Cerrahi Teknik

1.6.3.1 Rektumun anterior ve low anterior rezeksiyonu

1.6.3.1.1 Pozisyon ve hazırlık – Anterior veya low anterior rezeksiyon öncesinde olsaı kalıcı sol uç kolostomi veya geçici sağ kolostomi veya ileostomi için aydınlatılmış onam alınmalıdır. Stomaların herhangi birisinin konumu operasyon öncesinde dik oturur pozisyonda cerrah tarafından işaretlenir. Ameliyathanede genel anestezi altında genişletilmiş trandelenburg litotomi pozisyonunda özel ayaklıklar ile hastaya pozisyon verilir.Bacaklar gerek bir stapler cihazı yerleştirmek gerekse ihtiyaç halinde APR uygulamak için anorektuma erişim sağlanacak şekilde yeterli miktarda ayrılır. Sakrum ve peroneal sinirler için uygun destekleme yapılmalı ve aralıklı kompresyon çorapları her iki bacağa yerleştirilmelidir. Foley kateter steril olarak yerleştirilir. Kollar, hipertansiyon ve brakial pleksus paralizisinden kaçınılacak şekilde dik açıya alınır.

1.6.3.1.2 Abdominal eksplorasyon ve diseksiyon – İnfraumblikal orta hat abdomen kesisi yapılır ve splenik fleksura abdomenin geri kalanına ulaşım gereğine göre yukarı doğru uzatılır. Peritoneal, abdominal kaviteye girilir ve karaciğer metastazları, peritoneal implantlar ve ekstramezenterik

(örneğin; retroperitoneal lenfadenopati) ve lokorejyonel veya komşu organ yayılımı için eksplore edilir. Metastaz şüphesi olan her lezyondan bu noktada biyopsi alınır. Thompson otomatik retraktör sistemi ve plastik yarı koruyucu lüzum halinde kullanılır. İnce barsaklar nemli laparotomi kompresleri ile üst abdomene paketlenir ve paket otomatik retraktör ile veya manuel olarak yerinde tututlur. Lateral ve kaudat gövde duvarı retraksiyonu ile tüm gerçek pelvis direk görüş altındadır.

Cerrah eğer sağ elini kullanıyorsa hastanın sol tarafında, birinci asistan sağ tarafında, ikinci asistan bacak arasında durur. Tüm basamaklarda, cerrah ve birinci asistan traksiyon ve kontrtraksiyon arasında diseksiyona rehberlik eden bir denge oluşturur. İyi ışıklandırma gereklidir. Sigmoid mediale retrakte edilir ve kolonun mobilizasyonu cerrah tarafından makas veya elektrokoter ile kolon ve

abdominal duvar arasındaki adezyonlar ve parakolik bağlar (Toldt çizgisi) boyunca bölünürken sigmoid ve sol kolonun serbestleştirilmesiyle başlatılır. Pelviste periton, görünür mezorektal yağın lateralinden insize edilir. Bu retroperitonu açığa çıkarabilir, ve mezenterik yağ ve retroperitoneal yağ arasındaki plan diseke edilirken dikkatli olunmalıdır. Bu diseksiyon sırasında karşılaşılan minimal sayıda küçük damar, herbiri damar forsepsi ile tutulup yakılarak koagüle edilebilir. Mobilizasyonun genişliği hem radikal mezenterik rezeksiyon hem de gerilimsiz anastomoz yapabilmek için gerekli olan kolon uzunluğuna bağlıdır.

1.6.3.1.3 Splenik fleksuranın mobilizasyonu – Splenik fleksuranın mobilizasyonu birkaç bileşen içerebilir. Açık cerrahide erişim için abdominal insizyonun üst ucu genişletilebilir. “Hibrid operasyonda”

bu basamak laparoskopik olarak yapılabilir. Splenik fleksura birkaç anatomik yol kullanılarak mobilize edilebilir. Splenik fleksuranın embriyolojik planını izleyen kolonik duvara hemen komşu “infraomental mobilizasyon” tercih edilebilir. Gerilimin bir faktör olarak bulunduğu durumlarda (koloanal anastomozlu low anterior rezeksiyonda) yeterli uzunluk sağlamak için inferior mezenterik ven pankreasın hemen alından bölünebilir. Gerilimsiz anastomozu gösteren kriter pelvise inen kolonik segmentin tam sakralizasyonudur.

