3.1. BİREYLER
Bu çalışma Parkinson hastalarında AKTİVLİM ölçeğinin geçerlik, güvenirlik ve duyarlılığını araştırmak amacıyla; Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Nörolojik Rehabilitasyon Kliniğinde, Parkinson hastalığı tanısı konulmuş ve fizyoterapiye yönlendirilmiş gönüllü hastalarla gerçekleştirildi.
Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri Parkinson hastalığı tanısı almış olmak 35-95 yaş aralığında bulunmak
Günlük yaşam aktivitelerini etkileyecek ortopedik herhangi bir problemi olmamak
Parkinson dışında ciddi herhangi bir nörolojik hastalığı bulunmamak
Hastalığın evresi Modifiye Hoehn ve Yahr ölçeğine göre Evre 4 veya daha düşük evrelerde olmak.
Çalışmadan Çıkarılma Kriterleri
Çalışma sürecinde aktivitelerinde kısıtlılığa yol açacak Parkinson hastalığı dışı sağlık sorunlarının oluşması
Hacetttepe Üniversitesi Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik Kurulu tarafından “GO 13/05” numarası ile izlenen çalışmamız 02.01.2013 tarihinde değerlendirildi ve tıbbi etik açısından uygun bulundu.
Çalışmaya katılan olgulara çalışma hakkında bilgi verildi ve aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. 130 hastaya çalışmaya katılmaları teklif edildi, katılma teklifi 95 hasta tarafından kabul edildi. Bir hasta ilk değerlendirmeden sonraki değerlendirmelere katılmadığı için çalışmadan çıkarıldı, 94 hasta ile çalışma tamamlandı.
3.2. YÖNTEM
Çalışmamızda Parkinson hastalarında, AKTİVLİM ölçeğinin güvenirliği, geçerliği ve değişimlere duyarlılığı araştırılarak klinik kullanıma uygunluğu incelendi.
Çalışmaya katılan hastaların yaş, cinsiyet, hastalık süreleri kaydedildi. Hastalık şiddeti Modifiye Hoehn ve Yahr ölçeği ile değerlendirildi. Aktivite limitasyonları UPDRS Günlük Yaşam Aktiviteleri alt bölümü (UPDRS GYA) ve AKTİVLİM ölçeği kullanılarak değerlendirildi. Hastaların aktivite limitasyonları başlangıçta AKTİVLİM ölçeği ve UPDRS ölçeğinin tamamı kullanılarak, 2 hafta sonra sadece AKTİVLİM ile, 8 hafta sonra ise her iki ölçek kullanılarak aynı fizyoterapist tarafından değerlendirildi. Hastalara ilk değerlendirme sonrasında evde uygulayacakları egzersiz programı verildi.
3.2.1. Değerlendirme
Değerlendirmede elde ettiğimiz verilerin güvenirliği için literatürde önerilen değerlendirme ortamı kullanıldı (13). Buna göre hastaların tüm değerlendirmeleri günün aynı zaman diliminde öğleden önce yapıldı. Hastaların ilaç alımından sonra değerlendirme saatine kadar geçen süreye dikkat edildi. Motor dalgalanmaları pozitif olan hastalar “on” döneminde değerlendirildi. Hastalar aynı klinik şartlarında aynı fizyoterapist tarafından değerlendirmeye alındı.
Çalışma için aşağıdaki değerlendirme ölçekleri kullanıldı. 3.2.2. Hastalık Şiddeti Ölçümü (Modifiye Hoehn-Yahr)
Hoehn-Yahr Ölçeği parkinson hastalarında hastalığın şiddetini değerlendiren yaygın olarak kullanılan bir ölçektir. Basit ve kolay kullanılabilir olması en önemli avantajıdır. Ölçek evrelerindeki ilerleme ile motor fonksiyonlarda gerileme, yaşam kalitesinde bozulma ve dopaminerjik nöron kaybının arttığını gösteren beyin görüntüleme çalışmaları bulunmaktadır (128–130). Çalışmamızda ölçeğin modifiye edilmiş versiyonu kullanıldı. Elde edilen veriler hastaların çalışmaya dahil edilme kriterlerine uygunluğu değerlendirilirken de kullanıldı. Ölçek hastalığın şiddetini 5 ana ve 2 ara evrede belirlemektedir. Evre1 en düşük Evre5 en yüksek hastalık şiddetini gösterir. Ölçeğin evreleri aşağıdaki gibi belirlenir;
Evre 1: Tek taraflı tremor, rijidite, akinezi veya postural dengesizlik. Semptomlar hafiftir.
