Bebeğe ait faktörler

Cinsiyet

Erkek bebeklerde kız bebeklere oranla daha yüksek bilirubin değerleri görülür (42,45).

Doğum ağırlığı ve gestasyon yaşı

Düşük doğum ağırlığı ve küçük gestasyon yaşı hiperbilirubinemi riskini artırır (31,36,42,45). Gestasyon yaşı 36-37 hafta olan yenidoğanlar, 39-40 haftalık doğanlar ile karşılaştırıldığında, 5-7 kat fazla hiperbilirubinemi geliştirme riskine sahiptirler. Her gestasyon haftası düşüşünde, hiperbilirubinemi riski 0.6 kat artar. Pretermlerde daha yavaş artan ve daha uzun süren sarılık görülür (41). 2500 gramın altındaki bebeklerde hiperbilirubinemi daha sık görülür (43,51).

Yetersiz kalori alımı ve tartı kaybı

Gerek hayvan gerekse insan çalışmalarında düşük kalori alımı artmış bilirubin yüküyle ilişkili bulunmuştur. Doğum sonrası ilk günlerde görülen kilo kaybıyla serum bilirubin düzeyleri arasında kuvvetli bir korelasyon olduğu bilinmekte; bunun nedeninin artmış enterohepatik dolaşım ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (42, 44, 52)

Mekonyum pasajı

Üç kiloluk bir bebeğin mekonyumunda 100-200 mg bilirubin olduğu tahmin edilmektedir. Bu miktar günlük hem katabolizması sonucunda

ortaya çıkan bilirubinden 3-4 kat fazladır ve mekonyum pasajındaki gecikme bilirubinde artışa sebep olur. Rektal termomete ya da fitil uygulaması ile mekonyum pasajının uyarıldığı bebeklerde yapılan iki çalışmada tepe total bilirubin düzeylerinin 1 mg/dl daha düşük olduğu gösterilmistir (53,54).

Beslenme şekli

Kazein hidrolizatlı formüllerle beslenen bebeklerde 10-18. günlerdeki bilirubin düzeyleri, standart kazeinli ya da whey proteinlerini içeren formüllerle beslenen bebeklere göre daha düşük bulunmuştur (55).

Anne sütü

Anne sütüyle beslenme ve hiperbilirubinemi arasındaki ilişki uzun zamandır bilinmektedir. Toplam 8000 yenidoğanı kapsayan 12 çalısmanın meta analizi sonucunda, anne sütüyle beslenen bebeklerde mama ile beslenenlere göre serum total bilirubin düzeylerinin 12 mg/dl üzerine çıkma riskinin 3 kat, 15 mg/dl üzerine çıkma riskinin ise 6 kat fazla olduğu belirlenmiştir (56,57).

Anne sütü sarılığı 2-4 gün gibi erken dönemde veya 4-7 gün gibi daha geç dönemde görülebilir ve 3-12 haftaya kadar uzayabilir. Tepe değeri 10-30 mg/dl değerlerine ulaşabilir. Anne sütü sarılığının patogenezinde çeşitli mekanizmalar tartışılmıştır (Tablo 2.2). Patogenezde rol oynayan en önemli mekanizmanın artmış intestinal geri emilim olduğu düşünülmektedir (56,58).

Bir çalışmada 3 alfa-20 beta pregnandiolün anne sütündeki glukuronil transferazı inhibe ederek bilirubinin konjugasyonunu in vitro olarak önlediği bildirilmiştir (59). Anne sütünde bulunan ve konjugasyonu inhibe ettiği düşünülen diğer maddeler ise serbest yağ asitleridir. Diğer taraftan anne sütünde bulunan fazla miktardaki taurinin safra asit metabolizması üzerine

etkisinin veya anne sütündeki yüksek beta-glukuronidaz aktivitesinin enterohepatik dolaşımı artırarak sarılığın uzamasına neden olabileceği yönünde görüşler vardır. Ancak, henüz bu hipotezlerin hiçbirinin tek başına anne sütü sarılığında rol aldığı yönünde bir kanıt yoktur (60). Son yıllarda anne sütü sarılığı ile Gilbert sendromuna yol açan gen polimorfizmi arasında kurulan ilişki genetik faktörlerin de etkili olabileceğini göstermektedir (61).