Bu planın diseksiyonu, kolon ve mezenteri orta hatta çekildiğinde tanınabilen gonadal damarlar ve sol üreterin tanınmasına yardımcı olur. Diseksiyon mediale; sigmoid mezokolonun köküne, hipogastrik sinirler tanımlanıncaya kadar götürülür. Sonra, sigmoid mezenter sola retrakte edilir ve periton sigmoid mezokolonun kökünde sağda hipogastrik sinirler, sağ ve sol üreterler ve sağ iliak damarlara hasar vermeden insize edilir. Peritonun bölünmesi sağ ana iliak arterden distal aortanın ön yüzü boyunca inferior mezenterik arter ile karşılaşıncaya kadar sürer. Bu noktada arter temizlenir, çift bağlanır ve sol kolik arterin çıkımının altından veya üzerinden bölünür. İnferior mezenterik ven sıklıkla aynı seviyeden tanımlanır bağlanır ve bölünür, fakat daha önce belirtildiği gibi zor

mobilizasyonda pankreas kuyruğunun inferior kenarına yakın gibi yüksek seviyeden de bölünebilir. Sigmoid kolonun mezentere kolon duvarına kadar istenen seviyeden bölünebilir. Kolon lineer kesici stapler kullanılarak bölünür. Distal uç düz bir kocher klemp ile tutulur ve spesmen için sap olarak kullanılır. İnen kolon retraktör bıçakların ardına sol üst kadrana paketlenir.

Spesmenler (sigmoid kolon ve rektumun üst kısmı) yukarı ve kaudata (ayağa doğru) retrakte edilir, bu manevra anteriorda mezorektum ve her iki posterolateral yanında hipogastrik sinirler ile presakral fasya arasındaki presakral boşluğu ortaya çıkarır. Doğru diseksiyon planı pelvik fasyanın viseral tabakası, ya da pelvik fasyanın paryatel tabakası arasındadır. Bu areolar plan spesmenin yukarı veya kaudata traksiyonu ile ortaya çıkar ve makas veya elektrokoter ile diseke ettikçe bu plan sakrumun koksikse konkav şekli boyunca ilerleyecektir. Hipogatrik sinirler pelvisin alt lateral duvarı boyunca anterolateralde inferior hipogastrik pleksusun üzerinde devam etmeden önce

diseksiyonlarının erken aşamasında yaralanmasını önlemek için dikkatli diseksiyon gerektirecek şekilde viseral fasyaya gerçekten girebilir. Posterior ortahat diseksiyonu, retraksiyon ve görünürlüğün optimal olmadığı noktaya kadar yapıldığınd, ortahat veya posterolateral diseksiyon retraktörlerin etkin kullanımı ile rektumun sağına ya da soluna doğru yapılır.

Rektosakral fasya ortahatta bulunur ve S3-S4 seviyesinde karşılaşılan areolar dokudan daha kalındır ve rektum üzerindeki anterior retraksiyon korunurken elektrokoter ya da uzun makasla bölünür. Doğru diseksiyon planında kalmak, ciddi kanama sonuçlarıyla presakral fasyaya girmekten kaçınmak için bu noktada sakral kıvrım anlaşılmalıdır. Genelde suboptimal erişim, künt diseksiyon veya delik içinde diseksiyondan kaçınmak için bu noktada posterior diseksiyonun ilk fazı biter.

