T.C.
EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABĠLĠM DALI BAġKAN: Prof. Dr. Ġsmail Mete ĠTĠL
3 BOYUTLU YÜKSEK FREKANSLI
ENDOVAGĠNAL ULTRASONOGRAFĠ ĠLE
STRESS ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSLI
VE SAĞLIKLI KONTROL OLGULARININ
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
UZMANLIK TEZĠ
Dr. Erhan ÇAĞATAY
DANIġMAN
Doç.Dr.Ahmet Özgür YENĠEL
ĠZMĠR-2016ii
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca iyi yetiĢmem için bana her konuda destek veren, bilgi ve deneyimlerini aktaran Anabilim Dalı BaĢkanımız Sayın Prof. Dr. Ġsmail Mete ĠTĠL'e teĢekkür ederim.
Uzmanlık eğitimim ve tezimin her aĢamasında desteğini gördüğüm, bilimsel yardımlarını esirgemeyen tez danıĢmanım Sayın Doç. Dr. Ahmet Özgür YENĠEL'e teĢekkür ederim.
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, deneyim ve yardımlarıyla yetiĢmemde katkısı olan tüm değerli hocalarım, baĢta Sayın Doç. Dr. Ahmet Mete ERGENOĞLU'na, ayrıca birlikte çalıĢmaktan mutluluk duyduğum tüm araĢtırma görevlisi arkadaĢlarıma ve servis, doğumhane, poliklinik, ameliyathane hemĢire ve personeline teĢekkür ederim.
ÇalıĢmanın yürütülmesi sırasındaki katkılarından dolayı istatistiksel analiz konusunda Sayın Yard. Doç. Dr. Timur KÖSE'ye ve Doç. Dr. Reci MESSERĠ'ye teĢekkürlerimi bir borç bilirim.
Tez hazırlık dönemim boyunca desteğini esirgemeyen sevgili arkadaĢım Dr. Tuğba OKUR'a teĢekkürü bir borç bilirim.
Beni yetiĢtiren ve bugünlere ulaĢmamı sağlayan anneme ve babama sonsuz teĢekkür ederim.
iii
ĠÇĠNDEKĠLER
1. KISALTMALAR ... v 2. ÖZET ...vi 3. GĠRĠġ VE AMAÇ ... 1 4. GENEL BĠLGĠLER ... 34.1. ALT ÜRĠNER SĠSTEMĠN FONKSĠYONEL ANATOMĠSĠ ... 3
4.1.1. Mesane... 3
4.1.2. Üretra ... 4
4.1.3. Rabdosfinkter Kası ... 5
4.2. PELVĠK TABAN ANATOMĠSĠ ... 6
4.2.1. Pelvik Taban Yapılarının Ana Ligamentleri ... 7
4.2.2. Pelvik Taban Kasları ... 10
4.3. NORMAL ÜRETRAL KAPANMA ... 13
4.3.1. Ġntegral Teori ... 13
4.3.2. Hamak Teorisi ... 14
4.4. NÖROANATOMĠ ... 14
4.5. ÜRĠNER SĠSTEM PATOFĠZYOLOJĠSĠ ... 15
4.5.1. Dolma ve Depolama Fazı ... 15
4.5.2. BoĢalma Fazı ... 16
4.5.3. ĠĢeme Fazı... 16
4.6. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN PATOFĠZYOLOJĠSĠ ... 16
4.7. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN SIKLIĞI ... 17
4.8. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN SINIFLANDIRILMASI ... 18
4.8.1. Stres Üriner Ġnkontinans ... 19
4.8.2. Urge Ġnkontinans ve AĢırı Aktif Mesane Sendromu ... 19
4.8.3. Miks Üriner Ġnkontinans ... 20
4.9. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN RĠSK FAKTÖRLERĠ ... 20
4.10. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANS ġĠKAYETĠ ĠLE BAġVURAN HASTANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ... 23
4.11. STRES ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN TEDAVĠSĠ ... 32
4.11.1. Medikal ve Konservatif YaklaĢım ... 33
iv 5. YÖNTEM ... 36 6. BULGULAR ... 42 7. TARTIġMA ... 47 8. SONUÇ ... 50 9. KAYNAKLAR ... 51
v
1. KISALTMALAR
SUI : Stress Üriner Ġnkontinans UDI-6 : Urogenital Distress Inventory-6 IIQ-7 : Incontinence Impact Questionnaire-7 FSFI : Female Sexual Function Index USL : Uterosakral ligamentler
PCF : Puboservikal fasya PUL : Puboüretral ligamentler RVF : Rektovaginal fasya EUL : Eksternal üretral ligament PM : Perineal membran
PB : Perineal body
ATFP : Arkus tendineus fasya pelvis PVL : Pubovezikal ligament
LP : Levator kası
LMA : Anüsün longitudinal kası PVL : Pubovezikal ligament PCM : Pubokoksigeus kası PAP : Postanal tabaka PS : Symphisis pubis
S : Sakrum
PRM : Puborektalis kası EAS : Eksternal anal sfinkter UI : Urge inkontinans VKĠ : Vücut kitle indeksi EMG : Elektromyelografi IVP : Ġntravenöz pyelografi USG : Ultrasonografi
BT : Bilgisayar tomografi
MRI : Magnetik rezonans görüntüleme CA : Kolpografi anterior
TVT : Transvaginal tape TOT : Transobturator tape
vi
2. ÖZET
Amaç: Bu çalıĢmada amaç, mid üretral kompleks (üretral çizgili kas ve üretra)
hacmini 3 boyutlu yüksek frekanslı endovaginal ultrasonografi ile görüntülemek ve stres üriner inkontinanslı ve kontinan olgularda periüretral yapıların karĢılaĢtırılmasıdır.
Metod: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim
Dalı'na Mayıs 2015-Haziran 2016 tarihleri arasında baĢvuran, 34 stres üriner inkontinans (SUI) tanısı alan ve 34 kontinan olgu çalıĢmaya dahil edilmiĢtir. ÇalıĢma, grup eĢleĢtirilmesi yapılan bir vaka-kontrol çalıĢması olarak düzenlenmiĢtir. ÇalıĢmaya dahil edilme kriterleri SUI olgular için; idrar kaçırmanın ifade edilmesi, üç günlük idrar günlüğünde en az iki kez stres inkontinansın raporlanması ve stres inkontinansın gösterilmesi olacaktır. Kontinan olgular için ise son 12 ayda 6 defadan az idrar kaçırmıĢ olma, 3 günlük idrar günlüğünde idrar kaçırma olmamıĢ olması ve negatif dolu mesane testi olacaktır. ÇalıĢmadan dıĢlama kriterleri ise, pelvik organ prolapsusu ile karıĢıklığı önlemek için bu nedenle cerrahi geçiren olgular ile hymeni aĢan prolapsus olguları, kronik steroid kullanımı, kontrolsüz diyabet, inme ve Alzheimer hastalığı olarak belirlenmiĢtir. Etik kurul onayı sonrasında 34 SUI olgusu ve 34 kontinan kontrol olgusu onayları alınarak çalıĢmaya dahil edilmiĢtir. Her iki gruptaki olgulara rutin ürojinekolojik değerlendirme araçlarından ürojinekolojik muayene, ped testi, 3 günlük üriner günlük, UDI-6 (Urogenital Distress Inventory-6) ve IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire-7) hayat kalitesi testi, FSFI (Female Sexual Function Index), pelvik taban kas gücü, perinometre, Q tip test ve 3 boyutlu yüksek frekanslı endovaginal ultrasonografi uygulandı. Off-line ortamda transvaginal ultrasonografideki görüntülerden üretral kompleks ve rabdosfinkter (periüretral kas) kasının boyutları ölçüldü.
SUI tanısı alan olgular ve kontinan olgular mevcut datalar ile değerlendirildi ve karĢılaĢtırıldı. Tüm değiĢkenler için 0.05 altındaki p değerleri (p<0.05) istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular: ÇalıĢmaya katılan stres üriner inkontinanslı olguların yaĢ ortalaması
52.74±9.32 iken, kontrol olgularının yaĢ ortalaması 52.06±9.90 olarak belirlenmiĢtir (p=0.773). ÇalıĢmanın tasarlanmasında olgu seçimleri yaĢ, menapoz durumu, parite, histerektomi öyküsü birebir eĢleĢtirmeye dayalı olarak yapıldığından bu değiĢkenlerde her
vii
iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıĢtır. Beden kitle indeks ortalamalarına bakıldığında ise SUI olgularında 28.64±4.09 iken, kontrol olgularında bu oran 28.13±4.66 olarak belirlenmiĢtir (p=0.629). SUI grubunda, 3 günlük mesane günlüğü ortalamaları göz önüne alınarak gündüz idrara çıkma sayısı, urge (acil miksiyon hissi) ve inkontinans sayıları hesaplanmıĢ kontrol grubu ile karĢılaĢtırıldığında anlamlı olarak yüksek saptanmıĢtır (p<0.05). Aynı Ģekilde SUI grubunda ped testi ölçümleri anlamlı olarak yüksek saptanmıĢtır (p<0.05). IIQ-7 ve UDI-6 hayat kalitesi formlarının skorlamasında SUI olgularda anlamlı artıĢ saptanmıĢken (p<0.05), FSFI form skorlamasında her iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıĢtır.
3 boyutlu yüksek frekanslı endovaginal ultrasongrafi ölçüm sonuçları değerlendirildiğinde ise SUI olguların rabdosfinkter kas kalınlığı 2.49±0.62 iken kontrol olgularda bu oran 2.82±0.44 olarak saptanmıĢtır ve SUI olgularda rabdosfinkter kas kalınlığında anlamlı azalma saptanmıĢtır (p<0.05). Rabdosfinkter kas volümü, üretral kompleks volümü, üretra intramural kısmının uzunluğu, mesane-simfizis mesafesi, üretra levator ani uzaklığı ve simfizis levator ani uzaklığı SUI olgularında daha az olmakla birlikte her iki grup karĢılaĢtırıldığında anlamlı fark saptanmamıĢtır.
