BPPV VE VEMP YANITLARI

BPPV patogenezinde otolitler, utrikül ve sakkül rol aldığı için hem oVEMP hem de sVEMP etkilenmesi beklenmektedir. Hatta buradaki dejenerasyon çok ağır ise yanıtların bilateral etkileneceğini söyleyen yayınlar dahi vardır.

Nakahara ve ark. posterior SSK BPPV’ su olan olguların %66.7’ sinde anormal oVEMP, %16.7’ sinde anormal sVEMP olduğunu söylemiştir (68) .

39 Yine Kim ve ark. posterior ve lateral SSK BPPV' lu hastaların, hem sVEMP hem de oVEMP anormal yanıt oranlarının sağlıklı kontrollere göre çok daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca sağlam tarafta da anormal yanıt olduğunu saptadıkları için BPPV’ nun arka planındaki otolitlerin iki taraflı hasarlanmış olabileceğini iddia ettiler (69) .

Seo ve ark. yaptığı çalışmada ise repozisyon manevrası ile VEMP yanıtlarının düzeldiği gösterilmiştir (70) .

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Bu tez çalışması Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Hastanesi etik kurulundan 28.09.2017 tarihinde E.245507 dosya numarası ile onay alınmıştır. Onay alındıktan sonra başlanan çalışmamız EÜTF Hastanesi Nöroloji Anabilim dalı Nörosensöryel laboratuarında Ekim 2017 ile Ekim 2018 tarihleri arasında yapılmıştır.

Servikal VEMP testi incelemesi Synergy EMG ve EP sistemi (Medelec; Viasys Healthcare UK Ltd 2009) kullanılarak gerçekleştirilmiş ve tüm kayıtlamalar standardizasyon bakımından tarafımca yapılmıştır. Test sırasında kulaklık kullanılarak her 2 kulaktan ayrı ayrı 110 dB klik şeklinde ses uyaranı verilmiştir. Tekrarlayan klik şeklindeki uyarılar 100 milisaniye aralıklarla kayıtlanarak 250 kez averajlama yapılmıştır. Ölçümler için 3 elektrod (aktif, referans ve toprak) kullanılmıştır. Aktif elektrod ipsilateral SKM kasının orta 1/3 noktasına, referans eletrod alın bölgesine ve topral elektrod ise sol el bileğine yapıştırılmıştır. Çalışma sollu-sağlı her 2 kulak için ayrı ayrı değerlendirilmiş ve nümerik verileri oluşturulmuştur. Sağlam ve hasta kulak kayıtlamaları ile 2 ayrı P13, N23 ve düzeltilmiş amplitüd değerleri kaydedilmiştir.

Prospektif olan çalışmamız 18-65 yaş aralığındaki sağlıklı gönüllüler ile BPPV grubunda yer alan olguların eksiksiz bir nörootolojik değerlendirmesi yapılmıştır.

3 aşamada gerçekleşen çalışmamızın ilk kısmında, eşlik eden herhangi bir nörolojik, otolojik ve sistemik hastalığı bulunmayan, 18-65 yaş aralığındaki ‘gönüllü onam formu’ alınmış, 40 bireyin sağlı-sollu iki taraflı 80 kulağı kayıtlanarak sVEMP testi yapılmıştır. Test sonucunda varlık-yokluk, simetritisite, p13 ve n23 dalgası latansları, ‘peak to peak’ amplitüd değerleri ve konfigürasyon tipleri dökümante edilerek Kontrol Grubu (KG) veri havuzu oluşturuup standardize edilmiştir.

