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Déficits cognitivos sem demência têm sido freqüentemente considerados como conseqüência natural do envelhecimento cerebral, apontando para envelhecimento normal (Ritchie et al., 2001). Porém, certos indivíduos podem

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apresentar um comprometimento cognitivo maior, mas que não tem magnitude suficiente para ser classificada como demência. Esta população encontra-se num estágio intermediário entre o envelhecimento normal e os processos demenciais, apresentando elevado risco de desenvolver demências (Tuokko et al., 2001).

A constatação de um longo período pré-clínico nas demências, em particular da doença de Alzheimer (DA), e a perspectiva de avanço dos tratamentos farmacológicos, buscando a modificação de processos patogênicos, aumentaram a necessidade de se identificar com maior acurácia a doença em seus estágios iniciais, anteriormente ao estabelecimento de déficits cognitivos graves e disfuncionais (Bischkopf et al., 2002).

Nos últimos anos, muitos esquemas classificatórios foram desenvolvidos com o objetivo de melhor definir o estágio intermediário de desempenho intelectual, em que há declínio do funcionamento cognitivo, mas que não preenche critérios classificatórios suficientes para demência (Golomb et al., 2000).

O termo Esquecimento Benigno da Senescência (Benign Senescent

Forgetfulness), proposto por Kral1 em 1962 (apud Tuokko et al., 2001), pode ser

considerado o marco inicial para definir este estágio intermediário de comprometimento cognitivo. Caracterizava-o como um comprometimento da memória relacionado com a idade, de progressão lenta, e reconhecido pelo próprio indivíduo. Poderia manifestar-se como uma inabilidade em evocar pequenos detalhes para eventos recentes, como um nome, um lugar ou datas, apesar de ser capaz de reter o conhecimento geral da experiência.

Em oposição ao Esquecimento Benigno da Senescência, Kral (1962)1 (apud Tuokko et al., 2001) também propôs o Esquecimento Maligno da Senescência

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(Malignant Senescent Forgetfulness), uma forma mais acelerada de progressão de perda da memória com características de síndrome amnéstica ou demencial. Abrangia inabilidade de evocação para eventos recentes, perda progressiva para memória remota e falta de consciência em relação aos problemas mnésticos. Poderia estar associado a desorientação, confabulação, desempenhos inferiores em testagens psicométricas, uma maior taxa de mortalidade e tempo de vida mais curto em relação aos sujeitos com Esquecimento Benigno da Senescência.

Crook et al. (1986), através do Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos (National Institute of Mental Health, NIMH), e Crook e Larrabee (1988) introduziram o termo Prejuízo de Memória Associado à Idade (Age-

Associated Memory Impairment) para descrever perda de memória em sujeitos

idosos e saudáveis. Os critérios de inclusão eram idade superior a 50 anos, performance em testes de memória de 1 desvio-padrão abaixo da média estabelecida para adultos jovens, queixas de perda de memória e evidências de funcionamento intelectual adequado. Os critérios de exclusão eram doenças clínicas e uso de medicamentos psicotrópicos que pudessem influenciar no desempenho cognitivo. Rosen (1990) e Barker e Jones (1993) criticaram os critérios estabelecidos para definir Prejuízo de Memória Associado à Idade. Consideravam os critérios de exclusão muito restritivos pelo fato de serem raros os idosos sem doenças clínicas. Sugeriam que se permitissem doenças como hipertireoidismo, hipertensão e diabetes, desde que controladas.

Além destas críticas, alguns autores (Rosen, 1990; O’Brien e Levy, 1992; Derouesne et al., 1994) sugeriram que fossem utilizados valores padronizados para a idade e nível escolar de cada sujeito.

