BOS Akımını Etkileyen Faktörler

yavaşladığı fakat kısa bir süre sonra tekrar normale döndüğü gözlenmiştir. Bu gözlem doğrultusunda, koroid pleksusların BOS üretiminin tek kaynağı olmadığı ortaya konmuştur. BOS üretimine en büyük katkıda bulunan ikinci etkenin, beynin ekstrasellüler sıvısının ventriküler boşluğa akması olduğu düşünülmektedir. Üretilen BOS, ardından birtakım yollardan geçmektedir. Lateral ventriküllerden Foramen Monro’dan geçerek üçüncü ventriküle ulaşmakta ve Aquaduktus Silvi yolu ile dördüncü ventriküle ulaşmaktadır. BOS daha sonra iki adet Foramen Luschka ve bir adet Foramen Magendi’den geçerek Sisterna Magna’ya yani subaraknoid boşluğa açılmaktadır. Subaraknoid boşluk beyin bazal yüzeyi etrafında yerleşmiş olup birbirleriyle bağlantılı bir BOS sistern ağı oluşturmaktadır. BOS tentoryumun çevresinden yukarı doğru emileceği yer olan süperior sagital sinüse doğru akmaktadır. Bununla beraber, bir kısım BOS ise lomber subaraknoid boşluğa ulaşmak üzere aşağı doğru akmaktadır.

Şekil 2.9: BOS’un üretildiği beyin boşlukları ve dolanım yollarını gösteren şematik resim ve MRG’de BOS’un akım yolu ve yönleri.

2.2.2.1 BOS Akımını Etkileyen Faktörler

BOS'un ventrikülo sisternal hareketi ilk yapılan çalışmalarda “bulk flow” teorisi ile açıklanmıştır. “Bulk flow” teorisi 1960’lı yıllarda Welch ve Friedman’in araknoid granülasyonların mekanik valv görevi gördüklerini ortaya atmasıyla çıkmıştır (43,44).

Bu teoriye göre BOS koroid pleksuslarda yapılmakta ve araknoid granülasyonlarda emilmektedir. BOS’un ventriküler sistemden araknoid

25

granülasyonlara hareketini ve emilimini sağlayan güç BOS’un üretildiği yerdeki basıncın emildiği yerdeki basınçtan hafifçe yüksek olmasıdır (45). Sistolde arteryel kanın net bir şekilde kraniyuma akması ve beyin sapı ile diensefalonun kaudal pulsatil hareketine neden olan bir basınç dalgasının oluşmasından dolayı kapalı bir sistem olan kalvaryum içindeki BOS basıncı artar, sistolde doğal olarak kraniokaudal yönde bir BOS akımı oluşur (46). Diastolde ise venöz kanın kalvaryum dışına çıkması nedeni ile BOS basıncı azalır ve diastolde kaudokranial yönde bir BOS akımı meydana gelir. Bu akıma diensefalonun kontraksiyonu ve dura materin elastikiyetine bağlı subaraknoid boşluğun diastol esnasında bir geri tepme reaksiyonu göstermesi de katkıda bulunur. İşte BOS’un temelde kardiyak siklusdan kaynaklanan ve kardiyak siklusla senkronize bir şekilde subaraknoid boşlukta foramen magnumdan spinal kanal içine doğru ileri-geri hareketine “pulsatile-flow” adı verilir. BOS’un merkezde koroid pleksuslarda üretildiği yerden periferde absorbe olacağı Pacchioni granülasyonlarına doğru olan akımına “bulk-flow” adı verilir (47).

Klasik bilgilere göre BOS’un emilim yeri olarak araknoid granülasyonlar gösterilse de BOS başlıca koroid pleksuslar olmak üzere santral sinir sisteminin kapiller sisteminde üretilmekte ve araknoid granülasyonlarla birlikte diffüz olarak santral sinir sisteminin kapiller yatağında emilmektedir (44,45,47,48).