Artık ilgi anterior diseksiyona çevrilir. Kadın hastalarda uterus ve fallop tüpleri uterus fundusundan ön abdominal duvara ya da Thompson retraktörünün alt çubuğuna sağlam bir dikişle yukarı ve ileri retrakte edilir. Daha sonra anterior periton retrouterin ya da retrovezikal poş seviyesi veya üzerinden “cul-de-sac” düzeyinde insize edilir. Manuel veya otomatik retraktör, vajen veya prostatı öne çeken boşluğa yerleştirilirve cerrahın nondominant eli rektumu aşağı ve geriye çeker. Kadın hastalarda rektovajinal plan anterior mezorektum ve vajinanın posterior duvarı arasında gelişirken erkek hastalarda Denonvilliers fasyası mezorektumu tanımlayan rektal fasyanın anterior sınırı olarak, anterior rektal duvara tutulu kalır. Bu diseksiyon fasya ve seminal veziküller arasında olur ve prostatın altına taşınır. Marjinleri tehlikeye atmamak için özellikle anterior ya da sirkümferansiyel rektum tümörüyle uğraşırken Denonvillers fasyasının anteriorundan diseke etmek için özen

gösterilmelidir.

Anterior ve posterior diseksiyon S4 seviyesine kadar tamamlandığında lateral ligaman denen yapılar ortaya çıkar ve bölünür. Cerrah burada bir taraftan geniş, tümörsüz marjinler elde etmeyi, diğer taraftan genitoüriner sistemin otonomik sinir akımını korumayı amaçlar. “Lateral ligaman”,

nondominant el rektumu posterolaterale çekerken ki traksiyon ile tanımlanan anterolateral boşluk ile ortaya çıkar. Ligamanın anteriorunda bir boşluk oluşurken ikinci ve üçüncü parmaklar ligamanın lateral segmenti etrafında lateral traksiyon yaratmak için kullanılabilir. Medial traksiyon yaparak rektuma uzanan kısmın sadece otonomik bir sinir ve orta rektal damarlara sahip olan lateral ligamanın medial segmenti olduğu ortaya çıkar. Lateral segment (inferior hipogastrik pleksus) pelvik yan duvara yapışık kalır. Pelvik otonomik sinir pleksusu olarak da bilinen lateral segment genitoüriner sistemin hem

sempatik hem de parasempatik sinir akımına katılır. Lateral segmenti korumak için sadece medial segment bölünür. Orta rektal arterlerdeki kanama elektrokoterle rahatça kontrol edilebilir ve otonomik sinir akımı ve fonksiyonuna zarar verebileceği için derin sütürlerden kaçılır.

“Lateral ligaman” denen yapılar bölünür bölünmez levator fasya görünür hale gelir. Geriye kalan mobilizasyon posterior orta hatta viseral ve paryatel fasyanın “Waldeyer” fasyası distal bileşkesi, anterior ve lateralde areolar dokunun diseksiyonu ile ilgilidir. Bu bir kere yapıldı mı rektum, bir total mezorektal eksizyonu güvence altına alabilmek için lezyonun ötesine pelvik tabana kadar mobilize edilir. Spesimen yukarı diğer yapıların uzağına çekilerek anastomoz hazırlığında rektum doğru seviyeden bölünebilir.

1.6.3.1.4 Rezeksiyonun distal marjini – Çoğu yazar tarafından, distal intramural yayılımın az

diferansiye olgular ile diğer olumsuz özellikleri olanlarla kısıtlı olduğunu çalışmalarında göstermişlerdir. Eğer distal marjin konusu bağırsak duvarına sınırlı ise 1 ila 2 cm distal marjin yeterli olacaktır. Ancak kanser rezeksiyonu rejyonel bir konudur ve distal hastalık için ilgi alanı rektal duvar değil

