• Sonuç bulunamadı

4.11. STRES ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN TEDAVĠSĠ

4.11.2. Cerrahi YaklaĢım

SUI cerrahi tedavisinde birçok farklı teknik öne sürülmüĢtür. Operasyonların kısa dönem baĢarı oranları uygulanan tekniğe göre %73-96 arasında değiĢmektedir. Genellikle ilk cerrahi giriĢimin baĢarı oranı en yüksektir (72). Bu nedenle ilk operasyonda seçilen teknik önemlidir.

Kolpografi anterior (CA) ve Kelly plikasyonu: Ġlk olarak 1911'de Howard

Kelly'nin geliĢtirdiği CA ve üretranın plikasyonu ameliyatıdır (73). Vagen ön duvar mukozası üçgen Ģeklinde insizyonla eksize edilir. Diseksiyonla mesane serbestleĢtirilir ve yukarı doğru mobilize edilir. Üretrovezikal birleĢim yerinin tabanına büklüm yapıcı sütürler konulur ve üretrovezikal bileĢke yukarı doğru itilerek desteklenmeye çalıĢılır. Subjektif kür oranı %48-90 gibi geniĢ bir marjdadır (74). Mesane, üretra ve üreter yaralanması, üriner retansiyon ve hematom bu operasyonun komplikasyonlarıdır. BaĢarı oranı düĢük olduğu için günümüzde ürojinekologlar tarafından tercih edilmemektedir.

Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) ameliyatı: MMK, 1949 yılında tarif

edilmiĢtir. Periüretral dokular pubik kemiğin periostuna asılır ve mesane yükseltilir (75). Subjektif baĢarı oranları %89-90 olsa da objektif baĢarı oranları (%70-89) düĢüktür. Osteitis pubis ve apse baĢlıca komplikasyonları arasında görülmektedir.

Burch kolposüspansiyonu: Bu operasyonda 2-3 adet geç emilen ya da emilmeyen

sütür ipsilateral olarak paravaginal fasya ile iliopektineal ligament arasına koyulur. En proksimal sütür mesane boynu hizasına atılır. Diğer sütürler 1 cm aralıkla distale doğru koyulur. Burch tarafından bildirilen sübjektif baĢarı oranı %100 iken (76), daha sonra yine kendisi tarafından bildirilen baĢarı oranı %93 (77), objektif sonuçlar ise %73-90 arasında (78) olduğu belirtilmiĢtir. 1991 yılından itibaren de laparoskopik yöntemle de yapılabilmektedir (79). Güncel çalıĢmalarda ise Burch operasyonu sonrasındaki 1 yıllık takipte %53 kür ve %35 kısmi düzelme saptanmıĢtır (80).

Vaginal ve suprapubik teknikler: Ġlk olarak 1959 yılında Pereyra tarafından

periüretral dokuları anterior rektus fasyasına sabitleyerek transvaginal mesane boynu süspansiyonu yapılarak tariflenmiĢtir (81). Ardından bu teknik çeĢitli araĢtırmacılar tarafından geliĢtirilmiĢtir. Yeni tekniklerin farkı, periüretral dokulara yapılan diseksiyonun geniĢliği, graft kullanımı, periüretral dokuları destekleyen sütürlerin sayısı, lokalizasyon

35

farklılıkları ve farklı iğne taĢıyıcıların kullanılmasıdır. Bu operasyonların baĢarısı doku iyileĢmesine değil, sütürlerin kalitesine bağlıdır. Dolayısıyla cerrahinin optimal olmadığı koĢullarda rekürrens oranı yüksektir.

Sling ameliyatları: Bu operasyonlarda ana amaç, üretra veya mesane boynunun

tamamen altından geçip karın duvarına asılan Ģerit Ģeklinde bir materyal konulmasıdır. Birçok farklı teknik tanımlanmıĢtır, ancak bu tekniklerin birbirine üstünlüğü henüz saptanmamıĢtır. Bu noktada kullanılan materyal ve askının gerginliği askı cerrahisinin baĢarısını etkilemektedir (82). Mesaneyi yükselttiği ve daha güçlü bir subüretral destek sağladığı için popüler hale gelmiĢtir. Genel anlamda TVT ve TOT operasyonlarını içermektedir.