Tablo 2.2. Anne sütü sarılığının etiyolojisinde rol oynayan mekanizmalar (36)

Bilirubin temizlenmesinde azalma Bilirubinin barsaktan emiliminde artma

• Kalori azlığı

• Anne sütündeki inhibitör maddeler

• Pregnandiol

• Serbest yağ asitleri

• Genetik

• Diğer inhibitörler

• Mekonyum pasajında gecikme

• Ürobilinojen yapımında azalma

• Safra asit anomalileri

Anne sütü alan bebeklerde yaşamın ilk 2-4. günlerinde görülen sarılık erken anne sütü sarılığı, 4-7. günlerinde ortaya çıkan ve 3 aya kadar uzayabilen sarılık ise geç anne sütü sarılığı sendromu olarak anılmakla birlikte, ikisi aynı olayın değişik evreleri olarak kabul edilebilir (62,63).

Yaşamın ilk günlerinde anne sütüyle yetersiz beslenme ya da dehidratasyona bağlı olarak bebeğin kalori alımı sınırlanır ve bir çeşit açlık durumu ortaya çıkar. Bu bebekler açlık nedeniyle yaşamın ilk günlerinde az dışkı çıkarırlar ve bilirubin yükü fazla olan mekonyumun temizlenmesi bu sebeple uzar. Bu durum sık ve yeterli beslenme ile kısa sürede düzeltilebilir.

Diğer taraftan anne sütüyle beslenmeye geç başlama, bebeğe su ya da

dekstrozlu su verilmesi beslenme sıklığını azaltacağından bilirubin düzeylerinin artmasına neden olur. Yani erken anne sütü sarılığının oluşumunda sütün kendisi değil yetersiz alımı etkendir. Kilo kaybı, dehidratasyon, hafif ateş görülebilmektedir.

Geç anne sütü sarılığı sendromu ise anne sütüyle beslenen bebeklerin yaklaşık %10-30’unda, yaşamın 5.,6. günlerinden sonra görülen, çoğunlukla 2-3 hafta bazen de üç aya kadar uzayabilen sarılıktır. Fizyolojik sarılığın normal bir varyasyonu olarak kabul edilir. Genellikle üçüncü haftada bu bebeklerde 1.5-15 mg/dl arasında değisen bilirubin değerleri saptanır.

Nadiren bu düzey, sağlıklı miadında doğmuş bebeklerde, 25 mg/dl üzerine çıkarak bilirubin ensefalopatisi riskini artırabilir (1,60).

Prezentasyon şekli

Makat prezentasyonunda daha fazla hiperbilirubinemi görülmektedir.

Nedeni doğum travmasına bağlı ekimoz ve hematom olabilir (46).

Yüksek kord bilirubini

291 bebekle yapılan bir çalışmada, kordon kanındaki bilirubin düzeylerinin, sonraki günlerde ortaya çıkacak sarılığın derecesiyle uyumlu olduğu bulunmuştur. Kordon bilirubin düzeyi 1,16 mg/dL’den düşük ise sarılık riski % 2,9 iken, 2.33 mg/dL’den büyük değerlerde risk % 85’e çıkmaktadır (64).

Hemolitik hastalılık

Hemolitik hastalıgı olan bebekler, bilirubin ensefalopatisi bakımından hemolizi olmayan bebeklere göre, aynı TSB seviyelerinde daha büyük risk altındadırlar. Bunun nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Bu nedenle Rh hemolitik hastalığı olan bebeklere fototerapi mümkün olduğunca erken başlanmalıdır (65).

Diğer nedenler

Polisitemi (kordonun geç klempe edilmesi, maternofetal transfüzyon ya da ikizler arası transfüzyon sonucu) ve damar dışına kanama da (sefal hematom, iç organlara kanama gibi) hiperbilirubinemi riskini artırır (1).