mezorektumdur. Hida ve ark. 168 temizlenmiş cerrahi spesmen serisinde T3 lezyonlu hastaların %22’sinde en alt palpabl kenarın 4 cm distalinde ya da primer rektal kanser sınırında lenf nodu metastazı bulunduğunu gösterdi [358]. Buna dayanarak ilgilenilecek distal marjin TME’de alınan mezorektum marjinidir. O yüzden biz tümörün en alt palpabl ucunun distalinden 5 cm mezorektum çıkarıp aynı seviyeden rektumu dik açı ile bölmeye çalışıyoruz. TME rezeksiyonun olmazsa olmazı olan tam mobilize edilmiş ve düzleştirilmiş rektumda, mezorektumda 5 cm distal marjin tercihi,

mobilize rektumun yukarı traksiyonu veya düzleştirilmesine eşlik eden 5 cm’ye yaklaşan ek elevasyon nedeni ile neredeyse hiçbir zaman sfinkter korunmasıyla çalışmaz. Sakral çukurun kıvrımı boyunca yerleşmediklerinden anterior mid-sakral lezyonlar mobilizasyon ve traksiyon ile, posteriorda yerleşen mid-rektal kanserler gibi yükselmez. 5 cm’lik guideline akılda tutarak seçilen marjinler tüm mezorektal patolojinin rezeksiyonundan taviz verilmemesini güvence altına alır.

1.6.3.2 Anastomotik rekonstrüksüyon metotları – Genellikle 4 rekonstrüksüyon metodu göz önünde tutulur: Düz (ucuca) kolorektal anastomoz, uç-yan kolorektal anastomoz, staplerle veya elle koloanal anastomoz veya bunlardan herhangi biri ile kolonik j-poş.

Rezeksiyonun distal marjini seçildiğinde rektum tercihen bir lineer stapler yardımı ile bölünür. Genellikle 30 mm’lik staplerin tek atışı distal rektum veya yeterince temizlenmiş midrektal alan için yeterli olacaktır. 45 mm’lik staplerler sıklıkla dar erkek pelvisinin sınırlarıyla uyuşmaz, eğer gerek olursa 30 mm’lik staplerin iki atışı rektumu geçmenin güvenli bir yoludur. 2 atış kullanıldığında “iğnenin” rektal duvarın apikal orta noktasından geçişi sırasında yarattığı defekti birleştirmek için ilk atış hafifçe yukarı doğru açıyla ikinci atış hafif aşağı doğru açıyla yapılır. Stapleri ateşlemeden önce staplerin açıklanan yeterli distal marjini sağlayacak şekilde yeterince aşağı yerleştirildiğinden emin olunuz. Eğer pelvis yeterli alanı sağlıyorsa stapleri uygulamadan ince barsak right angle bağırsak klempi ile klemlenebilir. Olmazsa spesimenin distal ucu yerinde bırakılacak bir lineer stapler ile kalın bağırsak kapatılır. Bu ilk stapler traksiyon için bir sap olarak kullanılır ve rektal güdüğün apeksini belirleyen ikinci bir stapler distalden uygulanır. Bazı cerrahlar rektal güdüğü hem temizlik etkisi hem de distal lineer stapler uygulanmadan, ince distal rektuma dökülen malign hücreleri yok etmek için

povidon iodin ile irrige etmeyi tercih ederler. Bütün tümör parçalarının manipülasyonla parçalandığı çok kırılgan tümörler dışında pelvik rekürrensin dökülen intralüminal hücrelerle çok az ilgisi olduğu teorik gerekçesi ile stapler uygulama öncesi irrigasyon rutin uygulamada yer almamaktadır.

Daha sonra rektum right angle bağırsak klempi ve stapler arasında veya iki stapler cihazı arasında bölünür. Bazı ender durumlarda bu ikinci stapler cihazı dar pelvik buşlukta yer bulamaz ve rektum right angle bağırsak klempinin distalinden bölünebilir ve pelvisin derinliğinde elle pürse string sütür gerekebilir. Eğer hastalarda uygun biçimde korunmuş devamlılık isteniyorsa staplerler arasına destek olarak rektal güdüğün proksimal kenarı boyunca elle pürse string koyma ustalığı

