2. MATERYAL ve METOD
2.1. MATERYAL
2.1.2. Biyolojik Testlerde Kullanılan İnsektisitler
Mudanças demográficas: repercussões no setor saúde
Maurício Lima Barreto e Eduardo Hage Carmo, em Monteiro (2000), comentam que houve intensas modificações de alguns indicadores de morbimortalidade da população brasileira nas últimas décadas, particularmente o aumento significativo da expectativa de vida e a redução acentuada nas taxas de mortalidade infantil e de mortalidade por doenças infecciosas. 351 Isso induz a que houve melhorias significativas nos padrões
de saúde da população no Brasil, mas elas precisam ser analisadas conforme a situação, bem como suas implicações para as políticas de saúde.
As definições do que é doente ou de duração de uma doença são em grande parte convencionais. É necessário, todavia, para os seguros contra doenças que haja uma definição. O diagnóstico médico é em parte subjetivo e pessoal e é a subjetividade que acaba servindo para definir uma doença. A relação de cada uma das enfermidades com os dias em que elas permanecem em relação aos valores totais fornece as taxas de morbilidade ou morbidade.
Esses padrões de mudança de morbimortalidade têm sido objeto de estudos desde a década de 60, com base em alterações demográficas em todo o mundo e não só no Brasil. Esse processo tem sido denominado de transição demográfica e está relacionado com a redução das taxas de mortalidade e das taxas de fertilidade. A evolução de uma sociedade tradicional para uma sociedade moderna, seria acompanhada de uma redução na morbidade e mortalidade por doenças infecciosas, passando a haver um predomínio das doenças crônico-degenerativas. No entender de Frederiksen (1969) 352 no contexto contemporâneo os determinantes dessas
modificações nas sociedades menos desenvolvidas estariam relacionados à incorporação de novas tecnologias. (Monteiro, 2000).
Posteriormente, Omran (1971) 353 denomina de transição epidemiológica este
processo de modificação nos padrões de morbimortalidade, que se daria em estágios sucessivos e seguindo a trajetória de um padrão tradicional para um padrão moderno. Ele identifica três tipos básicos de processos de mudanças dos padrões epidemiológicos:
a)- o modelo clássico, ou ocidental, caracterizado por uma progressiva redução da mortalidade e fertilidade, acompanhada de um predomínio das doenças degenerativas e das doenças causadas pelo homem. Este foi o modelo seguido pelos EUA e pelos países da Europa Ocidental.
b)- O modelo acelerado, caracterizado por rápida e acentuada queda da mortalidade e fertilidade e pela rápida inversão nas causas de óbitos. O caso típico deste modelo é o Japão, na segunda metade do século passado.
351Apud – Em Monteiro (2000) - Bayer Et al, 1982, Bayer & Paula, 1984, IBGE, 1984, Kalache ET al, 1987, World Bank, 1990).
352Apud – Monteiro (2000) 353Apud – monteiro (2000)
c)- O modelo tardio ou contemporâneo, característico dos países subdesenvolvidos, em que a queda da mortalidade, mais lenta e recente que a observada nos países desenvolvidos, não é seguida de redução na fertilidade na mesma proporção. Em todos esses modelos haveria em comum a existência de três estágios fundamentais, que seriam a idade das pestilências e da fome, a idade do declínio das pandemias e a idade das doenças degenerativas aliadas às doenças criadas pelo homem, os quais se sucederiam, em qualquer sociedade, variando apenas quanto á velocidade das mudanças. Posteriormente, foi acrescentado um quarto estágio a este processo – a idade do declínio das doenças degenerativas. 354
A construção e estudo de indicadores
Uma vez que o processo saúde-doença se insere na complexidade dos fenômenos sociais, o seu estudo tem que levar em conta as limitações e divergências conceituais e metodológicas próprias do estudo desse campo do conhecimento. Se existem limitações ao conceituar saúde ou doença, é evidente que também surgem limitações quando se busca a mensuração dos eventos relacionados a estes dois conceitos. (Schroeder, 1983). 355
Se considerarmos um tratamento estatístico, relacionando doença e quantidade de dias relativos a ela e o seu tempo, poderemos calcular a sua duração média bem como as características da dispersão relativas a essa média. A isso denominamos como expostos. A análise dos dados e a gráfica são fundamentais.
