1. GİRİŞ
1.2. ARAŞTIRMANIN AMACI
Saúde supletiva no Brasil: relações com a Saúde Pública.
Na saúde essa dualidade entre Público e Privado tem a ver também com as situações coletivas e aquelas individualizadas. Planos de Saúde já foram considerados benefícios muito distantes da condição financeira de grande parte da população brasileira, porque é pago de forma individualizada, enquanto a Saúde Pública é de todos – principalmente dos pobres – ou aqueles que não podem participar – pagando um convênio ou grupo segurado de Saúde Privada. Porque então saúde pública e saúde privada. Há diferenças?
A inflação foi um dos fatores para o grande desenvolvimento do mercado em seguros e planos de saúde na década de 80 e 90. Seu crescimento desordenado, longe dos olhos do governo, e suas conseqüências de caráter lesivo aos usuários foram os maiores motivos que forçaram o governo, via Congresso, a aprovar a Lei 9656/98 para disciplinar o setor, até então sem regulação e sem rumo definido.
Antes da lei 9656/98, era necessário apenas um médico portador de CRM para abrir uma empresa de assistência médica. Não havia necessidade de reservas financeiras e nem capital mínimo para garantia futura dos adquirentes e usuários. Assim, surgiram as cooperativas de medicina, os planos administrados e as empresas que criavam sua própria auto-gestão para dar assistência médica aos seus funcionários.
Porém, a saúde suplementar necessita ser muito criteriosa, pois cuida de dois assuntos extremamente delicados: um é a saúde e o outro é a poupança das pessoas, pois um plano de saúde familiar, vendido no passado e cujo contrato foi mal intencionado em suas cláusulas, condições e exclusões, pode destruir anos e anos de poupança amealhada e levar o usuário a um desastre financeiro. Por exemplo, uma doença cardíaca não coberta pelo plano, mas sem que o usuário o soubesse, pode fazer uma família perder seu patrimônio em meses.
Na década de 80 havia uma liberação geral para venda de planos de saúde. Milhares de planos foram criados e milhares de empresas foram se desenvolvendo até final da década. Com o passar de mais de uma década, percebeu-se que a atividade precisava de regulação, pois as reclamações contra os planos de saúde aumentavam de forma assustadora 211.
Contratos com letras minúsculas, cláusulas leoninas ou unilaterais, riscos não cobertos e também não bem definidos nos contratos foram o estopim para que a liberdade e a falta de credibilidade dos planos de saúde fosse comprometida junto à população e aos governos. A essa altura, o judiciário recebia milhares de ações de usuários descontentes e exigindo tutela.
O projeto de lei aprovado pela Câmara de deputados ao final de 1997 mostrou claramente as dificuldades dessa regulamentação à posteriori, que teria de agir sobre
211 “Evolução e Desafios da Regulação do Setor de Saúde Suplementar - Série ANS-4 - Januário Montone - Diretor
uma atividade que já atingia mais de 30 milhões de brasileiros profundamente descontentes com os serviços recebidos de centenas de empresas dos mais diversos tipos, sendo que pouco se sabia de fato a respeito da questão 212.
Jornais, rádios, televisões, em programas dos mais variados, traziam problemas gerados pelos planos de saúde. Os contratos eram vendidos e assinados na aquisição por pessoas de boa fé. Assim, antes da lei 9656/98, os titulares de planos de saúde só saberiam quais as reais coberturas assistenciais nos momentos de utilização do plano para diagnósticos e internações hospitalares, quando é grande a aflição e a necessidade de atendimento, configurando-se em surpresas, na maior parte das vezes, desagradáveis.
Os corretores desses planos de saúde, com o objetivo único de vendê-los, forneciam informações contraditórias, e o usuário mudava de plano sempre que aquele outro adquirido gerava problemas de cobertura. Processos judiciais de contenciosos variados, de empresas e clientes acumulavam-se. Milhares de reclamações amontoavam-se junto a delegacias e ao Ministério Público. Iniciou-se, então, um processo instável, já que as pessoas não tinham segurança na aquisição de um plano complementar de saúde.