TVT operasyonu ilk olarak 1990 yılında Ulmsten ve Petros tarafından geliĢtirilen integral teoriyi baz alarak tasarlanmıĢtır. TVT operasyonunda, puboüretrovezikal ligament ve subüretral vaginal duvarın desteklenmesi, subüretral vaginal hamak oluĢturulması ve bu sayede kontinansın sağlanması prensibine dayanır. Kür oranları çeĢitli çalıĢmalarda %75- 90 arasında olduğu gösterilmiĢtir. Komplikasyonları ise mesane yaralanması, üriner sistem enfeksiyonları, postoperatif minör iĢeme güçlüğü, geçici üriner retansiyon, üretral retansiyon, üretral yaralanma, urge ve retropubik hematom olarak bildirilmiĢtir.

TOT operasyonu ise ilk olarak 2001 yılında De Lorme tarafından tarif edilmiĢtir (83). Bu operasyonda amaç, perineal yoldan mesh materyalini levator kasının superior fasyasının altından geçirilmesinin sağlanmasıdır. TOT cerrahisi ile TVT'nin baĢarı oranlarının benzer olduğu gösterilmiĢtir. Literatürde TVT için bildirilen büyük damar, sinir ve barsak yaralanması komplikasyonları TOT'ta görülmemiĢtir.

Mini Sling: SUI tedavisinde kullanılan yeni bir prosedürdür. Tek insizyonla

obturator internus kası ve membranlarının uçlarını kendine sabitleme prensibine dayanmaktadır. Vajinadan, eksternal üretral orifisin yaklaĢık olarak 1.5-2 cm altından insizyonla girilerek paraüretral doku diseke edilir ve pubik kemiğin inferior ramusuna bir tünel oluĢturulur. Ardından sling, obturator internus kasının ve membranının altında doğru ilerletilerek inferior pubik ramusa sabitlenir.

36

5. YÖNTEM

Olguların Seçimi

ÇalıĢmamız, Nisan 2016-Haziran 2016 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ürojinekoloji Polikliniği ve Genel Jinekoloji Polikliniğine baĢvuran stres durumunda idrar kaçırma Ģikayeti olan 34 olgu ve yaĢ, menapoz durumu, doğum sayısı ve histerektomi öyküsüne göre birebir eĢleĢtirilmiĢ asemptomatik 34 kontrol olgusu dahil edilerek tasarlanmıĢtır. Pelvik organ prolapsusu ile ilgili karıĢıklığı önlemek için bu nedenle cerrahi geçiren olgular ile hymeni aĢan prolapsus olguları ve kronik steroid kullanımı, kontrolsüz diyabet, inme ve Alzheimer hastalığı olan olgular çalıĢmaya dahil edilmedi (Tablo 3).

Tablo 3: Yapılan çalıĢmanın dıĢlama kriterleri

Olguların ÇalıĢmaya Alınmama Kriterleri

 Pelvik organ prolapsusu nedeniyle cerrahi geçiren olgular  Hymeni aĢan prolapsusu olan olgular

 Kronik steroid kullanımı  Kontrolsüz diyabet

 Ġnme

 Alzheimer Hastalığı

ÇalıĢmamız için 16-3.1/12 no'lu yerel etik kurul onayı alındı. Olgular bilgilendirilmiĢ gönüllü onayları ile sözlü onayları alınarak çalıĢmaya dahil edildi. Tüm olguların epidemiyolojik özellikleri kayıt altına alındı. Olguların yaĢ, VKĠ (Vücut Kitle Ġndeksi, kg/m2

