ALT BACAK KOMRESYON USG ROLÜ

Alt bacak KUS’un rolü hala tartışmalıdır. Düşük duyarlılığı nedeniyle TDBT kullanıldığında, KUS da yapılması zorunludur (137, 138). Gerçekten de TDBT sonucu negatif olan hastaların bir bölümünde KUS, DVT’yi açıkça gösterir (139, 140).

Bununla birlikte, çoğu merkezde artık ÇDBT bulunmaktadır ve büyük ölçekli bazı sonlanım çalışmaları, en azından klinik olasılığın yüksek olmadığı hastalarda, negatif ÇDBT sonucunun PE’yi güvenle dışladığını göstermektedir (111, 122). KUS, ÇDBT kullanılırken de yararlı olabilir. KUS, PE’li hastaların % 30-50’sinde DVT’yi gösterir. (127, 128) PE şüphesi taşıyan hastalarda proksimal DVT bulunması, daha fazla inceleme gerektirmeksizin antikoagulan tedavi uygulanması için yeterlidir (129).

Bu nedenle, BT için görece kontrendikasyonların (böbrek yetersizliği, kontrast maddeye karşı alerji) söz konusu olduğu hastalarda BT’den önce KUS yapılması makul olabilir; böylece proksimal DVT’si olan hastalarda BT yapılmasının önüne geçilebilir (PE’de distal DVT bulunması açısından özgüllük belirgin ölçüde düşüktür) (130). PE’li hastalarda proksimal DVT’nin yineleyen VTE riskini artırdığı gösterilmiş olduğu için, KUS, risk gruplamasında rol oynayabilir (180).

2.3.5.4.V/Q SİNTİGRAFİSİNİN ROLÜ

V/Q sintigrafisinin yapılabildiği merkezlerde, bu yöntem, D-dimer düzeyi yüksek olan ve iyotlu kontrast maddeye karşı alerji ya da böbrek yetersizliği gibi BT açısından kontrendikasyonu olan hastalar için geçerli bir seçenektir. V/Q akciğer sintigrafisi (normal ya da yüksek olasılıklı), PE şüphesi olan acil servis hastalarının yaklaşık % 30-50’sinde tanı koydurucudur (96, 98, 181, 182). Kesin sonuca varılamayan hastaların sayısı, klinik olasılık göz önüne alınarak daha da azaltılabilir. Gercektende, düşük olasılıklı akciğer sintigrafisi ve klinik açıdan düşük PE olasılığı bulunan hastalarda, PE prevalansı çok düşüktür (96, 173). Bu kombinasyonun NBA’si, alt bacak KUS’unda DVT görülmemesi ile daha da azaltılabilir. Bir çalışmada, bu kombinasyonla hastaların ek olarak % 24’ünde PE tanısı dışlanabilmiştir (183) ve tedavisiz bırakılan hastalarda 3 aylık tromboemboli riski yalnızca % 1.7 bulunmuştur (181). D-dimer, KUS, akciğer sintigrafisi ve klinik değerlendirmeyi bir araya getiren bir sonlanım çalışmasında, çalışmadaki hastaların %

41

89’unda PE tanısı kesin olarak konabilmiş ya da dışlanabilmiştir (183). İki tanı stratejisinin karşılaştırıldığı yakın zamanlı bir çalışmada, hastaların % 99’u pulmoner anjiyografi ya da BT olmaksızın, V/Q sintigrafisi, klinik olasılık ve KUS (bütün hastalarda başlangıç KUS’u ve seçilmiş hastalarda 1. haftada tekrarlanan KUS) kombinasyonuyla güvenli bir yaklaşım uygulanmıştır. PE’nin dışlandığı 611 hastadan yalnızca 6’sında(% 1.0, % 95 güven aralığı, % 0.5-2.1), izlem sırasında VTE gelişmiştir. Tekrarlanan KUS’un verimi çok düşük bulunmuştur (78 incelemeden yalnızca birinde DVT) (144).

Tablo 14. Tanı için öneriler

Öneri Öneri

Düzeyi

Kanıt Düzeyi PTE şüphesi ile başvuran hastada şok veya hipotansiyon varsa

Yüksek olasılıklı PTE düşünülen ve şok/hipotansiyonu olan hastalarda tanı için acil toraks BT anjiyografi ya da yatak başı EKO önerilir. Hangisinin tercih edileceği hastanın ve merkezin olanaklarına göre belirlenir.

I C

Yüksek olasılıklı PTE düşünülen ve şok/hipotansiyonu olan hastalarda hasta BT’ye gidemeyecek kadar unstabilse hasta başı EKO veya alt ekstremite USG ile tanı desteklenmeye çalışılmalı. Trombüs aranmalı, mümkünse transözefagiyal EKO düşünülmelidir.

IIB C

AKS öntanısı ile katetere alınan unstabil hastalarda AKS dışlandıktan sonra PTE ayırıcı tanısı için pulmoner anjiyografi düşünülebilir.

IIB C

PTE şüphesiyle başvuran hastada şok veya hipotansiyon yoksa.

Onaylanmış tanı kıriterleri kullanılmalıdır. I B

Klinik değerlendirme.

