Bireyselleştirilmiş Destekleyici Gelişimsel Bakım Programı (Neonatal Individualize Developmental Care Program-(NIDCAP)

2.6.1. Sinaktif Teori

Sinir sisteminin gelişiminin temelini iki zıt davranışın birbirleri ile olan gerginliği oluşturmaktadır. Bunlar; yakalama, emme, meme başını arama gibi kendiliğinden veya yenidoğanın intra-extrauterin çevreden aldığı uyaranlara ve strese bağlı oluşan araştırıcı (yakınlaşma) ve önleyici (kaçınma) davranışları/yanıtlarıdır. Sinaktif teori Heideslise Als tarafından 1982 yılında geliştirilen, preterm yenidoğanın strese ve içinde bulunduğu çevreye karşı gösterdiği davranışsal ve fizyolojik yanıtlarının belirlenmesini ve değerlendirilmesini sağlayan bir teoridir (Als ve Butler, 2011; Als ve McAnulty, 2011).

25 Sinaktif teoriye göre preterm yenidoğan; sürekli birbiriyle ve aynı zamanda preterm yenidoğanla temas halindeki çevreyle etkileşim halinde olan otonomik/fizyolojik, motor, durum düzenleme, dikkat etkileşim ve kendi kendini düzenleme sistemi olmak üzere 5 alt sistemden oluşur. Alt sistemler belirli bir sırayı izleyerek olgunlaşırlar ve her bir alt sistemin gelişimi birbirine bağlıdır (Als ve Butler, 2011; Als ve McAnulty, 2011; Çiğdem, 2011a).

Alt sistemler;

 Otonomik /Fizyolojik Sistem: Kalp hızı, solunum hızı-şekli, ısı kontrolü, renk değişimi, visseral (öğürme, hıçkırma, irkilme, tremor, barsak hareketleri vb.) belirtileri içeren her zaman fonksiyonel olmak zorunda olan ve en hızlı stabilize olan sistemdir.

 Motor Sistem: Kas tonüsü, postür ve vücut hareketlerini içerir. Bebekte ürkme, seğirme, ani/çılgın hareketler, yüz buruşturma, yumruk yapma gibi hareketler gözlenir.

 Durum Düzenleme Sistemi: Organizmada bilinç durumu yeterliliği, bebeğin uyur

durumdan uyanma durumuna kadar olan (hareketsiz uyku, aktif uyku, uykulu olma, uyanık hareketsiz, aktif uyanık) farklı durumları ve bir durumdan diğer duruma nasıl geçiş yaptığını gösterir. Hızlı düzelebilen bir sistemdir.

 Dikkat Etkileşim Sistemi: Sosyal sistem de denilebilen bu sistem uyanıklık ve etkileşimin güçlü olabilmesi için bebeğin hazır bulunuşluğudur. Bebeğin alarm- dikkat durumunu, duyusal uyaranları almasını, şekillendirmesini, çevresindeki uyaranlara karşılık vermesini ve çevreyle etkileşimini içerir.

 Kendi kendini düzenleme: Diğer alt sistemler arasında dengeyi sürdürmek ve

başarmak için bebeğin çabalarını kapsar. Bebeğin dengeli, stabil ve rahat durumunu sürdürmesi için el-ağız, el-ayak, ayak-ağız manevraları gibi kendi kendini sakinleştirme davranışlarını içerir. Kendi kendini destekleyici sistemin bakım verici tarafından desteklenmesi otonomik ve motor alt sistemlerinin gelişimini kolaylaştırır (Als ve Butler, 2011; Als ve McAnulty, 2011; Çiğdem, 2011a).

26

2.6.2. Bireyselleştirilmiş Destekleyici Gelişimsel Bakım

Dünyada her yıl 13 milyon preterm doğum meydana gelmektedir. Gelişen teknoloji ile birlikte preterm bebeklerde hayatta kalma oranı artarken, yaşam kalitesi düşmekte ve fiziksel (serabral palsi, motor becerilerde zayıflık, görmede yetersizlik vb.), davranışsal (sosyal ve duygusal adaptasyon sorunları vb.) ve zihinsel (okul başarısında azalma vb.) problemleri içeren morbidite artmaktadır (Als ve Butler, 2011; Als ve McAnulty, 2011). Nörogelişimsel risklerin gestasyon haftası ve doğum ağırlığı ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Daha erken doğan ve daha küçük doğan bebekler gelişim sorunları açısından daha risklidir (Sarı ve Çiğdem, 2013).

Erken doğumu takiben preterm bebek, henüz beyin matürasyonunun kritik bir döneminde iken; beyin gelişimi için doğal ortam olan anne rahminden ayrılır. Preterm bebek için intrauterin ortam; sıcak, karanlık, sessiz, sakin, sıvı ile dolu, yerçekiminin etkisi olmadan hareket edebildiği, fleksiyon ve orta hat pozisyonunun sağlandığı, güvenli sınırları olan, seslerin filtrelendiği, aktivite, kalp hızı ve hormonların günlük döngüsünün iyi bir şekilde düzenlendiği ve duyuların sırayla geliştiği bir yerdir. Preterm bebek erken doğum nedeniyle; gürültülü, parlak ışıklı, hareketli, tekrarlanan ağrı ve stres oluşturan uygulamaların/uyaranların olduğu, uykunun sık sık bölündüğü, gece/gündüz sıralamasının kaybolduğu, görsel ve işitsel uyaranların yoğun ve aynı anda olmasına bağlı tüm duyuların da aynı anda geliştiği, yer çekiminin etkisi ile hareketlerini yapmakta zorlandığı yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yaşamak zorunda kalır (Beken, 2007; Çiğdem, 2011b; Karataş, 2011; Als ve McAnulty, 2011; Eras ve ark., 2013; Sarı ve Çiğdem, 2013; Küçük, 2015).