Havia empresas que já estavam no ramo há vários anos, muitas das quais ligadas a estruturas bancárias. Eram empresas conceituadas, todavia, apresentavam muitas exclusões de riscos em seus contratos, o que levava o cliente em desespero com seu plano a utilizar o SUS quando a enfermidade não era coberta pelo plano adquirido, em muitos casos, há anos.
Quando não se utilizava o sistema público, a internação em um hospital particular causava ao usuário grandes prejuízos de ordem financeira. Acrescente-se a isso as muitas fases econômicas pelas quais o país passou, governos que não deram atenção ao assunto, inflação de 0% a 80% ao mês na década de 80, levando o valor das mensalidades a níveis absurdos, o que gerava discussões de toda ordem.
O ambiente e o clima em geral nos sistemas de saúde brasileiros tanto público como privado foram, e ainda são, de muitas incertezas quanto ao que deverá acontecer em um futuro breve. Singularmente, podemos defini-lo como um sistema muito jovem – se comparado à Europa - e com muitas variações que deverão, com o devido tempo, ser ajustadas à realidade.
A legislação do lado privado ainda é inacabada e está em permanente mudança,213
pois, inicialmente, toda a regulamentação foi desenvolvida e criada, aprovada pelo Câmara e pelo Senado e imposta às empresas da atividade. Não havia mais tempo para discussões. Os problemas se acumulavam no setor.214
212 Idem ref. anterior - página 12. (Montone, 2003).
213Fonte: Ver site ANS – mudanças na legislação – só medidas provisórias foram mais de 45.
214Uma poderosa energia transformadora abre novos caminhos para a nossa sociedade. Nessa onda está o drama, mas também a possibilidade de outro desfecho. Está o nó e a faca. O grito é o desafio. A morte, mas também a vida. No limite é que ocorrem os partos. Já passamos muitas vezes do limite. A vida está com pressa de nascer. (Herbert José de Souza – Betinho em Gouveia, 2000).
É necessário algum esforço para entender essas inovações e adaptações, pois essa regulação é apontada como o início das mudanças e devem considerar o que aconteceu em um passado recente para absorver o aprendizado e em seguida, sugerir algumas reformulações, pois a identidade da saúde brasileira é uma mistura de capital, técnica/ científica e de Direito Social. Todavia, devido aos níveis de educação de grande parte da população, aspectos religiosos e crenças interferem na saúde, promovendo também um caráter místico na saúde.215
Sob a visão científica e de capacidade tecnológica, a identidade técnica é também muito presente, pois contamos atualmente com instituições cujo apelo é a competência de Hospitais como: Albert Eistein, Sírio Libanês e Incor - Instituto do Coração, Hospital de Clínicas, Universidade de São Paulo, Unicamp, Ribeirão Preto, Instituto Dante Pazanezzi.
Há também outra identidade, foco do presente estudo: a de negócio. De fato, a saúde privada cresceu, chegando a 2.700 operadoras216 registradas e nem todas estavam
em atividade até 1999/2000. Os planos de assistência médica que foram oferecidos à população são muito variados e estima-se que, em passado recente, atenderam, aproximadamente, 35 milhões de usuários, gerando, com isso, uma identidade comercial na saúde particular - suplementar - bastante fortalecida e quando de sua regulação, em 1998, contava com perto de 30 milhões de usuários.
Resta, ainda um enorme contingente e há que se expor que o SUS tem mais de 140 milhões de pessoas dependendo de sua estrutura, gerando, com isso, de forma compulsória, uma identidade muito forte de Direito social (benefício social). Podemos verificar, portanto, que há uma grande mistura de identidades no Brasil no que tange à saúde, o que acaba se refletindo no plano legal. Apesar dos descasos até final do século XIX a saúde brasileira teve um processo dinâmico à favor.
A evolução do mercado de saúde privada ou suplementar no Brasil se dá a partir de uma relação público privado no setor da saúde em que a demanda por serviços é direcionada pelo Estado enquanto sua oferta é privada. Esse modelo de relação público/privado perdura até o momento em que o Estado tem capacidade financeira para a compra dos serviços produzidos pelo setor privado e até que este setor crie as condições necessárias para se autonomizar com relação ao próprio Estado, através da oferta direta de serviços para compradores privados, dando assim força e consistência aos planos privados de saúde. Em vista dos inúmeros problemas na saúde pública, tem início um nicho de negócio no ramo, levando ao surgimento dos primeiros planos de saúde particulares.