Muitos anos antes de Shortliffe356 e dos computadores, John Snow (1813-1858), 357
deve ter percebido a conveniência deste tratamento de caráter estatístico. Médico britânico que liderou o uso da anestesia se dedicou muito à higiene como área precursora da epidemiologia. E aí, notou que a representação dos agravos à saúde é mais eficaz quando apresentada sob a forma de elementos gráficos que mostrem com clareza as probabilidades dos fatos, como os índices de ocorrência, os percentuais de surgimentos e as taxas de mortalidade.
É célebre o trabalho de Snow apresentando sobre um mapa da cidade de Londres, a ocorrência dos casos de cólera durante a epidemia de 1854. Essa representação permitiu-lhe ver que alguns casos se aglomeravam em classes – clusters – os quais coincidiam com a área que fazia uso de água proveniente de uma mesma fonte pública. Essa era a fonte de disseminação da doença para a população.
354Apud – Monteiro (2000) - Olshansky & Ault, 1986 355Apud – Monteiro – (2000).
356
Pioneiro em inteligência artificial. Edward (Ted) Hance Shortliffe, MD, PHD, nascido em 1947, em Edmondo, Alberta, é um canadense com formação biomédica norte americana e cientista da computação. Ele foi o principal desenvolvedor do sistema MYCIN.
357Mostrou o Dr
Mudanças sociais e epidemiológicas no Brasil
Há um trabalho de Leser (1975) 358 que mostra de forma contundente que na década
de 1960, em São Paulo, a tendência decrescente da mortalidade infantil se tinha invertido imediatamente após a queda observada no salário real da população trabalhadora. Nessa linha, um grande número de trabalhos, com diferentes níveis de sofisticação analítica, tem mostrado o papel das mudanças sociais e econômicas e das intervenções médicas sobre os padrões de mortalidade no Brasil.
Em São Paulo, Monteiro (1982)359 em análise mais detalhada, comprovou as
observações de Leser, ao mostrar que a queda da mortalidade infantil na década de 50 e o seu ascenso na década seguinte estão fortemente correlacionados a tendências inversas do salário mínimo real ocorrido nas duas décadas consideradas. Já na década de 70, o autor conclui que a tendência decrescente observada nesse indicador está associada com o aumento na cobertura do abastecimento de água. Por isso devemos levar – sempre - em consideração no debate demográfico, sempre as políticas sociais, a estrutura econômica e as condições de saúde da população. Monteiro (2000). São muitas as análises e estatísticas demográficas que podem ser analisadas.
As mensurações demográficas gerais
Diversas medidas podem ser tomadas de um indivíduo em diversos locais. No serviço militar, nos hospitais, nas maternidades, são ótimas fontes dessas medidas. A natalidade é um dos importantes fatores, ao lado da mortalidade e da migração, para o estudo da população. 360 A mensuração é um elemento que serve de fator indicativo
até da situação econômica de um determinado país. Um país em crise tende a ter queda em sua taxa de natalidade. Na recuperação ou melhora da situação econômica este país se recupera e a taxa de natalidade tende a voltar ao patamar anterior à crise ou até maior.É a natalidade que trata da relação entre o número de nascidos vivos e o total da população. Porém temos que ter em mente o que significa nascido vivo. Considera-se como criança nascida viva, para o IBGE, aquela que, após a expulsão ou extração completa do corpo da mãe, independentemente do tempo de duração da gravidez, manifestou algum sinal de vida. Esses sinais são: respiração, choro, movimentos de músculos de contração voluntária, batimento cardíaco, ainda que tenha falecido em seguida.361
A população do planeta aponta para uma tendência de queda. É o que afirma Joseph Chamie, diretor da Divisão de População da ONU. Segundo Chamie, a fecundidade
358Apud – Monteiro (2000).
359Apud – Monteiro (2000).