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Blackford e La Rue, em 1989, fizeram uma revisão dos critérios diagnósticos para Prejuízo de Memória Associado à Idade, sugerindo dois grupos classificatórios: Prejuízo de Memória Consistente com a Idade (Age Consistent Memory Impairment) e Esquecimento da Idade Avançada (Late Life Forgetfulness). No Prejuízo de Memória Consistente com a Idade, a memória deterioraria junto com o envelhecimento, dentro do esperado de normalidade. Era definido por desempenho de 1 desvio-padrão abaixo da média estabelecida para a idade em 75% ou mais dos testes administrados. No Esquecimento da Idade Avançada, o desempenho estaria 1 a 2 desvios-padrão abaixo da média para idade em 50% ou mais dos testes administrados. Este grupo poderia potencialmente progredir para demência. Um dos problemas aventados para esta classificação foi o fato de que uma considerável parcela dos sujeitos não tinha desempenho parecido com nenhum dos dois termos sugeridos, e as notas de corte se baseavam apenas na idade, sem considerar a escolaridade (Bischkopf et al., 2002).

Com o tempo, a nomenclatura foi se tornando mais complexa, confusa e dispersa em relação a pessoas com prejuízo cognitivo além do esperado para o envelhecimento normal, mas que não se encaixavam nos critérios para demência, seja por variação na intensidade, multiplicidade dos déficits ou no impacto destes nas atividades da vida diária (Tuokko et al., 2001).

Conceitos de Esquecimento Benigno da Senescência, Prejuízo de Memória Associado à Idade, Prejuízo de Memória Consistente com a Idade abrangiam déficits cognitivos leves, no limite do envelhecimento normal, em vez de descrevê-los como precursores do envelhecimento patológico (Petersen et al., 2001). A “normalidade” destes estados subclínicos foi questionada, pois se observou nos sujeitos com déficits

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objetivos risco aumentado para doenças neurodegenerativas, presença quantitativa e qualitativa de diferenças em exames de imagem cerebral e fatores de risco comuns, tanto ambientais como biológicos (Ritchie et al., 2001).

Zaudig (1992) fez uso freqüente do termo Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) (Mild Cognitive Impairment), baseando-se nos critérios para demência do DSM-III-R (American Psychiatry Association, APA, 1980) e da CID-10 (Organização Mundial de Saúde, OMS, 1993). Sugeriu que duas formas de CCL poderiam ser identificadas pelos critérios do DSM-III-R (APA, 1980): CCL tipo 1 incluiria pessoas com prejuízo de memória recente e remota, mas sem nenhum outro déficit cognitivo ou prejuízo funcional; CCL tipo 2 englobaria pessoas com prejuízo de memória de curto e longo prazo e déficit em algum outro domínio cognitivo, porém sem prejuízo funcional. Em relação à CID-10 (OMS, 1993), três tipos de CCL foram identificados, todos com prejuízo de memória. Os tipos 1 e 2 não apontavam para deterioração no controle emocional, comportamento social e motivação; porém, o tipo 2 teria um declínio nas habilidades intelectuais. O tipo 3 estaria relacionado com o declínio em todas as categorias citadas nos tipos anteriores.

Levy, em 1994, em colaboração com a Organização Mundial de Saúde, desenvolveu o termo Declínio Cognitivo Associado à Idade (Age Associated

Cognitive Decline) referindo-se a múltiplos domínios cognitivos que declinavam no

envelhecimento normal, podendo começar em qualquer idade, mas com duração de, pelo menos, seis meses para evitar as formas reversíveis. Devia haver queixa, por parte do paciente e de informante confiável, de declínio em um dos cinco domínios cognitivos (atenção e concentração, linguagem, funções visoespaciais, memória e aprendizado e raciocínio), definido por 1 ou mais desvios-padrão abaixo da média

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para valores apropriados e comparados com idade e escolaridade da população. O declínio não poderia estar relacionado com qualquer condição médica ou psiquiátrica presente ou passada ou com substâncias psicoativas que viessem a causar disfunção cerebral (Bischkopf et al., 2002).

