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O aleitamento materno é uma maneira imutável de proporcionar aos lactentes, o alimento perfeito para seu crescimento e desenvolvimento saudáveis, tendo também uma influência biológica e emocional ímpar sobre a saúde das mães e das crianças. O leite materno e seu antecessor, o colostro, possibilitam a adaptação do lactente e sua transição bem sucedida para uma vida pós-natal independente. O colostro evolui para leite maduro entre 3 e 14 dias após o parto. É um alimento de alta densidade e pequeno volume. Práticas adequadas de alimentação nos primeiros anos de vida são condicionadas pelas necessidades nutricionais dos bebês e seu grau de maturidade funcional, especialmente quanto ao tipo de alimento, mecanismo de excreção e defesa contra infecções (OMS/IBFAN/Instituto de Saúde, 1997; OMS/Unicef,1998).

Das 216 crianças Tremembé menores de cinco anos, 26,9% estavam sendo amamentadas durante o estudo e 3,2% nunca mamou. De acordo com a análise de sobrevivência, a maioria das crianças ainda era amamentada ao final do primeiro mês de vida

(94,7%), proporção que caiu para 91,8% ao final do segundo mês, 87,9% ao final do terceiro mês e assim por diante. Ao final do sexto mês, 75,35% das crianças ainda mamava. A duração mediana da amamentação foi de 12,2 meses, um pouco maior que a mediana nacional de 9,9 meses para o ano de 1999 (MS, 2002). Horta et al. (1996) observaram uma duração mediana da amamentação bem inferior à dos Tremembé, sendo de 3,1 meses em 1982 e de 4 meses em 1993 em Pelotas/RS. Segundo Rea (1994), as altas proporções de mães que iniciam a amamentação, mas desmamam precocemente após a introdução bastante antecipada de leite artificial são características das áreas subdesenvolvidas do mundo.

É muito importante salientar que através da análise de sobrevivência pode ser evidenciado um elevado percentual de desmame aos 6, 12, 24 e 36 meses, fato este justificado pela dificuldade das mães em recordarem o período exato do desmame em meses. Corroborando estes dados, Huttly et al. (1990), em seus estudos referiram que o viés de memória em relação ao tempo de duração da amamentação ocorreu em média aos 11, 23 e 47 meses de idade e que as mães com poder aquisitivo maior e/ou com maior nível de educação foram as que tiveram maior tendência em superestimar a duração da amamentação.

São inúmeras as vantagens da amamentação para a criança, a mãe, a família e a sociedade em geral. Todavia, embora a mediana brasileira de amamentação tenha aumentado, o mesmo não se verificou quanto ao aleitamento exclusivo. Dentre as vantagens do aleitamento materno para o bebê são destacados: a atividade imunológica; menor incidência ou gravidade de doenças como diarréias, bacteremia, meningite bacteriana, infecções respiratórias, otite média, botulismo, infecção urinária, enterocolite necrotizante, assim como o possível efeito protetor do leite humano contra síndrome da morte súbita, diabetes mellitus insulino dependente, doença de Crohn, linfoma, retocolite ulcerativa; prevenção contra eczemas, e alergias alimentares e respiratórias; alterações da composição do leite conforme avança o processo de lactação e para as mães; oferece benefícios a longo prazo, ao reduzir o risco de câncer de mama e de útero, de anemia e de osteoporose, a mulher que amamenta logo após o parto corre menos risco de ter hemorragias no pós-parto; contribuição no espaçamento das gestações e é muito mais econômico (Rea, 1998; Monte Alto et al., 2002; Van Esterik, 2002).

A associação entre amamentação e mortalidade infantil é reportada por inúmeras pesquisas, dentre os diversos trabalhos citados por Giugliani (2000a), destacou-se uma recente meta-análise baseada em seis conjuntos de dados oriundos de três continentes (Brasil, Filipinas, Gâmbia, Gana, Paquistão e Senegal), na qual foi observada que a mortalidade por doenças infecciosas foi 6 vezes maior em crianças menores de dois meses não amamentadas,

quando comparadas com crianças alimentadas ao peito. Em um estudo europeu multicêntrico, recém-nascidos pré-termo não amamentados ou em aleitamento misto tiveram uma chance 10,6 e 3,5 vezes maior de morrer por enterocolite necrotizante, respectivamente, quando comparados com seus pares amamentados exclusivamente. Além de reduzir a mortalidade, o leite materno oferece proteção contra as diarréias, pneumonias, otite média e outras diversas infecções. Além, da proteção contra as doenças infantis e da contribuição à saúde da mulher, é de fundamental importância para as famílias mais carentes o fator econômico. Pois, o gasto médio mensal com a compra de leite para sustentar um bebê nos seis primeiros meses de vida varia de 23% a 68% do salário mínimo, excetuando-se os gastos com mamadeiras, bicos, gás de cozinha e eventuais gastos mais comuns em crianças não amamentadas (atendimento médico, hospitalizações, medicamentos, faltas ao trabalho dos pais , etc.).