Klinik olasılık belirleme kuralları uygulanmalı (Wells, Geneva) I B

D-Dimer

Düşük-orta olasılıklı hastalarda D-Dimer istenmelidir. (Basitleştirlimiş kurallarda PTE olası değil hasta gurubuna denk düşer)

I A

Düşük olasılıklı hastalarda ister ELISA gibi yüksek sensitiviteli ister Latex gibi daha düşük sensitiviteli yöntem kullanılsın, D-Dimer negatifse PTE dışlanmış kabul edilir

I A

Orta olasılıklı hastalarda D-Dimer düşük sensitiviteli testte (Latex gibi) negatifse ileri tetkik düşünülebilir (ELISA kullanılmış ve D-Dimer negatifse ileri tetkike gerek yoktur.)

IIb C

Yüksek olasılıklı hastalarda D-Dimer tetkiki istenmesi önerilmez. D-Dimer negatif bile olsa bu hastalarda PTE dışlanamaz.

42

Tablo 14. Tanı için öneriler (devamı)

Öneri Öneri

Düzeyi

Kanıt Düzeyi BT Anjiyografi

Düşük-orta olasılıklı PTE hastalarında normal BT anjiyografi, PTE’yi güvenle dışlar.

I A

Düşük-orta olasılıklı PTE hastalarında normal BT anjiyografi, PTE yi güvenle dışlayabilir.

IIa B

İzole subsegmenter pıhtı varlığında PTE tanısını doğrulamak için ileri tetkik

gerekebilir. IIb C V/Q Sintigrafisi Öneri Düzeyi Kanıt Düzeyi

Normal akciğer perfüzyon sintigrafisi PTE’yi dışlar. I A

Yüksek olasılıklı raporlanmış V/Q PTE tanısını doğrular. IIa B

Tanısal olmayan bir V/Q sonucunda alt ekstremitede USG’de trombüs yoksa ve hasta düşük olasılıklı PTE ise PTE dışlanır.

IIa B

Alt ekstremite kompresyon USG’si

Bazı seçili hastalarda alt ekstremite USG ile pıhtı varlığı durumunda ileri tetkik için uygun hastaların saptanması sağlanabilir.

IIb B

Klinik PTE şüpheli hastalarda alt ekstremitede proksimalde DVT saptanırsa PTE doğrulanmış sayılır.

I B

Eğer alt ekstremite USG ile distal DVT tanısı konulursa PTE tanısını onaylamak için ileri tetkik gereklidir.

IIa B

Pulmoner Anjiyografi

Klinik değerlendirme ve tetkik sonuçlarının uyuşmadığı hastalarda tanı için pulmoner anjiyografi düşünülebilir.

IIb C

MR Anjiyografi

43

2.3.5.5. EKOKARDİYOGRAFİNİN ROLÜ

Ekokardiyografi, yüksek riskli olmayan PE şüphesinde önemli bir rol oynamaz. Gerçekten de, bu yöntemin duyarlılığı sınırlıdır (% 60-70 civarında) (155, 157, 184) ve negatif ekokardiyografi sonucu PE’nin dışlanmasını sağlamaz. Özgüllüğü % 90 civarında ve klinik açıdan PE olasılığının orta ya da yüksek olduğu hastalarda sağ ventrikül işlev bozukluğu bulgularını gösteren bir ekokardiyografi, kuramsal olarak, tanının doğrulandığını düşündürmeye yetecek ölçüde yüksek bir inceleme sonrası PE olasılığı verir.

Tablo 15. Onaylanmış tanı kriterleri (non invaziv testlere dayalı): Şok ve

hipotasiyonu olmayan hastalarda klinik olasılıklar.

Tanı Kriterleri PTE Klinik Olasılığı

Düşük Orta Yüksek PTE olası değil PTE olası PTE Dışlanması D-Dimer

Negatif sonuç (yüksek sensitiviteli yöntem ELISA gibi)

+ + - + -

Negatif sonuç (Daha az sensitiviteli yöntem Latex gibi)

+ + - - + -

BT Anjiyografi

Normal çok dedektörlü BT (başka tetkik yok)

+ + + - + + -

V/Q Sintigrafisi

Normal akciğer perfüzyonu + + + + +

Normal akciğer perfüzyonu ve normal alt ekstremite USG sonucu

+ + - - + -

PTE Tanı Teyidi

BT Anjiyografide en azından segmental PTE var

+ + + + +

Yüksek olasılıklı V/Q sintigrafisi + + + + +

Alt ekstremite USG’de proksimal DVT var

44

Bununla birlikte klinisyenlerin çoğu, aylarca sürecek antikogulan tedaviye başlamadan önce, tanının doğrulanması için muhtemelen, pıhtıya ilişkin daha doğrudan kanıt arayacaktır. Bu nedenle, yüksek riskli olmayan PE’de ekokardiyografinin başlıca rolü, orta ya da düşük risk kategorilerinden oluşan prognostik gruplamayı sağlamasıdır.

2.3.5.6. BELİRSİZ KONULAR

PE tanısındaki önemli ilerlemeye rağmen, hala bazı belirsiz konular vardır. ÇDBT’de tek bir subsegmental defektin tanısal değeri ve klinik önemi halen tartışmalıdır. (103) Bu nedenle, daha fazla tetkik yapma, tedavi uygulama ya da çekimser kalma arasında verilecek karar hasta özelinde ele alınmalıdır. Benzer şekilde, klinik olasılığın yüksek olduğu hastalarda yalancı negatif ÇDBT incelemelerinin bildirilmesine karşın, bu hastalarda daha fazla inceleme yapılmasının gerekip gerekmediği konusu belirsizdir. Özellikle pulmoner anjiyografi, PE tanısında artık altın standart olarak kabul edilmemektedir. KUS’un şüpheli PE’deki rolü ve maliyet-etkinliği de daha fazla açıklığa kavuşturulmalıdır