Na CID-10 (OMS, 1993), a categoria Transtorno Cognitivo Leve (Mild

Cognitive Disorder), F06.7, foi incluída como uma definição provisória,

considerando casos de comprometimento relacionado com condições clínicas e psiquiátricas e, geralmente, relacionadas a sujeitos mais ansiosos, deprimidos e neuróticos do que realmente portadores de algum déficit cognitivo (Bischkopf et al., 2002).

No DSM-IV (APA, 1994), o Declínio Cognitivo Relacionado à Idade (Age-

related Cognitive Decline) sugeria um declínio, objetivamente identificável, do

funcionamento cognitivo relacionado com o processo de envelhecimento dentro dos limites normais da idade da pessoa, não atribuído a desordens neurológicas ou mentais. Este grupo seria similar ao de Prejuízo de Memória Consistente com a Idade proposto por Blackford e La Rue (1989).

Em contraposição ao termo citado acima, referente a declínio cognitivo relacionado com o envelhecimento normal, foi incluída no DSM-IV (APA, 1994) a categoria patológica Transtorno Neurocognitivo Leve (Mild Neurocognitive

Disorder). Esta estava relacionada com prejuízo em duas funções cognitivas ou mais

domínios. Anormalidade ou declínio seriam verificados através de testes, evidências objetivas neurológicas ou de abuso de substâncias aparente e prejuízo ocupacional, social ou em outras áreas importantes do funcionamento (Tuokko et al., 2001).

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Na tentativa de diminuir a confusão, integrando, simplificando e detalhando a relação entre as diferentes e diversas categorias classificatórias, considerou-se contexto baseado num único continuum cognitivo. Diferente das classificações descritas (modelos categoriais) tanto para envelhecimento normal e patológico, ambos qualitativa e quantitativamente diferentes, o modelo de continuum cognitivo considera a diferença entre envelhecimento normal e demência como apenas uma alteração quantitativa, com estágios bem caracterizados entre grupos em termos de variáveis psicológicas e biológicas. Entretanto, isso não implica que a demência seja algo prematuro ou exagerado da idade, ou que todas as pessoas progridam passando por todos os estágios desse continuum (Ferris e Kluger, 1996; Rediess e Caine, 1996).

Petersen et al. (2001) resgataram o termo CCL utilizado por Zaudig, em 1992, tornando-o relacionado e representativo do período de transição de declínio cognitivo antes de alcançar o início clínico da demência, necessário para o diagnóstico de DA.

Resultados de pesquisas longitudinais indicavam que sujeitos classificados como tendo CCL eram propensos a progredir para DA (Petersen et al., 2001). Desta forma, os estudos passaram a ter como foco principal distinguir os sujeitos que desenvolviam DA daqueles que não a desenvolviam.

O CCL se interpõe entre as alterações cognitivas do envelhecimento normal e o que pode ser um início de demência, de acordo com o modelo de continuum cognitivo. São necessários combinação de padrões clínicos, avaliação neuropsicológica, marcadores biológicos e exames de neuroimagem para melhorar a acurácia diagnóstica (Petersen, 2004).

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Smith et al. (1991 e 1996) e Petersen et al. (1997 e 1999) usaram o termo CCL propondo critérios clínicos específicos. Smith et al. (1996) definiram CCL quanto à queixa de memória por parte do paciente, familiares ou médico; funcionamento normal nas atividades de vida diária; funcionamento cognitivo global normal; prejuízo objetivo de memória ou prejuízo de uma outra área da cognição evidenciada por escores de 1,5 desvio-padrão ou mais abaixo da média para idade; Escala Clínica para Demência (CDR) (Clinical Dementia Rating) com escore de 0,5 (Berg, 1988) e não demência. Petersen et al. (1997), por sua vez, definiram como critérios para CCL: queixa subjetiva de memória; funcionamento intelectual geral preservado, estimado por performance em teste de vocabulário; explicitação de déficit de memória por meio de avaliação cognitiva; desempenho intacto das habilidades de vida diária e ausência de demência. Em 1999, Petersen et al. enfatizaram os critérios de comprometimento apenas nas atividades mnésticas, sem nenhum déficit em testes relacionados com as outras funções cognitivas.

