Çalışmaya dahil edilen 120 hastanın 69’u (% 57,5) erkek, 51’i (% 42,5) kadındı. Yaş ortalaması 50,18 ± 14,36 idi. Grup 1 (n=66) hastadan, grup 2 (n=54) hastadan oluştu.
Gruplardaki etyolojik dağılım tablo 13’de gösterildi. Grup 1’deki hastaların 38’inde akciğer enfeksiyonu, 14’ünde üriner sistem enfeksiyonu, 3’ünde gastrointestinal sistem enfeksiyonu ve 12’sinde diğer bölge enfeksiyonları mevcuttu. Grup 2’deki hastaların ise 21’inde akciğer enfeksiyonu, 13’ünde üriner sistem enfeksiyonu, 3’ünde gastrointestinal sistem enfeksiyonu ve 18’inde diğer bölge enfeksiyonları mevcuttu. P değeri 0,292 olarak saptandı.
Tablo 13: RDW’ye göre etyolojik dağılım
ETYOLOJİ Grup 1(n=66) Grup 2(n=54) P
Akciğer Gastrointestinal Üriner sistem Diğer 38 3 14 12 21 3 13 18 0,292
Grup 1’de 6 (%9.09) hastada kalp yetmezliği, 5 (%7.57) hastada diyabet, 3 (%4.54) hastada hipertansiyon, 12 (%18.18) hastada kronik obstrüktif akciğer hastalığı, 4 (%6.06) hastada koroner arter hastalığı, 8 (%12.12) hastada nörolojik hastalık, 2 (%3.03) hastada kronik böbrek hastalığı, 1 (%1.51) hastada kronik karaciğer hastalığı sepsise eşlik ediyordu. Grup 2’de ise 14 (%25.92) hastada diyabet, 6 (%11.11) hastada hipertansiyon, 1 (%1.85) hastada koroner arter hastalığı, 8 (%14.81) hastada nörolojik hastalık, 1 (%1.85) hastada kronik karaciğer hastalığı sepsise eşlik ediyordu. Kalp yetmezlikli, KOAH’lı hastaların hepsinin ve 5 koroner arter hastalığı olan hastanın 4’ünün grup 1’de olması dikkat çekiciydi. Bu üç komorbid durumdan herhangi birinin veya birkaçının bulunması RDW’de anlamlı
artışa yol açtığını düşünmekteyiz. RDW’ye göre değerlendirildiğinde komorbid durumların p değeri 0.016 bulunup istatistiksel olarak anlamlıydı.
Tablo 14: Hastaların komorbiditeleri
KOMORBİDLER Grup 1(n=66) Grup 2(n=54) P
KALP YETMEZLİĞİ 6 0 0.016 DİYABET 5 14 HT 3 6 KOAH 12 0 KAH 4 1 NÖROLOJİK 8 8 KKCH 1 1 KBH 2 0
HT:hipertansiyon, KOAH:kronik obstrüktif akciğer hastalığı, KAH: koroner arter hastalığı, KKCH: kronik karaciğer hastalığı, KBH:kronik böbrek hastalığı
Grup 1’deki hastaların 37’si erkek 29’u kadın,yaş ortalaması 50,66 ± 14,79, ortalama RDW 19,38 ± 2,94 , ortalama hemoglobin 11,39 ± 2,05 , ortalama MCV 82,75 ± 7,70 , ortalama CRP 14,43 ± 10,44 , ortalama SOFA skoru 5,09 ± 4,39 , ortalama kreatinin 2,17 ±1,95 idi. Yoğun bakımda kalış süresi ortalama 18,16 ± 15,82 gündü.
Grup 2’deki hastaların 32’si erkek 22’si kadın, yaş ortalaması 49,59 ± 13,93, ortalama RDW 15,70 ± 0,75, ortalama hemoglobin 12,28 ± 1,91, ortalama MCV 87,52 ± 5,20, ortalama CRP 14,51 ± 11,85, ortalama SOFA skoru 3,14 ± 3,95, ortalama kreatinin 1,38 ± 1,49 idi. Yoğun bakımda kalış süresi ortalama 15,68 ± 10,02 gündü.
