Güç kaybı Ataksi Başağrısı Bulantı
Kusma Başdönmesi Ekolali Konuşmada Güçlük Nöbet Toplam Sağ Serebellar Hemisfer 1 3 6 0 1 0 11 Sol Serebellar Hemisfer 2 2 5 8 2 1 20 Vermian 0 2 0 2 1 0 5 Toplam 3 7 11 10 4 1 36
35 Tablo 14: Hastalarda Metastaz Görülen Serebellar Alan İle Primer Kanser Türü
Arasındaki İlişkinin İncelenmesi
Primer Kanser Sağ
Serebellar Hemisfer Sol Serebellar Hemisfer Vermian TOPLAM Akciğer Karsinomu 6 12 3 21 Akciğer Adeno Ca 0 0 1 1 Böbrek Ca 1 0 0 1 Endometrium Ca 1 0 0 1 Kolon Ca 0 2 0 2 Larinks Ca 0 1 0 1 Meme Ca 1 1 0 2 Nazofarenks Karsinomu 1 2 0 3 Özefagus Ca 1 1 0 2 Parotis Ca 0 0 1 1 Tubulovilloz Adenom 0 1 0 1 TOPLAM 11 20 5 36
Çalışmada akciğer karsinomunun en fazla sol serebellar alana metastaz gösterdiği ve serebelluma tüm metastaz gösteren primer kanser türü içerisinde de birinci sırada yer aldığı görülmüştür (Tablo 14). Metastaz görülen serebellar alan ile primer kanser türü arasındaki ilişkinin incelendiğinde bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. X2
=21.74, p0.05
36 Tablo 15: Hastalarda Cinsiyet İle Primer Kanser Türü Arasındaki İlişkinin İncelenmesi
Çalışmaya alınan hastalarda akciğer karsinomunun erkeklerde kadınlara oranla daha fazla görüldüğü ve aradaki bu farklılığın istatistiksel olarak oldukça anlamlı olduğu saptanmıştır (Tablo 15). X2
=6.78 , p=0.009. akciğer adeno ca akciğer karsinomu böbrek ca endometrium ca
kolon ca larinks ca meme ca nazofarenks karsinomu özefagus ca sol parotis ca tubulovilloz adenom Erkek 0 19 0 0 1 1 0 2 1 1 1 Kadın 1 2 1 1 1 0 2 1 1 0 0 Toplam 1 21 1 1 2 1 2 3 2 1 1
37 Tablo 16: Hastaların Alışkanlıkları İle Primer Kanser Türü Arasındaki İlişkinin
İncelenmesi
Primer Kanser Belirtilmemiş Sigara Yok TOPLAM
Akciğer Karsinomu 5 11 5 21 Akciğer Adeno Ca 1 0 0 1 Böbrek Ca 0 0 1 1 Endometrium Ca 1 0 0 1 Kolon Ca 1 0 1 2 Larinks Ca 1 0 0 1 Meme Ca 0 1 1 2 Nazofarenks Karsinomu 3 0 0 3 Özefagus Ca 1 0 1 2 Parotis Ca 1 0 0 1 Tubulovilloz Adenom 0 0 1 1 TOPLAM 14 12 10 36
Hastaların alışkanlıkları ile primer kanser türü arasındaki ilişki incelendiğinde; sigara içen hasta oranının akciğer karsinomunda sayısal olarak en fazla ve istatistiksel ilişkinin de anlamlı olduğu saptanmıştır (Tablo 16). X2
38 Tablo 17: Hastaların Yaş Grubu Aralıkları İle Primer Kanser Türü Arasındaki İlişkinin İncelenmesi
Primer Kanser 20-39 yaş 40-59 yaş 60-79 yaş 80 yaş
ve üstü TOPLAM Akciğer Karsinomu 1 8 9 3 21 Akciğer Adeno Ca 0 0 1 0 1 Böbrek Ca 0 0 1 0 1 Endometrium Ca 0 1 0 0 1 Kolon Ca 0 1 1 0 2 Larinks Ca 0 1 0 0 1 Meme Ca 1 1 0 0 2 Nazofarenks Karsinomu 1 1 1 0 3 Özefagus Ca 0 1 1 0 2 Parotis Ca 0 0 1 0 1 Tubulovilloz Adenom 0 0 1 0 1 TOPLAM 3 14 16 3 36
Çalışmaya alınan hastalarda akciğer karsinomu özellikle 40 yaş sonrasında sayısal olarak fazla görülmesine karşın bu ilişki istatistiksel açıdan anlamlı bulunamamıştır (Tablo 17).