Sonuç: Stres üriner inkontinanslı olgularla, sağlıklı kontrol olguları karĢılaĢtırıldığında rabdosfinkter kas volümü ve üretral kompleks kas volümü bakımından anlamlı fark bulunmamıĢtır. Bununla beraber SUI olgularında rabdosfinkter kas kalınlığının, kontrol olgularına göre anlamlı olarak daha az olduğu saptanmıĢtır.
1
3. GĠRĠġ VE AMAÇ
Üriner inkontinans sık görülen bir patolojidir. Bildirilen prevelansı yaĢ, parite ve çalıĢmalardaki metodolojik farklılıklara bağlı olarak %8.5-38 arasında değiĢmekle birlikte 46-56 yaĢ arası kadınlarda görülen yaklaĢık oran %12 olarak bildirilmiĢtir (107). Stres üriner inkontinans (SUI), en sık görülen üriner inkontinans tipi olup, artan intraabdominal basıncın, üretra içi basıncı aĢması durumunda istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır (84-85). Kontinans, üretranın istirahatte ve abdominal basınç artıĢı sırasında kapalı kalması ile sürdürülebilir. Pudendal innervasyonla innerve edilerek fonksiyon görmekte olan üretra çizgili kası, iyi Ģekilde vaskülarize olan üretral mukoza ve submukoza, uygun Ģekilde çalıĢan üretra düz kası ve intakt vaginal duvar desteği kontinansın sürdürülmesinde etkin olan unsurlar olarak ileri sürülmektedir. Temel olarak kontinans üretral destek ve üretral fonksiyonun sağlanması ile sürdürülebilmektedir. Ne var ki bu yapıların fonksiyonel etkileĢimleri henüz net olarak anlaĢılamamıĢtır (86). Delancey ve ark.nın 103 SUI olgusu ve bu olgularla yaĢ, ırk, parite ve histerektomi öyküsüne göre eĢleĢtirdikleri 105 asemptomatik olguyu değerlendirdikleri vaka kontrol çalıĢmasında SUI patofizyolojisi ile iliĢkili en önemli faktörün üretral destek değil, maksimum üretral kapanma basıncı olduğu öne sürülmektedir (90). SUI tedavisi, konservatif tedavi ya da cerrahi tedaviye dayanmaktaysa da, bu tedavi alternatifleri ampirik olup temelde üretral fonksiyondan ziyade defektli üretral desteğin tamiri ya da güçlendirilmesi ile iliĢkilidir. Üretral desteğin ana elementleri vaginal duvar, endopelvik fasya, levator ani kaslarıdır. Cerrahi ile üretral destek iyileĢmekteyse de veriler dikkatle değerlendirildiğinde %20 olgunun iki yıl sonunda SUI Ģikayetlerinin devam ettiği bildirilmektedir (86-87). Üretral destek ve üretral fonksiyonu birlikte değerlendiren çalıĢmaların sonuçları çeliĢkilidir. Bu sonuçlar incelendiğinde kontrol grupları ürodinamik olarak gösterilmemiĢ olmasına karĢın, SUI Ģikayetleri bulunan olgulardan seçilmiĢ olduğu görülmektedir (88-89). Histolojik olarak üretra; mukoza, submukoza, düz kas olan internal üretral sfinkter ve çizgili kas olan eksternal üretral sfinkter olmak üzere 4 farklı katmandan oluĢmaktadır. Submukozal tabaka zengin vasküler ağa sahiptir. Üretral fonksiyon çizgili kas, düz kas ve mukozal vasküler yapılar tarafından oluĢturulan üretral kapanma basıncı ile belirlenmektedir ve maksimum üretral kapanma basıncı her bir elementin yaklaĢık üçte bir oranındaki katkıları ile belirlenmektedir (7-91). SUI patofizyolojisinde ise bu parametreleri izole olarak çalıĢan az sayıda güncel çalıĢma bulunmaktadır. Bazı çalıĢmalarda
2
transperineal ultrasonografi kullanılarak belirlenmiĢ üretral çizgili kas volümünün cerrahi baĢarı için prediktif bir faktör olduğu belirtilmiĢtir (92-93). Athanasiou ve ark.nın yaptığı 3 boyutlu ultrasonografi ile üretral sfinkterin görüntülenmesine ait çalıĢmada, üretranın retropubik pozisyonundan ötürü 2 boyutlu ultrasonografiden ziyade 3 boyutlu ultrasonografi ile daha net ortaya çıktığını ve stres inkontinansı olan hastalarda rabdosfinkter volumünde azalma olduğunu ve semptom Ģiddeti ile volüm kaybının korele olduğunu belirtmiĢler ancak çalıĢmalarında 7.5 MHz frekansa sahip ultrasonografi cihazı kullanmıĢlardır (92). Wieczorek ve ark. yüksek frekanslı endovaginal 3600
transduser ile otomatize edilerek oluĢturulan 3 boyutlu görüntülerden elde edilen üretral ölçümlerde (uzunluk, geniĢlik, kalınlık ve hacim) mükemmel Ģekilde tekrarlanabilirlik ve uyumluluk gösterildiğini bildirmiĢlerdir (94-95).
ÇalıĢmamızda vaka ve kontrol olgularından 3 boyutlu yüksek frekanslı endovaginal ultrasonografi ile elde edilen görüntüler Wieczorek ve ark.nın (105) daha önce tanımlandığı Ģekilde değerlendirilerek, üretral kompleks (üretra çizgili kas ve üretra) ile ilgili ölçümler ve hesaplamalar yapılmıĢtır. Böylece yaĢ, parite, menapoz durumu ve histerektomi öyküleri birebir eĢleĢtirilmiĢ SUI ve sağlıklı kontrol olgularında üretral kompleks parametrelerinin karĢılaĢtırılması amaçlanmıĢtır. ÇalıĢmamızın hipotezi üretral kompleks yapılarının SUI olgularında daha az ölçüleceğidir.
3
4. GENEL BĠLGĠLER
4.1. ALT ÜRĠNER SĠSTEMĠN FONKSĠYONEL ANATOMĠSĠ
Alt üriner sistem anatomik olarak mesane ve mesane çıkımından oluĢmaktadır. Mesanenin dolum ve boĢaltım olmak üzere ise iki fonksiyonu vardır. Normal alt üriner sistemin fonksiyonları, üst merkezlerin kontrolüne ve sakral refleks arktaki uyuma, detrüsör ve sfinkter innervasyonuna, mesane çıkım ve rezistansının sağlanmasına, detrusor kas lifleri kontraksiyon hızına ve son olarak da pelvik taban desteğinin sağlanmasına bağlıdır.
4.1.1. Mesane
Mesane pelviste pubis kemiklerinin hemen arkasında yer alan idrarın biriktirildiği bir rezervuardır ve eriĢkin bir kadında kapasitesi 400-500 ml'dir (1). Sınırları ventralde simfizis pubis, dorsalde uterovezikal periton ve lateralde rektovezikal fasyadır. Mesanenin tabanı, üst ön vaginal duvar ve serviks anteriorundaki bağ dokusu ile komĢudur. Endodermal kaynaklı düz kas yapısında detrusor adelesi ve bunun tabanında mezodermal kaynaklı trigon bölümünden oluĢur. Trigonun üst iki köĢesine üreter orifisleri açılır. Miksiyon esnasında trigonun kasılması ile proksimal üretra ve mesane boynu açılıp huni Ģekline sokulurken aynı zamanda üreter orifisleri aĢağı doğru çekilerek intramural üreterin boyu uzayarak vezikoüreteral reflü engellenmektedir (2). Detrusor adelesi dıĢta longitudinal, içte sirküler ve spiral yapıda, en içte tekrar longitudinal düz kas liflerinden oluĢur. Ġnternal vezikal orifis yakınında, mesane boynunda gerçek bir sfinkter yoktur. Detrusorun spiral ve sirküler lifleri mesane boynuna yapıĢarak sonlanır ve burada ön tarafta daha belirgin olan bir kabartı meydana getirir. Miksiyon esnasında detrusor kontraksiyonuyla mesane boynunun açılmasına yardımcı olur. Mesane mukozası çok katlı değiĢici epitelle döĢelidir ve gevĢek bir submukozal areolar tabaka ile çevrilidir (3). Mesane ve mesane boynu desteği primer olarak anterior vagen duvarının pasif desteği ve levator ani kaslarının aktif desteği ile sağlanır (3). Endopelvik bağ dokusu mesane boynu önünde kalınlaĢarak pubovezikal ligament adını alır. Lateralde arkus tendineus fasya pelvise bağlanır ve detrusor kasın bir uzantısını, pubovezikal kası içerir. Pubovezikal ligament terimi pubovezikal kası ve eĢlik eden fibröz dokunun kombinasyonunu ifade eder (4).
4
ĠĢemenin baĢlangıcında mesane boynu ve üretra aĢağı doğru yer değiĢtirdiğinde, mesane boynu pozisyonundaki değiĢiklik, pubovezikal ligamentlerin mesane boynunu anteriora doğru çekmesini ve böylece üretranın açılmasını sağlar (4). Pubovezikal ligamentin mesane boynu önünde oluĢturduğu fibröz bant Olsen tarafından „anterior asıcı mekanizma‟ olarak adlandırılmıĢ ve mesane boynu kapsamında rol aldığı ifade edilmiĢtir (5). Mesane boynu kapanması, normal retropubik pozisyonunda mesane boynunun puboservikal ligamente kompresyonu sonucu oluĢur. Bu yapıdaki hasar sonucunda stres inkontinans oluĢur. Bazı üretra asıcı operasyonlar sonucunda da iĢeme zorlaĢabilir (4).
4.1.2. Üretra
Vaginanın hemen ön tarafında mesane ile vestibül arasında uzanır. Kadın üretrası 4-5 cm uzunluğunda 8-9 mm çapında bir tüptür (6). Mukoza ve submukozayı saran içte longitudinal ve dıĢta ince bir sirküler düz kas tabakası vardır.
Kadın üretrası, mesane boynunda çok katlı değiĢici epitel ve dıĢ orifise yakın kısımlarda çok katlı yassı epitel ile kaplıdır.
