Daha Az Cezayı Gerektiren Haller

LIBERDADE DE POSIÇÃO E MOVIMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO ESTÍMULO A POSIÇÃO NÃO-SUPINA DURANTE O TRABALHO DE PARTO

CATEGORIA B

USO ROTINEIRO DA POSIÇÃO SUPINA DURANTE O TRABALHO DE PARTO USO ROTINEIRO DA POSIÇÃO DE LITOTOMIA

A princípio, a postura deitada ou reclinada era recomendada no momento do parto apenas, mas com o passar dos séculos o seu uso foi estendido para o trabalho de parto. O fortalecimento dessa prática se deu com a hospitalização do parto, no qual a introdução de diversas intervenções obstétricas, tais como o monitoramento eletrônico fetal, infusão de ocitocina e anestesia epidural, exigiam para o acompanhamento da parturiente, a sua manutenção em repouso no leito durante todo o processo de parto (MAMEDE et al., 2007a; PORTO; AMORIM; SOUZA, 2010; WEI; GUALDA; SANTOS JUNIOR, 2011).

Estudos, no entanto, têm demonstrado a inferência da posição materna sobre o grau de bem-estar da mãe e seus efeitos no feto e na progressão do trabalho de parto, especialmente no primeiro período do trabalho de parto e parto.

Em ensaio clínico randomizado e controlado que pretendia investigar a influência da mobilidade da parturiente durante a fase ativa do trabalho de parto, os autores encontraram associação positiva entre ambos: a mobilidade adequada da parturiente aumenta a tolerância à dor, evitando o uso de fármacos e melhora a evolução da dilatação, diminuindo a duração da fase ativa do trabalho do parto (BIO; BITTAR; ZUGAIB, 2006).

Mamede et al. (2007a) encontraram associação semelhante em estudo analítico com intervenção quase-experimental que incluiu 80 parturientes primigestas com colo uterino dilatado de 3 a 5 centímetros, mostrando relevante papel da deambulação, principalmente nas três primeiras horas da fase ativa do trabalho de parto. Verificou-se que a quantidade deambulada durante as três primeiras horas da fase ativa está associada a um encurtamento do trabalho de parto, sendo que a cada 100 metros percorridos ocorreu uma diminuição de 22 minutos na primeira hora, 10 minutos na segunda hora e 6 minutos na terceira hora. Isto significa que quanto mais as mulheres deambularem nestas três primeiras horas

de início da fase ativa do trabalho de parto, maiores são os benefícios percebidos para a redução da duração do trabalho de parto, porém também ocorreu aumento de dor (MAMEDE et al., 2007b).

Em revisão sistemática, 21 estudos clínicos randomizados realizados até o mês de novembro de 2008 com 3.706 mulheres foram avaliados. Constatou-se que a posição vertical reduziu em aproximadamente uma hora o trabalho de parto das mulheres mantidas nessa posição, quando comparado àquelas em posição reclinada, sem efeitos negativos ao bem-estar materno-fetal. As mulheres mantidas verticalizadas ainda necessitaram menos de analgesia, sem diferenças entre os grupos para outras variáveis, como tempo da segunda etapa do trabalho de parto, tipo de parto, ou outros resultados relacionados ao bem-estar de mães e bebês (Lawrence et al., 2012).

Em 2010, além da redução na duração da primeira fase do trabalho de parto, Ben Regaya et al. (2010), em estudo randomizado com dois grupos de mulheres, encontraram diminuição estatisticamente significativa também na intensidade da dor, no consumo de ocitocina, nas taxas de parto cesárea e de parto instrumental no grupo autorizado a deambular quando comparado ao grupo mantido em decúbito dorsal ou lateral. A posição vertical também levou a uma melhora no conforto materno e nos resultados materno-fetais, tais como laceração, índice de Apgar e taxa de transferência para unidade de cuidados de neonatologia.

Fisiologicamente, parece muito melhor para a mãe e para o feto quando a mulher se mantém em movimento durante o trabalho de parto. Sabatino, Dunn e Caldeyro-Barcia (2000) explicam que a ação da gravidade sobre o trajeto e descida fetal é favorecida pela posição ereta da parturiente no trabalho de parto e parto. Além disso, essa posição impede a compressão dos grandes vasos maternos, melhorando o fluxo sanguíneo que chega ao feto através da placenta, aumenta os diâmetros do canal de parto, ângulo de encaixa, ventilação pulmonar e equilíbrio ácido-básico, além de melhorar a circulação uterina que permite que as fibras musculares cumpram com sua função contrátil de maneira mais eficiente. Os autores esclarecem ainda que, na posição vertical, a ventilação pulmonar materna e o equilíbrio materno e fetal mostraram-se melhores tanto durante o período de dilatação como no expulsivo.

Com relação ao período expulsivo, em revisão sistemática que incluiu 20 estudos, Gupta, Hofmeyr, Smyth (2012), buscando benefícios e riscos do uso de

diferentes posições no segundo período clínico do parto, encontraram resultados variáveis ao comparar o uso de alguma posição vertical ou lateral com as posições supina ou de litotomia e admitem a necessidade de novos estudos. Os resultados sugerem vários benefícios na adoção da postura ereta, apesar da possibilidade de aumento do risco de perda de sangue superior a 500ml e de lacerações de segundo grau. No primeiro grupo, assim como no estudo de Baracho et al. (2009), houve menor ocorrência de episiotomia, de relato de dor, de padrões anormais de frequência cardíaca fetal e redução na duração do período expulsivo. Este último fortemente influenciado pelo uso da “birth cushion” – uma espécie de banquinho em U almofadado.

No Brasil, instrumentos como o banquinho em U e a bola suíça também vêm sendo apontados como facilitadores para a adoção da posição vertical no primeiro e no segundo período clínico do parto, por se tratarem de uma opção a mais de conforto para a promoção dessa posição, considerada mais fisiológica (LOPES; MADEIRA; COELHO, 2003). Em estudo randomizado e controlado com 60 primíparas, Taavoni et al. (2011) acreditam que embora não tenham observado nenhum efeito na duração da fase ativa do trabalho de parto, na duração e no intervalo das contrações uterinas com o uso da bola suíça, ela foi capaz de reduzir a intensidade da dor durante a fase ativa do trabalho de parto.

Na ausência de evidências claras do contrário, a escolha da posição e deambulação durante o processo de parto deve ficar a critério da parturiente, encorajando-a a assumir posições que ela considere confortáveis, de preferência as não-supinas, pois estas promovem, além do conforto, a rotação de fetos mal posicionados e correção no progresso lento da dilatação e descida do feto (SIMKIN; O’HARA, 2002).

A deambulação também deve ser permitida e encorajada em parturientes submetidas a procedimento analgésico pela técnica peridural e combinada. Um ensaio clínico randomizado, comparando parturientes sob analgesia peridural com ou sem livre deambulação, demonstrou que a deambulação não tinha impacto na duração do trabalho de parto, mas foi associada com redução na necessidade de uso de ocitocina e bupivacaína (FRENEA et al.; 2004).

2.2.3 Métodos não-invasivos e não farmacológicos de alívio da dor