39 Tablo 18: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren 5 Yıllık Sağkalım Süreleri
Çalışmaya alınan hastaların operasyon tarihinden sonraki 5 yıllık sağkalım süreleri Kaplan- Meier yöntemiyle hesaplanmış ve medyan sağkalım 12 ay ±1.22( min:9.59 ay- max:14.40 ay) olarak bulunmuştur. Sağkalım eğrileri Grafik 1’de gösterilmiştir.
95% Güven aralığı
Medyan (ay) Std. Hata Alt sınır Üst sınır
40 Grafik 1: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren 5 Yıllık Sağkalım Eğrileri
Çalışmaya alınan hastaların operasyon tarihinden sonraki 5 yıllık sağkalım eğrileri. medyan sağkalım 12 ay ±1.22( min:9.59 ay- max:14.40 ay)
41 Tablo 19: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren Aylara göre Kümülatif Sağkalım Oranları
Çalışmaya alınan hastaların operasyon tarihinden sonra aylara göre kümülatif sağ kalım oranları incelendiğinde; 1. ayda yaşayan oranı % 94 ±0.04, 3. ayda %80±0.07, ilk 6 ayda % 75 ±0.07, 1 yıllık yaşama oranı %30 ±0.07, 2. yılda %23±0.09 ve 3. yılda % 8±0.07’e düşmektedir.
Kümülatif Sağkalım Oranı
Operasyon Sonrası Dönem Tahmini (%) Standart hata
1. Ay 94 0.04 2. Ay 83 0.06 3. Ay 80 0.07 6. Ay 75 0.07 12. Ay 30 0.07 24. Ay 23 0.09 36. Ay 8 0.07
42 Tablo 20: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren Cinsiyete Göre 5 Yıllık Sağkalım Süreleri
-1:yaşayan olgular nedeniyle analiz yapılamayan
Hastaların operasyon tarihinden sonra cinsiyetlerine göre sağkalım sürelerinin analizinde; her iki cinsiyet için medyan 12 ay olarak bulunmuştur. Ancak kadınlarda çalışmanın başladığı tarihte hala yaşayan 4 olgunun olması nedeniyle ortanca değerleri hesaplanamamıştır. Cinsiyetler arası sağkalım süreleri arasındaki farklılık log Rank testine göre x2
=1.08±1 ve p=0.30 değeriyle anlamlı bulunmamıştır(Tablo 20).
Cinsiyet
Sayı (n)
95% Güven aralığı Log Rank (Mantel-Cox) Medyan
(ay) Std. Hata Alt sınır Üst sınır
X2 p Erkek 26 12 1,24 9,57 14,44 1,08 0.30 Kadın 10 -1 -1 -1 - 1 Toplam 36 12 1,23 9,59 14,41
43 Grafik 2: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren Cinsiyete Göre 5 Yıllık Sağkalım Eğrileri
Hastaların operasyon tarihinden sonra cinsiyetlerine göre sağkalım grafiğinde kadın olgulardan 4 ü hala yaşamaktaydı. Bu nedenle ortanca gösterilememektedir. Cinsiyetler arası sağkalım süreleri arasındaki farklılık log Rank testine göre x2=1.08±1 ve p=0.30 değeriyle
44 Tablo 21: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren Yaş Gruplarına göre 5 Yıllık Sağkalım Süreleri
-1:yaşayan olgular nedeniyle analiz yapılamayan
Hastaların operasyon sonrasında yaş gruplarına göre sağkalım süreleri 12 ay olarak bulunmuş ancak <=49 yaş grubunda ortanca hesaplanamamıştır. Yaş grupları arsındaki farklılık analizi x2=6.02±1 p=0.11 ile anlamlı değildir (Tablo 21). Hastaları yaş gruplarına göre sağkalım eğrileri Grafik 3’de gösterilmiştir.
Yaş Grubu 95% Güven aralığı (Mantel-Cox) Log Rank
Medyan (ay) Std. Hata Alt sınır Üst sınır X2 p
<=49 -1 -1 -1 -1
6.02 0.11
50-59 12 2,29 7,69 16,31
=>60 12 1,36 9,32 14,68
45 Grafik 3: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren Yaş Gruplarına Göre 5 Yıllık Sağkalım Eğrileri
49 yaş ve altı grupta 3 olgunun yaşaıyor olması nedeniyle ortanca gösterilememiştir. Yaş grupları arsındaki farklılık analizi x2=6.02±1 p=0.11 ile anlamlı değildir.