40 Baş dönmesi nedeni ile poliklinik veya acil servise başvuru yapan olgulardan EÜTFH Nöroloji Anabilim Dalı Nörosensöryel Ünitesine yönlendirilmiş, posterior ve horizontal kanal BPPV tanısı konmuş olanlar değerlendirilip eşlik eden testi etileyebilecek diğer hastalığı olanlar çalışma dışı bırakılmıştır. İşitme kaybı olan ve kulak operayson öyküsü olanlar çalışmaya alınmamıştır. Çalışmaya dahil edilen olgular repoze edilmeyen ve vestibülosupresan tedavi almayan olgulardan seçilmiştir. 40 BPPV hastasına ‘onam formu’ imzalatılmıştır. BPPV tanısı uygun manevralar ile kesinleştirilmiş, sVEMP testi yapılmıştır. Test yapıldıktan sonra etkilenen kanala göre uygun olan repozisyon manevrası uygulanmış ve olgular bir hafta sonra kontrole çağrılmıştır. Kontrolde tekrar ayrıntılı nörootolojik muayene yapılan ve repozisyondan yarar gören olgulara ikinci kez sVEMP testi tekrarlanmıştır.

Öncelikle KG ve BPPV grubu olguların tedavi öncesi kayıtları değerlendirilmiştir; yanıtların konfigürasyon özellikleri, p13-n23 latansları ve amplitüd değerlerinin dökümante edilerek birbiri ile istatistiksel farklılıkları incelenmiştir.

Diğer aşamada yine KG ile BPPV olguların tedavi sonrası değerlendirmeleri yapılmıştır.

Son aşamada ise BPPV olgularının tedavi öncesi ve repozisyon sonrası verilerinin latans ve amplitüd değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı farklılık olup olmadıği değerlendirilmiştir.

Verilerin değerlendirilmesi bilimsel metodolojiye hakim, nörootoloji alanında uzman ve araştırma projeleri bakımından deneyimli, ekip üyeleri tarafından gerçekleştirilmiş, istatistiksel analiz ise ‘araştırma verilerine kör’ ve SPSS programı (version 21.0; SPSS, Chicago, IL, USA) ile gerçekleştirilmiştir. İstatistik analizlerde verilerin tanımlayıcı özellikleri frekans ve yüzdelerle ifade edilmiştir. Testin ölçüm değerleri ortalama, standart sapma,ortanca, minimum ve maksimum değerleri ile verilmiştir. BBPV olgularının önce ve sonra değerleri bağımlı gruplarda t testi ile değerlendirilmiştir. BBPV olguları ile kontrol grupları ortalamaları ise bağımsız gruplarda t testi ile analiz edilmiştir. BBPV olgularının sağlam kulakları ile kontrol grubunun ortalamaları da bağımsız gruplarda t testi ile analiz edilmiştir. Testin sonuçlarının anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak değerlendirilmiştir.

41

4.BULGULAR

Çalışma 3 aşamada gerçekleştirilmiştir.

İlk aşamada BPPV tanısı almış ve her hangi bir tedavi almamış 20 kadın, 20 erkek toplam 40 hastanın sağlam ve hasta kulak testleri kayıtlanmıştır. Sonrasında hastaya uygun repozisyon manevrası uygulanmıştır.

İkinci aşamada eşlik eden nörootolojik bir hastalığı olmayan ve muayenesi normal olan 22’si kadın, 18’i erkek 40 insanın sağlı-sollu her 2 kulağının 80 tane sVEMP testi kayıtlanarak kontrol grubunun veri havuzu oluşturulmuştur.

Son aşamada ise repoze edilen olgular bir hafta sonra ikinci kez kayıtlanmıştır. Her 2 kulaktan kayıtlama yapılan KG daki veri havuzunun yaşları 21-63 yaş arasında değişmekte iken ortalama yaşları 45.5 ± 10.9 olarak hesaplandı. Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde KG da 18i erkek olan 38 kulak (%45), 22si kadın olan 44 kulak (%55) kaydedildi (Tablo 6 ) .

Tedavi edilmeden test yapılan BPPV olgularında ise ortalama yaşları 52.3±9.0 olarak hesaplandı.

Tablo 6- Olgu ve kontrol grubunun yaş dağılımları

Test yapılan tüm bireyleri değerlendirilicek olursa 40 olgu ve 40 kontrol (80 kulak) grubunun 38’i (%47.5) erkek, 42’si (%52.5) kadın olarak görüldü.