Soares (1997), em um estudo realizado com as crianças menores de ano da periferia de Fortaleza, observou dados parecidos com os das crianças Tremembé. A autora verificou que 93% foram alimentadas com leite materno no primeiro mês de vida, porém no período da coleta de dados a prevalência de aleitamento materno era de 68%.

Dentre as crianças até seis meses de idade do presente estudo, 15% nunca mamou. Das crianças que mamaram 10% eram alimentadas exclusivamente com leite materno e 20% recebiam leite materno predominantemente; quanto às restantes, 50% utilizavam alimento materno complementado e 20% alimentação artificial. Mesmo quando se restringiu à faixa etária para até quatro meses o percentual continuou baixo, ou seja, 16,7%. É muito importante destacar que dentre as crianças até seis meses, a grande maioria (98%) já haviam recebido chás (ipepaconha, cidreira, capim santo, hortelã, eucalipto, torém, entre outros), mingau, leite de vaca, água, leite em pó e até comida de panela (“um caldinho”) antes de completar o primeiro mês de vida. E que destes alimentos, os chás, a água, o mingau de farináceos (goma, arrozina®, cremogema®) adicionados ou não ao leite, o leite de vaca e o leite em pó foram os consumidos em maiores freqüências.

De acordo com Valenzuela (1997), a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda aleitamento materno exclusivo nos primeiros 4 a 6 meses de vida. Sendo assim, a partir dos dados verificados entre os Tremembé foi possível observar que não foi cumprida uma das metas do CDD (Controle das Doenças Diarréicas)/OPAS, a qual pretendia garantir que, pelo menos 80% das mães amamentassem seus filhos exclusivamente até os seis meses, e continuassem amamentando-os junto com alimentos complementares até dois anos de idade.

Os dados acima foram inferiores aos verificados para o Brasil no período de 1995 a 2000, nos quais, 42% das crianças até 4 meses estavam em amamentação exclusiva

(UNICEF, 2002a); também para o estado do Ceará no ano de 2000, o percentual de crianças menores de quatro meses alimentadas exclusivamente com leite materno (59%) (SESA, 2002) foi maior que o encontrado entre as crianças Tremembé.

Quanto ao percentual de crianças até seis meses em aleitamento materno exclusivo (16%), os dados de Soares (1997) são um pouco inferiores ao do estudo em questão, como também são inferiores, no que concerne ao recebimento de alimentos durante o primeiro mês de vida. Foi observado por Soares que, 50% das crianças até seis meses, que ainda mamavam já tinham recebido água, chá, leite em pó e farináceos antes do primeiro mês de vida. Alimentos sólidos foram oferecidos, mais comumente a partir do 5º mês, mas, ainda assim o arroz chegou a ser oferecido aos dois meses e o feijão ao terceiro mês de vida para algumas crianças. A oferta de chás foi mais elevada nos primeiros dias de vida.

Segundo Vaz (1999), a alimentação tem uma grande influência na atividade imunológica, já que é a forma mais importante e cotidiana de contato com os nutrientes. Sua relevância para esta atividade, porém, não se baseia apenas na perspectiva nutricional, mas também em relação a interferências que o contato com proteínas no tubo digestivo têm sobre a atividade imunológica e, indiretamente, sobre todo o organismo. Corroborando as informações anteriores, Tabares (2000), encontrou entre os indígenas da Colômbia que as crianças iniciavam a receber a alimentação sólida muito cedo, antes dos três meses de idade. O que freqüentemente, ocasionava diarréia nas crianças devido à imaturidade do trato gastrointestinal e a contaminação dos alimentos. Ainda, relacionado à oferta de alimentos sólidos antes de quatro meses de idade como prejudicial à saúde das crianças, Steyn et al. (1998), em um estudo de caso-controle entre crianças com baixo peso para idade e crianças normais, verificaram que 60% do grupo de crianças com baixo peso para idade receberam alimentos sólidos antes de completarem o primeiro mês de vida, comparado com somente 5% das crianças normais.