Em 2000, Petersen refinou ainda mais os critérios de inclusão, considerando funcionamento anormal da memória 1 a 2 desvios-padrão abaixo da média esperada para idade e nível educacional e ausência de demência.

Percebeu-se que esta classificação abrangia uma grande variedade de tipos de disfunções cognitivas e, no segmento, alguns desenvolveram DA, outros diferentes tipos de demência e outros permaneceram inalterados (Petersen et al., 1997). Dentro dessa problemática foi realizada, em Chicago, em 1999, a Conferência de Atualização do Conceito de CCL (Current Concepts in MCI Conference), com intuito de discutir o termo, revendo a literatura mundial, em busca de conceitos e sugestões de direcionamento para pesquisas futuras. Os resultados foram

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subclassificações de CCL sugeridas com base na reconhecida heterogeneidade do uso do termo. Três subtipos de CCL foram propostos: CCL Amnéstico, CCL Múltiplas Funções, CCL Uma Única Função, Não Amnéstico (Petersen, 2000).

A classificação clínica dos subtipos de CCL pode ter várias etiologias. CCL Amnéstico pode ter etiologia degenerativa, evoluindo para DA, ou origem psiquiátrica, como a depressão. CCL Múltiplos Domínios incluindo memória pode evoluir para DA, por etiologia degenerativa, ou Demência Vascular (DV), devido a origem vascular, ou ainda ser decorrente da depressão por causa psiquiátrica. CCL Múltiplos Domínios sem prejuízo da memória pode ser de etiologia degenerativa por Demência de Corpos de Lewy (DCL) ou de origem vascular, resultando em DV. CCL Não Amnéstico de Um Domínio pode ter etiologia degenerativa que leva à Demência Fronto-temporal (DFT) ou DCL (Petersen, 2004).

É recomendado que se caracterize o tipo de CCL para que fique evidente a condição e provável prognóstico da doença, norteando, ainda, o caráter das intervenções terapêuticas (Petersen et al., 2001).

Considerando-se a taxa de conversão de CCL para DA, os estudos apresentam dados com grandes variações devido a diferenças nos procedimentos de avaliação, composição da amostra e definição de casos (Bischkopt et al., 2002).

Em um estudo realizado por Petersen et al. (2001), sujeitos com CCL Amnéstico progrediram para DA numa proporção de 10% a 15% por ano, em comparação com sujeitos-controles normais, que converteram numa taxa de 1% a 2% ao ano.

Assim como no trabalho de Petersen et al. (2001), outros estudos também apontaram para taxa de conversão semelhante. O registro dos pacientes com DA,

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realizado no Centro de Pesquisa para Doença de Alzheimer da Clínica Mayo, EUA (Mayo Alzheimer’s Disease Research Center/Alzheimer’s Disease Patient Registry), considera que em um ano a taxa de conversão para demência é de 12% e, em seis anos, de 80%, indicando que o grupo CCL representa uma população de risco para desenvolver demência (Petersen, 2004). O estudo de Arnáiz e Almkvist (2003) indica que sujeitos com CCL têm risco maior de desenvolver DA: de 1% a 25% por ano; 24% em dois anos; 20% em três anos, e 55% em 4,5 anos.

A definição de CCL acabou sendo amplamente adotada na literatura porque, ao contrário de Prejuízo de Memória Associado à Idade e Declínio Cognitivo Associado à Idade, tem bases patológicas, ou seja, não é considerado como parte do envelhecimento saudável, e sim como um estágio intermediário e que pode evoluir para demência. Desta forma, este conceito torna-se sensível a intervenções. Existem problemas, porém, por não haver um consenso comum de critérios diagnósticos (Ritchie et al., 2001).