Evre 1,5: Tek taraflı ve aksiyel tutulum.
Evre 2: İki taraflı tremor, rijidite, akinezi veya bradimimi, yutma güçlükleri, aksiyel rijidite (özellikle boyun), öne eğilmiş postür, yavaş veya ayağını sürüyerek yürüme ve genel katılık gibi aksiyal bulgularla birlikte veya tek başına postüral anormallikler. Minimal özürlülük bulunabilir.
Evre 2,5: Çekme testinde düzelme ile ılımlı bilateral hastalık.
Evre 3: Evre 2’deki bulgulara ilaveten hastada denge bozuklukları vardır, ancak hastanın tüm aktivitelerini bağımsız olarak yapabilir. Orta düzeyde fonksiyon bozukluğu mevcuttur.
Evre 4: Hasta günlük aktivitelerinin bir kısmında veya tamamında yardıma ihtiyaç duyar. Ciddi semptomlar ve belirgin özürlülük vardır.
Evre 5: Hasta tekerlekli sandalyeye veya yatağa bağımlı durumdadır.
3.2.3. Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) UPDRS ölçeği Parkinson hastalarının klinik değerlendirilmesinde, hastalığın ciddiyetini, semptomların zamanla değişimini ve tedavi etkinliğini değerlendirmek için kullanılan geçerliği ve güvenirliği ortaya konmuş en yaygın kullanılan ölçektir. Bir grup araştırmacı tarafından 1987 de yayınlanmıştır (8–11, 131, 132) (Bkz. EK 2).
UPDRS alt başlıkları sayesinde çok yönlü bilgiler sunmaktadır. Ölçek hastalığın başlıca üç alanına ait üç alt başlık ve tedavi komplikasyonlarını değerlendiren bir alt başlıktan oluşmaktadır. Toplamda 42 madde içermektedir.
Ölçekten total olarak alınabilecek en düşük puan 0, en yüksek puan 199’dur. 199 en kötü özürlülük düzeyini ve 0 hiçbir özürlülüğün olmadığı durumu temsil etmektedir. Ölçeğin alt başlıkları tek başlarına da istenirse kullanılabilmektedir.
UPDRS’deki ilk üç ana alt başlıkta bulgu şiddetine göre her bir soru veya test 0 ile 4 arasında puanlanmaktadır (0 puan= bozukluk yok veya normal ve 4 puan= bozukluk en yüksek şiddette var veya yapamıyor). Düşük puan klinik olarak daha iyi hasta tablosunu, yüksek puan klinik olarak daha kötü hasta tablosunu göstermektedir.
4 temel alt başlıkta incelenen konular, madde sayıları ve puanları aşağıda açıklanmıştır.
1. alt başlık altında; mental durum, davranış ve ruhsal durum incelenmekte (4 madde), min 0 max 16 puan
2. alt başlık altında; günlük yaşam aktiviteleri incelenmekte (13 madde), min 0 max 52 puan
3. alt başlık altında; motor değerlendirme yer almakta (14madde-27 Soru), min 0 max 108 puan
4. alt başlık altında; tedavinin komplikasyonları ve diğer komplikasyonlar incelenmektedir (11 madde), min 0 max 23 puan
Shulman ve ark. yaptığı çalışmada UPDRS total ve motor puanları için klinik olarak anlamlı puan değişim miktarlarını belirlenmiştir (11) (Tablo 5.1).