Ao ser verificado que a grande maioria das crianças recebem alimentos sólidos ou semi-sólidos antes dos seis meses de vida, alguns fatores devem ser levados em consideração. A introdução destes alimentos está relacionada com o funcionamento do sistema digestivo, pois a digestão dos hidratos de carbono ocorre principalmente no intestino delgado. O que limita a capacidade de digestão dos hidratos de carbono complexos (farinhas e cereais), antes dos três ou quatro meses, são os baixos níveis de amilase salivar e de amilase pancreática. Existem evidências que a maturação intestinal está completa quando a criança chega aos 6 quilos de peso, isto ocorre em torno dos quatro meses de idade. As leguminosas, como os feijões, lentilhas e outras deverão ser oferecidas após os nove meses de idade; pois, embora

possuam um bom conteúdo energético, têm uma série de açúcares que não podem ser digeridos no intestino delgado e quando chegam no intestino grosso são hidrolisados pelas bactérias do mesmo, produzindo uma quantidade razoável de gases prejudiciais à criança. Por outro lado, os rins do recém nascido caracterizam-se por uma baixa taxa de filtração glomerular e uma capacidade de concentração limitada. Ambas são suficientes quando a alimentação possui suficiente quantidade de água livre e uma baixa carga renal de solutos, como é o caso do leite materno. Entretanto, a ingesta de leite de vaca não diluída ou de fórmulas concentradas, nos primeiros meses, pode produzir alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico que resultem em hiperosmolaridade, hipernatremia, acidose metabólica e em alguns casos hiperfosfemia e hipocalmia (Aranda, 1998; Bunster & Urrejola 2002).

As crianças Tremembé do grupo etário de 7 a 12 meses, faziam uso do alimento materno complementado (58,3%) e da alimentação artificial (41,7%). Entre as crianças maiores de um ano, 16,3% alimentavam-se com leite materno complementado e 83,7% com alimentação artificial. Foi verificado ainda, que 26,7% das crianças até dois anos de idade estavam sendo amamentadas.

De acordo com Victora, (2001) e o UNICEF, (2002a) , somente 17% das crianças brasileiras recebem aleitamento materno até os 20-23 meses de idade, em contraste com a média dos países em desenvolvimento, estimada em 53%. As durações do aleitamento totais são mais altas no Norte e Centro-Oeste, provavelmente devido à tradição indígena. Desta forma, a prevalência de aleitamento materno entre as crianças indígenas Tremembé até dois anos foi superior à observada para o Brasil.

Serafim (1997) estudando as crianças indígenas Guarani menores de cinco anos, observou um percentual de crianças recebendo aleitamento materno (52,3%), aproximadamente duas vezes ao encontrado entre as crianças Tremembé (26,9). Entre as crianças até seis meses de idade, a prevalência de aleitamento materno foi de 95,5%, com 68,2% de aleitamento materno exclusivo, percentuais bastante superiores aos deste estudo. Das crianças com idades entre 6 e 12 meses, 91,3% delas estavam recebendo leite materno e outros alimentos. A partir dos 12 meses de idade as crianças continuavam recebendo leite materno junto com outros alimentos: 71,4% delas com idade entre 12 e 24 meses e 22,5% com mais de 24 meses de idade. Desta forma, pode-se concluir que as crianças indígenas Guarani têm prevalências de aleitamento materno bastante superiores às crianças Tremembé.

Dados similares aos deste estudo, foram relatados por Neutzling et al. (1993), em um estudo realizado entre as mães de um serviço de puericultura de Pelotas. Observou-se que

80% das crianças começaram a receber chás nos primeiros meses de vida, enquanto que a introdução de comida de sal ocorreu entre o terceiro e o quinto mês.