Grup Minimum yaş Maksimum yaş Ortalama yaş Median yaş Ortalama Standart Sapma (SS) ±

BPPV olgu 34 65 52.38 52.50 9.0

42 Tablo 7 - Gruplara göre cinsiyet dağılımı

Demografik veriler incelendikten sonra olguların analizi ayrıntılı yapıldı.

Genel olarak atak anında değerlendirilen ve ayrıntılı muayene edilen olguların provokasyon testleri sonucunda 22 tanesi (%55) sağ posterior,15’ i (%37.5) sol posterior, 1’ i (%2.5) sağ horizontal, 2’ si (%5) sol horizontal kanal BPPV olduğu görüldü (Tablo 8) . Bu olgular repoze edilmeden önce hem hasta hem sağlam kulak tarafına sVEMP testi yapıldı, olguların P13, N23 ve düzeltilmişi tepeden tepeye olan amplitüd değerleri kaydedildi.

Tablo 8 - BPPV sınıflaması

Olguların polikliniğe başvuruları dikkate alındığında 8’i (%20) ilkbahar, 7’si yaz (%17.5), 9’u sonbahar (%22.5), 16’sı (%40) ise kış mevsimindeydi. Baş dönmesi ve

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Olgu Kontrol Toplam

Erkek Kadın toplam

55%

37%

3% 5%

Etkilenen kanal tipine göre yapılan BPPV Sınıflaması

sağ posterior sol posterior sağ horizontal sol horizontal

43 dengesizlik gibi semptomların başlangıç sürelerine bakıldığında ise 28 (%70) olgunun 7 günün altında, 10 (%25) olgunun 8-30 gün arasında, 2 (%5) olgunun ise 31 gün ve üzeri semptomların olduğu görüldü.

Tablo 9 - BPPV olgularının semptom süresinin dağılımı

Çalışmamızda olgular sistemik hastalık yönünden incelenmiştir. BPPV li olan 40 olgunun 26’ sında ( %65 ) sistemik bir hastalığıa sahip olduğu görüldü. Ayrıntılı olarak ele alındığında olgularında 10’ unda HT, 5’ inde DM, 1’ inde depresyon, 1’ inde allerji, 4’ ünde koroner arter hastalığı (KAH), 1’ inde Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) , 4’ ünde guatr olduğu tespit edildi.

Hastaların ayrıca anamnezi nörolojik hastalık açısından değerlendirildiğinde 5’ inde migren, 1’ inde vestibüler nörit, 1’ inde polinöropati (PNP), 1’ inde inme ve epilepsi birlikteliği olduğu öğrenildi . Ayrıca 16 (%40) olgunun geçmişte bu şekilde baş dönmesi atağı olduğu öğrenildi.

Otolojik bakısı ayrıntılı değerlendirildiğinde 11 (%27.5) olguda tinnutus, 4 (%10) olguda işitme kaybı , 7 (%17.5) olguda taşıt tutması olduğu ve 5 olgunun da geçmişte kafa travması mevcuttu.

Olguların 5 tanesine kalorik test yapıldı ve normal saptandı. 11 olguya odyometri yapıldı, 5’ inde normal , 5’ inde presbiyakuzi, 1’ inde ise akustik travmaya sekonder sensörinöral işitme kaybı görüldü.

0% 20% 40% 60% 80% 0-7 gün 8-30 gün 31 gün ve üzeri

44

Şekil 31 - Kliniğimizde takip ettiğimiz solda akustik travması olan olgunun VEMP

trasesi

Tablo 10 - Olguların geçmişteki öykülerine göre değerlendirme

Hastalık Öyküsü Olgu Sayısı

Migren 5

Vestibüler nörit 1

PNP 1

SVO+ Epilepsi 1

Kafa travması 5

Olası santral nedenin dışlanması için bazı olgulara ileri radyolojik görüntüleme yapılmıştır. 10 (%25) olguya Beyin Biligisayarlı Tomografi ( BT ) yapılmıştır. Bu değerlendirme sonucunda 6 olguda normal, 3 olguda kronik iskemi ve 1 olguda geçirilmiş kronik dönem intrakraniyal hemoraji görüldü. Beyin Magnetik Rezonans görüntüleme (MRG) ise 13 (%32.5) olguya yapılmış, 6’ sı normal iken 7’ sinde kronik iskemi saptanmıştır.