A primeira empresa de medicina de grupo no Brasil, com as características de empresa operadora como as atuais, foi a Policlínica Central, fundada em São Paulo na
215De um lado parte da população ainda sofre influências místicas, tanto da Igreja Católica como de outras igrejas,
mais intensamente da Igreja Universal. Por um lado, há ainda a mistura de crenças, como candomblés, santos, promessas para Nossa Senhora Aparecida, com milhares de romeiros viajando todos os anos até Aparecida do Norte, cirurgiões não diplomados como José Arigó, médicos diplomados e espíritas, médiuns e mães de santo, que criaram uma identidade mística muito forte na população.
data de 1960 217. Nesse período, foi criado o convênio empresa, gerando um grande
impulso às atividades de prestação de serviços em saúde na época. 218
Outra iniciativa pioneira ocorreu em 1967, na cidade de Santos. Tratava-se da criação da primeira cooperativa de serviços médicos e hospitalares - UNIMED – formada, em sua maioria, por sócios médicos219. Atualmente, há discussões a respeito da formação
societária dessas cooperativas, pois o médico é sócio e, ao mesmo tempo, é o atendente do usuário. São, portanto, interesses antagônicos. Todavia, foi uma iniciativa pioneira e de mérito como embrião de saúde suplementar. Em seguida, em 1972, surge a primeira cooperativa odontológica, conhecida como UNIODONTO220.
Tudo isso acontecendo porque na esteira da criação do SINPAS – Lei 6.439/77 e da Lei 6.229 deram início ao desenvolvimento de um subsistema, que se tornou hegemônico na década de 80, o da atenção médica privatista. (Mendes, 1994). O mesmo autor acrescenta que estruturalmente o modelo médico assistencial privatista constitui-se de quatro subsistemas:
Um subsistema, de atenção médica supletiva, começava a delinear-se e a implantar- se, aproveitando-se dos incentivos do convênio-empresa, é o subsistema de atenção médica complementar que buscava atrair a mão-de-obra qualificada das grandes empresas.
Seu principal interlocutor político era a Associação Brasileira de Medicina de Grupo - (Abramge). Contudo, esse subsistema, que veio hegemonizar-se nos anos 80, não chega a atingir uma massa significativa de beneficiários na década de 70, mas o modelo médico-assistencial privatista teve como subsistema hegemônico o setor privado contratado e conveniado como ator social mais significativo a FBH – Federação Brasileira de Hospitais e como núcleo ideológico a burocracia previdenciária, desde os anos 80. (Mendes – 1999)
A idéia de planos de saúde começou a ser concebida por pessoas físicas da atividade empresarial, como auto-gestão e por clínicas que já operavam nas grandes cidades, que viram, então, a possibilidade de oferecer serviços nas áreas de assistência médica para as empresas e seus funcionários. Iniciava-se a saúde com a identidade de negócio, impulsionada para o mercado como assistência à saúde. A região do ABC também foi uma das pioneiras em empresas com essas características na década de 60/70.
Havia uma crise orgânica do Estado, exacerbada pelas desigualdades que vinham desde a década de 70. O Estado que sustentou as elites nacionais até final de 70, passa a ser, especialmente no final da década, o grande vilão, abrindo espaço a propostas neoliberais que conduzam a um Estado mínimo. (Mendes, 1999). É a era da re-engenharia, cortes de custos e espírito reducionista do Estado.
217
Cf. BAHIA, Ligia & Nunes, Roberto F.V. 2000, p. 10.
218Convênio celebrado entre as empresas e o governo que permitia deduzir da cota devida ao INPS, 2% da folha de
pagamento.
219
UNIMED - http://www.unimed.com.br
220
Com a proliferação das entidades de Medicina de Grupo e Seguradoras em vista das constantes crises do Sistema Estatal, foi aprovada a Lei 6.839 de 30/10/1980, que obrigou essas empresas a se registrarem junto aos órgãos competentes da época para a fiscalização do exercício profissional, no caso o Conselho Federal de Medicinas e Respectivos Conselhos Regionais de Medicina de cada Estado.