46 Tablo 22: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren Metastaz Bölgesine Göre 5 Yıllık Sağkalım Süreleri
Hastaların operasyon sonrasında metastaz bölgesine göre sağkalım süreleri 12 ay olarak bulunmuş olup, metastaz yeri ile sağkalım süresi arasındaki ilişki anlamlı bulunmamıştır. X2=0.44±2 p=0.80
Metastaz Yeri
95% Güven aralığı Log Rank (Mantel-Cox)
Sayı (n) Medyan (ay) Std. Hata Alt sınır Üst sınır X2 p
Sol Hemisfer 20 12 1.41 9.24 14.76
0.44±2 0.80
Sağ Hemisfer 11 12 3.51 5.12 48.88
Vermian 5 12 7.96 0.00 27.59
47 Grafik 4: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren Metastaz Bölgesine Göre 5 Yıllık Sağkalım Eğrileri
Metastaz bölgesine göre sağkalım süreleri 12 ay olarak bulunmuş olup, metastaz yeri ile sağkalım süresi arasındaki ilişki anlamlı bulunmamıştır. X2=0.44±2 p=0.80
48 Tablo 23: Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren Primer Kanser Türüne Göre 1 Yıllık Kümülatif Sağkalım Oranları
Hastaların Operasyon Tarihinden İtibaren Primer Kanser Türüne Göre 1 Yıllık Kümülatif Sağkalım Oranlarına bakıldığında sadece akciğer karsinomu ve nazofarenks kanserinde sağkalım oranı % 30 larda, meme kanserinde %50’de olup diğer kanser türlerinde 1 yılı bulan yaşam süresinin olmadığı görülmüştür. Tabloda böbrek kanseri, akciğer adeno ca ve endometrium ca tanılı hastalar hala yaşayan olduğu için gösterilmemiştir.
Hastaların 1 yıllık sağkalım oranları ile primer kanser türü arasındaki ilişki ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. X2
=10.34±10 p=0.41
Kümülatif Sağkalım Oranı (1 yıl)
Primer Kanser Türü Sayı (n) Tahmini (%) Standart hata
Akciğer Karsinomu 21 30 0.10 Kolon Ca 2 0 0.0 Larinks Ca 1 0 0.0 Meme Ca 2 50 0.35 Nazofarenks Karsinomu 3 33 0.27 Özefagus Ca 1 0 0.35 Parotis Ca 1 0 0.0 Tubulovilloz Adenom 1 0 0.0
49 6. TARTIŞMA
Kanser tanısı alan vakaların %20-40’ında, primer tümör, beyne metastaz yapabilmektedir. En sık olarak akciğer, meme, melanoma, böbrek, kolon ve primeri bilinmeyen malignitelerde beyin metastazı tespit edilmektedir. Beyne metastaz saptanan olguların %15 kadarında ise primer hastalık bulunamamaktadır 14-15. Parankimal beyin metastazlarının %15’nin serebelluma olmakla birlikte, %80’i ise serebral hemisferlere, % 3-5 ‘i ise beyin sapına metastaz yapabilmektedir16. Serebellum metastazları sağ kalım açısından
negatif bir prognostik faktör olarak algılanmaktadır17-18. İnfratentoryal metastazlar posterior fossanın nispeten daha küçük olan hacmi dolayısıyla supratentoriyal metastazlara göre daha fazla yaşamsal tehdit olarak kabul edilirler19.