KG’ nun tümünde sVEMP yanıtları elde edilmiştir. Her 2 kulaktan yapılan kayıtlamalarda ortalama P13 latansı; 12.25 ± 0.96 msn ( minumum değer; 10.60 msn, maksimum değer;15.20 msn ) görüldü. Ortalama N23 lantansı 21.48 ± 2.14 (minumum değer; 17.80 msn, maksimum değer;28.80 msn ) hesaplandı. Düzeltişmiş amplitüd değeri ise 6.29 ± 2.93 ( minumum değer; 1.60 maksimum değer; 15.70 ) olduğu saptandı.

45

Tablo 11 - Kontrol grubunun sVEMP yanıtları

KG Ortalama Ortanca Minumum Maksimum Ortalama SS

± P13 12.25 12.20 10.60 15.20 0.96 N23 21.48 21.05 17.80 28.80 2.14 Düzeltilmiş amplitüd 6.29 5.70 1.60 15.70 2.93

KG’ nun her 2 kulağının ortalama yanıtları ile tedavi öncesi 40 BPPV olgusunun hasta kulaklarının sVEMP değerleri bağımsız gruplarda t testi ile istatistiksel olarak analiz edildi. Repoze edilmeyen olguların P13 latansı 13.51 ± 1.99 msn görüldü ve KG ile kıyaslandığında anlamlı latans uzaması tespit edildi ( p<0.05 ). N23 latans değeri ise 22.44 ± 2.22 olarak elde edilmiş ve yine KG yanıtları ile kıyaslandığında anlamlı latans uzaması görüldü ( p<0.05 ). Ortalama düzeltilmiş amplitüd değeri 6.44 ± 3.49 görülmüş ve latans değerlerin aksine KG ile kıyaslandığında istatistiksel anlamlı farklılık görülmedi (p>0.05). İstatistik veriler tablo-12 da gösterildi.

Tablo 12- KG ve Repozisyon öncesi olguların sVEMP yanıtlarının istatistiksel analizi

sVEMP değerleri Grup

t p Tedavi öncesi BPPV olguların hasta kulakları Ortalama ± SS KG’ nun her 2 kulak Ortalama ± SS P13 13.51 ± 1.99 12.25 ± 0.96 4.675 0.00 N23 22.44 ± 2.22 21.48 ± 2.14 2.288 0.24 Amlitüd 6.44 ± 3.49 6.29 ±2.93 0.224 0.824

Ayrıca olguların hasta ve sağlam kulak sVEMP yanıtları repozisyon öncesi bağımlı gruplarda t testi kullanılarak incelendi. Sağlam kulağın P13 latansı 12.85 ± 1.75 msn görüldü,

46 hasta kulak ile kıyaslandığında hasta kulakta uzama görüldü (p<0.05 ). N23 latans değeri ise 22.11 ± 2.27 olarak elde edilmesine rağmen her 2 kulakta anlamlı farklılık saptanmadı ( p>0.05 ) . Amlitüd değeri ise 5.91 ± 2.81 olarak saptanırken yine sağlam ve hasta kulak arasında farklılık saptanmadı ( p>0.05 ). Ayrıntılı istatistiksel analiz tablo 13 de verildi.