Atualmente, os planos privados de assistência à saúde são operados por pessoas jurídicas, constituídas sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, em que se encaixam as medicinas de grupo, odontologias de grupo, seguradoras especializadas em saúde, denominadas operadoras, separadas das seguradoras normais, as cooperativas médicas, odontológicas e as instituições que possuem auto-gestão221.
O setor de saúde suplementar, segundo dados de dezembro de 2006 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, atende a um total de 44,7 milhões de beneficiários entre consumidores de planos de saúde com ou sem cobertura odontológica e de planos exclusivamente odontológicos (Brasil, 2007b). Expurgando- se os planos exclusivamente odontológicos o mercado de saúde suplementar atende 36,9 milhões de usuários. Este contingente representaria uma cobertura de 19,6% da população brasileira, considerando a base populacional estimada pelo IBGE, 2007 (Brasil, 2007a), embora não seja possível garantir uma relação entre beneficiários e a população total, pois podem existir mais de um plano por usuário cadastrado.
Para dar conta dessa cobertura, o cadastro da ANS em dezembro de 2006 indica a existência de 2070 empresas operadoras de planos de saúde, das quais 1.255 estão ativas e atuando no segmento não exclusivamente odontológico. A receita total gerada por estas operações é estimada em R$ 39,3 bilhões para 2006 (Brasil 2007b), representando aproximadamente 1,8% do PIB. Apesar da quantidade de operadoras oferecerem indícios de este ser um mercado altamente concorrencial, uma análise mais aprofundada dos dados aponta para uma forte concentração de beneficiários em um pequeno número de operadoras: 12% dos beneficiários são atendidos por somente três operadoras, enquanto 79,5% dos beneficiários restantes são atendidos por 217 operadoras, indicando a presença de grande número de operadoras com pequena massa de beneficiários ou usuários.
A estrutura que conforma este setor compreende além das operadoras e consumidores, prestadores de serviços médicos, odontológicos, laboratoriais, de diagnóstico por imagem, indústria farmacêutica, de materiais e insumos, de equipamentos médicos, governo, órgãos de defesa do consumidor, judiciário, profissionais da área da saúde, órgãos de defesa destas categorias, entre outros, formando um emaranhado de interesses e posicionamentos quanto ao alcance, limites e abrangência da regulação.
A saúde privada no Brasil divide-se hoje em duas vertentes. As empresas chamadas não lucrativas, que são as Santas Casas de Misericórdia, e outras entidades filantrópicas que têm contrato com o SUS, e as lucrativas, que não têm nenhum
221
vínculo com esse sistema definidas como de saúde suplementar, que são as Medicinas de Grupo. Essas empresas utilizam serviços próprios e credenciados e compram serviços de terceiros. Como exemplos, temos a Golden Cross, a extinta Interclínicas, a Amil, a Blue Life, a Bradesco Saúde, as Classes Laboriosas e centenas de outras. Dentro desse grupo existem sub-grupos – considerados como especializados – como a empresa Prevent Sênior – que é considerada especializada em Medicina para a terceira idade. 222
Há também as denominadas de Auto-Gestão. 223 Este subsistema tem como objeto a
doença e suas seqüelas. Como seu próprio nome indica, é um sistema de atenção médica e não de saúde e estrutura-se em uma base social, vez que seu acesso depende da capacidade de pagamento de indivíduos, famílias e empresas. Por isso mesmo, vai compor-se de diferentes modalidades e sub-modalidades ofertadas a distintas clientelas. Somente as modalidades de pré-pagamento, ocupam-se, induzidas pela racionalidade dos gastos e não por uma preocupação com a saúde, com algumas intervenções de natureza preventiva que sirvam de barreira à utilização de serviços de mais alto custo.
As cooperativas médicas são aquelas geridas ou que têm como sócios médicos cooperados que participam com cotas, como é o caso das Unimeds, as quais têm a atuação bastante discutida, pois o médico é, ao mesmo tempo, atendente e associado da operadora, conforme já comentado.