), doğum sayısı, sigara kullanımı öyküsü, menapoz durumu, HRT kullanımı öyküsü ve histerektomi öyküsü sorgulandı. Her iki grubun yaĢ ortalamaları, VKĠ ortalamaları, doğum sayılarının ortalamaları, sigara kullanan olgu sayısı, histerektomi olan olgu sayısı, menapozda olan olgu sayıları istatistiksel olarak incelendi. Ardından hastalara 3 günlük mesane günlüğü formu doldurma Ģekli öğretilerek doldurmaları istendi. Mesane günlüğünde gündüz idrara çıkma sayısı, gece idrara çıkma sayısı, idrar kaçırma sayısı ve urge sayılarını mesane günlüğü formlarına doldurmaları detaylı bir biçimde anlatıldı.

37

Sonuçlar 3 günün ortalaması alınarak verilere dahil edildi. Kontrole gelen olguların yaĢam kalite skorlaması için Türkçe konuĢan hastalara göre validite edilmiĢ anketler UDI-6, IIQ-7 ve FSFI formlarının doldurulması istendi. AnlaĢılmayan sorularda hastalara yardımcı olundu.

UDI-6 (Urogenital Distress Inventory) formu toplam 6 sorudan oluĢmaktadır. Ġlk soru idrar frekansını, ikinci soru idrar kaçırma-urge iliĢkisini saptamaya yönelik sorulardır. 3 ve 4. sorular temel olarak stres üriner inkontinansı saptamaya yönelik olup, 5. soru mesaneyi boĢaltma güçlüğünü saptarken, 6. soruda abdominal ya da genital ağrının sorgulanması amaçlanmaktadır.

IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire) formu 7 sorudan oluĢmaktadır. Hastaların rutin fiziksel aktiviteleri, seyahat ve ev dıĢı sosyal aktivitelerini üriner inkontinans açısından sorgulayıp, duygusal sağlıklarını değerlendirme amaçlanmıĢtır (116).

FSFI (Female Sexual Function Index) formu 19 sorudan oluĢmaktadır. 1 ve 2. sorular esas olarak cinsel isteği sorgularken, 6. soru uyarılmayı, 13. soru orgazmı, 14-16. sorular uyarılmayı, 17-19. sorular ise iliĢki sırasındaki ağrıyı sorgulamaktadır (117).

Muayene kısmında hastalar 5 aĢamalı olarak değerlendirildi; 1. POP-Q değerlendirmesi

2. Ped Testi 3. Q Tip Test

4. Pelvik Taban Kas Gücü Değerlendirmesi 5. Perinometre

Olgulara bimanuel muayene ile POP-Q skalası oluĢturuldu. Ardından pelvik taban kas gücü değerlendirilmesi yapılarak, bu değerlendirme Oxford derecelendirme sistemine göre 0 ile 5 arasında skorlanarak belirlendi (96-97).

Hastaların idrarlarını yapması istendi ve ardından bir saatlik ped testi için International Continence Society önerilerindeki protokole uygun bir Ģekilde, daha önce tartılmıĢ olan pedler hastalara verilerek 1 saat boyunca pedleri kullanmaları ve bu esnada 15 dakikalık süreç içerisinde 500 ml su içmeleri, yarım saatlik süreç boyunca yürümesi ve merdiven inip çıkması, geri kalan sürede 10 kez oturup kalkması, 10 kez öksürmesi ve 5 kez yere çömelip kalkması istendi. Son olarak 1 dakika boyunca akan su ile ellerini

38

yıkaması istendi. Ardından pedler tekrar tartılarak aradaki gram farkı verilere kaydedildi. Üretral açı değiĢikliğini değerlendirmek amacıyla Q Tip testi yapıldı. Bu iĢlem dorsolitotomi pozisyonunda pamuk uçlu çubuk antisepsi gözetilerek üretradan mesaneye doğru itildi, ardından yavaĢça geri çekildi. Tam takılmanın olduğu yerde istirahat halinde çubuk ile horizontal düzlem arasındaki açı ölçüldü, ardından hastanın valsalva manevrası yapılması istendi ve maksimal açı ölçülerek verilere kayıt edildi.