Tablo 3. 1: UPDRS Skorlarındaki Klinik Olarak Anlamlı Değişim Düzeyleri Tablosu
Minimal KAF (puan) Orta Düzey KAF (puan) Büyük KAF (puan)
UPDRS Total 4.1 - 4.5 8.5 - 10.3 16.4 - 17.8
UPDRS Motor 2.3 - 2.7 4.5 - 6.7 10.7 - 10.8
KAF: Klinik Olarak Anlamlı Fark
3.2.4. AKTİVLİM
AKTİVLİM nöromuskuler hastalık tanısı ile takip edilen yetişkin ve çocuklarda kullanılmak üzere Vandervelde ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Daha sonra inme hastalarında aktivite limitasyonlarının değerlendirilmesi amacıyla da kullanılabileceği bildirilmiştir (19, 20). Ankette alt ve üst ekstremite kullanımını gerektiren günlük yaşam aktivilerinin gerçekleştirilmesi sırasındaki zorluk derecesi ölçülmektedir. Ölçek toplam 22 sorudan oluşmaktadır. Bunlardan ilk 14 soru yetişkin ve çocukların kolaylıkla yapabileceği aktiviteleri, ikinci 4 soruluk bölüm sadece yetişkinlerin yapabileceği aktiviteleri ve son 4 soruluk bölüm 6-15 yaş arası çocukların kolaylıkla yapacağı aktiviteleri içermektedir.
Anketin Türkçe’ye kültürel adaptasyonu Kılınç ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (133) (Bkz. EK 1).
Uygulamada; yetişkin hastalardan (16-80 yaş) ve (6-15 yaş arası) etkilenmiş çocukların ebeveynlerinden her bir aktiviteyi yerine getirirken yaşadıkları zorluğun derecesini değerlendirmeleri istenmektedir. Uygulama sırasında hastalardan herhangi
bir aktiviteyi yapmaları istenmemektedir. Ölçek tamamıyla kişinin kendisinin dolduracağı (self-reported) anket şeklindedir.
Aktivitelerin değerlendirilmesi yapılırken ; yardımsız, hangi extremiteyi kullandığına bakmadan, aktiviteyi yerine getirirken kullanılan stratejiye bakmadan yapılır (hastadan bunları dikkate almadan değerlendirmesi istenir). Değerlendirme esnasında 3 seviyeli yanıt skalası sunulur.
Hastalardan aktiviteyi yaparken karşılaştıkları zorlukları yanıt skalası üzerinde aşağıdaki şekilde derecelendirmeleri istenir (19).
0 : İmkansız 1 : Zor 2 : Kolay
Son 3 aydır yapılmayan aktiviteler değerlendirilmemektedir ve bu aktiviteler değerlendirme sayfasında soru işareti ile belirtilmektedir.
Çok zor olduğu için kavranılmayan veya anlaşılmayan aktiviteler imkansız olarak işaretlenmektedir.
AKTİVLİM için puan yorumu;
Düşük puan klinik olarak daha kötü,
Yüksek puan klinik olarak daha iyi hasta tablosunu vermektedir. 3.2.5. Ev Programı
Ev programı hastalığın evresine uygun olacak şekilde, hastanın öncelikli sorunları göz önüne alınarak belirlendi. Literatürde fiziksel kapasitede gelişim görülmesi için en az 8 hafta gerektiği belirtilmektedir (106). Hastaların motor performanslarında 8 haftalık bir ev programı sorası gelişme görüldüğü literatürde gösterilmiştir (134, 135). Çalışmamızda da 8 haftalık bir ev programı verildi. Hastalara Fzt. Deniz Bayraktar ve Prof. Dr. Sibel Aksu Yıldırım tarafından çevirisi yapılarak dilimize kazandırılan Kanada Parkinson Derneği Parkinson Hastası Kişiler İçin Egzersiz Kılavuzu’ndaki egzersizlerden uygun olanlar öğretildi. Resimlerle egzersizleri tarif eden bu kılavuz hastalara verildi (136). Donma gibi hastalığa özgü birtakım problemlerle başa çıkabilme teknikleri öğretildi.
3.3. Psikometrik Analiz
Aktivlim Ölçeğinin güvenirlik, geçerlik, duyarlılık’tan oluşan psikometrik özellikleri aşağıda belirtilen yöntemlerle araştırıldı.
3.3.1. Güvenirlik Analizi
Veri toplama aracının güvenirliği zamana göre değişmezliğine, bağımsız gözlemciler arası uyumuna, iç tutarlılığına bakılarak incelenebilmektedir (137). Çalışmamızda ölçeğin güvenirliğini incelemek için literatürde belirtilen yöntemler içinden 2 hafta arayla gerçekleştirilen test-tekrar test analizi, İç Tutarlılık için Cronbach α katsayısı ve madde-toplam ölçek puanı çözümleme yöntemleri kullanıldı.