geliştirilmelidir. Ek olarak koloanal anastomoz başka hiçbir sfinkter koruma metodu uygulanamazken ve sfinkter koruma onkolojik olarak uygunken yapılabilir. Bağırsak fonksiyonu açısından bakıldığında distal rektumu korumak mümkün olan her durumda tercih edilir. Anastomozun proksimal ucunda çift stapler tekniği tercih edilebilir. Rektum lineer staplerle bölündükten sonra bağırsağın proksimal ucu hazırlanır. Proksimal kolonun açık ucuna 2/0 prolen pürse string sütür tekrar tekrar konur. Dikişler tam kat atılır ancak düğümlemeye engel olacak ya da anvil başının çubuğun etrafına bağırsakları

toplayacak kadar fazla dokudan kaçınmak için bağırsak kenarına yakın konur. Bir diğer seçenek bağırsağın proksimal ucunda otomatik pürse string uygulayıcı kullanmaktır. Anvil başı proksimal

kolona yerleştirilir ve pürse string bağlanır. Uç-yan anastomoz için şaftın künt sivrilen ucu kibarca ilerletilip bağırsağın açık ucunun yaklaşık 7 cm proksimalinden tenya libereden çıkarılır. 7 cm iyi kan akımını garanti eder ve gerilimden kaçınma prensibinden ödün vermez. Distal uç daha sonra lineer stapler ile kapatılır.

1.6.3.2.1 Anastomozun staplerlenmesi – Anal kanal, rektuma iyi yağlanmış staplerin kartuşunun ilerletilmesinden önce parmaklarla kibarca dilate edilir. Cerrah, abdomenden stapler rezeksiyon hattına gelinceye kadar stapler ucunu hisseder ve yönlendirir. Stapler başının hafif rotasyonu ilerletme ve geriletmede genellikle yardımcı olur. Direk görüş altında stapler yavaşça açılır ve delici rektal duvardan ya stapler hattının önünden ya da arkasından fakat stapler hattının ortasına mümkün olduğunca ilerletilir. Delicinin sivri ucu daha sonra uzaklaştırılır. Cerrah, proksimal kolonu ve

mezenterinin dönmediğini ve anvil başının çubuğunu stapler merkez kolu üzerine çekmediğine emin olarak yönlendirir. Perineal cerrah stapleri uygun doku kalınlığında kapatır ve ateşler. Stapler daha sonra açılır, orta hattın herhangi bir yanına açılandırılır ve hafifçe döndürülüp çekilir. Tam kat doku halkaları bütünlük için kontrol edilir. Halkalar rezeksiyonun proksimal ve distal marjinlerini temsil etmedikleri için patolojiye gönderilmesi cerrahın tercihine bağlıdır.

1.6.3.2.2 Anastomozun kontrolü – Bağırsak iyi kan akımıyla parlak pembe olarak izlenmelidir.

Anastomoz gerilmişiz olmalıdır. Proksimal kolon sakral çukur boyunca mezokolon ve sakrum arasında hiçbir boşluk bulunmadan rahatça uzanmalıdır. Eğer gerilim mevcutsa, bu sorun daha önce anlatılan metotlarla çözümlenebilir: splenik fleksurayı mobilize etme veya inferior mezenterik arteri kökünden ve inferior mezenterik veni pakreasın alt sınırından bağlama. Bazen çözüm sigmoid mezenter

peritonunda küçük bir alan insize etmek kadar basittir. Staplerle anastomozun tamamlanmasından sonra anastomozun bütünlüğü kontrol edilmelidir. Cerrahın eli veya bir bağırsak klempi anastomozun proksimalinden kolon lümenini kapatır. Anal kanaldan hava vermek üzere bir enjektör veya rektoskop yerleştirilir ve anastomoz salin solüsyonu içerisine batırılmışken hava ile şişirilir. İki bütün halkanın varlığı ve şişirme sırasında hava kaçağı olmadığında anastomoz bütün ve tam kabul edilir. Bütün olmayan halka veya tanınabilir hava kaçağı varlığında anastomozda defekt olduğu düşünülür ve anastomoz aralıklı ipek sütürlerle güçlendirilir. Eğer hava kaçağı düzeltilmezse veya cerrah herhangi bir sebeple anastomozun bütünlüğünden tatmin olmazsa proksimal saptırıcı bir kolostomi açılmalıdır.