Gruplar arasında RDW,Hgb,MCV,SOFA skoru ve kreatinin değişkenlerinde istatistiksel anlamlı fark bulundu. Diğer değişkenlerde istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. Sonuçlar Tablo 15’de gösterildi.
Tablo 15: Grupların demografik, laboratuar, SOFA skoru ve yoğun bakımda kalış
gün sayısı
Değişkenler Grup 1(n:66) Grup 2 (n:54) P
Cinsiyet (E/K) 37/29 32/22 0,724 YAŞ(yıl) 50,66 ± 14,79 49,59 ± 13,93 0,685 RDW (%) 19,38 ± 2,94 15,70 ± 0,75 <0,001 Hgb (g/dl) 11,39 ± 2,05 12,28 ± 1,91 0,016 MCV (fl) 82,75 ± 7,70 87,52 ± 5,20 <0,001 CRP(mg/dl) 14,43 ± 10,44 14,51 ± 11,85 0,972 Kreatinin (mg/dl) 2,17 ± 1,95 1,38 ± 1,49 0,016 SOFA skoru 5,09 ± 4,39 3,14 ± 3,95 0,013 Yoğun Bakımda kalış günü 18,16 ± 15,82 15,68 ± 10,02 0,320
RDW yüksek ve ABH(+) alt grupta 37 (%30,8) hasta, RDW yüksek ve ABH(-) alt grupta 29 (%24,2) hasta, RDW düşük ve ABH(+) alt grupta 18 (% 15) hasta, RDW düşük ve ABH(-) alt grupta 36 (% 30) hasta vardı. Alt grupların dağılımı grafik 1’de gösterildi.
Grafik 1: Grupların RDW ve ABH durumuna göre dağılımları
Tablo 16’da alt grup dağılımlarına göre odds ratio hesaplaması yapıldı ve sonucu gösterildi.
Tablo 16 : alt grup dağılımlarına göre odds ratio sonucu
Değişkenler Grup 1 (n=66) Grup 2 (n=54) P ABH(+) 37 18 0,013 ABH(-) 29 36 %95 CI Değer lover- upper Odds Ratio: 2.552 1,210-5,380
Grup 1’deki hastalarda exitus oranı % 39,4, taburcu oranı %60,6 iken, grup 2’deki hastalarda ise exitus oranı % 16,7, taburcu oranı % 83,3 idi. Grup 1’de exitus oranı istatistiksel olarak daha yüksek bulundu.(p=0,006) Odds ratio 3.250 idi.
%95 CI Değer lover- upper Odds Ratio: 3.250 1,362-7,753
Ex olan hastaların %65,7’si RDW yüksek ve ABH(+) alt grupta,%8,6’sı RDW yüksek ve ABH(-) alt grupta, %20’si RDW düşük ve ABH(+) alt grupta, %5,7’si RDW düşük ve ABH(-) alt gruptaydı. Taburcu olan hastaların ise %16,5’i RDW yüksek ve ABH(+) alt grupta,%30,6’sı RDW yüksek ve ABH(-) alt grupta, %12,9’u RDW düşük ve ABH(+) alt grupta, %40’ı RDW düşük ve ABH(-) alt gruptaydı. Alt grupların dağılımı grafik 1’de gösterildi.