Yapılan çalışmalarda fetus döneminde araknoid villus veya granülasyonlar izlenmemiştir. Neonatal dönemde araknoid granülasyonların yeni oluşmaya başlaması BOS emiliminde alternatif yolların olduğunu düşündürmektedir. En önemli yol olarak ise kribriform tabakayı geçen olfaktör sinir gözükmektedir. Olfaktör sinir aracılığıyla nazal mukozaya gelen BOS burada lenfatik damarlar tarafından emilmekte ve boyundaki lenf nodları aracılığı ile plazmaya dönmektedir. Ayrıca BOS’un kraniyumu başka sinirler aracılığı ile de terk ettiği düşünülmektedir. Bu görüş verilmiş olan radyoaktif maddenin optik sinir ve vagus sinirinde de saptanmasıyla da desteklenmektedir.

BOS üretimi, kafa içi basıncından bağımsız ve sabittir. Öte yandan BOS emilimi kafa içi basıncı ile orantılıdır. 68 milimetre su basıncına kadar BOS emilimi yoktur. BOS emilimi bu basınçta başlar ve kafa içi basıncı ile birlikte doğru orantılı olarak artar. 140 milimetre su basıncı seviyesinde BOS üretimi ve emilimi birbirine eşittir, bu da normal kafa içi basıncı seviyesidir. Kafa içi

26

basıncının yüksek olduğu durumlarda BOS emilimi de artar ve yükselen kafa içi basıncını düşürmek için mevcut BOS hacmi azaltılmaya çalışılır. Diğer bir deyişle, sagital sinüs ile ventriküler sistem arasında açılış basıncı 68 milimetre su olan ve her iki yapıda aynı seviyede olduğu için vücudun pozisyonuna bağlı sifon etkisi göstermeyen doğal bir şant vardır (48,49,50).

2.2.3 HİDROSEFALİ

Hidrosefali aşırı miktarda BOS’nın dilate serebral ventriküller ve subaraknoid boşlukta birikmesi ile seyreden bir bozukluktur (51,52). Çocuklarda, hidrosefali hemen her zaman artmış kafa içi basıncı (KİBAS) ile ilişkilidir. Çoğu olguda bu durum, BOS dolanımındaki bozukluğa bağlı olarak (obstrüktif veya non-komunike hidrosefali) fazla miktardaki BOS’un serebral ventriküllerde birikmesinden kaynaklanır. Daha az sıklıkta emilimdeki yetersizlik (komunike hidrosefali) BOS birikimine neden olur. Normal basınçlı hidrosefalide serebral ventriküller patolojik olarak genişlemiş fakat KİBAS normal sınırlardadır. Bu durum genellikle bozulmuş BOS emiliminden kaynaklanır. Hidrosefalinin bu formları aynı kelimeyi içeren iki radyolojik bulgudan ayırt edilmelidir; ‘Hidrosefali ex-vacuo’ terimi beyin atrofisine veya yaralanmaya sekonder beyin dokusu kaybına bağlı ventriküllerdeki dilatasyonu anlatmaktadır. Hidrosefali ex-vacuo’ya KİBAS artışı eşlik etmez. Eksternal hidrosefali terimi ise subaraknoid boşlukta fazla miktarda BOS bulunmasını ifade etmektedir (53).

Bilinen ilk bilimsel hidrosefali tarifi Hippokrat’a (M.Ö.466-377) aittir. Hidrosefali terimine de ilk kez Hipokrat kaynaklarında rastlanmaktadır. Ancak o dönemde bu terim bugünkü anlamından daha çok, beyin dokusunu çevreleyen subdural higromalar, kafa içindeki genişlemiş subaraknoid mesafeler ve araknoid kistleri tarif etmek üzere kullanılmaktaydı (54). Bergamalı Claudius Galen’e dayanan bilgiler (M.S.130-200) hayvan diseksiyonlarına atfedilen

kapsamlı bir ventrikül anatomisinden bahsetmektedirler. Kafaiçi sıvı

birikimlerinin ilk anatomopatolojik sınıflamasını yapanda Galen’dir (55). 1551 yılında insan otopsisine dayandırılarak yapılan ilk bilimsel hidrosefali tarifi De Humani Corporis Fabrica Libre Septem’de Andreas Vesalius tarafından bildirildi. BOS dolanımı ve fizyopatolojisi ile ilgili çalışmaların önü açıldı.