Olgulara pelvik taban kas gücünü objektif olarak değerlendirilen perinometre iĢlemi uygulandı, perinometre cihazındaki probe vagene doğru 3.5 cm kadar ilerletilip aynı zamanda hastadan perine kaslarını kasması istendi ve intravaginal basınç objektif olarak ölçüldü.

Ardından olgular jinekolojik masada dorsolitotomi pozisyonunda boĢ mesanede 3 Boyutlu Yüksek Frekanslı Endovaginal Ultrasonografi ile önce 3DARTTM 8838 12-4MHz probe, ardından Endocavity Biplane 8848 12-4MHz probe ile değerlendirilerek pelvik yapıları ultrasonografi cihazının kayıt sistemine kayıt edildi.

Ardından pelvik yapılara ait imajlar ultrasonografi cihazı ile bağlantılı özel bir software programında off-line olarak değerlendirilerek, daha önce literatürde tanımlanan ölçüm yöntemleri ile; üretral uzunluk, mesane-simfizis mesafesi, üretranın intramural kısmı, üretral kompleksin geniĢliği, kalınlığı ve volümü, rabdosfinkter kasının uzunluğu, geniĢliği, kalınlığı ve volümü, üretra levator mesafesi ve simfizis levator mesafesi ölçümleri hesaplanarak kaydedildi (ġekil 10-11-12-13). Bu noktada üretral kompleks ve rabdosfinkter volüm ölçümleri Wieczorek ve ark. önceden yapmıĢ olduğu tanımlayıcı çalıĢmadan köken alınan formül ile hesaplandı. Bu formülde üretral kompleks volümü; üretra geniĢliğinin yarısı, üretral kalınlığın yarısı, üretra uzunluğu ve pi sayısı çarpılarak hesaplandı. Rabdosfinkter volümü ise; rabdosfinkter kas uzunluğu, rabdosfinkter kalınlığının yarısı, rabdosfinkter geniĢliğinin yarısı ve pi sayısının çarpımı ile hesaplandı.

39

ġekil 10: Stres üriner inkontinansı olmayan kontrol olgusuna ait hesaplanmaya

baĢlanılmamıĢ görüntü

ġekil 11: ġekil 10 'da belirtilen olgunun ölçümlerinin alınması (A: üretral uzunluk,

B: rabdosfinkter kas uzunluğu, C: mesane-simfizis mesafesi, D: üretranın intramural kısmı)

40

ġekil 12: ġekil 10 'da belirtilen olgunun rabdosfinkter kas kalınlığı ve geniĢliği ve

üretral kompleks geniĢliği ve kalınlığının hesaplanması (Sirküler olarak etap etap gidilen alan rabdosfinkter geniĢliğini göstermektedir. A: üretral kompleks geniĢliği, B: üretral kompleks kalınlığı)

ġekil 13: A-B: Simfizis levator ani kası arasındaki mesafe (sağ-sol), C-D: Üretra

41

ġekil 14: Stres üriner inkontinanslı olgunun rabdsofinkter ve üretral ultrasonografi

görüntüleri

ġekil 15: ġekil 14 'teki olgunun rabdosfinkter ve üretral kas uzunlukları

ÇalıĢmada Wilcoxon istatistiksel yöntemi uygulandı. Bütün veriler SPSS programı ile istatistiksel olarak değerlendirildi. Sonuçlar standart sapma ile ortalama değerler göz önünde alınarak belirlendi. Ġstatistiki belirteçler p değerine göre belirlenerek p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

42

6. BULGULAR

ÇalıĢmaya 34 SUI grubu, 34 kontrol grubu olmak üzere toplam 68 kadın dahil edildi. Hasta ve kontroller yaĢ (aynı dekad), parite (var/yok), menapoz (var/yok), histerektomi öyküsü (var/yok) açısından birebir eĢleĢtirildi.