Tablo 17: Gruplarda Exitus ve Taburcu Olanlar Değişkenler Grup 1 (n=66) Grup 2 (n=54) P EXİTUS 26 (%39,4) 9 (%16,7) 0,006 TABURCU 40 (%60,6) 45 (%83,3)
5. TARTIŞMA
ABH, hastaneye yatan hastaların % 5’inde, yoğun bakım hastalarının ise %30’unda gelişir ve bu hastalarda çoklu organ yetmezliğinin önemli bir bileşeni olarak karşımıza çıkar. Ayrıca günümüzde renal replasman teknolojilerinde sağlanan önemli gelişmelere rağmen, ABH halen % 50’nin üzerinde yüksek mortalite oranına sahiptir(139). Dolayısyla, ABH’ın erken dönemde tespit edilmesi oldukça önemlidir. Bununla beraber, yoğun bakım hastalarında ABH’nın en önemli nedeninin sepsis ve septik şok olması konunun önemini daha da arttırmaktadır. Bu konuda literatüre bakıldığında, yoğun bakım ünitelerine yatan tüm hastaların %15-20’sinde sepsise bağlı akut böbrek hasarının geliştiği ve septik akut böbrek hasarının mortalitesinin de hasarın şiddetine göre %20.9 ile %56.8 arasında değiştiği bildirilmektedir(207-209). Yoğun bakım hastalarında gelişen ABH’nın tespitinde Nötrofil gelatinaz ilişkili lipokalin, kidney injury molecule-1 ve sistatin-C gibi nefrolojik biyobelirteçlerin yoğun bir şekilde klinik çalışmalarda araştırıldığını biliyoruz(210). Bununla birlikte, aneminin teşhisinde kullanılan RDW’nin yükselmesi hemolizi ve eritrositlerin yapım bozukluklarını da düşündürmekle beraber (188), sadece hematolojik hastalıklarda değil aynı zamanda akut böbrek yetmezliği (190), pulmoner emboli (189), pulmoner arteriyel hipertansiyon(191), periferik arter hastalığı (192) ve inmede (193) de araştırıldığını görmekteyiz. Son çalışmalarda akut miyokart infaktüsünde, koroner arter hastalığında, kalp yetmezliğinde de RDW seviyesinin diğer inflamatuar belirteçler gibi yükseldiği gösterilmiştir (194-198).
Bu verilerden hareketle çalışmamızda sepsisli hastalarda gelişen akut böbrek hasarı üzerine RDW’nin etkisini değerlendirdik. Çalışmaya 69’u erkek (% 57,5), 51’i (% 42,5) kadın, 120 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 50,18 ± 14,36 idi. Hastalarımızın yaş ortalaması, Lippi G. ve ark’nın çalışmasındaki 61±13(187), Sadaka F. ve ark’nın 279 hastayı kapsayan çalışmasındaki 67.4±16.7(211), Lee J.H. ve ark’nın 744 hastalık serisindeki 70.1±15(212), Seyhan E.C. ve ark’nın yaptığı 270 hastayı kapsayan çalışmasındaki 61±7.3(213) ile karşılaştırıldığında, daha genç popülasyonun olduğu ortadadır. Aynı çalışmalardaki cinsiyet dağılımına baktığımızda erkek cinsiyet yüzdesi Seyhan E.C. ve ark %77 (213), ve Sadaka F. ve ark. %51.4(211), Lee ve ark. %32(212) iken çalışmamızdaki oran %57 ‘dir.
Çalışmaya dahil edilen sepsisli hastaların etyolojik sebepleri incelendiğinde, grup 1’deki hastaların 38’inde akciğer enfeksiyonu (%57.57), 14’ünde üriner sistem enfeksiyonu (%21.21), 3’ünde gastrointestinal sistem enfeksiyonu (%4.54) ve 12’sinde diğer bölge enfeksiyonları (%18.18) vardı. Grup 2’deki hastaların 21’inde akciğer enfeksiyonu (%38.88), 13’ünde üriner sistem enfeksiyonu (%24.07), 3’ünde gastrointestinal sistem enfeksiyonu (%5.55) ve 18’inde diğer bölge enfeksiyonları (%33.33) bulunmaktaydı. Sepsisli hastalarda yapılan diğer çalışmalara baktığımızda, Kim C.H. ve ark’nın yaptığı 329 hastayı kapsayan çalışmada hastaların %24.6’sında üriner yol, %24.3’ünde akciğer, %21.9’unda intraabdominal bölge, %21.6 ‘sında diğer bölgeler ve %7.6’sında multiple alanda enfeksiyon saptanmışken(214), Sadaka F. ve ark’nın yaptığı çalışmada sepsis kaynağı %43.9 akciğer, %18.3 üriner yol, %15.4 abdomen, %7.8 kan ,%14.6 diğer bölgeler olarak bulunmuştur(211). Biz de, sepsis etyolojisinde literatür verileri ile benzer olarak, akciğer ve üriner sistem enfeksiyonlarının daha sık olduğunu gördük.