3.3.2. Test-Tekrar Test Güvenirliği:
Ölçeğin zamana karşı değişmezliğinin incelenmesi için belirli bir aralıkla veri toplanarak test-tekrar test ölçümleri değerlendirilir. İki ölçüm sonucu arasındaki uyum korelasyon katsayısı ile belirlenir. Katsayının yüksekliği, ölçümün değişmezliğini belirler (137). Ölçüm aralığı ölçülen özelliğe göre değişmekle birlikte kağıt kalem kullanılarak yanıtlanan testlerde ikinci testin 2 hafta - 15 gün sonra uygulanması önerilmektedir (137, 138). Siderowf ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada UPDRS test-tekrar test ölçümlerinde en güvenilir sonuçların 14 gün ara ile yapıldığında elde edildiğini göstermiştir (8). Çalışmamızda tekrar test için zaman aralığı hem UPDRS’i altın standart olarak almış olmamız hem de Parkinson hastalığındaki değişimleri izlemek adına klinikte ve araştırmalarda en yaygın ölçek olması nedeniyle 2 haftalık süre esas alındı. AKTİVLİM ölçeği ilk değerlendirmeden 2 hafta sonra aynı hastalara, aynı fizyoterapist tarafından tekrar uygulandı ve iki uygulamanın sonuçları karşılaştırıldı. Test ve tekrar test ölçüm sonuçları arasındaki korelasyon; Spearman Korelasyon Katsayısı ve Sınıfiçi Korelasyon Katsayısı (Intraclass Correlation Coefficient – ICC) kullanılarak analiz edildi.
3.3.3. İç Tutarlılık Güvenirliği:
İç tutarlılık doğrudan ölçeğin iç özelliği ile ilgili, ölçeği oluşturan maddelerin homojenliğine dayalı bir güvenirlik türüdür (139, 140). AKTİVLİM’in iç tutarlılığının belirlenmesinde literatürle de uyumlu olarak en yaygın kullanılan
güvenirlik katsayısı olan Cronbach α katsayısı ve madde-toplam puan korelasyon (item-total korelasyonu) katsayısı kullanıldı (137, 141, 142). İlk değerlendirmede elde edilen AKTİVLİM test sonuçları ile Cronbach α katsayısı ve madde-toplam puan korelasyonu incelendi. Böylece aktivite limitasyonunu değerlendiren soruların ölçeğin bütünü ile ne kadar ilişkili olduğu test edildi. Ölçeklerin klinik kullanıma uygun olması için Cronbach α katsayısının 0.90 üzerinde olması önerilmektedir
(143).
3.3.4. Geçerlik Analizi
Bir ölçeğin geçerliği; kapsam geçerliği, ölçüte bağlı geçerlik ve yapı geçerliği yöntemleri ile incelenebilmektedir. Ölçek farklı bir dile uyarlanıyorsa en başta dil eşdeğerliğinin yapılması gereklidir. Ölçeğimiz çalışmamızın başlangıcında devam eden bir çalışma için ilgili araştırmacılar tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştı, çalışmamızda da bu uyarlama kullanıldı (133).
3.3.5. Kapsam Geçerliği (Content Validity):
Kapsam geçerliğini (eş zamanlı geçerliği) belirlemenin yollarından biri; geçerliği incelenmek istenen ölçeğin, ölçmesi beklenen özellikleri ölçen, güvenirliği ve geçerliği gösterilmiş başka bir ölçek ile ilişkisini incelemektir. Analiz için aynı hasta gurubuna aynı zamanda her iki ölçek de uygulanıp elde edilen değerlerin birbiri ile ilişkisi incelenmektedir.
Çalışmamızda AKTİVLİM ölçeğinin Parkinson hastalarında aktivite kısıtlılıklarını değerlendirmede uygunluğu araştırıldı. Bu amaçla Parkinson hastalarında geçerlik ve güvenirliği ispatlanmış olan UPDRS ile AKTİVLİM ölçeği aynı hasta grubuna aynı zamanda uygulandı. UPDRS ölçeğinde elde edilen puanları ile AKTİVLİM puanları arasındaki ilişki Spearman Korelasyon yöntemi ile araştırıldı.