Retrospektif olarak yapılan bu çalışmada, serebelluma metastazı olan 36 kanser hastasından elde ettiğimiz 5 yıllık verileri literatür bilgileri ile karşılaştırdık. Örnekleme alınan hasta sayısının evrene genelleme yapılamayacak bir düzeyde olması çalışmanın kısıtlılığı olarak ele alınsa da, literatür taramalarında kraniyal metastaza ilişkin araştırma ve örneklem sayılarının büyüklüğüne karşın, serebellum metastazlarına ilişkin çalışma ve hasta sayılarının daha az oluşu dikkat çekici olmuştur. Yoshida ve ark.37
nın 15 yıllık geriye dönük yaptıkları çalışmalarında 1240 beyin metastazı olan hastanın sadece 109’u serebellar metastazı olan hasta grubu olmuştur. Türkiye’de yapılan bir çalışmada Sönmez ve ark. 2005- 2010 yılları arasında Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniğinde intraaksiel posterior fossa tümörü tanısı ile yatırılıp cerrahi tedavi uygulanan 44 olgu çalışmaya alınmıştır64. Son yıllarda yapılan çalışmalardan biri olan Chaichana ve ark. nın araştırmalarında 4 yıllık retrospektif değerlendirmede 708 beyin metastazı olan hastanın 140’ı serebellar metastazı olan hasta grubunu oluşturmuştur36. Serebellum metastazları konusunda
50 Çalışmaya alınan 36 hastanın 20’si (%72.2)erkek, 10’u (%27.8) kadındı. Literatürde kesin bir cinsiyet ayrımı olmamasına karşın, Amerikan Kanser Derneği 2008 yılı öngörülerine göre erkek/kadın oranı gelişmiş ülkelerde 1.36:1, az gelişmiş ülkelerde ise 1.14:1’dir 68-69-70
. Sönmez ve ark. nın çalışmasında64
erkek/kadın oranı 2.1:1 sonucu ile bizim çalışmamızla benzer bulgular elde edilmiştir. Çalışmaya alınan hastalarda akciğer karsinomunun erkeklerde kadınlara oranla daha fazla görüldüğü ve aradaki bu farklılığın istatistiksel olarak oldukça anlamlı olduğu saptanmıştır (Tablo 15)( X2
=6.78 , p=0.009).
Chaichana ve ark.nın araştırmalarında36 serebelluma metastazı olan hastaların yaş ortalamaları 58.3, Pompili ve ark.nın71
hasta grubunda yaş ortalaması 58 , Rogne ve ark.nın22 çalışmasında yaş ortalaması 62 yaş olarak bulunmuştur. Benzer şekilde çalışmamızdaki hastaların büyük bir çoğunluğu %44.5’i 60-79 yaş aralığında ( Tablo 2), yaş ortalamaları minimum 34 yaş, maksimum 83 yaş ve yaş ortalamaları 60,67 ± 11,59 olarak saptanmıştır (Tablo3). Hastalarda akciğer karsinomu özellikle 40 yaş sonrasında sayısal olarak fazla görülmesine karşın bu ilişki istatistiksel açıdan anlamlı bulunamamıştır (Tablo 17). X2
=2.47 , p0.05
Çalışmaya dahil olan olguların aile yakınlarında kanser öyküsü incelendiğinde, hasta anamnezlerinin neredeyse yarısında bunun cevabının yer almadığı görülmüştür(Tablo 4). Hastaya ait kayıtların eksiksiz tutulması gelecekteki birçok çalışma açısından da kolay ulaşılabilir bilgiler olması niteliği nedeniyle önemlidir. Bizim çalışmamızda veri grubunun metastaz olan hastalar olması nedeniyle primer kanser çalışmalarına kıyasla bu sosyo demografik özelliğin sınanmak istenen hipotezlerde yer alması gibi bir özelliği olmaması açısından eksik verilerden etkilenme olmadığı düşünülmektedir. Literatürde ulaşılan serebelluma metastaz olan hastalarla yapılan çalışmaların hiçbirinde de bu konuda bir sonuç ya da yoruma rastlanmamıştır. Çalışmalarda primer tümörün karekteristik özellikleri incelenmiştir.
51 İncelenen olgulardan % 22,2’sinin sigara alışkanlığı olduğu, %38.4 ünün ise herhangi bir alışkanlığı olmadığı saptanmıştır(Tablo 5). Tütün ve ürünlerinin kullanımının primer kanser oluşumu üzerindeki etkileri birçok çalışma ile belirtilmiştir 72
. Ancak bizim çalışmamıza benzer çalışmalarda sigara ve alkol gibi alışkanlıkların metastaza etkilerini açıklayan bir bulguya rastlanmamıştır. Çalışmamızda alışkanlıkların primer kanser türü ile istatistiksel ilişkisi incelenmiş (Tablo 16) ve primer kanser türü akciğer karsinomu olan hastalarda sigara kullanımının fazla olduğu ve bu sayısal oranın da istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür(x2
=8.76 p=0.01). Chong89 serebellar metastaz gösteren akciğer kanserli olguyu sunduğu araştırmasında, tütün ve tütün ürünleri konusunda toplumsal farkındalığı sağlamak için yapılan eğitim ve kampanyaların hala yetersiz olduğunu ve sağlık sisteminin acilen bu konuda eğitim faaliyetlerine önceliğinin zorunluluk arz ettiğini ve ikincil önlemin ise erken dönemde kanseri tanılayabilmek için hem tütün ürünleri içenlerin hem de pasif içicilerin düzenli sağlık kontrollerinin sağlanması gerektiğini vurgulamıştır. Haque90 akciğer
kanserinde komorbiditenin sağ kalım etkisini incelediği tezinde benzer şekilde tütün ve tütün ürünlerini kullanımının hala akciğer kanseri için ilk sıralarda yer alan bir etken olduğunu belirtmiştir.