360Universidade estadual de Campinas. Instituto de Filosofia e Ciências Humanas. Roberto Luiz do Carmo e Alberto
Jakob (orgs.) Disponível em:
< http://cendoc.nepo.unicamp.br/iah/textos/aulas/roberto/Site/Curso603.html > Acesso em: 17 julho 2002
humana, desde 1965, está se reduzindo.362 A taxa bruta de natalidade, ou
simplesmente natalidade, é obtida relacionando-se o número de nascidos vivos ao número de habitantes. 363 Podemos obter a taxa de natalidade a partir da seguinte
relação: número de nascidos vivos / população absoluta x 1000.
Com os dados de taxa de natalidade em mãos podemos concluir em que grau de desenvolvimento encontra-se um determinado país. É um indicador de IDH364. Em
países considerados avançados essa taxa é baixa, com média de 5 por mil, enquanto que nos países menos favorecidos é mais alta com média de 30 ou mais por mil. Essas relações têm a ver diretamente com a fecundidade.
A fecundidade 365 é um dos fenômenos demográficos mais importantes, pois mostra e
serve para identificar o grau de uma nação, já especificado. A fecundidade é definida como o fenômeno relacionado aos nascimentos vivos considerados do ponto de vista da mulher, do casal ou, mais raramente, em relação ao homem. 366
Em comparação à fecundidade, a taxa de natalidade é ineficaz para se mensurar a fecundidade de uma população. As idades das pessoas desta população deverão ser analisadas. Numa população em que haja um índice, preponderante de adultos entre 20 e 40 anos, sua taxa de natalidade, será maior que numa população onde haja outros elementos preponderantes, como por exemplo, populações com idades avançadas ou muito jovens. 367
Em face desta possível anomalia, a primeira retificação a ser feita é relacionar o número de nascimentos não com o total da população simplesmente, mas com o número de mulheres em idade fecunda, isto é, mulheres entre 12 e 49 anos obtendo aí sim a taxa de fecundidade geral.5 Entretanto, como a fecundidade varia muito de
acordo com a idade da mulher, calcula-se então, as taxas de fecundidade segundo a idade.
Quando analisamos uma população ou se quer demonstrar a composição de uma população graficamente, como é o caso da pirâmide das idades, duas características
362
As mulheres estão tendo menos filhos com o decorrer dos anos.3 (3 Fisk, Robert. ‘Visão’ da ONU ignora questões cruciais. Folha de São Paulo, São Paulo, 14 mar. 2002. Mundo, p. 18)
363Souza, Manoel de Mello. Apostila – Processo de Formação Sócio-espacial do Brasil Urbano e Industrial. Disponível em: < http://www.inx.com.br/~manoel/resumat3.html > acesso em: 14 julho 2002
364
Índice de Desenvolvimento Humano.
365Nos EUA há um hospital que é considerado o segundo em maternidade. É o Winnie Palmer, em Orlando. Essa maternidade é a mais movimentada do país. Uma exceção entre os países industrializados, os EUA têm taxa de fecundidade relativamente alta, devido em parte à proporção de mães adolescentes e ao afluxo constante de imigrantes. Até 2050, a previsão é de que nos EUA haverá 400 milhões de pessoas. (National Geographic – pág. 61 – jan/2011 - John Stanmeyer).
366De acordo com a projeção média da ONU, a população da Índia vai aumentar para mais de 1,6 bilhão até 2050. É inevitável que a demografia indiana supere a da China até 2030. (Fonte: A.R. Nanda, ex-responsável pela ONG Fundação População Índia. A esterilização é a principal forma de controle de natalidade na Índia e a maioria das operações é realizada em mulheres. O governo vem se empenhando para mudar isso. Uma vasectomia sem bisturi é bem mais barata e fácil de ser realizada no homem do que uma ligadura de trompas na mulher. O operado tem até incentivo do governo. Recebe um valor equivalente a uma semana de trabalho de um trabalhador normal. Na China a fecundidade despencou. Há a política rigorosa de filho único. A educação das mulheres também faz com que elas sejam mais receptivas a contraceptivos e tenham filhos mais tarde. (Fonte – National Geographic – jan/2011).