İnceleme 3 aşamada yapıldı;
1. AKTİVLİM1 total puanı ile UPDRS1 Total puanı arasında ilişki analiz edildi. 2. AKTİVLİM1 total puanı ile UPDRS1 GYA puanı arasında ilişki analiz
3. AKTİVLİM1 Total skoru ile UPDRS1 Motor skoru arasında ilişki analiz edildi.
4. AKTİVLİM1 Total skoru ile UPDRS1 Mood skoru arasında ilişki analiz edildi.
5. AKTİVLİM1 Total skoru ile UPDRS1 Komplikasyon skoru arasında ilişki analiz edildi.
3.3.6. Yapı Geçerliği (Construct Validity):
Yapı geçerliği birbiriyle ilişkili olduğu düşünülen maddeler arasındaki ilişkiyi inceleyen bir kavramdır. Ölçeğin yapı geçerliği faktör analizi ile incelenir. Faktör analizi çeşitli aşamalardan oluşan bir analiz tekniğidir. Faktör analizi esas olarak maddelerin aldığı değerlerin birbiri ile ilişkisine bağlıdır. Bundan dolayı örneklem büyüklüğünün korelasyon güvenirliğini sağlayacak kadar büyük olması gerekir, dolayısıyla faktör analizi uygulanmasında büyük örneklem sayıları gereklidir. Faktör analizinin yapılabilmesi için gerekli örneklem sayısına ilişkin ortaya konulan birçok farklı görüş mevcuttur (138, 139). Bunlardan Gorsuch ve Kline 100 kuralı ile örneklem sayısının en az 100 olması gerektiğini (140), yine Gorsuch ve Hatcher ise ölçekteki soru sayısını baz alarak örneklem büyüklüğünün en az soru sayısının 5 katı olması gerektiğini belirtilmişlerdir (147, 148). Çalışmamızda “en az 5 katı kuralı” referans alınarak AKTİVLİM’in 18 maddelik bir ölçek olduğu için en az 90 bireyin örnekleme alınması gerektiğine karar verildi, 94 kişi ile yeterli örneklem sayısına ulaşıldı.
Faktör analizine devam edebilmek için analizin ilk aşamasında değişkenlerin faktör analizine uygun olup olmadığı araştırılır (143), bu işlem Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) analizi ve Barlett Testi ile gerçekleştirilir.
Literatürde faktör analizine devam edebilmek için KMO testi sonucunda bulunan değerin 0.50’den büyük olması gerektiği bildirilmektedir. Kasier KMO testiyle ilgili olarak 0.50’den düşük değerin kabul edilmeyeceğini, 0.50-0.60 değerin kötü, 0.60-0.70 değerin zayıf, 0.70-0.80 değerin orta, 0.80-0.90 değerin iyi, 0.90’dan büyük değerin ise mükemmel olduğunu bildirmiştir (150).
Barlett küresellik testinde test istatistiği değerinin 0.05’ten küçük olması durumunda faktörlerin ortaya çıkarılabileceği ifade edilmektedir. P değeri 0.05’ten
büyük çıkıyorsa ilgili veri yapısı için faktor analizi yapılamayacağı belirtilmektedir (145, 151).
Yapı geçerliğini sınamak ve faktörleri belirlemek amacıyla literatürle uyumlu olarak Principal Component (Temel Bileşen Analizi) faktör analizi yöntemine başvuruldu (145, 150).
Korelasyon matrisinde faktör analizinde yer alan her bir değişkenin diğer değişkenlerle ilişkileri belirlenir. Faktör analizinin amaçlarından biri, korelasyonları açıklamaya yardımcı olacak faktörler elde etmek olduğundan korelasyon matrisine bakarak kaç tane faktör oluşturulacağına karar verilebilir. Her bir değişkenin yüksek korelasyonla ilişkilendirilen değişkenler aynı grupta toplanarak faktörler oluşturulur. Ayrıca korelasyon matrisinde 0.30 değerinden küçük ve 0.90 değerinden büyük korelasyona sahip değişkenler analizden çıkartılabilir.
