BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

PE, tanımlanabilir zemin hazırlayan herhangi bir etken olmaksızın da ortaya çıkabilir; ancak bu etkenlerden biri ya da daha fazlası genellikle belirlenebilir (ikincil PE). PE görülen hastaların oranı, Uluslararası Eşgüdümlü Pulmoner Emboli Kayıt Sistemi’nde (ICOPER) % 20 olarak bildirilmiştir (30).

BT anjiyografinin, şüpheli PE’de karar vermedeki yeri, mevcut teknolojide yakın zamanda elde edilen gelişmelerle değişmiştir. Tek detektörlü spiral BT’nin performansına ilişkin iki sistematik incelemede, hem duyarlılık (% 53-100) hem de özgüllük (% 73-100) ile ilgili büyük varyasyonlar bildirilmiştir (135, 136). Büyük ve yöntem açısından sağlam olan iki klinik çalışmada, tek detektörlü BT’nin (TDBT) duyarlılığının % 70, özgüllüğünün ise % 90 civarında olduğu bildirilmiştir (137, 138).

Hareket artefaktlarına ya da pulmoner damarların yetersiz opasifikasyonuna bağlı teknik açıdan yetersiz BT anjiyografilerin oranı % 5-8’dir. Bu nedenle, negatif TDBT testi sonucu, PE’nin dışlanması için güvenli değildir. Buna karşılık, geniş ölçekli iki sonlanım çalışmasında, klinik olasılığın yüksek olmadığı hastalarda, alt bacak venöz ultrasonografisinde proksimal DVT’nin bulunmaması ile negatif TDBT sonucunun kombinasyonu, yaklaşık % 1’lik bir oranda 3 aylık tromboemboli riskiyle ilişkili bulunmuştur (139, 140).

Görüntü ve zamansal çözünürlüğü ile arteriyel opasifikasyon kalitesi yüksek olan ÇDBT’nin kullanıma girmesinden beri, BT anjiyografi rutin klinik uygulamada, şüpheli PE’de pulmoner damarlanmanın görüntülenmesi için seçilecek yöntem haline gelmiştir. Pulmoner arterlerin en azından segmental düzeye kadar yeterli görüntülenmesine olanak tanır (141, 142). İlk çalışmalarda, (143) PE için duyarlılık ve özgüllüğün %90’ın üzerinde olduğu bildirilmişse de, yeni ve büyük bir çalışma olan PIOPED II serisinde ÇDBT’de (başlıca dört detektörlü) duyarlılığın % 83, özgüllüğün % 96 olduğu saptanmıştır (132)

26

Wells puanı ile değerlendirilen klinik PE olasılığının orta ya da düşük olduğu hastalarda, negatif BT’nin PE için NPD’sinin yüksek (sırasıyla % 96 ve % 89), buna karşılık test öncesi olasılığın yüksek olduğu hastalarda ise yalnızca % 60 olduğu bildirilmiştir. Tersine, pozitif BT’nin PPD’si, klinik olasılığın orta ya da yüksek olduğu hastalarda yüksek (% 92-96), ancak test öncesi PE olasılığının düşük olduğu hastalarda çok daha düşük (% 58) bulunmuştur. Bu nedenle, klinik karar ile ÇDBT sonucu arasında sık görülmeyen bir durum olan uyumsuzluğun saptanmasına karşı klinisyenler uyanık olmalıdır. Dört yeni çalışmada, PE tanısının dışlanmasında tek başına BT lehine kanıtlar elde edilmiştir. Klinik olarak PE şüphesiyle acil servise ardışık olarak başvuran 756 hastayı içeren prospektif bir çalışmada, yüksek ya da yüksek olmayan klinik olasılığın söz konusu olduğu ve ELISA D-dimer testinin pozitif sonuç verdiği bütün hastalara hem alt bacak ultrasonografisi hem de ÇDBT incelemesi yapılmıştır (111). Negatif ÇDBT sonucuna rağmen, ultrasonografide proksimal DVT saptanan hastaların oranı yalnızca 3/324 bulunmuştur (% 0.9,% 95 güven aralığı, % 0.3-2.7) (122).

Christopher Çalışmasında, Wells puanı ile ikiye ayrılan ve PE muhtemel sınıfında yer alan hastaların hepsinin ve D-dimer testi pozitif sonuçlananların toraks ÇDBT’si çekilmiştir. Negatif BT sonucu nedeniyle tedavisiz bırakılan 1505 hastadaki 3 aylık tromboemboli riski düşük bulunmuştur (% 1.1; % 95 güven aralığı, % 0.6-1.9) (122).

Randomize kontrollü iki çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir. V/Q sintigrafisi ile BT’yi (çoğunlukla ÇDBT) karşılaştıran bir Kanada çalışmasında, BT’si negatif olan 531 hastadan yalnızca yedisinde DVT saptanmış ve bir hastada izlem sırasında tromboembolik olay gelişmiştir. Bu da demektir ki, yalnızca BT kullanılmış olsaydı, 3 aylık tromboemboli riski % 1.5 olacaktı (% 95 güven aralığı, % 0.8-2.9) (144).