Çalışmaya dahil edilen hastalardan % 38,1’nun primer kanser dışında ek bir hastalığı olmadığı ve %38,9’unda ise bu konuda bir bilgi yer almadığı görülmüştür. %16.7’sinde hipertansiyon, diabetes mellitus ya da her ikisinin de olduğu saptanmıştır. Literatür taramalarında beyin metastazı olan hastalarla ilgili yapılan çalışmalarda komorbiditenin prognoza olan etkisi ile ilgili bir veriye rastlanmamıştır. Ancak skor indeks adı verilen prognostik analizde yaş, Karnofski Performans Skalası, ekstrakranial hastalık varlığı, beyin metastazlarının sayısı ve en büyük beyin metastaz volümü prognostik faktör olarak belirlenmiştir 73-74
. Prognostik faktörlerin belirlenmesinin, beyin metastazlı hastalara yaklaşımda invaziv tedavi girişimleri ya da gereksiz tedavilerden kaçınılması açısından önemi
52 vardır. Her ne kadar bu konuda yapılmış bir çalışmaya ulaşılamamış olunsa da, klinik uygulamalarda serebellar metastazı olan hastalarda artmış komorbiditenin cerrahi kararı etkilediği düşünülmektedir.
Çalışmada serebellar metastaz gösteren primer kanserin %58.3 ‘lük oranla akciğer karsinomu olduğu görülmüştür (Tablo 7). Yoshida ve ark.37
nın çalışmasında bu oran %45.7, Chaichana ve ark. nın36 çalışmasında %39, Rogne ve ark.nın22
çalışmasında %45 olarak gösterilen verilerle akciğer karsinomunun ilk sırada yer alması çalışma verileri ile uyumluluk göstermiştir. Akciğer kanserini konu alan birçok çalışmada da beyin metastazı insidansı %12- 18 arasında rapor edilmiştir. Primer akciğer tümörünün komplet rezeksiyonundan sonra bu oran evreye ve histolojik tipe bağlı olarak %1-15 arasında değişmektedir75
.Küçük hücreli akciğer kanseri(KHAK) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) nedeniyle tedavi gören olguların %50’sinde tanı aldıktan sonra iki yıl içinde beyin metastazı gelişeceği bildirilmektedir76. Kanserden ölenlerin otopsilerinde %25 oranında intrakranial metastaz saptanmıştır 77-78. Çalışmada nazofarenks karsinomu, özefagus kanseri, meme ve kolon
kanseri akciğer kanserinden sonra en fazla serebellar metastaz yapan primer kanserler olarak belirlenmiştir. Bu sonuç da literatür bilgileriyle uyumluluk göstermektedir 22-36-37
. Etyopatogenez çalışmalarında beyin, sistemik tümörlerin metastaz yapmaları için uygun bir ortam olarak bilinir ve birçok kanser tipinin metastazının sebebi bu olarak kabul edilirdi. Ancak metastazların beyine yerleşme nedeninin biraz daha farklı olduğu, Santerelli ve ark. tarafından bildirilmiştir 79
. Kanser hücreleri; doku belirteçleri, fibrinojen, fibrin ve trombini bağlayarak dolasımı yavaşlatır, artmış tümör nekroze edici belirteç- (TNF-·) salınımı, endotel hücresinde Eselektin ve P-selektin salınımını tetikler ve damar duvarına yapışarak hücre kendini bu şekilde durdurur. Endotele yapışıp birlesen bu hücrelerin ekstravazasyonu, genelde lokal proinflamatuar veya hipoksik bölgelerde gerçekleşir. Genelde hücrelerin embriyolojik olarak aynı orijinden kaynaklandığı organlara metastaz yaptığı düşünülmektedir. Buna örnek
53 olarak nöral krestten kaynaklanan melanomların metastaz yaparken leptomeninksi tercih etmesi gösterilebilir. Ek olarak;kolorektal kanser hücrelerinin yayılımında rol oynayan gen ile serebellum gelişiminde rol oynayan genin (SNAI-1L1 ve SNAI-2) aynı olması ve kolorektal kanserlerin metastaz yaparken daha sıklıkla serebellumu tercih etmesi bu hipotezi desteklemektedir80-81.