Literatürde faktör analizi sonucu ortaya çıkan faktör yükü için genellikle 0.40 değeri esas alınmaktadır. Bazı durumlarda birden fazla faktörde 0.40 değeri üzerinde eşit veya benzer yük değerine sahip maddeler olabilmektedir, bu gibi karmaşık yapılı durumlarda ilgili maddelerin ölçekten çıkarılması ve faktör analizine devam edilmesi (145), yüksek yük değerleri arasındaki farkın ise en az 0.10 olması önerilmektedir (151).
3.3.7. Duyarlılık Analizi
Çalışmaya dahil edilen hastalara ilk değerlendirmelerden sonra ev programı verildi. AKTİVLİM’in Parkinson Hastalarında aktivite kısıtlılıklarındaki değişimleri ölçüp ölçmediği, ölçüyorsa ne derece ölçtüğü değerlendirildi.
3.3.8. İç Duyarlılık Analizi
İlk ve son değerlendirme sırasında AKTİVLİM ölçeğinde elde edilen puanlardaki değişimlerin anlamlı olup olmadığına Wilcoxon testi ile bakıldı ve puan değişimlerinin Etki Büyüklükleri “Cohen’in d değeri” bulunarak hesaplandı. d<0.2: önemsiz, 0.2≤ d<0.5 küçük, 0.5≤ d<0.8: orta düzeyde, d≥0.8 büyük etkiye sahip şeklinde yorumlandı (152).
3.3.9. Dış Duyarlılık Analizi
İlk değerlendirmeden 8 hafta sonra hem AKTİVLİM hem de UPDRS değerlendirmesi tekrar yapıldı. Elde edilen puan değişimleri aşağıdaki maddelerde belirtildiği gibi analiz edildi.
a. AKTİVLİM1 Total skoru ile AKTİVLİM3 Total skoru arasındaki değişim ile UPDRS Total 1 ile UPDRS Total 2 arasındaki değişimin karşılaştırılması yapıldı, ilişki var mı, ne yönde bir ilişki var bakıldı. b. AKTİVLİM1 Total skoru ile AKTİVLİM3 Total skoru arasındaki
değişim ile UPDRS GYA 1 ile UPDRS GYA 2 arasındaki değişimin karşılaştırılması yapıldı, ilişki var mı, ne yönde bir ilişki var bakıldı. c. AKTİVLİM1 Total skoru ile AKTİVLİM3 Total skoru arasındaki
değişim ile UPDRS Motor 1 ile UPDRS Motor 2 arasındaki değişimin karşılaştırılması yapıldı, ilişki var mı, ne yönde bir ilişki var bakıldı.
Ayrıca hastalık şiddeti, hastalık süresi ve yaş değişiklikleri ile AKTİVLİM ölçeği total puanı arasında ilişki varlığı Spearman Korelasyon Analizi yöntemi ile incelendi.
3.3.10. İstatistiksel Yöntem
İstatistiksel analizler SPSS 17.0 (Statistical Package for Social Sciences) paket programı kullanılarak yapıldı.
Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) kullanılarak incelendi. Tanımlayıcı istatistiklerde sayısal değişkenlerden normal dağılım gösterenler için verilerin ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerleri, sayısal değişkenlerden normal dağılım göstermeyenler ve sıralı kategorik değişkenlerde ortanca ve çeyrekler arası aralık, sınıflayıcı kategorik değişkenlerde ise yüzde ile belirtildi.
Bağımlı grupların karşılaştırılmasında İki Eş Arasındaki Farkın Önemlilik Testi (paired t test), bağımsız grupların karşılaştırılmasında Wilcoxon Testi kullanıldı.
Korelasyon analizi için değişkenlerin dağılımları normal olmadığından dolayı literatürle uyumlu olarak Spearman Korelasyon Analizi kullanıldı (147, 148). Test tekrar test ölçümlerinde sınıfiçi korelasyon katsayısını elde etmek için Tekrarlı Ölçümlerde Tek Yönlü Varyans Analizi kullanılmıştır.
p-değerinin 0.05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar olarak değerlendirildi.
4. BULGULAR