Yoğun bakım hastalarıyla yapılan çalışmalarda zengin komorbid hastalıklar görülmektedir. Örneğin Hunziker S. ve ark’nın yaptığı çalışmada komorbid hastalık olarak %23.57 anemi, %20.32 KBY, %18.42 KKY, % 7.52 PAH, %15.73 KOAH, %16.10 kanser ve % 22.71 diyabet olduğu görülmüşken (215), Seyhan E.C. ve ark’nın çalışmasında ise hastaların %15’inde kardiyovasküler hastalık, %19’unda hipertansiyon, %8’inde diyabet saptanmıştır(213). Bizim çalışmamızda ise grup 1’de, 6 hastada kalp yetmezliği(%9.09), 5 hastada diyabet(%7.57), 3 hastada hipertansiyon(%4.54), 12 hastada kronik obstrüktif akciğer hastalığı(%18.18), 4 hastada koroner arter hastalığı(%6.06), 8 hastada nörolojik hastalık(%12.12), 2 hastada kronik böbrek hastalığı(%3.03), 1 hastada kronik karaciğer hastalığı(%1.51) vardı. Grup 2’de ise 14 hastada diyabet(%25.92), 6 hastada hipertansiyon(%11.11), 1 hastada koroner arter hastalığı(%1.85), 8 hastada nörolojik hastalık(%14.81), 1 hastada kronik karaciğer hastalığı(%1.85) vardı. Çalışmaya dahil edilen hastalarda önemli bir bulgu olarak kalp yetmezliği ve KOAH’ı olan olguların hepsinde, koroner arter hastalığı olan 5 hastanın 4’ünde RDW yüksekti. Bu çalışmalardan anlaşıldığı üzere kritik hastaların çoğunda kalp, akciğer, böbrek, endokrin kökenli kronik hastalıklardan en az bir veya iki tanesi eşlik etmektedir. Bizim verilerimiz de literatür verileri ile uyumlu idi.
CRP, sepsiste önemli bir tanı ve takip parametresidir. Çalışmamızda, CRP ile RDW ilişkisine baktığımızda CRP değeri grup 1’de 14,43 ± 10,44 mg/dl, grup 2’de 14,51 ± 11,85 mg/dl idi. Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmuyordu (p=0,972). Kim C.H. ve ark’ı RDW’ye göre belirledikleri 4 grupta CRP açısından anlamlı fark görmemişlerdir(214). Başka bir çalışmada Oh H.J. ve ark 470 yoğun bakım hastasını RDW<14.6 ve RDW≥ 14.6 ve üzeri olarak 2 gruba ayırarak CRP değişkenliğini araştırmışlardır. Grup 1’de 12.2±11.4 mg/dl, grup2’de 12.6±10.5 mg/dl CRP değeri tespit etmişler ve p=0.707 bulmuşlardır. (190). Seyhan E.C.ve ark’nın yaptığı 270 hastalık bir çalışmada ise CRP’nin median değeri 1.2(0.5-3.2) mg/dl, RDW>15,5 olan grupta 2.1(0.7-4.5) mg/dl, RDW≤15,5 olan grupta 0.9 (0.5-2.3) mg/dl bulmuşlardır, gruplar arasında fark görmüşlerdir (p<0,001) (213). Çalışmamızdaki CRP ve RDW arasındaki ilişki Kim CH ve Oh HJ. çalışmaları ile benzerdi.
Hastaların RDW, hemoglobin ve MCV değerlerine bakıldığında; grup 1’de RDW %19,38 ± 2,94 , hemoglobin 11,39 ± 2,05 g/dl , MCV 82,75 ± 7,70 fl idi. Grup 2’de ise RDW %15,70 ± 0,75 , hemoglobin 12,28 ± 1,91 g/dl, MCV 87,52 ± 5,20 fl bulundu. Her üç değişkende de gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu. Lippi G. ve ark’nın yaptığı çalışmada hastaların ortalama RDW %13,4±1,3, MCV 91±7 fl idi (187). Seyhan E.C. ve ark’nın yaptığı çalışmada grup1’de (RDW>15,5) RDW %17.5±2.1, Hemoglobin, 13.2±2.3, MCV 83±7.4 fl grup 2’de (RDW≤15,5) RDW %13.6±1, hemoglobin 14.6±3.8 g/dl, ve MCV 87±7.2 fl, p<0,001 bulunmuş (213). RDW, hemoglobin ve MCV açısından elde ettiğimiz istatistiki sonuçlar literatür ile uyumlu idi.