367
(Sauvy, 19 e pág. 49)
5 Souza, Manoel de Mello. Apostila – Processo de Formação Sócio-espacial do Brasil Urbano e Industrial. Disponível em: < http://www.inx.com.br/~manoel/resumat3.html > acesso em: 14 julho 2002
normalmente estarão presentes: a idade e o sexo dos indivíduos que compõem a população estudada. Estas duas características determinam o crescimento de uma população, pois, estão diretamente relacionadas àquelas. Convém ressaltar que as estruturas por idade e sexo, de diferente países, ou mesmo aquelas que se refiram à regiões dentro de um único país diferem entre si.368
Numa estrutura populacional por sexo são demonstradas quais implicações que uma sociedade tende a ocorrer em decorrência dessa formação. A situação quanto a possíveis matrimônios, acontecerão de acordo com o equilíbrio entre os sexos. Desta forma, para um país com cultura monogâmica, por exemplo, o equilíbrio entre os sexos será ideal quanto mais próximo for de 1. Para um país onde predomina uma cultura poligâmica, onde os homens podem ter várias esposas, a proporção de homens poderá ser menor do que a de mulheres. A fórmula simples que demonstra este equilíbrio entre os sexos é chamada de razão de sexo. Ela é a relação entre o número de homens em relação ao número de cem mulheres.
O resultado obtido com tal formula é também conhecido como índice de masculinidade. Poderemos inverter, na fórmula, o número total de homens pelo de mulheres, porém o índice de masculinidade é o convencionalmente aceito. Quanto ao índice obtido, caso seja maior que 100 teremos então um predomínio de homens; se for menor que 100 haverá predomínio de mulheres. Um índice próximo de cem, mostra que há um equilíbrio de gêneros.
Estuda-se também a mortalidade. É um dos fenômenos demográficos mais importantes, quando falamos de demografia, pois funciona conforme definição da OMS, em 1950, de que ela deveria corresponder à cessação dos sinais de vida em um momento qualquer após o nascimento. 369 A mortalidade é o evento demográfico
relacionado ao óbito370 e tem implicações diretas com a saúde de uma população.
A taxa bruta de mortalidade é obtida a partir da divisão do número total de óbitos pelo número total da população, durante um determinado período. Se for ano a ano, representa-se por -
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x - que quer dizer população de idade x. A título de exemplo, ataxa bruta de mortalidade, ou simplesmente mortalidade, de uma população de 5.400.000, cujo total de óbitos num determinado ano foi de 75.000, é de 13,88 por mil habitantes – ou seja, para cada mil habitantes há um índice de 13,88 mortes no ano. Aí analisam se os motivos da mortalidade e suas relações ou não com a saúde. É desta forma mais apurada de cálculo envolvendo a taxa de mortalidade que obteremos a chamada tábua de mortalidade e a partir desta deduzir as taxas de sobrevivência e a tabela de sobrevivência. No Brasil, as causas de óbito são sempre analisadas por tipo de mortalidade e por profissão, pois, há controles sobre o assunto
368Santos, Jair L.F.; LEVY, Maria Stella F.; Szmrecsanyi, Tamás (orgs). Dinâmica da População - teoria, métodos e técnicas de análise. São Paulo: T.A. Queiroz. 21. 1991
369 Universidade Estadual de Campinas. Instituto de Filosofia e Ciências Humanas. Roberto Luiz do Carmo e Alberto
Jakob (orgs.) - Disponível em:
< http://cendoc.nepo.unicamp.br/iah/textos/aulas/roberto/Site/Curso603.html > Acesso em: 17 julho 2002
370
O conceito de morte estabelecido pela Organização Mundial de Saúde - OMS em 1950 foi o de que ela deveria corresponder a cessão dos sinais vitais em um momento qualquer depois do nascimento.
e também as relações com a sazonalidade. O aspecto da sazonalidade também deve ser considerado quando da análise das causas de morte, pois pode ser importante saber que em determinada época do ano ocorra aumento do número de mortes. Um exemplo que podemos dar é o aumento de mortes num inverno rigoroso.
As tábuas de mortalidade são instrumentos estatísticos destinados a medir as probabilidades de vida e de morte das pessoas, em cada idade. Para cada idade ou grupo de idade, nestes casos são apresentadas as quantidades de falecimentos, a taxa de mortalidade específica, a probabilidade de falecimentos, a probabilidade de sobrevivência e a esperança de vida. A esperança de vida, que é obtida a partir uma tábua de mortalidade, tende a aparecer junto com esta porque é da mortalidade que se deduz seus dados. (Cordeiro, 2010).