Tablo 13- Repozisyon öncesi olguların sağlam ve hasta kulak değerlerinin analizi

sVEMP değerleri Grup t p Tedavi öncesi BPPV olguların hasta kulakları Ortalama ± SS Tedavi öncesi BPPV olguların sağlam kulakları Ortalama ± SS P13 13.51 ± 1.99 12.85 ± 1.75 2.118 0.41 N23 22.44 ± 2.22 22.11 ± 2.27 0.899 0.374 Amlitüd 6.44 ± 3.49 5.91±2.81 0.79 0.434

Ayrıntılı incelemlerin devamında BPPV olgularının tedavi öncesi ve sonrası hasta kulakların sVEMP yanıtları bağımlı gruplarda t testi ile incelendi. Olguların tedavi sonrasında repoze edilen kulağın P13 latansı 12.87 ± 1.65 msn görüldü ve repoze edilmeden önceki kayıtlamalara göre anlamlı farklılık görüldü ( p<0.05 ). N23 latans değeri ise 21.97 ± 1.95 msn ve amplitüd değeri 5.75 ± 2.50 hesaplanırken istatistiksel olarak farklılık görülmedi ( p>0.05 ). İleri istatistiksel analizi Tablo 14 de gösterildi.

Tablo 14- BPPV olgularının hasta kulaklarının tedavi öncesi ve sonrası verileri

sVEMP değerleri Grup t p Tedavi öncesi BPPV olguların hasta kulakları Ortalama ± SS Tedavi sonrası BPPV olguların hasta kulakları Ortalama ± SS P13 13.51 ± 1.99 12.87 ± 1.65 3.516 0.001 N23 22.44 ± 2.22 21.97 ± 1.95 1.642 0.109 Amlitüd 6.44 ± 3.49 5.75 ± 2.50 1.043 0.303

47 Daha sonra tedavi edilen olguların hasta kulaklarının yanıtları KG değerleri bağımsız gruplarda t testi ile istatistiksel olarak değerlendirildi. P13 latansları farklılık görünürken, N23 latans ve tepeden tepeye olan düzeltilmiş amplitüd değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı ( p>0.005 ). Tablo 15 de ayrıntılı anlatıldı.

Tablo 15-Tedavi edilen kulaklar ile KG yanıtlarının analizi

sVEMP değerleri Grup t p Tedavi sonrası BPPV olguların hasta kulakları Ortalama ± SS Kontrol Grubunun her 2 kulak Ortalama ± SS P13 12.87 ± 1.65 12.25±0.96 2.608 0.01 N23 21.97 ± 1.95 21.48±2.14 1.254 0.213 Amlitüd 5.75 ± 2.50 6.29±2.93 -1.105 0.294

Yine tedavi edildikten sonra sağlam taraftaki kulaklar ile KG yanıtları bağımsız gruplarda t testi ile analiz edildi. Sağlam kulağın tedavi sonrası P13 latansı; 12.52 ± 1.38, N23 değeri; 21.64 ±2.69 ve düzeltilmiş amplitüd; 7.90 ± 8.91 görüldü ve KG ile farklılık görülmedi ( p>0.05 ) . Tablo 16 de ayrıntılı gösterildi.

Tablo 16- Tedavi sonrası sağlam kulak ve KG sVEMP yanıtlarının analizi

sVEMP değerleri Grup t p Tedavi sonrası BPPV olguların sağlam kulakları Ortalama ± SS Kontrol Grubunun her 2 kulak Ortalama ± SS P13 12.52 ± 1.38 12.25±0.96 1.105 0.274 N23 21.64 ±2.69 21.48±2.14 0.327 0.744 Amlitüd 7.90 ± 8.91 6.29±2.93 1.113 0.272

48 Yine parametreler ayrıntılı incelendiğinde bağımlı gruplarda t testi ile repoze edilen hasta kulakların yanıtları ve tedavi öncesi sağlam kulakların sVEMP cevapları değerlendirildi. P13 ve N23 latans değerleri ve amplitüd değerleri arasında farklılık görülmedi ( p> 0.05). Tablo 17 de ayrıntılı anlatıldı.

Tablo 17- Repoze edilen olguların hasta kulakları ve tedavi öncesi sağlam kulakların

sVEMP yanıtları sVEMP değerleri Grup t p Tedavi sonrası BPPV olguların hasta kulakları Ortalama ± SS Tedavi öncesi BPPV olguların sağlam kulakları Ortalama ± SS P13 12.87 ± 1.65 12.85 ± 1.75 0.077 0.939 N23 21.97 ± 1.95 22.11 ± 2.27 -0.480 0.634 Amlitüd 5.75 ± 2.50 5.91±2.81 -0.323 0.749

Bu analiz sonrasında repoze edilen olguların hasta ve sağlam kulaklarının yanıtları bağımlı gruplarda t testi ile incelendi. Elde edilen yanıtlarda P13, N23 ve peak to peak amplitüd yanıtları arasında istatistiksel farklılık gözlenmedi ( p>0.05 ).