SUI grubunda yaĢ ortalaması 52.74±9.32 iken, kontrol grubunda 52.06±9.90 idi (p=0.773). Beden kitle indeksi ortalamaları ise SUI grubunda 28.64±4.09 iken, kontrol grubunda 28.13±4.66 (p=0.629) olarak saptanmıĢtır. 35-75 yaĢ arası kadın hastalar çalıĢmaya dahil edilmiĢtir.

SUI grubundan 4'ü ve birebir eĢleĢtirmeden ötürü kontrol grubundan 4'ü histerektomi öyküsüne sahip kadınlardan seçilmiĢlerdir.

Olgu öyküleri dikkate alındığında, SUI tanılı 34 hastanın 9'u (%26.5), kontrol olgularının ise 13'ü (%38.2) sigara kullanımı öyküsüne sahiptir. SUI grubunda 34 hastanın 18'i postmenapoz olgulardan seçilmiĢken bu sayı kontrol grubunda da birebir eĢleĢtirmeden ötürü 18'dir. SUI olguların hiç birinde hormon replasman tedavisi öyküsü bulunmazken, kontrol grubunda 5 olgunun hormon replasman tedavisi öyküsü mevcuttur.

Mesane günlüğü ortalamaları göz önüne alındığında gündüz ortalama idrar değerleri, inkontinans ve urge ortalamalarının SUI grubunda anlamlı olarak artmıĢ olduğu tespit edilmiĢtir (p<0.05) (Tablo 4). Bu sonuçlara göre gündüz ortalama idrara çıkma sayısı SUI grubunda 10.83±7.14 iken, kontrol grubunda 6.50±2.29 (p<0.05) saptanmıĢtır. Ġnkontinans ortalaması SUI grubunda 1.93±3.26 iken, kontrol grubunda 0.15±0.36 (p<0.05) saptanmıĢtır. Urge ise SUI grubunda 1.96±2.62, kontrol grubunda 0.50±1.11 (p<0.05) saptanmıĢtır. Gece ortalama idrar sayısı ise SUI grubunda 1.24±1.42, kontrol grubunda 0.89±0.85 (p=0.219) saptanmıĢtır.

43

Tablo 4: Katılımcıların mesane günlüğü ortalamaları

Mesane günlüğü SUI grubu (N: 34) Kontrol grubu (N: 34) P

Ortalama ± Standart Sapma

Ortalama ± Standart Sapma

Gündüz ortalama idrar 10.83±7.14 6.50±2.29 0.002

Gece ortalama idrar 1.24±1.42 0.89±0.85 0.219

Ġdrar Kaçırma 1.93±3.26 0.15±0.36 0.003

Urge 1.96±2.62 0.50±1.11 0.005

YaĢam kalitesi anket formları puanları değerlendirildiğinde UDI-6 puanları SUI grubunda 9.29±4.94 iken, kontrol grubunda 4.35±2.56 saptanmıĢtır (p<0.05). IIQ-7 puanlarına bakıldığında ise SUI grubunda 9.15±6.70 iken, kontrol grubunda 1.15±2.78 (p<0.05) saptanmıĢtır. FSFI puanlarında ise SUI grubunda 52.75±22.82 iken, kontrol grubunda 54.09±19.44 idi (p=0.834) (Tablo 5). UDI-6 ve IIQ-7 anket puanları SUI grubunda anlamlı olarak artıĢ göstermiĢken, FSFI puanlarında her iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıĢtır.