Üretra fonksiyonu üç doku elemanından kaynaklanır: Düz kas, çizgili kas ve vasküler elemanlar. Her biri üretranın istirahat kapanma basıncının yaklaĢık üçte birini oluĢturur (7). Düz kas kılıfı ve venöz spongioz doku pasif üriner inkontinansta önemli bir rol oynarken, ürogenital diafram seviyesindeki ekstrensek çizgili kas lifleri üretraya refleks ve istemli sfinkter aktivite sağlar ve primer olarak aktif kontinansa yardım eder. Çizgili ürogenital sfinkter kası, total üretra uzunluğunun %20-80'inde dıĢ tabakayı oluĢturur (ġekil 1). Sfinkter mekanizması iki kısımda incelenebilir: Ġnternal ve eksternal sfinkter (4). Ġnternal sfinkter tam olarak üretrovezikal birleĢim yerinde yer alır ve buradaki kas liflerini, detrusor liflerinin devamının oluĢturduğu kabul edilmektedir. Detrusorden farklı hareket etmesi lokalize alfa adrenerjik innervasyona bağlıdır. Eksternal sfinkter üç farklı yapı içermektedir; proksimal kısımda sirküler band yapısındaki kas, bunun distal kısmında kasın vaginal duvara bağlandığı üreterovaginal sfinkter ve en distal kısımda perineal membrana bağlanan kompresör üretradır (9).
5
4.1.3. Rabdosfinkter Kası
Rabdosfinkter kası semisirküler Ģekilde bir kastır (10). Rabdosfinkter kasının iki uzantısı mevcuttur; kısa superiolateral uzantı (kompresör üretra) ve uzun inferolateroposterior uzantı (üretrovaginal sfinkter). Kompresör üretra ve üretrovaginal sfinkter, perineal membran sayesinde birbirleriyle yakın bağlantı içerisindedirler (11). Rabdosfinkter kası içerisindeki elastik fiberler birleĢerek perineal membrana katılmaktadırlar. Perineal membran ise vaginal duvar boyunca (üretrovaginal sfinkterin gömüldüğü) medial ve inferiordan devam ederek, vestibular bulb ve vaginal duvar arasında solid bir membrana dönüĢmektedir. Levator ani kası ise perineal membranın superior, medial ve posteriorunda yer almaktadır. Bu nedenle levator aninin inferomedial kısmının, rabdosfinkter kası ile herhangi bir bağlantısı bulunmamaktadır. Levator aninin, rabdosfinkter ve üretraya perineal membran vasıtasıyla indirek etki ettiği düĢünülse de Morgan ve ark. görüĢü uzun üretralı olgularda levator ani etkisinin daha güçlü olduğu yönündedir (12).
6
4.2. PELVĠK TABAN ANATOMĠSĠ
Kemik pelvis, pelvis içindeki destekleyici yapıların kendisinden kaynaklandığı ve tüm pelvik yapıların üzerine bağlandığı bir yapı oluĢturur. Pelvik anatominin bileĢenleri arasındaki uyum ve denge, pelvik desteği ve kontinansı sağlamakta önemlidir. Pelvik taban kranial yönden bakıldığında ön tarafta simfizis pubis, arkada sakrum ve yanlarda spina iskiadikaların sınırladığı eĢkenardörtgen (hamak) Ģeklindedir (1). Pelvise ait organlar mesane, vagina ve rektumu içerir. Bu organların hiçbirinin doğal Ģekli yoktur. Bu nedenle fasya bu organlara destek ve sağlamlık sağlarken, ligamentler asıcı görev ve kaslara bağlanmadan sorumludur. Kemikler ve konnektif doku, pelvisin ana yapısal komponentleridir. Konnektif doku ligamentler ve fasyayı içermektedir. Konnektif doku, gebelikte, çocukluk döneminde ve yaĢa bağlı olarak değiĢkenlik gösteren kollagen ve elastinden oluĢmaktadır. Bu dönemsel değiĢiklikler ligamentleri ve fasyayı zayıflatabilmektedir. Bu zayıflama prolapsus ve organ fonksiyon bozukluklarına neden olabilmektedir. Konnektif doku yapıları 3 kademede sınıflandırılmaktadırlar (ġekil 2). Seviye 1: Uterosakral ligamentler (USL), puboservikal fasya (PCF)
Seviye 2: Puboüretral ligamentler (PUL), rektovaginal fasya (RVF)
Seviye 3: Eksternal üretral ligament (EUL), perineal membran (PM), perineal body (PB)
ġekil 2: Konnektif doku seviyeleri
Pelvisin 3D sagittal planda ana konnektif doku yapıları ve bu yapıların organlarla iliĢkisi görülmektedir (8).
7
4.2.1. Pelvik Taban Yapılarının Ana Ligamentleri
Pelvik tabanın ana ligamentleri, perineal membranın anteriorunda yer alan eksternal üretral ligament (EUL), perineal membranın (ürogenital diafram) posteriorunda yer alan puboüretral ligament, arkus tendineus fasya pelvis (ATFP), kardinal ve uterosakral ligamentler (USL) ve pubovezikal ligamenttir. Perineal body de ayrıca çizgili kas yapısında bulunmaktadır.
Puboüretral Ligament
Puboüretral ligament simfizis pubis kemiğinin alt arka yüzeyinden baĢlar ve midüretranın medialinde yer alarak pubokoksigeus kası ve vaginal duvarın lateralinde sonlanmaktadır (ġekil 3).
ġekil 3: Puboüretral ligamentin baĢlangıç ve bitiĢ yerleri (8)
Eksternal üretral ligament, eksternal üretral meatusun anterior yüzünden köken alarak yukarıda klitoris, aĢağıda ise puboüretral ligamentte sonlanır.
Arkus Tendineus Fasya Pelvis (ATFP)
ATFP, simfizis pubis kemiğinin superiorundaki puboüretral ligamentle baĢlayıp, iskial spinde sonlanan horizontal bir ligamenttir. Vagina ATFP'e tıpkı bir çamaĢır askısı gibi asılmaktadır (Nichols 1989).
8
Uterosakral Ligamentler (USL)
Uterosakral ligamentler vagen tepesine asılı halde bulunur ve alt tabaka kasların sağlamlığında etki göstermektedirler. USL, sakral vertebra S2-3-4„den baĢlar ve servikal ringe posteriordan yapıĢır. Uterin arterin desendan dalı bu ligamentlerin içinden geçmektedir.
Pubovezikal Ligament (PVL)
Ingelman-Sundberg tarafından, 1949 yılında, mesane anterior duvarının ana destek dokusu olarak tanımlanmıĢlardır. Gilvernet'in transvers preservikal arkından baĢlayarak anterior mesane duvarına sert fibromuskuler destek ve mesane duvarı anterioruna rijidite sağlamaktadır.
Efor sırasında pubokoksigeus kası hamak görevi görmektedir. Bu, üretrayı sağlamlaĢtırdığı gibi, internal üretral meatus açısının da „0‟-„0‟ olmasına yardımcı olmaktadır (ġekil 4). Levator kası (LP) ve anüsün longitudinal kası (LMA), vagen tepesine ve mesane trigonuna düzgün bir mesane boynu açısı yaratmak için rotasyon sağlamaktadır.
ġekil 4: Mesane boynunun kapanmasında trigon ve preservikal arkın rolü
Sagittal kesit. LP: Levator kası, LMA: Anüsün longitudinal kası, PVL: Pubovezikal ligament, PCM: Pubokoksigeus kası (8)
9
Gilvernet'in Preservikal Arkı
Gilvernet'in preservikal arkı mesane anterior duvarından yer alan PVL'in yoğun olduğu bölgedir (ġekil 4). Bu yapı, anterior mesane duvarının posteriora doğru yer değiĢtirmesini engellemektedir. Bu durum da iĢeme sırasında anterior mesane duvarının kollapsını ve stres durumunda mesane boynunun kapanmasını engeller.
Trigon
Trigon, mesane tabanında yer alır ve esas olarak düz kas yapısındadır. Eksternal meatustan baĢlayarak, üretranın posterior duvarının alt kısmına uzanmaktadır. Kendisi bir ligament olmamasına rağmen, ligament gibi çalıĢmaktadır. ĠĢeme esnasında trigon posterior üretra duvarını gererek LP ve LMA'nın çıkıĢ yolunu geniĢletmesine yardımcı olmaktadır.
Puboservikal Fasya
Puboservikal fasya (PCF), lateral sulkuslar ile servikal ringin anterior kısmı arasında uzanmaktadır (ġekil 5). Servikal ringin anterior kısmı kardinal ligament ile sağlamlaĢtırılmıĢtır. Ringin fasya ile bölünmesi yüksek sistosel ya da enterosele neden olabilmektedir.
Rektovaginal fasya
Rektovaginal fasya (Denonvilliers Fasyası), aĢağıdaki perineal body‟i yukarıdaki levator tabakasına bağlayarak lateral rektal pililere uzanmaktadır.
10
ġekil 5: Fasyal bağlar ve germe mekanizması. Statikten dinamiğe geçiĢ diyagramı. (Oklar
yapıların köken aldığı noktadan, kapanma sırasındaki yönlenmelerini temsil etmektedir.) S: Sakrum, PS: Symphisis pubis, PUL: Puboüretral ligament, PCM: Pubokoksigeus kası, ATFP: Arkus tendineus fasya pelvis, PCF: Puboservikal fasya, PB: Perineal body, EAS: Eksternal anal sfinkter, USL: Uterosakral ligament, LP: Levator kası, LMA: Anüsün longitudinal kası, PRM: Puborektalis kası, RVF: Rektovaginal fasya (8)
4.2.2. Pelvik Taban Kasları
Pelvik kaslar 3 grupta sınıflandırılmaktadırlar: üst, orta ve alt gruplar (Petros & Ulmsten, 1997). Üst bölgede yer alanlar pubokoksigeus kasının anterior kısmı (PCM) anterior bölgede ve levator kası (LP) posterior bölgededir. Orta bölgede ise kısa bir yapıda olan ve rektuma uzanmayan ve üst ve alt bölgedeki kaslarla bağlantı kuran anüsün longitudinal kası (LMA) bulunmaktadır. Alt bölgede ise perineal membran, eksternal anal sfinkter ve postanal tabaka (PAP) yer almaktadır.