Ağır sepsisli hastalarda prognozu değerlendirmeyi sağlayan SOFA skoru mortalite ile oldukça ilişkilidir. Çalışmamızda grup 1’deki hastaların ortalama SOFA skoru 5.09 ± 4.39, grup 2’de ise 3.14 ± 3.95 idi. Gruplar arasında SOFA skorunda istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. (p=0.013). Esper R. C. ve ark’nın 64 kişilik kontrol grubu, 63 sepsisi olmayan ve 58 sepsisi olan 184 hastanın bulunduğu çalışmalarında, ortalama RDW değerini sepsisli grupta %18.23±2.01, sepsisi olmayan grupta %14.03±1.36, kontrol grubunda ise %12.72±0.27, SOFA skoru ise sepsisli grupta ortalama 9.47±5.43, sepsisi olmayan grupta ortalama 2.44±3.76 bulmuşlardır. Yoğun bakım hastalarında sepsisli grupta RDW değeri sepsisi
bulunmayan gruba göre anlamlı yüksektir. Çalışmadan çıkan bir başka sonuçta SOFA skoru yüksek olan hastalarda RDW’nin daha yüksek olduğudur. (216). Kim C.H. ve ark’nın (214) ve Sadaka F. ve ark’nın (211) çalışmalarında çalışmamızla uyumlu olarak sepsisli grupta SOFA skoru yüksek çıkmaktadır Oh H.J. ve ark’nın (190) yaptığı çalışmada RDW ile SOFA skoru arasındaki ilişki gösterilmiştir. SOFA skoru artıkça RDW daha yüksek olma eğilimindedir. SOFA skoru sepsisi olan yoğun bakım hastalarında yüksek çıkmakta, RDW daha yüksek olmaktadır. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar literatür ile uyumlu idi.
SOFA skorunda kullanılan ve organ fonksiyonlarını gösteren parametreler arasında kreatinin de bulunmaktadır. Maalesef, bugüne kadar akut böbrek hasarını tanımlamada ortak bir karar oluşturulmamıştır. Bu nedenle literatüre bakıldığında BUN, kreatinin, idrar çıkışı ve GFR’nin saatler- günler içerisinde azalması gibi farklı kriterler kullanılarak yapılmış çalışmalar bulunmaktadır. Ancak biz çalışmamızda KDIGO grubunun son kılavuzunda yaptığı tanıma göre ABH’ı tanımladık. (Serum kreatinin ≥0,3 mg/dl/48 saat içinde)(146). Yaptığımız çalışmada grup 1’de ortalama kreatinin değeri 2,17 ±1,95 mg/dl idi. Grup 2’de ortalama kreatinin değeri 1,38 ± 1,49 mg/dl idi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı.(p=0,016). Grup1’de hastaların 37’sinde ABH mevcutken 29 hastada ABH saptanmadı. Grup 2’de hastaların 18’inde ABH mevcutken 36’sında ABH saptanmadı. Odds ratio 2.552, p=0,013 idi.
Bu sonuçlar göz önüne alındığında sepsisli yoğun bakım hastalarında RDW’nin yükselmesinin ABH gelişme riskini 2.5 kat arttırdığını söyleyebiliriz. Benzer sonuçlar Lippi G. ve ark. çalışmalarında da vardır. RDW yükseldikçe, yaş, cinsiyet, MCV ve hemoglobin değerlerinden bağımsız olarak GFR düzeylerinin progresif olarak düştüğünü saptamışlardır. (p<0,001, odds ratio:1,982)(187). Kim C.H. ve ark’nın yaptığı çalışmada kreatinin değeri RDW’ye göre belirlenmiş gruplar arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmüştür p<0,026. Aynı fark ortalama GFR 54±27,7 değişkenliğinde de vardır. (214). Förhécz Z. ve ark’nın yaptığı başka bir çalışmada RDW ≤%13.9 olan grupta GFR median değer 75 ml/dk, RDW ≥15.2 olan grupta median değer 55 ml/dk (p<0,0001) bulunmuştur. Aynı çalışmada kreatinin değerleri açısından da gruplar arasında fark bulunmaktadır (p<0.0045)(186). Toplum kökenli pnömonide mortalite ve RDW ilişkisinin
araştırıldığı, Lee J.H. ve ark yaptığı çalışmada RDW<13.3 olan grupta kreatinin 1.2±1.0 mg/dl, RDW>15,2 olan grupta kreatinin 1.6±1.5 mg/dl bulunmuştur (p=0.052) (212). Kim J. ve ark’nın yaptığı çalışmada ise RDW’ye göre belirlenmiş 4 ayrı grupta kreatinin (p= 0.038) ve BUN için (p<0,001) istatistiksel olarak anlamlı fark görülmüştür.(217). Bununla birlikte literatürde RDW ile böbrek fonksiyon testleri arasında korelasyonun görülmediği çalışmalarda vardır. Oh H.J. ve ark’nın yaptığı çalışmada yoğun bakımda renal replasman tedavisi ile takip edilen ABH’li hastalarda RDW ile kreatinin arasında ilişki görülmemiştir p= 0.921(190).