Tablo 5: YaĢam kalitesi anketleri puanları

YaĢam kalitesi SUI grubu (N: 34) Kontrol grubu (N: 34) p

Ortalama ± Standart Sapma Ortalama ± Standart Sapma

UDI-6 9.29±4.94 4.35±2.56 0.000

IIQ-7 9.15±6.70 1.15±2.78 0.000

FSFI 52.75±22.82 54.09±19.44 0.834

Ped testi sonuçları değerlendirildiğinde SUI grubunda 2.26±3.57 gr ortalama ağırlık farkı saptanmıĢken, kontrol grubunda 0.47±0.66 gr saptanmıĢtır (p<0.05) (ġekil 16). Pelvik taban kas gücü değerlendirilmesinde ise SUI grubunda 3.11±1.00 iken, kontrol grubunda 3.00±0.92 olup anlamlı fark saptanmamıĢtır. Perinometre sonuçları ise SUI grubunda

44

15.00±11.30 iken, kontrol grubunda 20.14±14.24 olup anlamlı fark saptanmamıĢtır. Q tip testte ise SUI grubunda 57.35±23.33 iken, kontrol grubunda 43.67±23.97 olup anlamlı olarak SUI grubunda artıĢ saptanmıĢtır (p<0.05).

ġekil 16: SUI ve kontrol grupları arasındaki ped testi ağırlık farkı

POP-Q muayenesinde değerler göz önüne alındığında total vaginal uzunluk SUI grubunda 6.56±3.80 olup, kontrol grubunda 8.23±1.10 saptanmıĢ ve SUI grubunda anlamlı olarak kısalmıĢ olarak saptanmıĢtır (p<0.05). Diğer muayene bulguları açısından anlamlı fark tespit edilmemiĢtir.

3 boyutlu yüksek frekanslı endovaginal ultrasonografi görüntüleri incelendiğinde üretral uzunluk değerleri SUI grubunda 31.88±5.76 iken, kontrol grubunda 35.61±4.84 olup, SUI grubunda anlamlı olarak azalmıĢtır (p<0.05). Benzer Ģekilde mesane-simfizis mesafesi de SUI grubunda 22.01±4.51 iken, kontrol grubunda 25.70±4.17 saptanıp, SUI grubunda anlamlı olarak azalmıĢtır (p<0.05). Üretranın intramural kısmının uzunluğu SUI grubunda 6.48±1.04 iken, kontrol grubunda 6.81±0.91 saptanmıĢ, her iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıĢtır. Üretral kompleks geniĢliği ve kalınlığı sırasıyla SUI grubunda 13.36±2.33 ve 12.14±1.88 iken, kontrol grubunda 13.33±1.80 ve 11.83±1.54 saptanmıĢ, her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilememiĢtir (ġekil 17).

45

ġekil 17: Üretral kompleks geniĢliği, kalınlığı ve üretral uzunluk ile üretranın

intramural kısmının uzunluğunun her iki grup arasındaki ortalama değerleri

Rabdosfinkter kasının geniĢliği değerlendirildiğinde SUI grubunda 33.40±4.87 iken, kontrol grubunda 31.70±3.96 bulunup her iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıĢtır (p=0.121). Rabdosfinkter kalınlığı SUI grubunda 2.49±0.62 iken, kontrol grubunda 2.83±0.45 olarak ölçülüp, SUI grubunda rabdosfinkter kalınlığının anlamlı olarak daha ince olduğu saptanmıĢtır. Benzer Ģekilde rabdosfinkter kas uzunluğu da SUI grubunda 17.94±3.85 iken, kontrol grubunda 20.00±3.27 saptanmıĢtır. Rabdosfinkter kas uzunluğu SUI olgularında anlamlı olarak kısa bulunmuĢtur (p<0.05).

ÇalıĢmamızın ana hipotezlerinden olan üretral kompleks volümü ve rabdosfinkter kas volümü değerlendirildiğinde ise; üretral kompleks volümü SUI grubunda 4.17±1.75, kontrol grubunda 4.47±1.28 ölçülmüĢ ve her iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıĢtır (p=0.429). Rabdosfinkter kas volümü ise SUI grubunda 1.22±0.56, kontrol grubunda 1.43±0.47 ölçülmüĢ ve her iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıĢtır (p=0.104) (ġekil 18).