Bir Avrupa çalışmasında, D-dimer testi ve ÇDBT’ye dayalı, birinde alt bacak KUS’u yapılan, diğerinde ise yapılmayan iki tanı stratejisi karşılaştırılmıştır (145). D- dimer testi ve BT kolunda, negatif D-dimer testi ya da ÇDBT sonucuna dayanarak tedavisiz bırakılan 627 hastada 3 aylık tromboemboli riski % 0.3 bulunmuştur (% 95 güven aralığı, % 0.1-1.2).

Bu veriler, birlikte değerlendirildiğinde, negatif ÇDBT sonucunun, klinik açıdan yüksek olmayan PE şüphesi taşıyan hastalarda PE’nin dışlanması için yeterli bir ölçüt olduğunu düşündürmektedir. Klinik olasılığın yüksek ve BT’nin negatif olduğu

27

hastalarda KUS ve/veya V/Q sintigrafisi ya da pulmoner anjiyografi ile daha ileri bir incelemenin gerekip gerekmediği konusu tartışmalıdır. Ayrıca segmental ya da daha proksimal düzeyde PE gösteren bir ÇDBT, klinik olasılığın düşük olmadığı hasta grubunda PE için yeterli kanıttır. ÇDBT’nin PPD’si, klinik açıdan PE olasılığı düşük hastalarda daha düşük olduğu için (PIOPED II çalışmasında % 58, 132) en azından bazı hastalarda daha ileri tetkik yapılması düşünülmelidir. ÇDBT’nin özgüllüğü ve PPD’si yalnızca klinik olasılığa değil, aynı zamanda en proksimal pıhtı düzeyine de bağlı olduğu için, (132) klinik olasılığın düşük olduğu, segmental pıhtısı olan hastalardan ileri tetkik yapılması üzerinde tartışılmalıdır; ÇDBT’de lober ya da ana pulmoner arterde trombus görülmesi durumunda ise tedavi uygulanması gerekir.

PE tanısında toraks BT anjiyografisine ek olarak BT venografisinin rolü tartışma konusu olmuştur. PIOPED II çalışmasında, BT venografisi ile birlikte uygulanan toraks BT anjiyografinin duyarlılığı % 90, tek başına BT anjiyografinin duyarlılığı ise % 83 bulunmuştur. (122). Buna karşılık, NPD’deki artışın yalnızca % 2 olmasının da (% 95’e karşılık % 97) yansıttığı gibi, BT venografisine bağlı net kazanç orta derecelidir (referans tanısı olan 824 hasta içinde, ek olarak PE’li 14 hastanın saptanması).

Klinik değerlendirme ile birlikte BT venografi, tek başına toraks BT ile karşılaştırıldığında, anlamlı ölçüde farklı prediktif değerler vermemiştir. Yukarıda ele alınan sonlanım çalışmalarının sonuçları da, BT venografi eklenmesinin klinik açıdan yararlı olmadığı yorumunu tamamlamaktadır (108, 122). Ayrıca BT venografi, inceleme sırasında maruz kalınan genel radyasyon düzeyini (özellikle de pelvis düzeyinde) anlamlı derecede artırmaktadır. Pelvisin aldığı radyasyona yönelik tahminler, kullanılan özgül BT venografi protokolüne göre önemli ölçüde değişmektedir TDBT kullanılan bir çalışmada, hesaplanan radyasyon dozu göğüs bölgesi için 2.2 mSv, pelvis için 2.5 mSv (146)olup, V/Q sintigrafisindeki radyasyon dozunun iki katıdır. BT venografisinde gonadların aldığı doz, tek başına BT arteriyografide alınan dozun iki katıdır. İlginç olarak, PIOPED II çalışmasından 711 hastanın oluşturduğu, hem venöz ultrasonografi hem de BT venografi yapılmış olan bir alt grubun analizinde, bu testler arasında % 95.5 oranında uyum olduğu saptanmıştır. (108)

Ayrıca, DVT belirti ve bulguları olan hastalarda DVT olma olasılığı sekiz kat yüksektir ve geçirilmiş DVT öyüksü olan hastalarda pozitif bulgu saptanma olasılığının iki kat fazla olduğu saptanmıştır. Bu nedenle, endikasyon olduğunda, BT venografi

28

yerine ultrasonografi kullanılmalıdır. Bir diğer tartışmalı alan da, izole segmental PE’nin, yani ÇDBT’de tek bir subsegmental pıhtı bulunmasının klinik önemlidir ki bu durum, PE şüphesi olup ÇDBT yapılan hastaların % 1-5’inde söz konusudur (139, 147, 148). Gerçekten de, böyle bir bulgunun PPD’si düşüktür ve sonlanım çalışmalarının sonuçları, antikoagulan tedavisi uygulanmayan bu tür hastalar da durumun olaysız seyredebileceğini düşündürmektedir.

Bu durum da, hastada tedavi uygulanmasını gerektirecek DVT bulunmadığından emin olmak açısından, KUS’un karar vermeye yardımcı bir rolü olabilir. DVT olmayan, izole subsegmental PE olan bir hastada, kanıt eksikliği nedeniyle kesin bir tavsiyede bulunulamamaktadır.