11
Üst Bölge Kasları
Üst bölge kasları horizontal olarak yerleĢmektedir. Bu kaslar organlara ön ya da arkadan yapıĢmıĢtırlar. Pubokoksigeus (PCM) kası ön taraftan güç uygulamaktadır. Bu bölgenin posterior segmentinde levator kası (LP) yer almaktadır. LP, rektum posterior duvarına yapıĢır ve posterior kuvvet uygular.
Üst bölge kaslarının genel fonksiyonları; organ desteği ve üretra, vagen ve anüsün açılıp kapanmasıdır. Pubokoksigeus kasının (PCM) anterior kompartmanı simfisiz pubis alt sınırının yaklaĢık 1.5 cm yukarısından baĢlayarak, distal vagenin lateral duvarında sonlanmaktadır (Zacharin 1963). Lateral kısımları ise, rektum arka duvarından dolanarak lifleri ayrılır ve koksigeus ile iliokoksigeus isimlerini alarak levator kasını oluĢturmaktadırlar. Levator kası rektum posterior duvarından köken alır ve rektumun posteriora hareketinde ana rol üstlenir.
ġekil 6 'da kasların kuvvet yönü gösterilmektedir. Pubokoksigeus kasının (PCM) anterior kısmı vagen lateral duvarına yapıĢır ve vagenin anteriora hareketinde kuvvet uygular.
ġekil 6: Pelvik taban üst bölge kasları (118)
Orta Bölge Kasları
Anüsün longitudinal kası (LMA) (Courtney 1950) orta bölgede yer alan çizgili bir kastır. LMA vertikal Ģekilde yerleĢmiĢtir ve efor sırasında mesane boynunun kapanmasında aĢağı doğru güç uygularken, miksiyon esnasında üretrayı açarak idrar çıkıĢını sağlamaktadır. Lifleri ise superiordan levator kasına, lateralden pubokoksigeus ve
12
puborektalis kaslarına yapıĢmaktadır. Ġnferiorda ise derin ve yüzeyel eksternal anal sfinkterden (EAS) köken almaktadır. Kısmi olarak rektumu posteriordan sarar ancak rektuma yapıĢmaz.
LMA, EAS tarafından sağlam bir Ģekilde desteklenmektedir. Levator ani ise LMA kasını aĢağı doğru çekmektedir. LP ise rektum posteriorundan baĢlamaktadır. LMA kontraksiyonu ile rektum aĢağı doğru açılanma hareketini yapar.
Alt Bölge Kasları
Bu kaslar perineal body ile iliĢki halindedir. Burada yer alan kaslar; bulbokavernoz, iskiokavernoz, derin ve yüzeyel transvers perine kaslarıdır (ġekil 7).
Burdaki kasların ana görevi distal üretra, vagen ve anüsü stabilize etmektir. Aynı zamanda abdominal basıncı karĢılama görevi de bu bölge kaslarına aittir.
Perineal body, eksternal anal sfinkter ve bulbokavernoz kas kontraksiyonlarında ana dayanak noktasıdır (Petros 2002). Derin transvers perineal kası ise perineal body üst kısmında iskial tuberositoza tutunmaktadır. Derin transvers perineal kas, kuvvetli bir kastır ve perineal body'i laterallerden stabilize etmektedir. EAS ise perineal body geriminde rol oynamaktadır ve asıl yapıĢma noktası anüsün longitudinal kasıdır. Bulbokavernoz kası,
distal üretraya yapıĢmaktadır.
Ġskiokavernoz kası perineal membranın stabilizasyonuna yardım etmektedir ve eksternal üretral meatusu, bulbokavernoz kası üzerinden etkileyerek lateralden stabilize etmede görev almaktadır. EAS ile koksiks arasındaki postanal bölge, EAS'e dahil olan çizgili kas yapılarını içermektedir (8).
13
4.3. NORMAL ÜRETRAL KAPANMA
Bu konuda integral teori, hamak teori, orta fokal nokta basıncı teorisi ve basınç transmisyon teorisi tanımlanmıĢtır. Burada integral teori ve hamak teori ile normal üretral kapanma mekanizmaları incelenecektir.
4.3.1. Ġntegral Teori
1990 yılında Peter Petros ve Ulf Ulmsten tarafından yayınlanmıĢtır (14). Bu teoriye göre üretral kapanma üç anatomik yapının kontrolündedir. Bu yapılar; puboüretral ligament, subüretral hamak ve pelvik taban kaslarıdır.
Ön vagen duvarındaki gevĢeklik, mesane boynu ve proksimal üretradaki gerilme reseptörlerinin aktivasyonunu sağlayarak iĢeme refleksini tetikler ve ihtiyaç olmamasına rağmen iĢeme gereksinimi sağlar bu da urge inkontinansa neden olmaktadır. Bu gevĢeklik üretranın kapanma mekanizmasını da olumsuz yönde etkilemektedir. Pubokoksigeus kasının anterior lifleri vagen ön duvarını yukarı doğru kaldırır ve üretrayı baskılar, vagen arkaya ve aĢağıya doğru çekilir ve mesane boynu kapatılır. Pelvik taban kasları hamak Ģeklinde olan pelvik tabanı yukarı kaldırıp çekerek, mesane boynunu kapatır. Bu mekanizma pelvik taban veya vagen ön duvardaki gevĢeklikten etkilenir ve SUI ortaya çıkar.
Ġntegral teoriye göre 3 farklı anatomik bölge mevcuttur. Bu bölgeler ön, orta ve arka bölge ayrılmaktadır. Ön bölge eksternal üretral meatus ve mesane boynu arasında kalan alandır ve burada eksternal üretral ligment, subüretral hamak ve puboüretral ligament yer alırken bu bölgenin hasarında SUI ve fekal inkontinans Ģikayetleri oluĢur. Aynı zamanda üreterosel de bu bölgenin hasarında görülür. Orta bölge mesane boynu ve serviks arasında kalan alandır ve burada arkus tendineus fasya pelvis ve elastikiyet zonu yer alırken, bu bölgenin hasarında anormal boĢalma, sık idrara çıkma, urge oluĢur. Arka bölge ise serviks ile perineal cisimcik arasında kalan alandır. Uterosakral ligament, rektovaginal fasya ve perineal cisimcik bulunur ve bu bölge hasarında noktüri ve pelvik ağrı semptomları ön plandadır. Enterosel ve uterin prolapsus da bu bölge hasarında oluĢmaktadır, ancak prolapsus derecesiyle semptom Ģiddeti arasında iliĢki mevcut değildir. Pelvik taban defektleri genellikle birbirine eĢlik etmektedir. Anterior dokuların
14
pozisyonundaki değiĢiklikler, posterior dokuların anatomisinin de değiĢmesine neden olabilmektedir. Bu nedenle defektlerin birinin onarılması ile diğer defektlerin ne Ģekilde etkileneceği hakkında bilgi sahibi olmak gerekmektedir.
4.3.2. Hamak Teorisi
1994 yılında DeLancey tarafından ortaya koyulmuĢtur (15). Bu teoriye göre, vagen ön duvarı ve endopelvik fasyanın vagen ön duvarı ile mesane boynu arasında bulunan bölümü olan puboservikal fasya, üretra ve mesane boynunu adeta hamak Ģeklinde desteklemekte ve yanlardan arkus tendineus fasya pelvis ile arkus tendineus levator aniye tutunmaktadır. Bu bölge, artmıĢ olan intraabdominal basıncın üretraya yaptığı baskıya karĢı posterior destek sağlamaktadır. Bu destek zayıfladığında artan intraabdominal basınç üretrayı aĢağı iter ve üretra kapanamayınca SUI oluĢur. Aynı zamanda üretral kapanma basıncı, puboservikal fasya ve vagen ön duvarının desteğine karĢı, mesane boynu ve proksimal üretraya yönelik basıncın etkili olarak geçiĢine bağlı olduğu belirtilmiĢtir. DeLancey, puboservikal fasyanın stabilizasyonunda en etkili yapının levator ani kası olduğunu belirtmiĢtir.
Ġntraabdominal basınç artıĢıyla, abdominal organların da yer değiĢtirmesine bağlı olarak proksimal üretra ve destek doku kompresyona uğrayıp kapanır ve kontinans sağlanır. Levator kası ya da endopelvik fasyanın bütünlüğünde bozulma olduğu taktirde, üretra altı destek dokusu tam fonksiyonunu yerine getiremeyip, üretral kapanmanın sağlanması engellenir. Bu durum da inkontinansa ya da prolapsusa sebebiyet verir. Doğum gibi bir nedenle levator kasının sinirlerinde herhangi bir hasar meydana geldiğinde ise, fasya zamanla dejenere olarak prolapsusa neden olabilmektedir. Eğer ki hasar endopelvik fasyanın arkus tendineus fasya pelvise bağlandığı yerde meydana gelirse, bu durumda intraabdominal basınç artıĢı ile üretral kapanma engellenir ve inkontinans geliĢir.
4.4. NÖROANATOMĠ
Alt üriner sistemin innervasyonu temel olarak 3 kaynaktan sağlanmaktadır. Bunlar sempatik sinir sistemi, parasempatik sinir sistemi ve somatik sinir sistemidir.
15
Sempatik sinir sistemi spinal kord T11-L3 bölgesinden orjin alır. Mesane ve üretra boynunda daha çok alfa reseptörleri bulunur. Sempatik stimülasyon üretral tonusu artırır ve kapanmayı sağlar. Mesanenin diğer kısımlarında ise beta reseptörleri hakimdir ve mesane tonusunu azaltmakla görevlidir. BaĢka bir ifadeyle sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile mesanede idrar birikir.
Parasempatik sinir sitemi, sakral spinal kord S2-4 bölgesinden köken alır. Ana
görevi mesanenin kontraksiyonu ve boĢalmasıdır. Perinenin sensörinoral lifleri ve üretra ile pelvik tabanın somatik innervasyonu da spinal kordun bu segmentleri ile iliĢki içindedir. Bu sebeple, perinenin duyu muayenesi, pelvik kas ve anal sfinkter tonusu muayenesi, alt üriner sistem klinik değerlendirmesi de aynı segmentlerle iliĢki içindedir. Asetilkolin mesane kontraksiyonunda görev alan esas nörotransmitterdir, bu nedenle detrusor aĢırı aktivitesi ile ilgili sorunlarda antikolinerjik ilaçlar kullanılır.