A amamentação exclusiva é uma prática não muito freqüente, ou seja, o uso apenas de leite materno sem água nem chá. O leite materno propicia uma nutrição de alta qualidade para a criança, no entanto o seu efeito protetor contra as doenças pode diminuir substancialmente quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer outro alimento, incluindo água ou chás. Isso se deve ao fato de que a criança não amamentada exclusivamente recebe menos fatores de proteção existentes no leite materno, além de receber alimentos ou água, com freqüência contaminados. Água e chás (tais como de camomila e erva doce) são freqüentemente oferecidos aos bebês, a partir da primeira semana de vida, na crença de que aliviam dor (cólica, dor de ouvido), previnem e tratam resfriados, obstipações, acalmam a irritabilidade, e, especialmente, matam a sede. A ingestão desses fluidos suplementares por bebês muito jovens associa-se com risco aumentado de doenças, principalmente a diarréia, e diminuição na duração da amamentação. Dados referentes às práticas alimentares, indicam que 98% das crianças nascidas na África, 96% das nascidas na Ásia e 90% das nascidas na América do Sul são amamentadas durante o primeiro ano de vida, entretanto, a alimentação exclusiva é geralmente curta. No Peru, demonstrou-se que, embora 99% das crianças fossem amamentadas no primeiro mês de vida, 83% recebiam água e chás além do peito. Desta forma, as taxas de incidência e prevalência de diarréia em bebês menores de 6 meses eram significativamente maiores entre os que recebiam água e chás do que nos amamentados exclusivamente. No Brasil, a associação do aleitamento materno com chás, água ou suco aumentou o risco de mortalidade por diarréia em 40%. Em relação, as necessidade hídricas, cálculos indicam que bebês sadios que consomem leite materno o suficiente para satisfazer suas necessidades de energia, recebem também, com considerável margem de segurança, líquido suficiente para suas necessidades hídricas, mesmo em climas quentes e secos (Sachdev et al., 1991; Victora, 1992; Almrorth, 1992; Rea, 1998; OMS/Unicef, 1989); Giugliani, 2000a; OMS/CDD, 2002 ; Giugliani, 2000b).

César et al. (1996), estudando a associação entre o uso de suplementação líquida à dieta infantil e à ocorrência de doenças infecciosas em nosso meio, realizou uma pesquisa entre os médicos de uma cidade no Sul do Brasil e verificou-se que 44% dos entrevistados recomendavam o uso de chás para crianças menores de seis meses.Os principais motivos para esta indicação foram para o tratamento de cólicas intestinais (35%), suplementação à dieta (21%) e reidratação oral (18%).

De acordo com Carvalho (2002a), dentre os motivos apresentados pelas mães para o desmame precoce, estão: à volta ao trabalho, a solidão para enfrentar dores e dificuldades, os temores, as crendices, as inseguranças, a preocupação estética, o desejo de voltar a tomar pílula, etc. Existe também o medo que o leite seja fraco e seu filho passe fome, a falta de informações e de estímulos para enfrentar as dificuldades.O desconhecimento das causas que levam aos traumatismos, fissuras e dores nos mamilos. A interferência do marido ou companheiro, que não esconde suas atenções com as alterações do físico da companheira, as críticas infelizes que recebe dos seus maiores amores, que não apóiam, não estimulam, apenas ampliam suas ansiedades, inseguranças e temores. A autora questiona se a causa não estaria entre os profissionais de saúde, entre os responsáveis pelas diferentes áreas de apoio à mulher e à amamentação (incluindo pré-parto, parto e pós-parto), que não preparam, motivam, informam e acompanham à mãe para que na primeira dificuldade ela não desista da amamentação. Desta forma, Carvalho conclui que a menor parcela de responsabilidade no desmame precoce está com as mães.

Uma outra causa relevante que deve ser levada em consideração e que tem uma participação muito grande no desmame precoce é a influência da presença e da propaganda de alimentos artificiais e outros produtos que podem ser usados como substitutos do leite materno e da prática de amamentar (Rea, 1990; Lucas, 1998; Rea & Toma 2000).

De acordo com Giugliani & Victora (2000), por alimento complementar entende- se qualquer alimento nutritivo, sólido ou líquido, diferente do leite humano oferecido à criança amamentada. A tendência atual é a de recomendar alimentos complementares em torno dos 6 meses. Silva et al. (1993), referem que de acordo com a OMS, não se devem introduzir alimentos complementários antes dos quatro meses de idade, pois durante este período o organismo do lactente somente está preparado para assimilar o leite materno. Segundo, Lhotska & Armstrong (2002), existem três sinais que indicariam uma possível necessidade para alimentação complementar precoce para um bebê que está efetivamente em amamentação exclusiva e é maior que quatro e menor que seis meses, são eles: interesse do bebê em alimentos semi-sólidos (tenta pegá-los, grita por eles, por exemplo); parece estar faminto após mamada (à demanda, sem nenhum limite) e quando, o mesmo não está ganhando peso. No entanto, recentes pesquisas, como a de Dewey et al. (1997), Dewey et al. (2001) e Martinez & Camelo Jr. (2001), indicam que existe uma relação significante entre as mães que introduzem alimentos complementares aos 4 a 6 meses e às que amamentam exclusivamente, no que diz respeito à amenorréia pós-parto; e, não são vistas vantagens para o crescimento, mesmo para bebês com baixo peso ao nascer, quando alimentos complementares

são introduzidos antes dos seis meses, ao invés disso, apresentam sim, efeito nocivo sobre a saúde da criança.