46

ġekil 18: Üretral kompleks volümü ve rabdosfinkter kas volümünün her iki

gruptaki ortalama değerleri

Aynı zamanda üretra ile levator ani kası arasındaki mesafenin ortalamaları değerlendirilmiĢtir ve SUI grubunda bu mesafe 20.25±2.84, kontrol grubunda 19.78±2.44 ölçülmüĢtür. Üretra levator ani kası arasındaki mesafede her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilememiĢtir (p=0.476). Simfizis pubis ile levator ani kası arasındaki mesafe ortalamaları da aynı Ģekilde değerlendirildi ve SUI grubunda 26.99±3.71, kontrol grubunda 26.63±2.75 ölçüldü ve her iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıĢtır (p=0.655).

Rabdosfinkter volümünün, üretral kompleks volümüne oranı değerlendirildiğinde SUI grubunda 0.30±0.08, kontrol grubunda 0.33±0.09 tespit edilmiĢ ve her iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıĢ olsa da SUI grubunda ortalamaları daha az saptanmıĢtır.

47

7. TARTIġMA

Sunulan çalıĢmada üretral kompleks ölçümleri değerlendirildiğinde üretral uzunluk SUI olgularında, kontrol olgularına göre anlamlı olarak daha kısa bulunmuĢ, üretral kompleks geniĢliği ve kalınlığında ise her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilememiĢtir. SUI tanılı olgularda rabdosfinkter kas uzunluğu ve kalınlığı anlamlı olarak daha küçük boyutlarda ölçülmüĢ olup, kas geniĢliği ölçümlerinde her iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıĢtır.

Yapılan çalıĢmada, rabdosfinkter kasının ölçümleri SUI olgularında kısmi olarak daha küçük saptanmıĢ olmakla beraber hala güncel literatürde netleĢmemiĢ olan inkontinansın ana nedenini saptamaya yönelik üretral destek ya da üretral fonksiyondan hangi faktörün inkontinans mekanizmasındaki en önemli faktör olduğu konusu belirsizliğini korumaktadır. Bu noktada temel olarak üretral fonksiyon faktörlerinden rabdosfinkter kas volümü ve üretral kompleks volümünü değerlendirmeyi amaçladık.

SUI tanısında ultrasonografinin katkısı ile ilgili netlik bulunmamasına karĢın, non- invazif ve tekrarlanabilir bir yöntem olması önemli bir avantaj olarak görülebilmektedir. Gelecekte SUI tanısında ultrasonografinin kullanılabilirliğinin artmasıyla ürodinami gibi giriĢimsel tetkiklere ihtiyacın azalacağı söylenebilir.

DeLancey ve arkadaĢlarının SUI olgularını yaĢ, ırk, parite ve histerektomi öyküsüne göre eĢleĢtirdikleri vaka kontrol çalıĢmasında SUI patofizyolojisi ile iliĢkili en önemli faktörün üretral destek değil maksimal üretral kapanma basıncı olduğunu öne sürmüĢlerdir (90).

Ardından DeLancey'in 2010 yılında yayınlamıĢ olduğu review devrim niteliğinde görülmektedir. Stres üriner inkontinansın ana nedenini anlamaya yönelik yazılmıĢ olan bu çalıĢmada üretranın dinamik bir yapıda olduğu ve üretral kapanmanın varyasyon gösterdiği, bu nedenle standart bir üretra yapısının değerlendirilemeyeceği, submukozal vasküler pleksus yapısının henüz net olarak anlaĢılamadığı belirtilmiĢtir. Stres üriner inkontinans mekanizmasında diğer major faktörler de göz önüne alındığında Delancey üretral desteğin daha önceden düĢünülenin aksine inkontinans mekanizmasındaki en önemli faktör olmadığını belirtmiĢtir (102). Ancak aynı zamanda DeLancey'in de görüĢü bu konu ile ilgili araĢtırmaların devam etmesi gerektiği yönündedir.

48

Athanasiou ve ark. üretranın retropubik pozisyonundan ötürü 2 boyutlu ultrasonografiden ziyade 3 boyutlu ultrasonografi ile daha net ortaya çıktığını ve stres inkontinansı olan hastalarda rabdosfinkter kas volümünde azalma olduğunu ve semptom Ģiddeti ile volüm kaybının korele olduğunu belirtmiĢlerdir (92).

