dbSNP rs567688779
Mutation c.-81C>A
Variant Location 5’UTR
Mutasyon Cinsi Missense (yanlış anlamlı) ExAC verisi(Alel frekansı) -
Kaviar (Alel frekansı) 0.00019
ClinVAR -
DANN score 0,9366
GERP GERP NR 4.46
GERP RS4.46 4.6. Altıncı hastaya ait bulgular
9,5 yaşında kız çocuğu 1,5 sene önce acıktığı zaman titremesi olması nedeniyle tetkik edilirken açlık kan şekeri 153 saptanmış ve çocuk endokrin polikliniğine yönlendirilmiştir. Hasta miadında 3300 gr olarak doğmuştur. Prenatal, natal öyküsünde bir özellik olmayan olgunun nöromotor gelişim süreçleri yaşıtlarıyla uyumlu olarak devam etmiştir. Başvurudaki değerleri(8,5 yas): C-peptit: 0,725 ng/mL, HbA1c: 7,2 olarak ölçülen hastada, ağırlık 30 kg (56p), boy:131cm (42p)’dir.
Anne ve babası arasında akrabalık öyküsü olmayan hastanin son ölçülen fiziki muayene bulguları (9yıl 4 ay ) ağırlık: 32 kg (60p) boy: 133 cm (38p) BMİ:18,1 kg/m2 (0,51SDS)’dir.
Hastanın soyağacı aşağıda paylaşılmıştır(Şekil 15). Şekil 15:Altıncı hastaya ait soyağacı
63 Hastamızda bakılan otoantikorlar (adacık hücreli, anti-insulin ve anti-GAD) negatif olarak saptandı. Hastanın son kontrolündeki alınan hikayesinde: Açlık kan şekerleri 110-250 mg/dl, tokluk kan şekerleri 230-580 mg/dl arasında ve insülin ihtiyacı 0,62 u/kg olarak saptandı. Hastamızın çalışmaya dahil edilme kriterleri tabloda işaretlenmiştir (Tablo 24).
Tablo 24:Altıncı hastanın çalışmaya dahil edilme kriterleri
* kriterleri tanı anındaki değerleri baz alınarak belirlenmiştir.
H6 nolu hastada NEUROD1 geni 5’UTR’de yerleşik heterozigot71. pozisyonda yer alan Guanin nükleotidinin yerini Adenin nükleotidinin aldığı (c.-71G>A) saptanmıştır (Şekil 16).
Şekil 16:Altıncı hastaya ait NGS dizileme görüntüsü ve tespit edilen mutasyonu gösterir şekil
Hastanın ebeveynlerini içeren segregasyon çalışmalarında hastanın annesinin bu varyantı taşımadığı görülmüştür. Hastanın babasında analiz yapma şansı bulamadık; ancak anne tarafından verilen öyküde hastanın babasında 35 yaş civarı başlayan şeker öyküsü mevcuttu
25 yaş altında tanı alması, +
Ailesinde en az iki jenerasyonda diyabeti olan, +
Otoantikoru negatif bulunan (adacık hücreli, anti-insulin ve anti-GAD), +
*C-peptidedüzeyi ≥ 0.59 ng/mL, +
*insülin rezistansı bulguları (obezite,acantozisnigricans) olmayan, + Tani almasından sonra 1 yıl geçmiş olmasına rağmen düşük insülin ihtiyacı olanlar( < 0.59 IU/kg/day) veya insulin alan hastalarda anlamlı C-peptit seviyesi tespit edilenler, - Glikoz düzeyleri normalin üstünde ancak nonprogresif seyreden. -
64 ve oral antidiyabetik kullandığı belirtildi. Bu değişiklik literatürde daha önce tanımlanmıştır(rs528005664) ancak patojenik etkisine dair net veriler ortaya konmamıştır. Bu varyantla ilgili bilgiler tabloda gösterilmiştir (Tablo 25).
Tablo 25:Altıncı hastada tespit edilen varyantin olası patojenik etkisine dair in silico analiz programları sonuçlarını gösteren tablo.
Gen NEUROD1
Transcript ID ENST00000295108
NM_002500.4
dbSNP rs528005664
Mutation c.-71G>A
Variant Location 5’UTR
Mutasyon Cinsi Missense (yanlış anlamlı)
GenomAD genomes (Alel frekansı) 0.00006458(1/15485)
Kaviar (Alel frekansı) 0.0001516
ClinVAR -
DANN score 0,9197
GERP GERP NR 4.46 GERP RS1.50