Tablo 18- Repoze edilen olguların sağlam ve hasta kulak yanıtlarının sVEMP

değerlendirilmesinin analizi sVEMP değerleri Grup t p Tedavi sonrası BPPV olguların hasta kulakları Ortalama ± SS Tedavi sonrası BPPV olguların sağlam kulakları Ortalama ± SS P13 12.87 ± 1.65 12.52 ± 1.38 1.443 0.157 N23 21.97 ± 1.95 21.64 ±2.69 1.038 0.306 Amlitüd 5.75 ± 2.50 7.90 ± 8.91 -1.559 0.127

49 Son olarak da yine bağımsız gruplarda t testi ile tedavi öncesi sağlam kulak yanıtları ve KG verileri ile değerlendirildi. Aynı şekilde P13, N23 ve amplitüd değerleri arasında farklılık gözlenmedi ( p>0.05 ).

Tablo 19- Tedavi öncesinde sağlam kulakların ortalama değerleri ile KG yanıtlarının

ayrıntılı analizi sVEMP değerleri Grup t p Tedavi öncesi BPPV olguların sağlam kulakları Ortalama ± SS KG’ nun her 2 kulak Ortalama ± SS P13 12.85 ± 1.75 12.25±0.96 2.021 0.49 N23 22.11 ± 2.27 21.48±2.14 1.469 0.146 Amlitüd 5.91±2.81 6.29±2.93 -0.685 0.495 5.TARTIŞMA

Baş ağrısı ve baş dönmesi nöroloji polikliniğine en sık başvuru nedenleri arasındadır. Periferik vertigo nedenleri içerisinde en sık görülen BPPV’nun subjektif niteliği, ayrıntılı anamnez ve nörootolojik muayene gerektirmektedir. Ancak hastalar arasındaki bireysel farklılıklar nedeniyle hekimlerin işini kolaylaştıracak nümerik verilere ihtiyaç vardır.

Öncelikle periferik vestibüler sitemleri değerlendirmek amacıyla kalorik testten yararlanılmış olsa da bu testin de yetersiz olduğu zamanla görülmüştür. İşte VEMP’ in son dönğmde bu kadar yaygın kullanılmaya başlanmasının temelinde bu yatmaktadır.

Bu testin VKR’ in eşdeğeri olduğu unutulmadan eksiksiz bir nörotolojik değerlendirme ile refleksolojinin temel prensiplerini gözönüne alarak uygun nitelikte BPPV hastalarının dahil edildiği bir araştırmadır.

Çalışmamızda vestibüler sistemi sağ ve sol taraf için ayrı ayrı değerlendirme olanağı sağlaması, standardize edilmiş, noninvaziv, düşük maliyetli ve pratik bir test olması nedeni ile VEMP testi tercih edilmiştir. Literatürde BPPV olgularında VEMP testinin değerlendirildiği

50 sonuçları birbiriyle örtüşmeyen sınırlı sayıda yayın vardır ve tedavi sonrası değerlendirmeye odaklanmış araştırmaların sayısı ise daha da azdır.

Bu çalışmada literatürdeki paradoksun çözümüne katkı sağlayacak verilere ulaşılması hedeflenmiştir. Doğru dizayn edilmiş bir çalışma ile vestibüler sistemin sık görülen bu hastalığının daha iyi anlaşılması böylece doğru tanısı ve tedavi yararlanımının objektif biçimde kaydedilmesine yardımcı olacak verilere ulaşılması amaçlanmıştır.