Çalışmamıza dahil olan olgular incelendiğinde metastazların sol hemisfere (%55.6) biraz daha fazla lokalize olduğu görülmüştür(Tablo 8). Serebellum metastazı olan çalışmaların literatür taramalarında metastaz olan serebellum alanına ilişkin tanımlayıcı bilgiler ne yazık ki yer almamaktadır. Literatür taramasında sadece 2 çalışmada bu konuda az da olsa bilgiye yer verilmiştir. Sönmez ve ark. nın64 çalışmasında tartışma bölümünde tümör yerleşimi orta hat ya da paramedian olan 40 olgu olarak değinilmiştir. Pompili ve ark.nın71
hasta grubunda kanser yerleşimi vermişin altında, üstünde, serebellum inferior yüzü ya da posterior yüzü olarak belirtilmiştir. Çalışmamızda aynı zamanda serebellum metastazının lokalize olduğu alan ile primer kanser türü arasındaki ilişki de incelenmiş ve akciğer karsinomunun en fazla sol serebellar alana metastaz gösterdiği ve serebelluma tüm metastaz gösteren primer kanser türü içerisinde de birinci sırada yer aldığı görülmüştür (Tablo 14). Metastaz görülen serebellar alan ile primer kanser türü arasındaki ilişkinin incelendiğinde bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. X2=21.74, p0.05. Serebellar metastazlar
ile ilgili çalışmalarda bu konuda yayımlanmış bir veriye rastlanmamış olması nedeniyle bizim çalışmamızın, bu verinin sunulması açısından literatüre de katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Metastaz görülen serebellar alan ile başvuru şikâyetleri arasındaki ilişkide ise; sol serebellar hemisfer metastazı olanlarda bulantı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, ön planda iken, sağ serebellar hemisfer metastazı olanlarda baş ağrısı ve ataksi şikâyetlerinin daha fazla olduğu görülmüştür(Tablo 13).Ancak bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. X2
=13.10, p>0,05.
54 Bu çalışmada yer alan olguların başvuru şikayetlerinde, %30.6 ile baş ağrısı en çok görülen yakınma olmuştur. Bunu %27.8 ile bulantı-kusma-baş dönmesi, %19.4 ile ataksi, %11.1 ile konuşma bozukluğu/güçlüğü izlemiştir. Güç kaybı %8.4 hastada görülürken 1 hasta da nöbet belirtilmiştir (Tablo 9). 109 serebellar metastazı olan hasta ile yaptıkları Yoshida ve ark.37 nın çalışmasında baş ağrısı %37.9 ile çalışma bulgularımıza benzer şekilde ilk sırada yer almaktadır. Chaichana ve ark. nın36
140 hasta ile yapılan çalışmasında baş ağrısı %61 ile en fazla görülen semptom olmuştur. Beyin metastazı olan 57 akciğer kanseri olgunun incelendiği Tatar ve ark. 78nın çalışmasında baş dönmesi %49.1,baş ağrısı % 47.3 oranında
bulunmuş ancak bu olguların yalnızca %5,2’sinin serebellum metastazı olduğu belirtilmiştir. Ghods ve ark.20 çalışmasında baş ağrısı %64, denge bozukluğu %42, bulantı/kusma %30, nöbet %2 olarak bulunmuştur. Serebral ve serebellar metastazlarda kafaiçi basıncın artmasına bağlı olarak baş ağrısı hem en sık görülen semptom hem de başvuru nedeni olmaktadır. Serebellum metastazlarında görülen diğer şikâyet ve bulgular ise serebellumun üstlenmiş olduğu anatomik işlevlerin bozulmasından kaynaklanmaktadır. Günümüzde serebellumun hareketi koordine etmek için motor komutları ve duyusal verileri birleştirdiği düşünülmekte ve bu şekilde somatik motor aktiviteden, kas tonusunun düzenlenmesinden ve dengeyi sağlama mekanizmalarından sorumlu olduğu bilinmektedir. İstemli hareket için serebral korteksten çıkan tüm deşarjlar pons