Eksternal üretral sfinkter ve pelvik kasların bir kısmı ise somatik sinir sistemi ile innerve olmaktadır. Bu bölgede görev alan ise pudendal sinirdir.
4.5. ÜRĠNER KONTĠNANSIN PATOFĠZYOLOJĠSĠ 4.5.1. Dolma ve Depolama Fazı
Mesanenin dolumu dakikada 0.5-1 ml hızla olmaktadır. Bu durumda mesane içi basıncı minimal artıĢ göstermektedir. Mesane hacminin artıĢına rağmen, mesane içi basıncın artmamasına kompliyans adı verilir. Bu esnada üretral kapanma ise düz ve çizgili kasların aktif ve pasif etkileri, elastik yapı ve vasküler yapıları sayesinde gerçekleĢmektedir. Dolum fazının erken evrelerinde mesane duvarında bulunan proprioseptif gerilme reseptörlerinin afferent uyarıları S2-4 üzerinden subkortikal
merkezlere gelir ve burada detrusor aĢırı aktivitesi bilinç dıĢı inhibe edilir. Mesane hacmi 200-300 ml olduğunda ise kortikal olarak hissedilir ve idrara çıkma isteği duyulur. Bu hacim mesane hacminin yarısı kadardır. 200-300 ml üzerine çıkıldığında ise viseral afferent sempatik sinirler vasıtasıyla T10-L2 düzeyinden kortekse girerek idrar yapma isteği
artar. Bu evrede istemli detrusor inhibisyonu ile birlikte üretral kapanmanın sağlanması için pelvik kasların istemli kontraksiyonu da görülebilir. ĠĢeme ise iki fazda gerçekleĢir. Bunlar baĢlama ve iĢeme fazlarıdır.
16
4.5.2. BaĢlama Fazı
Pelvik tabanda relaksasyon görülür. Bu relaksasyona intrinsik çizgili kaslar da dahil olur ve bu dönem mesane içi basınç artıĢından öncedir. Serebral inhibitör etkilerin sakral iĢeme merkezine etkileri suprese edildikten birkaç saniye sonra pelvik sinirler yardımıyla hızlı bir efferent parasempatik uyarı olur ve detrusorun kasılmasına neden olur. Ġntraüretral basıncın azalma derecesine ve detrusorun kasılma miktarına göre değiĢerek genelde 60 cmH2O'dan daha az bir basınçla mesane boĢalmaya baĢlar.
4.5.3. ĠĢeme Fazı
ĠĢeme esnasında üretra içi basınç sabittir. Bu nedenle üretra içi duvar gerilimi bu esnada düĢer. Basıncı sabitlemek için detrusor kas liflerinin boyu gittikçe kısalır. Ġstemli iĢeme esnasında idrar akımını durdurmak için pelvik kaslar kasıldığında üretra içi basınç artar ve idrar akımı durur. Detrusor kasları daha geç yanıt verdiğinden bir süre daha kasılma devam eder ardından oluĢan basınç artıĢı duvar gerilimini artırır. ĠĢemeye devam edilirse iĢeme olayı aynı basınçla sürer.
4.6. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN PATOFĠZYOLOJĠSĠ
Anatomik olarak alt üriner sisteme ait sorun olmadığını varsayarsak, idrar çıkıĢı sadece intravezikal basınç maksimal üretral kapanma basıncını aĢtığında ya da maksimal üretral kapanma basıncı sıfır ya da negatif olduğunda gerçekleĢir (16). Genel olarak aĢağıdaki durumlarda üriner inkontinans meydana gelmektedir:
Üretral basınç kaybına eĢlik eden intravezikal basınç artıĢı - normal iĢeme ya da bir çok vakada detrusor instabilitesine neden olur.
Ġntravezikal basınç artıĢıyla üretral basınç artıĢı, ardından pozitif kapanma basıncı - detrusor insitabilitesinin eĢlik ettiği detrusor sfinkter dissinerjisi, sakral pleksus üzerindeki lezyonlara neden olur ancak bu sorun ponstaki miksiyon merkezinin aĢağısındadır.
17
Mesane boĢalırken yüksek detrusor basıncı - bazı vakalarda detrusor instabilitesine neden olur, ancak ayrılmıĢ mesane kompliyansı daha iyi sonuçlanabilir. Tüberküloz ya da interstisyel sistit ve bunu takip eden pelvik irritasyon gibi kronik inflamatuara neden olan durumlar buna örnektir.
Ani geliĢen pür üretral basınç kaybı, invtravezikal basınçta değiĢikliğin eĢlik etmediği durumlarda - üretral instabilite göz önünden bulundurulmalıdır ancak üretral inkontinans oluĢturma durumu nadirdir.
Ġntravezikal basıncın, üretradaki intrensek bir bozukluğa bağlı olarak ya da basınç iletimindeki bozukluğa bağlı intraüretral basıncın çok daha yüksek değerlere gelmesi gerçek stres üriner inkontinansa neden olmaktadır.
Kısacası, mesane depolamasında ortaya çıkan bu durum nörojenik ya da non-nörojenik kökenli olabilmektedir, ya da üretral sfinkter mekanizmasında intrensek faktörler ya da destek dokulardaki bozukluklar nedenlidir.
4.7. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN SIKLIĞI
Genel popülasyonda güncel inkontinans sıklığı ve diğer alt üriner yol semptomları tıbbi, sosyal ve sağlık hizmetleri seviyesini belirlemek açısından önemlidir (17). Diğer alt üriner yol semptomlarının sıklığı, inkontinansa oranla daha nadir görülmektedir.
Birçok literatür yalnız üriner inkontinans semptomlarını belirtmiĢtir. Az sayıda çalıĢmada üriner inkontinans etiyolojisinde yer alan diğer alt üriner yol semptomlarının sıklığı üzerinde durulmuĢtur. Bu semptomlar; noktüri, günlük frekans, urge, disüriyi içermektedir. Semptomlar klasik olarak mesane çıkım obstrüksiyonu ile iliĢkilidir. Benzer olarak, az sayıda çalıĢma inkontinansın insidansı ve doğal tarihini araĢtırmıĢtır. Geleneksel çalıĢmalarda (hastane, hemĢirelik ve bakım hizmeti olan evlerde) inkontinansın prevelansı yüksektir, ayrıca farklı çalıĢmalarda prevelans oranlarında yüksek bir fark raporlanmıĢtır (%6-72).
Thomas ve ark.nın yapmıĢ olduğu çalıĢmada 1944 hasta değerlendirilmiĢ ve üriner inkontinans sıklığının 15-64 yaĢ arasında %0.2, 65 yaĢ üzerinde ise %2.5 oranında
18
olduğunu belirtmiĢtir (18). McGrother ve ark.nın yapmıĢ olduğu çalıĢmada ise 1097 olgu değerlendirilmiĢ ve bu olguların %5.3'ünde üriner inkontinans belirlenmiĢtir (19). Mohide ve arkadaĢlarının yapmıĢ olduğu bir diğer çalıĢmada ise 2850 evde bakım hizmeti alan olgu değerlendirilmiĢ ve toplam prevelans %22 olarak belirtilmiĢtir (20).
4.8. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN SINIFLANDIRILMASI
Günümüzde değiĢik sınıflandırma sistemleri mevcuttur. Bunlar kaçırılan idrarın tipine ya da disfonksiyonun intrinsik ya da ekstrinsik nedenlere bağlı olup olmamasına göre değiĢkenlik göstermektedir. ICS, 2002 yılında, alt üriner sistemin semtomlarının tanımını ve sınıflandırılmasını yeniden düzenlemiĢtir ve anormal depolama ve anormal boĢaltım olarak ikiye ayırmıĢtır (Tablo 1).
Tablo 1: ICS, Alt Üriner Sistem Semptomlarının Tanımı ve Sınıflandırılması (108)
Anormal Depolama Anormal
BoĢaltım Ġnkontinans (semptom); herhangi bir derecede istemsiz idrar kaçırma
Stres üriner inkontinans (semptom); efor, egzersiz, öksürme, hapĢırma durumunda
oluĢan istemsiz idrar kaçırma.
Stres üriner inkontinans (iĢaret); efor, egzersiz, öksürme, hapĢırma durumunda
üretradan idrar kaçırmanın görülmesi.
Urge inkontinans (semptom); ani iĢeme hissi (urge) ile istemsiz idrar kaçırma. Mikst üriner inkontinans; stres ve urge inkontinansı birlikte bulunması. Sürekli üriner inkontinans; sürekli istem dıĢı idrar kaçırma.
Frekans; uyandıktan sonra uykuya kadar gün içinde idrara çıkma sayısı. Noktüri; uykudan uyanıp gecede 1 veya daha fazla idrara çıkma. Noktürnal enürezis; uykuda idrar kaçırma.
Ekstraüretral inkontinans; üretra dıĢı kaynaktan idrar kaçıĢının gözlenmesi. Sınıflandırılamayan inkontinans; yukarıdaki tanımlara uymayan idrar kaçırmanın
gözlenmesi.
AĢırı-aktif mesane sendromu, urge sendrom, urge-frequency sendrom; hepsi urge
inkontinans ile birlikte olan veya olmayan urge tarifler. Genellikle frequency ve noktüri ile birlikte görülür.
ĠĢemeyi baĢlatmada sorun; (hesitancy) ĠĢemeye çabalama;
abdominal gerilme ile idrara çıkma.
Ġdrar akım zayıflığı; idrar
akım gücünün zayıflaması.
Ġntermittant akım;
duraksayarak iĢeme.
Ġnkomplet boĢalma;
iĢeme sonrası mesane doluluğu hissi.
ĠĢeme sonrası damlatma;
normal iĢeme bittikten hemen sonra idrar kaçırma.
Akur üriner retansiyon;
ani iĢeme kaybı sonucu kateterizasyon gerektiren ağrılı mesane distansiyonu.