Este assunto é longo e vale por uma dissertação. Trata-se de um dos mais importantes instrumentos para se conhecer a mortalidade de uma população e é chamada de tábua de mortalidade ou também de sobrevivência. Muitas empresas, governos e seguradoras que se dedicaram a confecção de tábuas de mortalidade o faziam por necessidade própria.
A idade média de uma população é a relação da soma de todas as idades e o total da população e conforme Alfred Sauvy (1946) não pode ser confundida com a vida média do habitante dessa mesma população.371
A fórmula para obtenção da idade média é representada pela seguinte relação: somatória de todas as idades / total da população, enquanto a idade mediana é a idade que divide o contingente populacional total de uma população em duas partes iguais resultando que 50% da população está acima da idade mediana ou são mais velhos e 50% está abaixo desta idade ou são mais jovens que a idade mediana. Outro tipo de mensuração existente sobre a vida humana, é a Vida média ou Esperança de vida ao nascer: Da tábua de sobrevivência se chega à fórmula do cálculo. Este cálculo é feito da seguinte forma: soma-se o número de sobreviventes no primeiro ano ao total de sobreviventes do segundo ano, e assim sucessivamente e divide-se o total obtido pelo total de vivos inicial. Por fim, ao resultado desta operação, soma-se ½ .
Com base nesta informação e analisando uma hipotética tábua de sobrevivência do Brasil num determinado ano pode-se afirmar que a vida provável do brasileiro é de 65 anos porque nesta idade estão 50% dos indivíduos, os quais nasceram há 65 anos. Ou seja, 65 anos depois, o número inicial de indivíduos que era de 10000 caiu para 5000, revelando assim que, hoje, a possibilidade de um recém-nascido chegar a 65 anos é de 50% por cento. Portanto, a vida provável deste recém-nascido será de 65 anos.
371
Os idosos e a longevidade
Todos os elementos citados acima têm direta ou indiretamente relações com a saúde das pessoas para que, dentro das expectativas, se consiga uma maior longevidade das populações. O envelhecimento saudável é desejado. Todos, sem exceção, desejam viver mais e fatos dessa natureza levam a outras análises sobre o envelhecimento populacional372 e que são relevantes.
Convém frisar que os critérios para caracterização da estrutura etária de uma população são variados. Um destes critérios é o que caracteriza a população em progressiva, estacionária e regressiva O índice de envelhecimento de uma população é apresentado como a relação entre o número de pessoas com mais de 60 anos ou mais e o de jovens, com menos de 20 anos. Segundo a ONU uma população está envelhecendo quando 7% de seus habitantes têm mais de 65 anos.373
Deve-se observar que um método de pesquisa para que apresente resultado seguro sobre os fenômenos, devem compreender um prazo de 5 anos, como no caso da mortalidade, ou natalidade. Com isso os resultados de variados cálculos que devam ser feitos terão finalização mais confiável. Um índice que deve ser constantemente monitorado é o índice de envelhecimento da população brasileira, pois, esse aumento da longevidade, caminha silencioso e crescente, influenciará no futuro nos dispêndios da previdência pública e na Saúde Pública, Privada, Serviços sociais e seus correlatos.
Segundo dados apresentados por Elza Berlquó, (1977) 374 no Seminário Internacional
sobre envelhecimento Populacional, uma agenda para o fim do século XX, é de fato incontestável as previsões de aumento da população idosa no país: esperava-se chegar ao final do século com 8.658.000 idosos, ou seja, um em cada 20 brasileiros terá 65 anos e mais. Este número crescerá para 16.224.000 em 2020, quando 1 em
372Responsável por tratar dos rumos do mercado de planos de saúde no País, que hoje atende a mais de 40 milhões de brasileiros, o novo diretor de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o médico Maurício Cechin, apontou o risco de os convênios tornarem-se inviáveis para idosos e defendeu o estímulo ao desenvolvimento de produtos específicos para essa faixa etária. Os mais velhos vêm sendo expulsos do setor em razão de aumentos das mensalidades e da ausência de oferta de planos individuais. Ele que trabalhou para a Medial e foi indicado pelo MS, assumiu o cargo há uma semana sob protesto de entidades de defesa dos direitos dos