İlk kez Colebatch’ ın 1992 yılında tanımladığı bu test 2 şekilde yapılmaktadır (56,66). Bizim çalışmamzıda 40 kontrol grubu ve 40 BBPV olgusuna kulaktan verilen klik şeklindeki uyaran ile ipsilateral SKM kasından yüzeyel elektrod ile sVEMP testi kaydedildi. Elde edilen yanıtlar P13, N23 ve düzeltilmiş amplitüd yanıtları olarak değerlendirildi.

Genel olarak BPPV 50 yaş üstü sık görülen ve yaşla birlikte insidansı artan bir hastalıktır. Bizim çalışmamızda olgularımızın ortalama yaşı 52.38 saptanırken KG da 45.55 görülmüştür, literatüre bakacak olursak Froehling ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada özellikle yaşamın her dekatında insidansın %38 arttığı bildirilmiştir (7) . Ancak bizim değerlendirimemiz ile literatür farklılıkların nedeni çalışmamıza18-65 yaş grubunun dahil edilmesi olabilir.

Nadiren olsa da bilateral BPPV olabilir. Ancak objektif değerlendirme açısından bizim çalışmamızda bilateral olgular çalışmaya dahil edilmemiştir. Bizim nörootolojik muayenemiz sonucunda %55 sağ posterior, %37.5 sol posterior, %2.5 sağ horizontal, %5 sol horizontal kanal tutulumu olduğu görüldü. Anatomik yatkınlık ve sıklıkla sağ tarafa yatış nedeniyle sağ posterior kanan BPPV daha sık görülmektedir. Giuseppe ve arkadaşları 1991 den 2000 yılına kadar olan 2270 sayıda BPPV olgusunu incelemiş, 1650 olgunun ayrıntılı verilerine ulaşmış, %7.4 bilateral posterior, %44.6 sağ posterior, %27.3 sol posterior, %8 sağ horizontal, %7.3 sol horizontal kanal BPPV olduğunu yayınlamışlardır (24) . Tutulan kanal açısından olgularımız literatürle benzerlik göstermekteydi.

Olguların polikliniğe başvuruları dikkate alındığında %20 ilkbahar, %17.5 yaz, %22.5 sonbahar, %40’ı ise kış mevsimindeydi. Sonbahar ve kış mevsiminde daha çok hasta olduğu görüldü ancak Mizukushi ve arkadaşlarının 101 olguda yaptığı çalışmada mevsimsel farklılık gözlenmemiştir (71) .

İncelemeye alınan 40 olgunun 26’ sında ( %65 ) sistemik bir hastalığa sahip olduğu görüldü. Ayrıntılı olarak ele alındığında olgularda 10’ unda HT, 5’ inde DM, 1’ inde depresyon, 1’ inde allerji, 4’ ünde KAH, 1’ inde FMF , 4’ ünde guatr olduğu tespit edildi.

51 Stefan ve arkadaşlarının 2013 yılında 1092 olgunun yer aldığı çalışmalarında %9.1 HT, %0.9 DM, %0.7 servikal osteoartroz, %0.36 depresyon tespit etmişlerdir (72) . Yamanaka ve ark. 50 yaş üstü olan , kafa travması veya başka vestibüler sistem hastalığı olmayan idiyopatik BPPV olgularında %26.2 osteoporoz saptamışlardır (73) , ancak bizim olgularımızın hiç birinde osteopeni veya osteoporoz mevcut değildi.

Hastaların anamnezi değerlendirildiğinde 5’ inde migren, 1’ inde vestibüler nörit, 1’ inde PNP, 1’ inde inme ve epilepsi birlikteliği olduğu görüldü. Ayrıca 16 ( %40 ) olgunun geçmişte bu şekilde baş dönmesi atakları olduğu öğrenildi. Daha önce de belirttiğimiz gibi migren BPPV gelişimi için risk faktörüdür (4,12,42) . Yapılan bazı çalışmalarda migren olguları yıllarca takip edilmiş ve yıllar içeririnde %1.1 hastada BPPV geliştiğini görülmüştür (74) . Yine bu olgularda rekürren BPPV ataklarının da migrenlilerde daha sık olduğu belirtilmiştir. Aynı yayında BPPV olan olgularda da migren birlikteliği vurgulanmıştır. Geçmiş yıllarda nörootolojinin diğer meşhur hastalığı olan Meniere ile BPPV birlikteliği de sık araştırılmıştır. Subjektif BBV ile ilgili bir çok yayını olan Dimitrios ve arkadaşları 345 idiyopatik BPPV olgularını yıllar boyu takibe almışlar ve izlemde 29 olgunun Meniere geliştirdiğini görmüşler (75) ancak bizim olgularımızda Meniere’ li hasta yoktu.