19
4.8.1. Stres Üriner Ġnkontinans
Stres üriner inkontinansın ana nedeni net bilinmemekle birlikte zayıf pelvik taban kaslarına eĢlik eden sfinkter patolojisine bağlı olarak yüksek intraabdominal basınçla, üretral kapanma basıncından daha Ģiddetli intravezikal basıncın, stres üriner inkontinansa sebebiyet verdiği düĢünülmektedir. Stres üriner inkontinansın kontrol sistemi sfinkter birimi (çok katmanlı üretra ve alfa adrenerjik innervasyona sahip mesane boynunu içerir) ve levator aninin çizgili ve düz kaslarını barındıran destek birimini barındırır. Üretral destek farklı yollarla değerlendirilebilmektedir. Aksiyal mobilite, POP-Q skalasında Aa noktası, genital hiatusun boyutu bu değerlendirmede yardımcı olan tekniklerdir. Aynı Ģekilde üretral fonksiyon değerlendirmesi de üretral profilometri, mesane boynu mobilitesi (ultrasonografi ile ya da Q tip test ile) değerlendirilerek mümkün olabilmektedir (102). Ġntegral teoriye göre, pelvik taban ve anterior vaginal duvar gevĢekliği üretranın kapanmasını sağlayan mekanizmalarda bozulmaya neden olur ve inkontinans meydana gelir. Hamak teoride ise, pelvik taban kasları zayıflar ve üretranın konumu değiĢir. Ġntraabdominal basınç mesane boynuna iletilemediği için inkontinans geliĢir. Bu teorilerin kökeninde klinik gözlemler ıĢığında üretral destek kaybı ve mesane boynunun açık olması yatmaktadır. Stres üriner inkontinans, üriner inkontinansın en sık görülen formudur.
4.8.2. Urge Ġnkontinans ve AĢırı Aktif Mesane Sendromu
Ġleri dekadda en sık görülen inkontinans tipi urge inkontinanstır (21). Urge inkontinans (UI), ani oluĢan Ģiddetli idrar yapma isteği ile beraber idrar kaçırmadır. Urge inkontinans ile birlikte sık idrara çıkma (günde 8 defanın üzerinde olan), gece idrara çıkma (noktüri) ve nokturnal enürezis görülebilir. Miksiyon sonrasında artmıĢ rezidü ve azalmıĢ mesane kapasitesi görülebilir. Detrusor basıncındaki artıĢ ve hipersensitivite, üriner inkontinansın ürodinamik olarak gösterilen iki farklı disfonksiyonudur. Motor urge inkontinansta ürodinamik incelemede istemsiz detrusor kontraksiyonları izlenirken, sensoryal urge inkontinansta detrusor instabilitesi olmadan urge inkontinans oluĢmaktadır. Motor urge inkontinansın en sık nedeni idiopatiktir. Nörolojik bir sebepten ötürü inkontinans meydana gelirse bu durum detrusor hiperrefleksisi olarak adlandırılır.
20
4.8.3. Miks Üriner Ġnkontinans
Uluslararası kontinans birliği (ICS) tanımlamasına göre miks üriner inkontinans; urge hissiyatı ile birlikte efor, egzersiz, öksürme, hapĢırma sırasında idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır (108). Miks üriner inkontinansta hem urge, hem stres üriner inkontinansın semptom ve ürodinamik bulguları görülmektedir (109). Miks üriner inkontinans prevelansı %35 gibi yüksek bir değerde ve yaklaĢık 15 milyon kadında klinik pratikte görüldüğü belirtilmiĢtir (110).
4.9. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN RĠSK FAKTÖRLERĠ
1. YaĢ: Üriner inkontinans prevelansı yaĢ ile birlikte artıĢ gösterir. 65 yaĢ altında
stres üriner inkontinans daha sık görülürken, 65 yaĢ üzerinde urge ve miks tip üriner inkontinansa daha sık rastlanmaktadır. Miksiyon sonrası rezidüel idrar volümü yaĢ ile birlikte artıĢ göstermektedir. Malmsten ve ark.nın yapmıĢ olduğu 10.458 hastanın dahil edildiği çalıĢmaya göre toplam prevelans %9.2 iken 45 yaĢ öncesi bu oran %3.6, 90 yaĢ üzerinde ise %28.2 gibi bir sıklıkta görülmüĢtür (22). Aynı zamanda yaĢ ile birlikte mesane kapasitesi, idrar akım hızı ve mesane kompliyansı da azalmaktadır. Kadınlarda fonksiyonel üretral uzunluk ve üretral kapanma basıncı da azalmaktadır (23).
2. Irk: Çinliler, Eskimolar ve siyah ırkta inkontinans daha nadir görülmektedir.
Yapılan çalıĢmalarda Çinli kadavralarda levator ani kasının daha kalın olduğu ve arkus tendineus üzerinde daha laterale uzandığı gösterilmiĢtir (23).
3. Cinsiyet: Her iki cinsiyet arasında inkontinans prevelansında anlamlı farklar
saptanmıĢtır. Thomas ve ark.nın yapmıĢ olduğu 5 yıllık gözlemde kadınlarda %8.5 olan inkontinans prevelansı erkeklerde %3.3 olarak belirtilmiĢtir (18). Herzog ve ark.nın yapmıĢ olduğu 1956 vakalık çalıĢmada üriner inkontinans, 60 yaĢ üzerinde olguda kadınlarda %37.7, erkeklerde ise %18.9 olarak saptanmıĢtır (17).
4. Doğum: Doğumun Ģekli, sayısı, ilk doğum yaĢı üriner inkontinans görülme
sıklığında etkili olan faktörlerdir. Rortveit ve ark.nın yapmıĢ olduğu çalıĢmada üriner inkontinans sıklığı nulliparlarda %10.1 iken, sezeryan ile doğum yapan olgularda %15.9, vaginal doğum yapan olgularda ise %21 olarak belirtilmiĢtir (24). Bir baĢka çalıĢmada ise
21
vaginal doğum yapanlarda stres üriner inkontinans 1.8 kat, urge üriner inkontinans ise 1.5 kat daha sık görülmüĢtür (25). Rortveit ve ark.nın yapmıĢ olduğu çalıĢmaya göre üriner inkontinansta parite ve ilk doğum en önemli risk faktörleri olarak görülmektedir (24). Sonuç olarak doğum sayısının artması ile inkontinans riski artmaktadır. Üriner inkontinansta vaginal doğum esnasında oluĢan kas hasarı ya da ligaman veya sinirlerin hasarı etyolojide rol oynamaktadır.
5. Menapoz: Üretra epiteli, vagen epiteli ile aynı embriyolojik kökene sahiptir. Bu
nedenle seks steroidlerinden benzer Ģekilde etkilenmektedir. Üretrada ve mesane trigonunda yüksek afiniteli östrojen reseptörleri görülmüĢtür. Östrojen, vagen ve üriner dokulardaki vaskülaritenin devamında rol oynamaktadır ve üretradaki alfa adrenerjik reseptörlerin yanıtını artırmaktadır (26). Üriner sistemdeki östrojen reseptörleri azaldığı taktirde sıkıĢma hissi, inkontinans, noktüri ve idrar yolu enfeksiyonu sıklığı artmaktadır (27). YaĢ, vücut kitle indeksi, parite ve sistemik östrojen kullanımı göz önüne alındığında, menapoz üriner inkontinans üzerinde bağımsız bir risk faktörü olarak görülmemektedir (28). Menopozla beraber maksimal üretral kapanma basıncı ve üretral uzunlukta azalma görülmektedir. Üretral vaskülarite azalır, istirahat halinde intraüretral basınçta azalma ve strese cevapta yetersizlik görülür (30). Moehrer ve ark.nın yapmıĢ olduğu çalıĢmaya göre ise, sistemik östrojen kullanımının üriner inkontinans tedavisinde faydalı olabileceği belirtilmiĢtir (29). Ancak bu yarar özellikle kısa süreli tedavide etkiliyken, uzun dönemde, 60 yaĢ üzerinde inkontinans riskini değiĢtirmemektedir. Bu nedenle östrojen tedavisi özellikle acil üriner inkontinansta önerilmektedir. Fantl ve ark.nın stres üriner inkontinanslı 72 postmenopozal kadını değerlendirdiği çalıĢmada, östrojen replasman tedavisi alan kadınlarda vagen ve üretra duvarında östejene bağlı değiĢiklikler görülmüĢ ancak östojen alan ve almayan grupta üretral sfinkter fonksiyonuyla ilgili ürodinamik parametreler arasında anlamlı fark saptanmamıĢtır (31).
6. Sigara: Sigara içenlerin içmeyenlere oranla üriner inkontinans görülme sıklığı
2-3 kat artıĢ göstermektedir. Sigaranın, üriner inkontinansın her tipinin oluĢmasında rolü olduğu belirtilmiĢtir (32).
7. Obezite: Üriner inkontinans etyolojisinde rol alan önemli faktörlerden birisidir.
Aynı zamanda obezitenin ciddiyetinin artıĢı inkontinans Ģiddetini de artırmaktadır. Kilo artıĢı, pelvik tabana basıncı artırmaktadır, bu durum da pelvik kas yapılarının ve sinirlerin
22
gerilme, esneme ve zayıflamasına yol açmaktadır. Yüksek vücut kitle indeksinin (VKĠ), özellikle stres üriner inkontinansta anlamlı derecede yüksek değerler gösterdiği ortaya konulmuĢtur. Hendrix ve ark.nın yapmıĢ olduğu çalıĢmada bariyatrik cerrahi ile kilo kaybı olan hastalarda, cerrahi sonrasında stres üriner inkontinans görülme sıklığı %61'den %12'ye düĢtüğü belirtilmiĢtir (33).