Preterm bebekler; organizasyon sistemlerinin henüz tam gelişmemiş ve tamamlamamış olması ve beyin gelişimi için uygun olmayan dış ortama geçmeleri nedenleriyle yoğun sitres yaşarlar (Eras ve ark., 2013; Küçük, 2015). Preterm bebeklerde karşılaşılan nörolojik ve gelişimsel sorunlar, kranial kanama, retinopati, sepsis, nekrotizan enterokolit gibi sorunlar yenidoğan yoğun bakım ünitesinde ve taburculuk sonrasında bebeklerin yaşadıkları yoğun stres ile ilişkilendirilmektedir (Eras ve ark., 2013).

Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan bebeklere bireyselleştirilmiş destekleyici bakım doğrultusunda verilen bakımın yenidoğan/pretermlerde stres belirtilerini azalttığı

27 bilinmektedir. Heidelise Als 1980’den bu yana bu konuda çalışmalar yapmaktadır ve geliştirdiği Sinaktif Teori’ye dayanarak preterm bebeklerin davranış organizasyonunu sağlamada “Bireyselleştirilmiş Destekleyici Gelişimsel Bakımdan” yararlanılmaktadır (İmseyitoğlu ve Yıldız, 2012). Yenidoğanın bireyselliğinden ve davranış organizasyonundan yola çıkarak ekstrauterin yaşama uyumu kolaylaştırmak için çevresel faktörlerin kontrol altına alınıp düzenlenmesi, bakım gereksinimlerinin bebek merkezli ele alınıp bebeğin gelişimini destekler şekilde uygulanması “Bireyselleştirilmiş Destekleyici Gelişimsel Bakım” yaklaşımını oluşturur (Karataş, 2011). Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde çevre düzenlenmesinin ana temasını, ortamın bebeğin henüz ayrıldığı fizyolojik ortamı olan uterusa benzetilmesi oluşturur (İmseyitoğlu ve Yıldız, 2012).

Bireyselleştirilmiş destekleyici gelişimsel bakımın hedefleri; fizyolojik homeostazisin başarılması, enerjinin korunması, uyaranların azaltılması, kendi kendini sakinleştirmenin kolaylaştırılması ve bebeğin davranışlarını değerlendirmeyi ebeveynlere öğretilmesi, bebek-ebeveyn ve hemşire etkileşiminin desteklenmesidir (Gardner ve Goldson, 2006; Karataş, 2011; Tutar-Güven ve İşler-Dalgıç, 2017). Amacı ise; bakım verilen çevrenin ve uygulanan bakımın preterm yenidoğanın gelişimini destekler şekilde düzenlenmesidir. Bu hedeflere ve amaca ulaşmak için bireyselleştirilmiş destekleyici gelişimsel bakım değerlendirme ve bakımın planlanması olmak üzere iki aşamada gerçekleştirilir (Karataş, 2011). Programın birinci aşamasında; bebeğin davranışları beslenme, alt değiştirme, kan örneklemelerinin toplanması gibi bakım işlemleri öncesinde, işlemler sırasında ve sonrasında 20 dakika süre ile gözlenir, değerlendirilir ve kaydedilir. Bebeğin davranışlarının sinaktif teorinin beş alt sistemi kullanılarak değerlendirilmesi yoluyla gözlenmesi bebeğin stabil yada stresli olup olmadığı hakkında bilgi verir (Aydın, 2006; Karataş, 2011; Eras ve ark., 2013). Programın ikinci aşaması olan bakımın planlanması; fiziki çevrenin değerlendirilmesi (ses, ışık, koku ve tat, dokunma), direk bakımın sağlanması (toplu bakım verme, fleksiyon pozisyonun sürdürülmesi/ uygun pozisyonun verilmesi, kendi kendini sakinleştirmeyi kolaylaştırma, kanguru bakımı), ebeveyn/aile merkezli bakım ve bakım sürekliliğinin sağlanması aşamalarını içerir (Aydın, 2006; Karataş, 2011; Zenciroğlu ve Koç, 2013b; Eras ve ark., 2013).

28 Bireyselleştirilmiş gelişimsel bakımın olumlu sonuçları; kilo alımında artış, kendi kendini rahatlatan davranışların başarılı kullanımı, ventilatörden erken ayrılma, oksijen gereksiniminde azalma, nazogastrik sondadan oral beslenmeye erken geçiş, aile-bebek etkileşiminde artma, azalmış komplikasyonlar, apne ataklarında azalma, sedasyon ve analjezi kullanımında azalma, uyku süresinde artma, bilişsel ve psikomotor fonksiyonlarda gelişme, daha az davranışsal ve öğrenme güçlükleri, hastanede kalma süresinde azalma, postür bozukluklarında azalmadır (Als ve ark., 2004; Gardner ve Goldson, 2006; Karakoç-Tarı ve Çiğdem, 2008; Karataş, 2011; Zenciroğlu ve Koç, 2013b; Eras ve ark., 2013).

2.7. Preterm Yenidoğana Verilen Terapötik Pozisyonlar