Consoante a OMS/UNICEF (1989), é de suma importância que imediatamente após o parto normal, seja encorajado o contato cutâneo entre mãe e filho, pois os reflexos de busca e de sucção do recém-nascido são particularmente vigorosos e a mãe geralmente está ansiosa para ver o filho. Permitir que este, sugasse o seio será benéfico tanto para a mãe quanto para o bebê. A administração, em mamadeiras, de água, chás, soluções glicosadas ou, pior ainda, leites infantis, não apenas é desnecessária em termos nutricionais como diminui a capacidade de sucção do recém-nascido, e portanto o estímulo de lactação da mãe. Mais ainda, ditas práticas aumentam o risco de introduzir infecções e, no caso de leites infantis, de sensibilizar a criança às proteínas do leite de vaca. Além de que, as reservas naturais de água e energia são suficientes para sustentar o recém-nascido pelos primeiros dias de vida, enquanto a lactação se estabelece plenamente.

Consoante Bunster & Urrejola (2002), as indicações de alimentação durante o primeiro ano de vida devem considerar não somente os requerimentos nutritivos da idade, mas também as características de maturação e desenvolvimento dos sistemas neuromuscular, gastrointestinal, renal e imunológico, de maneira que estabeleça uma transição gradual desde a alimentação no peito materno até a dieta mista habitual da criança maior e do adulto. Ao nascer, a criança está preparada para receber alimentos líquidos, o que realiza com ajuda dos reflexos de sucção e deglutição que permitem a expressão do leite e sua propulsão até a faringe. No entanto, os alimentos sólidos ou semi-sólidos são rejeitados pelo reflexo de extrusão, o qual desaparece entre os quatro e seis meses. Em torno dos oito meses começam a aparecer movimentos rítmicos de mastigação, que junto com o aparecimento dos primeiros dentes e desenvolvimento posterior de destrezas motoras finas permite a incorporação gradual de alimentos semi-sólidos e a participação crescente da criança no ato de alimentar-se.

5.2.2.2. Consumo alimentar

As informações sobre o consumo de alimentos em uma dada comunidade têm importância não apenas para a definição do risco de morbidade, mas também são necessárias para o estabelecimento de políticas de produção e distribuição, bem como para a implementação de intervenções educacionais relacionadas à nutrição (Domene; Ixjornada de nutrição; Doyle & Feldman, 1997).

Parafraseando, Justus (2002), a culinária de uma sociedade é uma linguagem através da qual se traduz, sua estrutura social. Os tratados culinários refletem o inconsciente da vida cotidiana de uma cultura, ao mesmo tempo em que, explicitamente, retratam uma época. Falar de hábitos alimentares no Brasil é apresentar e discutir a alimentação brasileira nos cinco séculos de nossa existência, é falar dos diferentes fatores étnicos, sociais, econômicos, políticos e educacionais que influenciaram o nosso consumo alimentar. Portugueses e africanos,`à medida que foram chegando no Brasil e se fixando, formaram ao lado dos indígenas, um verdadeiro mosaico étnico. Contudo, para se adaptar à realidade externa, à formação da sociedade brasileira, bem como do comportamento alimentar tiveram que coexistir no mesmo processo mantendo e inovando alguns aspectos. Como resultado deste processo ocorreram transformações nos hábitos alimentares. Hoje, a globalização do paladar é uma realidade .

Em relação à influência indígena, de acordo com Oliveira et al.(1996) o que sabemos a cerca de quinhentos anos atrás, é que não era costume indígena, plantar ou criar animais. Após algum tempo foi observado que os índios se alimentavam de uma raiz, inhame (que mais tarde verificou-se tratar da mandioca), de sementes, de frutos, da caça e da pesca. O alimento mais importante que consumiam era a mandioca, embora utilizassem outras raízes também, tais como a macaxeira, o cará e alguns tipos de batata. A partir da mandioca faziam a farinha d´água úmida, farinha de guerra seca e dela eram retirados os polvilhos, o beiju, os mingaus, o pirão, a goma, a tapioca. Os índios brasileiros conheciam o fogo, que usavam para