8. Jinekolojik Operasyon: Yapılan çalıĢmalar geçirilen pelvik cerrahilerin üriner
inkontinans riskini artırdığını göstermiĢtir (34). Histerektomiyi takip eden ilk yıllarda inkontinans geliĢimi artmamasına rağmen, ilerleyen yıllarda histerektominin inkontinans oluĢumunda risk faktörü oluĢturduğu belirtilmiĢtir (35). Ancak yapılan bir baĢka çalıĢmada histerektomiyi takiben 3 yıllık süreçte stres üriner inkontinans ve urge inkontinans sıklığının artmadığı, aksine stres üriner inkontinans sıklığının azaldığı belirtilmiĢtir (36). Bu durum genetik olarak bağ dokusu farklılıklarından da ortaya çıkabilmektedir (37). Histerektomili kadınların ileri dönemde stres üriner inkontinans cerrahisi geçirme riski 2.4 kat artmıĢtır. Bu risk artıĢı multipar olgularda daha fazladır. Histerektomi tipinden bağımsız olarak riskin arttığını belirten çalıĢmalar mevcuttur. Histerektomi sonrası ilk 5 yıl içerisinde SUI cerrahisi geçirme olasılığı en fazladır (38). Bu noktada özellikle radikal histerektomide mesane ve üretranın innervasyonuna bağlı olarak iĢeme bozuklukları görülebilmektedir. Ġnkontinans ameliyatları ise periüretral dokularda fibrozise neden olarak kompresyon ve açı bozukluğu oluĢturabilmektedir. Yapılan farklı çalıĢmalarla mesane boynu ameliyatları sonrası görülen iĢeme bozukluğu oranın %1.9 ile % 24 arasında değiĢtiği gösterilmiĢtir (35).
9. Diyabetes Mellitus: Diyabetes mellitus olgularında üriner inkontinans sıklığı 2.5
kat fazla saptanmıĢtır (39). Bu durumda daha çok SUI ve miks tip UI görülmektedir. Diyabetin tipi, süresi, tedavi Ģekli, kan glukoz seviyeleri gibi diyabet iliĢkili faktörlerden bağımsız olarak üriner inkontinans geliĢimi ile diyabetes mellitus bağlantılıdır (40). BozulmuĢ glukoz toleransının da üriner inkontinans geliĢiminde risk artıĢı sağladığı gösterilmiĢtir (41).
23
4.10. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANS ġĠKAYETĠ ĠLE BAġVURAN HASTANIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Tüm sağlık sorunlarında olduğu gibi ürojinekolojik hasta değerlendirilmesinde de sırası ile hasta öyküsü, muayenesi, klinik ürojinekolojik ve laboratuar ürodinamik testlerden ve bazı görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır.
1. Anamnez: Hasta öyküsü öncelikli olarak hasta soru formları, idrar günlüğü
anketi ve hasta görüĢmesini içermektedir. Primer üriner yakınmaya yönelik olarak, üriner inkontinansın baĢlangıçı, geliĢimi, Ģiddeti ve inkontinansın baĢlaması ya da artmasına neden olan etkenler araĢtırılır. Bu semptomların hastanın sosyal yaĢamına etkisi ve hijyenik problemler oluĢturup oluĢturmadığı araĢtırılmalıdır (42). Obstetrik öykü için SUI için risk faktörü olduğu düĢünülen vaginal doğum sayısı, uzamıĢ doğum eylemi, iri bebek öyküsü ve operatif doğum olup olmadığı sorgulanmalıdır. Jinekolojik öyküde ise bası semptomlarını değerlendirmek adına pelvik kitle, asit, endometrioz ya da pelvik enfeksiyonlar araĢtırılmalıdır. GeçirilmiĢ operasyonların da, yukarıda bahsedildiği gibi, alt üriner sistem denervasyonu ya da pelvik adezyonlar ve periüretral fibrozis yoluyla üriner inkontinansa yol açabileceği için sorgulanması gerekmektedir (43). Hastanın özgeçmiĢine yönelik kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik konstipasyon, obezite gibi karın içi basıncını artıran durumlar, bunun yanında diyabetes mellitus, diyabetes insipitus, kalp yetmezliği gibi diüreze neden olan durumlar, serebrovasküler hastalık, multipl skleroz, parkinson, disk hernisi gibi sinir sistemi fonksiyon bozukluğuna neden olabilecek durumların da sorgulanması gerekmektedir (44). Ayrıca hastanın kullandığı ilaçların da üriner sisteme etkileri olabileceği için sorgulanması gerekmektedir.
2. Mesane günlüğü: Üriner semptomlara yönelik hasta öyküsü genellikle doğru
olmayabilir bu nedenle hastanın kendi kaydını yaptığı idrar günlüğü daha güvenilir gibi gözükmektedir. Bu ankette hastalardan 1-7 günlük dönemde günlük sıvı alımı, idrar yapma sıklığı, idrar miktarı, gece idrara çıkma sayısı, idrar kaçırma durumu ve idrar kaçırırken ne yapmakta olduğunu yazmaları istenir (111). Mesane günlüğü anket formlarıyla ilgili yapılmıĢ olan çalıĢmalarda 2 haftalık mesane günlüğü ortalamaları ile 1 haftalık ortalamalar arasında fark saptanmadığından 1-3-7 günlük mesane günlüğü formları güncel literatürde yer almaktadır. 7 günün altındaki mesane günlüğü formları hastalara daha ilgi uyandırıcı gözükmektedir. 1-2-3 günlük formlar 7 günlük form ile istatistiksel farklılık
24
göstermekle beraber, ürodinamik olarak stres üriner inkontinans tanısı almıĢ olan olgularda 7 günlük formun ilk 3 günü ve son 4 günü kendi içlerinde istatistiksel olarak benzer sonuçlar vermiĢlerdir. Bu sonuçlar göz önüne alındığında 3 günlük mesane günlüğü formu sonuçları stres üriner inkontinans tanısı için tatminkar veriler vermektedir (112). YapmıĢ olduğumuz çalıĢmada 3 günlük mesane günlüğü formu kullanılmıĢtır.
3. Hayat kalitesi formları: Hayat kalitesi, sadece olgunun hastalığının olmaması
değil aynı zamanda fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak iyi durumda olmasını gerektirmektedir. Hayat kalitesi ilk kez 1939 yılında Thorndike tarafından sosyal çevrenin bireyde yansıyan tepkisi olarak tanımlanmıĢtır. Ancak hayat kalitesini gösterecek altın standart bir anket henüz mevcut değildir. Güncel yaklaĢımda IIQ veya I-QOL veya UDI ilk tercih olarak kullanılan anket formlarıdır (45). The Incontinence Impact Questionnaire (IIQ), hastanın kendisinin dolduruduğu bir formdur ve valide edilerek 7 soruluk kısa bir form haline getirilmiĢtir. Klinik çalıĢmalar için uygundur (46). Urogenital Distress Inventory (UDI), yine hastanın kendisinin doldurduğu bir ankettir. 19 semptomu içerir ve ilk olarak Amerika BirleĢik Devletlerinde sosyal evlerde kalan 60 yaĢ üzeri kadınlarda test edilmiĢtir. Validite, cevap verebilme ve güvenilirlik düzeyi iyidir (47, 48). Regresyon analizleri ile daha kısa formu olan UDI-6 geliĢtirilmiĢtir. UDI-6 'da ilk iki soru aĢırı aktif mesaneyi, 3-4. sorular stres üriner inkontinansı, son iki soru ise obstrüktif patolojiyi değerlendirmeye yöneliktir. UDI-6'nın, ürodinamik tanıyı tahmin etmek için kullanılabileceği öne sürülmüĢtür. Bunun yanı sıra hayat kalitesini gösteren ve inkontinans sonucu olguların seksüel fonksiyonlarının etkilenip etkilenmediğini değerlendirmek adına Female Sexual Function Index (FSFI) anketi de kullanılabilmektedir. Bu anket formu 19 sorudan oluĢmaktadır. Her soruda 6 seçenekten birinin seçilmesi istenir ve her sorunun seçenekleri farklı puanlandırma sistemi ile puanlandırılır. Bu ankette daha çok arzu, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, tatmin olma düzeyi ve ağrı sorgulanmaktadır (49).
4. Muayene: Hasta muayenesinde alt üriner sistem disfonksiyonuna neden
olabilecek nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunlar değerlendirilmelidir. Genital sistem muayenesinde ise özellikle lokal nörolojik muayene yapılmalı ve klitoral refleks (klitoris stimülasyonu ile eksternal anal sfinkter kontraksiyonu), bulbokavernöz refleks (klitoris stimülasyonu ile bulbokavernöz kas kontraksiyonu), anal refleks (perianal cilt stimulasyonu ile anal sfinkter kontraksiyonu) ve öksürük refleksi (perianal kas kontraksiyonu) değerlendirilmelidir. Lokal genitoüriner sistem muayenesinde, inspeksiyon
25
sonrası spekulum muayenesi ile desensus, sistosel ve fistül varlığı değerlendirilmelidir. Spekulum muayenesinde ayrıca vaginal atrofi, ödem, eritem, akıntı, önceden geçirilmiĢ travma ya da operasyon skarı ve posterior fornikste fistül bulgusu olan idrar göllenmesi araĢtırılır. Ardından valsalva manevrası yaptırılarak uterin ya da vagen tepesi desensusu, rektosel, sistosel, üretrosel, mesane boynu mobilitesi, üriner divertikül, fistül ve POP-Q derecelendirme sistemi araĢtırılır. Vagen yan-arka duvarlarının muayenesinde enterosel varlığı değerlendirilir (113).
Pelvik organ prolapsusunda sınıflandırma;
Ön vaginal duvar defektleri:
Sistosel: Ön vaginal duvarda mesanenin bulunduğu bölgenin sarkması.
Üreterosel: Ön vaginal duvar distalinde üretranın bulunduğu bölgenin sarkması.
Paravaginal-orta hat defektleri: Uterus prolapsusu, vagen cuff prolapsusu, enterosel.
Arka vaginal duvar defektleri: Rektosel.