Literatürde, sepsisi olan yoğun bakım hastalarında RDW ile ABH ilişkisini araştıran bir çalışmaya rastlanmadı. Bu anlamda çalışma grubumuzda RDW ile ABH gelişme riski arasında bulmuş olduğumuz odds ratıo 2.552 oranının değerli olduğu kanaatindeyiz.
Sepsisli hastalarda RDW ile ABH arasındaki ilişkinin yanında, RDW ve mortalite ilişkisinin değerlendirilmesi de oldukça önemlidir. Çalışmamızda grup 1’de mortalite oranı % 39,4, taburculuk oranı %60,6 iken, grup 2’de mortalite oranı % 16,7, taburculuk oranı % 83,3 idi. Gruplar arasında mortalite oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0,006). Odds ratio 3,250 idi. RDW oranı yükseldikçe mortalite oranı yükselmekteydi. Sonuçlarımızla korele olarak Kim C.H. ve ark. uzun dönemli takipte RDW düşük olan hasta grubunda mortalite oranını (%13.2) RDW yüksek grupta ise (%45,9) bulmuşlardır (p<0,001). Aynı çalışmada yüksek RDW hastanede kalış süresiyle de ilişkili bulunmuştur(214). Lee J.H. ve ark’nın yaptığı 744 hastayı kapsayan çalışmada RDW artışı ile belirledikleri gruplar arasında RDW artışı ile artan mortalite oranı (p <0.001) ve artan yatış süresini (p <0.004) görmüşlerdir(212). Patel K.V. ve ark ise 7 çalışmayı kapsayan meta analizinde RDW’deki her % 1’lik artışla total mortalitede % 14 artışı görmüşlerdir(218). Kim J.ve ark’nın yoğun bakım hastalarını RDW’ye göre 4 gruba ayırarak yaptıkları çalışmada erken (24 saatlik) ve geç dönem (30 günlük) mortalite oranlarına bakılmış, hem erken (p<0.001) hemde geç dönem mortalite oranı (p=0.015) RDW yüksek olan grupta daha fazla görülmüştür(217). Oh H.J.ve ark’nın yaptığı çalışmada da benzer sonuçlar vardır, yüksek RDW’li hastalarda düşük RDW’li hastalara oranla 28 günlük mortalite önemli derecede yüksektir ve her %1’lik RDW artışı mortaliteyi %6.3 artırmaktadır (190). Başka bir hasta
popülasyonunda, toplum kökenli pnömonisi olan hastalarda Braun E. ve ark yüksek RDW’nin hemoglobin düzeylerinden bağımsız olarak yüksek mortalite oranı ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (219). Tüm bu çalışmalar ve bizim çalışma sonuçlarımız göstermektedir ki RDW artışı mortalite ile ilişkilidir.
SONUÇ
Tam kan sayımının önemli bir parametresi olan RDW, yoğun bakımda yatan sepsisli hastalarda ABH gelişmesini öngören önemli bir parametre olabilir. Çalışmamızda sepsisli hastalarda RDW yüksekliğinin ABH gelişme riskini yaklaşık 2.5 kat arttırdığını ve mortalitenin de bu hasta grubunda yaklaşık 3.2 kat daha yüksek olduğunu bulduk.