Gerilim varlığı ya da öngörüsünde daha önce açıklandığı gibi splenik fleksura mobilize edilir. Splenik fleksurayı hem proksimal hem de distal yaklaşımla mobilize etmek sık ve güvenli bir

uygulamadır. Splenik fleksura diseksiyonunda, splenik avülsüyona yol açabilecek aşırı traksiyondan uzak durulmalıdır. Laporoskopik mobilizasyonda, splenik yaralanma insidansı daha düşüktür.

Eğer cerrah elle anastomoz uygulamaya karar verirse aralıklı ipek ya da poliglikolik asit sütürlerle çift kat anastomoz tercih edilir. Herhangi bir mezenterik perirektal ya da perikolik yağ distal kenardan en az 1 cm geriye kadar temizlenmelidir. Kolon ve rektumun her iki kenarına destek sütürleri konur. Posterior ve anterior iç sıra aralıklı veya devamlı tam kat sütürleri takiben, mukozal tabakaya penetre posterior dış sıra lembert sütürlerle tamamlanır.

Elle anastomozda baker uç-yan anastomozu gerekli veya ucuca anastomozdan daha kolay olabilir. Kolonun distal ucu lineer stapler ile kapatılır. Destek sütürleri her iki segmenti aynı hizaya getirmek ya da uzun kör kalın bağırsak segmenti bırakmaktan kaçınmak için konabilir. Bazen bu ikincisi zamanla dilate olup bir kör loop veya rezeksiyon gerektirecek inflamatuar sendroma neden olabilir. Her iki segment istenen uzunluktan açılır ve anastomoz yukarıda açıklanan aynı sütür tekniği ile yapılır.

1.6.3.2.3 Pelvik drenler – Pelvik drenler, rutin olarak özellikle distal anastomozlarda ya da preoperatif radyasyon alanlarda tercih edilir. İki kapalı vakum dren posterolateralde sakrum ve yeniden

oluşturulmuş rektum arasına bırakılır. Drenler pelvisten seröz sıvıyı tahliye etmek ve abse oluşumunu önlemek için yerleştirilir. Drenler 4 ile 6 gün yerinde bırakılır fakat gittikçe kısalan yatış süreleri nedeniyle çoğunlukla daha erken çekilmek zorunda kalınır (drenaj anlamlı olarak azalmış ve kalın bağırsak fonksiyonu normal ise). Peritonit olmaksızın bir anastomotik kaçak oluştuysa bu drenlerin kaçağın izleminde bir rolü olabilir.

Bu operasyonda ana prensip diseksiyonun sadece areolar doku planında (kutsal plan), otonomik sinir pleksusları, nonviseral presakral yağ yastığı, küçük pelvisin paryetal yan duvar fasyası, hipogastrik pleksus, erkeklerde prostat ve seminal veziküller, kadınlarda vajina içinde kalarak

(dolayısıyla koruyarak) ilerlemesidir. Tüm diseksiyonlar elektrokoterle keskin olarak ya da makasla iyi ışıkla direk görüş altında yapılmalıdır. Diatermi yalnızca areolar doku gerginken güvenle kullanılabildiği için asistanlar işlem boyunca, planşarı operatöre açmak için üç boyutlu traksiyon sağlamalıdır.

Geleneksel manuel ekstraksiyon metotlarına göre süre değişim gösterebilir. Kanserin özelliği ve hastanın yapısına göre dikkatli birTME’ye ek olarak poş ve anüs rekonstrüksüyonu 3 ila 5 saat sürer; konvansiyonel APR sıklıkla 1 saatte tamamlanır.