Wieczorek ve ark. yüksek frekanslı endovaginal 3600 transdüser kullanarak otomatize edilerek oluĢturulan 3 boyutlu görüntülerden elde edilen üretral ölçümlerde (uzunluk, geniĢlik, kalınlık, hacim) mükemmel bir Ģekilde tekrarlanabilirlik ve uyumluluk gösterdiğini bildirmiĢlerdir (95). ÇalıĢmada kadın üretrasının anatomik ve fonksiyonel anlamda çok kompleks bir yapıda olduğu ve yüksek frekanslı (12MHz) 3 boyutlu otomatik transdüser ile üretranın her 3 planda da çok net değerlendirilebildiği belirtilmiĢtir. 12 MHz'nin pelvik taban anatomisini incelemede en optimal frekans olduğu belirtilmiĢtir. Ayrıca yapılan çalıĢmada 6 farklı araĢtırmacıdan, alınan hasta görüntülerini değerlendirilmesi istenmiĢ ve 6 araĢtırmacı arasında da benzer ölçümler saptanmıĢtır.

Wieczorek ve ark. yayınlamıĢ olduğu bu çalıĢmaya yanıt olarak Digesu A. üretra ve rabdosfinkter volüm ölçümlerine alternatif tekniklerin geliĢtirilebileceğini belirtmiĢtir. Yayınlanan eleĢtiride ultrasonografi görüntüleri alınırken mesanenin dolu olması, kas kontraksiyonu nedeniyle volümlerin değiĢkenlik gösterebileceğini ve standardizasyon için ölçümler alınırken hastaların boĢ mesane ile değerlendirilmesi gerektiğini belirtmiĢtir. Ayrıca transperineal ultrasonografinin dokular üzerinde minimal düzeyde de olsa bir baskı ve striktür oluĢturabileceğini, bunun da ölçümlerin alınmasında yanılma oluĢturabileceğini bu nedenle 3 boyutlu yüksek frekanslı ultrasonografinin üretra ve rabdosfinkter kas volümü ölçümünde devrim niteliğinde olduğunu ve bu ölçümlerin henüz standardizasyonunun olmadığını ve bu ölçümlerin standardize edilecek bir metoda ihtiyaç duyulduğunu belirtmiĢtir (105).

Gina A ve ark.nın yapmıĢ olduğu stres üriner inkotinanslı olguların, periüretral kollajen enjeksiyonu yapılarak 3 boyutlu endovaginal ultrasonografi ile değerlendirildiği çalıĢmalarda, enjeksiyon sonrası olguların %46'sında semptomatik iyileĢme görülmüĢ, buna korele Ģekilde ultrasonografi görüntülerinde de iyileĢme saptanmıĢtır (99).

Demirci ve ark.nın stres üriner inkontinanslı olguların üretrovezikal bileĢkelerinin ultrasonografi ile değerlendirildiği çalıĢmasında, olgular abdominal, transvaginal, introital, transrektal ve perineal ultrasonografi ile değerlendirilmiĢtir. Sonuç olarak görüntü kalitesi açısından introital, transvaginal ve transrektal görüntülerin çok iyi olduğunu ancak mevcut

49

bilgiler ıĢığında ultrasonografi görüntülerinin standardizasyonunun sağlanmadığını belirtmiĢlerdir (98).

Santoro ve ark.nın pelvik taban anatomisini interobserver ve interdisipliner 3 boyutlu endovaginal ultrasonografi ile değerlendirdiği çalıĢmada, 23 nullipar asemptomatik olgunun pelvik taban görüntüleri ultrasonografi ile kayıt altına alındıktan sonra görüntüler 2 radyoloji uzmanı, 2 ürojinekolog ve 2 kolorektal uzmanı hekim

Benzer Belgeler