nükleusları tarafından serebellar kortekse eş zamanlı olarak iletilir. Bu yol ile serebellar kortekste başlatılan aktivite dentat nükleusa iletilir ve buradan superior serebellar pedünkül, kontralateral nükleus ruber ve thalamus üzerinden kortekse geri döner. Bu geri-bildirimli devre serebellumun ana görevi olarak istemli hareketin ince ayarını ve tam doğruluğunu regüle eder. Yirminci yüzyılın ilk çeyreğinde İrlandalı nörolog Gordon Holmes (1876-1966) I. Dünya Savaşı sırasında posterior fossaya kurşun yarası almış hastaların gözlemlerine dayanarak serebellar işlevleri tanımlamış ve bu tarihten itibaren asteni, ataksi ve atoniden oluşan Holmes triadı serebellar hastalıkla eş anlamlı hale
55 gelmiştir.82 Bu tanımlamayı izleyen klinik ve deneysel çalışmalar serebellumun motor aktivite
kontrolü ve hareket bütünlüğünde önemli bir rol oynadığını doğrulamıştır.83-84
Beyindeki nöronların yarısından fazlasına sahip olan serebellum, beyindeki en yoğun nöronal kesişim bölgelerinden biridir. Serebellum merkezi sinir sisteminin her ana bölgesinden afferent projeksiyonlar alıp bu bölgelere geri sinyaller gönderir. Serebellum bu işlevi üç ayrı serebellar pedünkül ile orta beyin, pons ve medulla oblangataya bağlanarak gerçekleştirir; orta beyin ile serebellumu bağlayan superior (brachium conjunctivum), ponsla serebellumu bağlayan orta (brachium pontis) ve medulla oblangata ile serebellumu bağlayan inferior (restiform cisim) serebellar pedünküller. Superior serebellar pedünkül serebellum ile mezensefalonu birbirine bağlar ve buradan geçen liflerin büyük çoğunluğu dentat ve diğer derin serebellar nükleuslardan doğar, kaudal mezensefalonda orta hattı çaprazlar ve büyük kısmı nukleus ruber’e gider. Orta serebellar pedünkül pontoserebellar lifleri taşır. İnternal kapsül yolu ile inen kortikopontin projeksiyon liflerinin getirdiği impulslar orta serebellar pedünkül ile beyin sapına ulaşır. İnferior serebellar pedünkül ise serebellar kortekse giden asendan lifleri taşır. Serebelluma gelen afferent projeksiyonlar genellikle spinal kord, vestibüler sistem ve serebal korteksten köken alır ve üç serebellar pedünkül aracılığı ile serebelluma uzanırlar. Spinal kord yolu ile gelen lifler serebelluma dorsal ve ventral spinoserebellar traktuslar ve dorsal serebellar traktusun rostral uzantısı olan küneoserebellar traktus aracılığı ile aktarılır. Bu traktuslar serebelluma kasların, tendonların ve eklemlerin pozisyon ve durumuna ilişkin bilgi sağlarlar. Serebellum metastazlarında görülen yan güçsüzlüğü bu nedenledir84
.
Çalışmamızda serebellar metastazı olan hastaların %66.7’sinde median sub-oksipital, %33.3’ünde para-median sub-occipitial kraniyotomi yaklaşım tekniği ile cerrahi girişim yapılmıştır. Sönmez ve ark.’lari64 çalışmaya aldıkları hastaların 40’ında
standart bilateral suboksipital kraniektomi, dört olguda (%9.1) ise paramedian açılış yapılıp unilateral suboksipital kraniektomi uygulamışlardır. Pompili ve ark. 71 çalışmalarında trans-tentorial
56 oksipital ve suboksipital yaklaşım tekniği, Ampil 85 suboksipital yaklaşım, Ghods20 çalışmasında trans-tentorial oksipital ve suboksipital yaklaşım tekniği ile kraniyotomi uyguladıklarını belirtmiştir. Nöroşirurji pratiğinde cerrahinin büyük bölümü, karmaşık nörovasküler yapıları içeren serebrum, serebellum, beyin sapı ve kafa tabanı içinde ve çoğu