1.6.3.3.1 Pozisyon, hazırlık, insizyon ve abdominal eksplorasyon – Low anterior rezeksiyon kısmında tanımlanan prensipler APR operasyonu için de geçerlidir. Dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, açılacak ostomi kalıcı olacağı için, operasyon öncesinde stoma bakıcısı ile konsültasyon yapılarak ostomi yerinin önceden işaretlenmesidir.

1.6.3.3.2 Diseksiyon – Doğru başlamak, her biri dikkatlice korunması gerekn pedikül paketinin

arkasıyla gonadal damarlar, üreter ve preaortik sempatik sinirler arasındaki planı tanımak için kolon ve retroperitonun üç boyutlu traksiyonu ile ilişkilidir. Bu aşamanın anahtarı, içindeki inferior mezenterik arterlerle birlikte incelen sosise benzeyen, kibarca kaldırılması gereken pedikülün arkasının parlak fasya ile kaplıyüzeyinin tanınmasıdır. Açık cerrahide sigmoid mezokolonun solundan başlamak alışılmıştır. Laparoskopik cerrahide olduğu gibi sağdan başlamak eş derece tatmin edicidir. Her durumda “pedikül paketi” denen, arkadaki parlak fasyal kılıfın tanınması pelvise düzgün giriş için gereklidir.

1.6.3.3.3 İnferior mezenterik damarların yüksek ligasyonu – Pedikül paketinin kibarca öne

kaldırılmasıyla diseksiyon arkadaki proksimal uca genişletilebilir. İnferior mezenterik arter ve venin yüksek ligasyonları pedikül sol işaret parmağıyla kontrol edilirken yapılabilir. Arter sempatik sinir pleksuslarını korumak için aortun 1-2 cm anterioruna alınırken, ven pankreasa yakın son aldığı dalın üzerinden ayrılır. Bu iki yüksek ligasyon splenik fleksuranın tam mobilizasyonu için yukarı doğru ilerlemesi gereken iki avasküler planın bir parçasıdır.

Asendan sol kolik arter ve eşlik eden inferior mezenterik ven veya sol kolondan gelen son dalı, ulra low poş anastomozu için spesmenin tam mobilizasyonu ile birlikte vasküler izolasyonunun

tamamlanması için ayrı ayrı bölünmelidir.

Az sayıda olguda özellikle uzun ve sağlıklı bir sigmoid tamamen risksiz olmayan (örneğin dalağa) bu tam mobilizasyon sürecine ihtiyacı ortadan kaldırabilir. Öyleyse böyle uzun, sağlıklı bir sigmoid kullanmak için karar verildiyse primer kan akımını sağlayan asendan sol kolik arterik distalinden infeior mezenterik arteri bağlayarak splenik fleksuradan kaçınmak mantıklıdır.

1.6.3.3.4 Uygun bölme – Sigmoid mezenter ve sigmoid kolon, tümörün üzerinden düzgünce bölünür. Bu tüm kanser diseksiyonlarında pelvik diseksiyon boyunca spesmenin üstünün optimal

mobilizasyonu tüm yönlerde traksiyon ve kontrtraksiyon ile perimezorektal planların açılmasını kolaylaştırdığı için önemli bir adımdır. Bölmeden sonra tüm bağırsaklar sağda ve üstte toplanınca pelvisin mümkün olan en iyi görüşü ortaya çıkar.

1.6.3.3.5 Pelvik diseksiyona başlamak – Şimdi cerrah mezorektum etrafında sirkumferansiyel olarak ilerlemesi gereken tüm anahtar planları tanımlamıştır. Arkadan başlar ve adım adım mezorektal halkanın çeşitli noktlarında “kutsal plan”ın tanımlanabilir alanlarını izler. Eğer bir alandaki kanama ciddi ise süreç ilerlerken halkanın zıt ucuna girişmek böylece basınç uygulamak mantıklıdır.

1.6.3.3.6 Yüksek posterior diseksiyon – İleri traksiyon süperior hipogastrik pleksusun