A definição terminológica para CCL só será efetivamente alcançada caso os pesquisadores atentem para o uso paralelo de diferentes termos para o mesmo espectro de funcionamento cognitivo, assim como o seu uso em critérios operacionais diferentes. O desenvolvimento de uma terminologia única, com o estabelecimento de parâmetros para as pesquisas, contribuiria enormemente para um aperfeiçoamento na detecção da demência em sua fase inicial. Isto viria ajudar a criação de novas terapêuticas medicamentosas e de reabilitação cognitiva, com o intuito de retardar a progressão da doença (Golomb et al., 2000 e 2001).

A inconsistência dos variados sistemas classificatórios para CCL são a principal causa de confusão. Nos estudos científicos, as prováveis razões para as

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diferenças, em relação ao desenho dos estudos, incluem: grande variabilidade na seleção dos sujeitos, nos critérios de inclusão e exclusão, no tamanho das amostras clínicas e nos períodos de follow-up. Quanto às escalas neuropsicológicas não há um padrão conciso na utilização dos testes e notas de corte a considerar; faltam medidas que avaliem, tanto as habilidades cognitivas como as funcionais; escassez de métodos confiáveis para avaliar a progressão do quadro e instrumentos sensíveis para múltiplas culturas (Petersen, 2004).

Estas inconsistências conduzem a dados discrepantes quanto à incidência, prevalência, progresso clínico, taxas de conversão para demência, epidemiologia e correlações genéticas para CCL (Collie e Maruff, 2002).

Uma conferência realizada em Estocolmo, em 2003, teve como intuito integrar perspectivas clínicas e epidemiológicas em torno do conceito CCL. O novo critério incluiu outros déficits além da memória. A comparação do indivíduo com si próprio em relação ao seu declínio nos desempenhos funcionais e cognitivos é medida mais eficiente do que os déficits avaliados de acordo com as normas específicas para idade. Porém, este consenso só pode ocorrer após estudos longitudinais, que viriam a estabelecer o nível de funcionamento cognitivo específico para cada faixa etária, assim como normas de declínio cognitivo para períodos de tempo específicos. O mesmo deve ser considerado para atividades de vida diária (Winblad et al., 2004).

Uma categoria que começou a aparecer no âmbito das pesquisas foi a de Prejuízo Cognitivo-Não Demência (PC-ND) (Cognitive Impairment-Not Demented -

CIND), desenvolvida a partir de estudos canadenses de Saúde e Envelhecimento,

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intuito de sanar problemas quanto à identificação de subgrupos. Trata-se de pesquisa epidemiológica focada na saúde e assuntos relacionados com o envelhecimento, incluindo a prevalência de demência e DA, que se baseia na classificação de todos os casos de prejuízo que não satisfaçam critérios para demência e abrange prejuízos por condições médicas e psiquiátricas. CCL seria considerado como uma subcategoria de PC-ND. Contudo, esta classificação apresenta a problemática de as taxas de prevalência e incidência não serem calculadas com base nas subcategorias existentes (Bischkopf et al., 2002).

Elby et al. (1994) e Graham et al. (1997) consideram que a composição do termo PC-ND, quando comparada aos grupos sem comprometimento cognitivo e com demência, aponta para uma prevalência de 16,8%, resultado maior do que todos os tipos de demências combinadas (8%). As condições vasculares podem ser responsáveis pela significante proporção de casos de PC-ND. Porém, não há dúvidas de que o PC-ND é heterogêneo em relação à sua etiologia, perfil cognitivo, curso esperado de evolução e prognóstico.

Artero et al. (2007) desenvolveram estudo longitudinal com base no critério revisado de CCL proposto em reunião de especialistas em Estocolmo em 2003 (Winblad, 2004). O CCL revisado apresentou maior capacidade de predição para demência do que o CCL; e este poder preditivo se fortalece ainda mais quando se consideram os subtipos de CCL. Ou seja, incorporar no critério possíveis alterações no desempenho das atividades de vida diária e considerar déficit cognitivo além do mnéstico fortaleceram o alogarítimo inicial, permitindo maior precisão nas taxas de conversão para demência.

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