Após a avaliação inicial, a nível pessoal, família e social, torna-se importante delinear intervenções com vista a dar resposta às necessidades da pessoa, família e cuidador relacionadas com o planeamento do regresso a casa. Considero assim as seguintes atividades para dar resposta a este objetivo:
Em função das necessidades da pessoa, otimizar as funções cardio respiratória, reeducação funcional motora; sensorial e cognitiva, sexualidade, reeducação da função alimentar e eliminação através de conceção e implementação de programas de reabilitação no internamento e comunidades, direcionados para o regresso a casa.
Promoção da continuidade dos cuidados para as necessidades que se mantêm ao longo do internamento e que surgem no decurso do regresso a casa.
Identificação de fatores e risco relacionados com o regresso a casa e que possam comprometer e/ou alterar as funções a nível, motor, sensorial, cognitivo, cardio respiratório, alimentação, eliminação e sexualidade.
Realização de sessões de educação à pessoa e família relacionadas com as necessidades identificadas.
Capacitação do cuidador para o papel de prestador de cuidador informal recorrendo a ensino, instrução e treino.
Avaliação dos indicadores de processo da pessoa, família e cuidador ao longo da transição, como seja sentir-se ligado no processo de planeamento do regresso a casa; interagir com os profissionais; sentir-se situado na transição; desenvolvimento da confiança e coping.
Avaliação de pontos críticos na transição, como seja o momento do diagnóstico, tomada de consciência das consequências do AVC, saída do hospital e regresso a casa, no sentido de os colmatar ou minimizar.
Avaliação da necessidade de produtos de apoio que possam melhorar a capacidade da pessoa ou diminuir as barreiras.
Prescrição de intervenções para reeducar e otimizar as funções alteradas e que podem ser iniciadas pela pessoa e família.
Avaliação e registo dos cuidados prestados no sentido de perceber a evolução e os ganhos obtidos junto da pessoa a cuidador,
Colaboração em projetos institucionais promotores de melhoria dos cuidados no âmbito do planeamento do regresso a casa da pessoa com AVC.
3.1 Recursos a mobilizar para as atividades do objetivo específico: Delinear e implementar planos de intervenção direcionados para o regresso a casa da pessoa com AVC.
A avaliação inicial realizada, constitui-se como o primeiro recurso a mobilizar para a conceção e implementação de intervenções.
São vários os conhecimentos e competências desenvolvidos ao longo das sessões letivas que se constituem como um recurso para alcançar este objetivo. Refiro-me a conhecimentos mais direcionados para os cuidados de reabilitação à pessoa com AVC, como seja a nível das funções:
Respiratória – Reeducação costal (diminuição da mobilidade do hemicorpo da paresia), técnicas de manutenção da permeabilidade da via aérea (imobilidade, pneumonias de aspiração), técnica da tosse (aumento de secreções, doentes com disfagia).
Motora e sensorial – Como seja mobilização, posicionamento anti espástico, atividades terapêuticas, levante, treino de marcha.
Alimentar – Intervenções dirigidas à disfagia, alimentação da pessoa com dependência ou com dispositivos terapêuticos.
Eliminação vesical e intestinal – intervenções dirigidas às necessidades da pessoa, resultantes por exemplo de consequências do AVC como seja bexiga e intestino neurogénico desinibido.
O supervisor clínico será um importante recurso em termos de transmissão de conhecimentos e competências. A título de exemplo, posso fazer referência à experiência do enfermeiro de reabilitação da UCC em termos de planeamento do regresso a casa da pessoa com AVC face a um projeto implementado a este nível (projeto “reabilitação”).
Procurarei sempre que se justifique recorrer aos materiais e dispositivos de reabilitação existentes no serviço, como seja quadro quadriculado, bola suíça, tabuas de transferência, baton, bladerscan.
3.2 Avaliação das atividades do objetivo específico: Delinear e implementar planos de intervenção direcionados para o regresso a casa da pessoa com AVC
Constituem indicadores de avaliação para este objetivo específico:
Concebeu e implementou programas de reabilitação no internamento e comunidade que dão resposta às alterações das funções humanas da pessoa com AVC no regresso a casa.
Avaliou os resultados dos programas de reabilitação
Como critérios de avaliação define-se:
Concebeu planos de intervenção para reeducação das funções cognitivo, sensorial, motor, cardio respiratório, alimentação , eliminação e sexualidade.
Interveio sobre o risco de alterações a nível cognitivo, sensorial, motor, cardio respiratório, alimentação , eliminação e sexualidade.
Realizou treino de AVDs tendo em vista o regresso a casa
Ajudou a pessoa e cuidador na tomada de decisão relativa à avaliação da necessidade de produtos de apoio.
Realizou ensino, instrução e treino sobre utilização de produtos de apoio. Realizou sessões de ensino, instrução e treino à pessoa, família e cuidador.
Discutiu e concebe os programas de intervenção com a pessoa, família e/ou cuidador.
Monitorizou e avaliou os resultados dos programas de reabilitação Utilizou instrumentos de avaliação adequados à situação
3.3 Competências a desenvolver através das atividades do objetivo específico: Delinear e implementar planos de intervenção direcionados para o regresso a casa da pessoa com AVC
Este é sem dúvida o objetivo que me permite desenvolver um maior leque de competências. Desde logo é à semelhança do objetivo anterior, os conhecimentos mobilizados e adquiridos permitir ir no sentido da competência “Incorpora diretivas e conhecimentos na melhoria da qualidade na prática” (B1.2.).
Os planos de intervenção delineados e implementados junto da pessoa com AVC para otimizar as funções alteradas e planear o regresso a casa permitem desenvolver várias competências como seja, “promove um ambiente físico,
psicossocial, cultural e espiritual gerador de segurança e proteção dos indivíduos e grupos” (B3.1.), “concebe planos de intervenção com o propósito de promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto cuidado nos processos de transição saúde/doença e ou incapacidade (J1.2.), “implementa as intervenções planeadas com o objetivo de otimizar e/ou reeducar as funções aos níveis, motor, sensorial, cognitivo, cardio respiratório, alimentação, eliminação e sexualidade”
(J1.3.), “elabora e implementa programas de treino de AVDs visando a adaptação às
limitações da mobilidade e à maximização de autonomia e qualidade de vida” (J2.1).
Face às competências específicas que procuro desenvolver em termos do planeamento do regresso a casa da pessoa com AVC considero que posso contribuir para otimizar “ otimiza o processo de cuidados ao nível da tomada de
decisão” (C1.1.).
Uma das atividades definida para este objetivo é prescrever intervenções que podem ser iniciadas por outros. A partir, daqui considero ir ao encontro da competência “orienta e supervisiona as tarefas delegadas, garantindo a segurança e
a qualidade” (C1.2.).
Todas as intervenções implementadas serão avaliadas em termos de resultados, o que permite desenvolver a competência “avalia os resultados das intervenções
4 Atividades para o objetivo específico: Identificar a intervenção do EER na