POP-Q Sınıflandırılması;
Evre 0: Prolapsus yok
Evre 1: Prolapsusun en distal kısmı hymen halkasının 1cm veya daha fazla yukarısında Evre 2: Prolapsusun en distal kısmı hymen halkasına 1cm'e kadar yaklaĢmıĢ
Evre 3: Prolapsusun en distal kısmı hymen halkasından 1cm'den fazla uzaklaĢmıĢ Evre 4: Tam eversiyon hali (50)
POP-Q, 1993 yılında Uluslararası Kontinans Birliği tarafından multidisipliner yaklaĢım ve terminolojide standardizasyonu sağlamak adına pelvik organ prolapsusunu tanımlamak adına geliĢtirilmiĢtir. POP-Q sistemi vaginal bölgenin altı topografik pozisyonunu tanımlamaktadır ve perineal alan hakkında ve levator tabakasındaki aks değiĢikliği hakkında bilgi vermektedir. POP-Q sisteminde vaginal profili oluĢturmak adına bazı noktalar kullanılmaktadır (51). Bu tablolar ġekil 8'de gösterilmiĢtir.
26
ġekil 8: POP-Q sisteminde kullanılan noktalar
Bu noktalar 9 gözlü tablo ile valide edilmiĢtir (Tablo 2).
Tablo-2: POP-Q sistemi muayene bulguları
Burada ölçümler alınırken Aa ve Ba noktası vagen ön duvarındaki belirlenen noktaların hymene olan uzaklığını, C noktası ise serviks (histerektomili olgularda vagen cuff) hymen mesafesini belirtmektedir. Orta sütunda "gh" genital hiatal uzunluğu, "pb" ise perineal cismin uzunluğu, "tvl" ise total vaginal uzunluğu belirtmektedir. Son sütunda ise "Ap ve Bp" noktası vagen arka duvardaki belirlenen noktaların hymene olan uzaklığını "D" ise uterosakral ligamentlerin baĢlangıç noktasının göstermektedir.
27
Litotomi pozisyonunda yapılan vaginal muayenede hasta ıkındırılarak veya öksürtülerek karın içi basıncı artırılır ve inkontinans olup olmadığı saptanır, pelvik organlar muayene edilir. Sistosel varlığında sistosel redükte edilerek inkontinans varlığı saptanmaya çalıĢılır. Posterior vaginal duvar muayenesinde ise enterosel ya da rektosel varlığı saptanmaya çalıĢılır. Bu muayenenin ardından digital palpasyonla pelvik kas gücü değerlendirilmesi yapılır. Bu muayenede hasta litotomi pozisyonundadır ve hekim iki parmağını vagene yerleĢtirir ve idrar ve gaz çıkıĢının durdururcasına kasması istenir. Palpasyonla birlikte hastanın kasını hissetmeye de yardımcı olur.
Pelvik kas gücü 5 üzerinden puanlandırılır; 0/5: Kontraksiyon yok
1/5: 1 saniyenin altında kontraksiyon var 2/5: 1-3 saniye kontraksiyon var
3/5: 4-6 saniye kontraksiyon var 4/5: 7-9 saniye kontraksiyon var
5/5: 9 saniye süreyle kontraksiyon var (52)
5. Yardımcı Testler:
Stres Test: Mesanenin dolu (maksimal vezikal kapasite) hastanın önce litotomi
pozisyonunda, kaçırma olmaz ise ayakta, kuvvetli ıkınması ve öksürmesi istenerek inkontinansın gözle görülmesini temel alır. Üriner inkontinans varlığını ve subjektif olarak Ģiddetini gösterir. Stres testi sadece ayakta pozitif ise inkontinans hafif, yatarken pozitif ve ayakta daha da artıyorsa inkontinans Ģiddetlidir (53).
Q Tip Test: Litotomi pozisyonunda pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye
itilir. Ardından yavaĢça geri çekilir. Tam takılmanın olduğu bölge mesane boynudur. Ġstirahat halinde çubuk ile horizontal düzlem arasındaki açı ölçülür. Ardından hastaya valsalva manevrası yaptırılır ve maksimum açı ölçülür. Bu değer mesane boynu ve proksimal üretra mobilitesini yansıtır. Açı farkı 35 dereceden fazla ise mesane boynu hipermobil kabul edilir.
28
Ped Testi: Üriner inkontinans varlığını ve derecesini gösteren en objektif testlerden
birisidir. Uluslararası Kontinans Birliği (ICS) 1983 yılında bu testi standardize etmiĢtir ve 1 saatlik ped testinin kullanılmasını önermektedir. Bu testte hastaya 500 cc suyu 15 dakika içerisinde içmesi gerektiği söylenir. Ardından hasta oturur. Hastanın 30 dakika sürede yürümesi ve merdiven çıkması, kalan sürede ise 10 kez oturup kalkması, 10 kez kuvvetli öksürmesi, 1 dakika koĢması, 5 kez yerden küçük cisimleri toplamak için eğilmesi, 1 dakika akan suda ellerini yıkaması istenir. Bir saatin sonunda ped tartılır. Eğer test uygunsa hasta iĢer ve idrar volümü ölçülür. Test uygun değilse hasta iĢetilmeden bir saat daha teste devam edilir. Ölçülen ağırlık 2 gramın altında ise test sonucu normaldir. 2-10 gram arasında ise hafif, 10-50 gram arasında ise orta, 50 gramın üzerinde ise Ģiddetli üriner inkontinans olarak değerlendirilir (54).
Pesser Testi: Pesser testi, Ģiddetli pelvik relaksasyonu olan tüm olgularda üriner
inkontinansı olmasa da maskelenen üretral sfinkter yetmezliğini belirleyebilmek için önerilmektedir. Bu testte mesane boynu elevasyonu yapmayacak Ģekilde üst vagen bölgesine uygun boyutta pesser ya da spançlar yerleĢtirilerek sistosel dahil tüm prolabe organlar redükte edilir ve diğer tüm testler bu aĢamadan sonra yapılır (55).
Ġdrar Tetkiki ve Ġdrar Kültürü: Sistit ve üretrit birçok alt üriner sistem sorununu
taklit edebilmektedir ve bazen bu sorunların altında yatan tek neden olabilmektedir. Enfeksiyonun oluĢturduğu mukozal inflamasyon duyusal uyarı artıĢı ve istemsiz detrusor kontraksiyonuna yol açar. Bunun yansıra endotoksinlerin antiadrenerjik etkisi üretral sfinkter yetmezliğine neden olabilir (56). Ayrıca üriner enfeksiyonu olan olgularda invazif ürodinamik testlerin enfeksiyon giderildikten sonra yapılması gerekmektedir (57). Ayrıca idrar tetkiki ile üriner inkontinansa neden olabilen üriner taĢ, kanser, diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu ön tanıları elde edilebilir (52).
Ürodinamik Laboratuar Testler
Ürodinami, alt üriner sistemin zaman içinde değiĢen fonksiyonunun gözlemlenmesi anlamına gelmektedir (58). Ürodinamik değerlendirme; sistometri, üroflovmetre, üretral basınç çalıĢmaları, basınç akım çalıĢması, sfinkter elektromyelografi ve videoürodinamik parametrelerinden oluĢur. Uygulanacak ürodinamik tetkik hastanın klinik tablosuna göre seçilmelidir.
29
Sistometri: Sistometri, mesanenin basınç-hacim iliĢkisini ölçen, mesane
aktivitesini belirleyen, mesane hissini, kapasitesini, detrusor kasılmasını ve stabilitesini ve mesane kompliyansını değerlendiren bir testtir. Mesane dolumu sırasında ve iĢeme esnasında olmak üzere iki evrede yapılır. Dolum sistometrisi mesanenin depolama fonksiyonu hakkında bilgi verirken, boĢaltım sistometrisi idrarın dıĢarı atılabilmesi için gerekli olan basıncı gösterir. Basit (tek kanallı) sistometrinin duyarlılığı %60-84 arasındadır. Kompleks sistometride ürodinamik stres inkontinansın pozitif prediktif değeri %82'dir. ĠĢlem ofis koĢullarında ve mümkünse hasta ayakta iken yapılması tercih edilir. Basit sistometri ile intraabdominal basınç ölçülememektedir ve basıncı 15 cmH2O 'dan
daha az bir değerde yükselten mesane kontraksiyonlarının tespiti mümkün olamamaktadır. Kompleks sistometri (çok kanallı, baskılı ya da elektronik) detrusor aĢırı aktivitesini, urge inkontinansı, abdominal basınç kaçak noktalarını (ALPP), mesane kapasitesini ve kompliyansını ve ürodinamik stres inkontinans noktalarını nicelik olarak da belirler, ancak yüksek maliyetlidir (59). Dolum sistometrisi mesane içine 7-10 F lümenli bir katater yerleĢtirilerek yapılır. Bu kataterle mesane içine sıvı verilirken eĢ zamanlı intravezikal basınç ölçülür. Mesane içine verilen sıvıda 150 ml'lik bir hacime geldiğinde idrar hissi hissedilmeye baĢlanır. 200-300 ml'de ilk iĢeme arzusu oluĢur. Hastanın idrarını tutamayacağı kapasite ise maksimum sistometrik kapasite olarak adlandırılır ve 350-500 ml arasında değiĢir. Maksimum sistometrik kapasiteye daha düĢük volümlerde geçiliyorsa ve bu esnada istemsiz detrusor kasılmaları gözlemleniyorsa oluĢan bu durumda urge inkontinans tanısı konulur. Normal sistometride 100 ml'nin altındaki kapasitede detrusor basıncında hafif bir yükselme izlenir. 250-300 ml arasında ise basınç çok fazla değiĢmemektedir. Bu süreç mesanenin viskoelastik özelliklerine bağlı olarak basınç artıĢı olmadan idrar depolayabilme fonksiyonunun bir göstergesidir.
Üretral Basınç Profili (UPP): Hasta yatar pozisyonda iken mesane içerisine 8 F
katater yerleĢtirilir ve yavaĢça geri çekilir. Katater mesane içerisinde iken intravezikal, üretrada iken intraüretral basıncı ölçmektedir. Maksimal üretral kapanma basıncı, intravezikal basınçtan intraüretral basıncın çıkartılması ile elde edilen değerdir. Üretral kapanma basınç profili, mesane ve üretrada iki ayrı sensör içeren kataterler aracılığıyla yapılır. Hasta öksürür ya da ıkınırken basınç değiĢiklikleri kaydedilir. Normalde intraüretral basınç herzaman mesane içi basınçtan yüksek ya da ona eĢit olmalıdır. Ancak stres üriner inkontinanslı kiĢilerde bu değer daha düĢük olmaktadır (60). UPP klinik