Risk faktörleri ayrıntılı sorgulandığında 5 olgumuzda ( %12.5 ) baş dönmesi başlamadan önce kafa travması olduğu öğrenildi. Son dönemde travmanın hem rekürren hem de bilateral BPPV yi artırdığı birçok yayında gösterilmiştir (8) . İdiyiopatik grupta kadınlar sık iken travmalı olgularda kadın erkek eşitliği görülmeketdir.

Semptomları değerlendirildiğinde test yapılan tüm olgularımızda baş dönmesi, dengesizlik, bulantı mevcutten sadece 11 (%27.5)’inde tinnitus, 7 (%17.5)’ sinde taşıt tutması tespit edildi. Tinnitus özellikle son dönemde tüm nöroloji ve kulak burun boğaz hekimlerinin ayrıntılı sorguladığı hatta bazı yayınlar da BPPV olgularında %19.3 gibi sık görüldüğü vurgulanmaktadır (76) .

Olgularımızın 10 tanesine beyin BT, 13 tanesine ise beyin MRG yapılmıştı ancak hiç birinde akut beyin sapı veya serebellar patoloji izlenmedi.

KG’ nun tümünde sVEMP yanıtları elde edildi, her 2 kulaktan yapılan kayıtlamada ortalama P13 latansı; 12.25 ± 0.96 msn, N23 lantansı 21.48 ± 2.14 msn, düzeltişmiş amplitüd değeri ise 6.29 ± 2.93 olarak belirlendi. Kliniğimizin KG’ dan oluşturulan veri havuzu literatürdeki yanıtlarla benzerlik göstermekteydi.

52 Repoze edilmeyen olgularımızın sVEMP yanıtlarında; P13 latansı 13.51 ± 1.99 msn, P13 latansı 13.51 ± 1.99 msn , düzeltilmiş amplitüd değeri 6.44 ± 3.49 değerleri elde edildi. İstatistiksel olarak incelendiğinde P13 ve N23 latans değerlerinde KG na göre anlamlı uzama görülürken amplitüdleri arasında farklılık görülmedi. Akkuzu ve ark. 30 BPPV’li olgunun hasta ve sağlam kulaklarını incelemiş ve kendi kliniğindeki KG ile değerlendirmiştir. Olguların hasta kulaklarının P13 ve N23 latans sürelerinde uzama olduğu ve amplitüdününde düşük olduğu yayınlamıştır ancak olgularında sağlam kulakları KG ile karşılaştırıldığında ise sadece P13 değerinde uzama saptanıp , N23 ve amplitüd normal değerlendirilmiş (62) . Özellikle rekürren olgularda yaşla birlikte sakkül ve maküladaki dejenerasyon oluşması sağlam kulakta da anormal VEMP yanıtların elde edilmesinin nedeni olabilir. Yang ve arkadaşları 34’ ü posterior, 7’ si horizontal kanal etkilenimi olan 41 olguya 95 dB şiddetinde klik uyaran ile ipsilateral sVEMP kayıtlaması yapmışlar ve kendi KG ile kıyaslamışlar, bizim sonuçlarımıza benzer şekilde P13 ve N23 latansında uzama görülürken amplitüd farklılığı görülmemiş (77) .

Olgularımızın repozisyon öncesi etkilenmeyen sağlam ve etkilenen hasta kulakları karşılaştırıldı, sağlam kulağın P13 latansı 12.85 ± 1.75 msn görüldü ve istatistiksel anlamda