Existem, ainda, outros segmentos na área de auto-gestão, que operam com serviços de terceiros, utilizando-se de tabelas de honorários médicos, e têm administração própria. São exemplos: o Banco do Brasil (Cassi), a Petrobrás (Petros), a Volvo, a Villares, a Cofap, entre outras.
E há também os planos de administração que operam a prestação de serviços com tabelas para reembolso, tanto para serviços ambulatoriais como hospitalares,
222Pioneiro no atendimento dedicado para a terceira idade no Brasil, o plano de saúde Prevent Sênior ingressou no mercado há 14 anos, fundamentando-se em um novo conceito de atendimento médico: "a medicina preventiva". Prevent Sênior inovou não apenas nos serviços voltados especialmente às pessoas da terceira idade, mas também no segmento de mercado que atende, acreditando que a medicina preventiva, além de propiciar melhor qualidade de vida e longevidade, ainda possibilita a redução de custos no atendimento à saúde. Os planos de saúde - Prevent Sênior - foram criados para desafiar o paradigma de que apenas a medicina curativa, normalmente relacionada a grandes hospitais, sofisticados procedimentos e custos elevadíssimos, poderiam ter sucesso neste país. Enfrentando o desafio de demonstrar que esse conceito poderia dar lugar a uma nova concepção de atendimento à saúde, os planos da Prevent Sênior revitalizou a tradicional medicina preventiva, oferecendo aos seus beneficiários não apenas os tratamentos curativos, mas também a possibilidade de prevenir, cuidar e retardar o aparecimento de problemas relacionados à idade.
(Fonte: institucional da Prevent Sênior). http://www.preventsenior.com.br/paginas/institucional.htm
223As Organizações Militares, apesar de manterem sistema próprio de assistência à saúde, convivem pacificamente com a presença de operadoras de planos privados que oferecem, subsidiariamente, cobertura assistencial aos militares e seus dependentes. No entanto, essa atividade suplementar centra-se nos objetivos corporativos e capitalistas das empresas que exploram comercialmente o segmento. Opostamente a essa filosofia, surgem os sistemas de autogestão em saúde, sem fins lucrativos e paradigma das ações de gerenciamento da atenção à saúde neste setor. O que se mostra é que a auto-organização de recursos com o objetivo de oferecer, internamente, um sistema mais social e solidário de coberturas de saúde, traz para as Organizações Militares oportunidades estratégicas relevantes no gerenciamento de seus recursos humanos. Há também as Auto-Gestões privadas como os planos da Volkswagem, por exemplo. (Fonte: artigo acessado em 04/07/2011 - http://www.administradores.com.br/informe-se/artigos/autogestao- em-saude-suplementar-um-modelo-estrategico-de-assistencia-a-saude-privada-em-organizacoes-militares/11334/).
mediante vales de procedimentos. São modelos a Sul América, Med-Service e outras. Há aquelas que operam com o seguro saúde, que difere dos planos de saúde, pois utilizam o sistema de reembolso, não têm rede própria e cobrem, somente, despesas hospitalares. É o caso de planos da Omint e da Bradesco Seguros Saúde. Nos casos de seguro saúde a rede referenciada é apenas sugestiva e indicada, porém, o usuário utiliza o serviço que desejar - livre escolha - e pede posteriormente o reembolso. O tratamento regulatório dado a essas operadoras é o mesmo para qualquer segmento médico assistencial, com exceção das empresas de auto-gestão, em que não há interferência da ANS no que diz respeito aos aspectos de valores de cobrança (pré-pagamentos) e nem ao tipo de gestão médica existente e rede de credenciamento. Todas, no entanto, são obrigadas a prestar contas para a ANS, com relatórios, estatísticas, informações de balanços, cálculos atuariais - notas técnicas - de novos planos, auditoria externa e contabilidade.
Há as operadoras de assistência odontológica, que também devem se enquadrar como operadoras, mas sem o detalhamento de exigências que existe para as empresas de assistência médica hospitalar.
Empresas que já estavam vinculadas - antes da lei 9656/98 - aos Institutos de Aposentadoria e Pensões, ou seja, aquelas entidades que já possuíam sua própria