Zaman Bağımlı Yöntem

Holter EKG kayıtlarından kalp hızı, normal QRS’ ler ve bu QRS’ ler arasındaki aralıkların ölçülmesi esasına dayanır (87, 88). Zaman alanlı yöntemde süreklilik gösteren bir EKG kaydında, her QRS kompleksi ile ardışık QRS kompleksleri arasındaki süre bulunarak herhangi bir zamanda alınan kalp hızı veya birbirini izleyen normal kompleksler arasındaki mesafe (normal-normal (NN) aralıkları) belirlenir. Kayıtlardan ortalama NN aralığı, ortalama kalp hızı, en uzun ile en kısa NN aralığı arasındaki fark gibi çeşitli değişkenler hesaplanır (86,89). Bu amaçla geliştirilen ve en sık kullanılan indeksler tabloda özetlenmiştir (Tablo II) (86, 89, 90).

SDNN: Ardışık normal QRS kompleksleri arasındaki sürenin (NN aralığı) standart sapmasıdır. Kayıt süresindeki değişkenlikten sorumlu tüm siklüs bileşenlerini yansıtır. SDNN kayıt süresinden etkilenmektedir. Kayıt süresi azaldıkça

değerler azalırken, kayıt süresi arttıkça artış gösterir (90). SDNN negatif bir risk belirtecidir. Yüksek SDNN düşük risk durumunu gösterir (91).

SDANN: Yirmi dört saat süresince beşer dakikalık kayıtların ortalama NN aralıklarının standart sapmasıdır (90).

SDNN indeksi: Yirmi dört saat süresince beşer dakikalık kayıtların NN aralıklarının standart sapmalarının aritmetik ortalamasıdır. Kalp hızında beş dakikadan daha kısa süreli olan değişiklikleri belirler (90).

rMSSD: Ardışık NN aralıkları arasındaki farkın karekökünün aritmetik ortalamasıdır. Bu belirteç genel olarak vagal modülasyonu gösterir.

rMSSD ve PNN50, KHD’nin kısa süreli bileşenleri hakkında bilgi verir ve kalp hızındaki yüksek frekanslı değişimleri yansıtırlar. Kalp hızındaki diürnal etkilerden bağımsız olup vagal yoldan düzenlenen otonom tonustaki değişiklikleri yansıtırlar. Yüksek değerler genel olarak düşük SDNN değerleri ile birliktedir (87, 92, 93, 94).

SDNN, SDANN ve SDNN indeksi’ nde diürnal etkileşim söz konusudur ve kalp hızında solunuma bağlı oluşan kısa süreli değişikliklerin katkısı azdır (87).

NN50: Ardışık NN aralıkları arasındaki farkın 50 milisaniyenin (ms) üzerinde olduğu aralık sayısıdır (9).

pNN50: NN50 sayısının toplam NN aralığı sayısına oranıdır.(90)

HRV triangular indeks: NN aralıklarından elde edilen verilerin geometrik şekle dönüştürülmesinden elde edilen bir parametredir. NN aralıklarının dağılım yoğunluğunun, maksimum dağılım yoğunluğu değerine bölünmesiyle elde edilen dağılım yoğunluğunun integralidir. Yüksek frekanslardan ziyade düşük frekanslardan etkilenir. Doğru değerlendirme için yeterli sayıda NN intervali olmalıdır. En az 20 dakikalık, tercihen 24 saatlik kayıt gerekir (90).

Tablo IV. Kalp hızı değişkenliğinin zaman aralıklı parametreleri.

Değişken Tanım

Ortalama NN (ms) İki kalp vurusu arasındaki ortalama çevrim uzunluğu SDNN(ms) Kayıt boyunca bütün NN aralıklarının standart sapması SDNN indeksi (ms) Her beş dakikalık kayıt bölümlerinin NN aralıklarının

standart sapmasının ortalaması

SDANN (ms) Kayıt boyunca beş dakikalık kayıt bölümlerinin ortalama NN aralıklarının standart sapması

rMSDD (ms) 24 saatlik kayıtta ardaşık NN aralıklarının farklarının karelerini toplamının karekökü

NN50 sayısı Tüm kayıt boyunca aralarında 50 ms den fazla fark olan komşu NN aralığı sayısı

pNN50 (%) NN 50 sayısının toplam tüm NN sayısına oranı

Trianguler indeks* Tüm NN aralık sayısının histogram yüksekliğine oranı NN: Normal-Normal aralıklar, ms: milisaniye, *Geometrik ölçüm

Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Kuzey Amerika Pacing ve Elektrofizyoloji Derneği tarafından 1996 yılında ortak yayınlanan KHD kılavuzunda zaman alanlı ölçümlerden dört tanesinin kullanımı önerilmiştir. Bu parametreler KHD'nin tüm bileşenleri hakkında bilgi veren SDNN ve triangular indeks, KHD’ nin uzun süreli bileşenleri hakkında bilgi veren SDANN ve KHD'nin kısa süreli bileşenleri hakkında bilgi veren rMSSD’ dir (86).

2.6.3.2. Frekans Bağımlı Yöntem

Kalp hızı değişkenliği sinyalleri güç spektral yoğunluğu analizleri kullanılarak, spektral bileşenlere ve şiddetlerine ayrıştırılabilir. Spektral analizler, 2 ile 5 dakika arasında değişen kısa dönem veya 24 saatlik uzun dönem, KHD kayıtları için yapılmaktadır. Bu yöntemle kalp hızı sinyalleri, frekans ve yoğunluklarına göre ayrılır. Değişik frekanslardaki periyodik kalp hızı dalgalanmalarından faydalanılarak kalp hızındaki tüm değişme miktarları hakkında bilgi edinilir (Tablo III) (86, 89, 95).

Güç spektral yoğunluğu analizi kullanılarak yapılan ölçümler 0-0,5 Hertz arasında değişen 4 frekanstan oluşmaktadır. Bu bileşenler; ultra düşük frekans (ULF), çok düşük frekans (VLF), düşük frekans (LF) ve yüksek frekans (HF) olarak

tanımlanmaktadır. Bu frekans bantlarından en sık LF, HF ve bunların oranı (LF/HF) kullanılmaktadır (86). Frekans analizinin HF esas olarak parasempatik aktivite için başlıca belirleyici olduğu konusunda görüş mevcuttur. LF, hem sempatik hem parasempatik sistemi yansıtmakla beraber LF’ nin artması ağırlıklı olarak sempatik etkiyi yansıtır. LF/HF oranı ise LF ve HF’ deki değişimlere bağlı olarak farklılık göstermekle birlikte, çoğu araştırma LF/HF oranındaki artışın sempatik aktivite egemenliğini gösterdiğini vurgulamıştır. VLF ve ULF bileşenleri ile fizyolojik olaylar arasındaki ilişkiler net olarak bilinmemektedir.(86, 92, 96)

Tablo V. Kalp hızı değişkenliği frekans aralıklı parametreleri

Parametre Frekans Özellikleri

HF (ms2₎ (Yüksek FB) 0.15-0.4 PS aktivasyon. Solunumdan etkilenir. LF (ms2₎ (Düşük FB)

0.04-0.15 Sempatik ve PS tonüsü yansıtır. Termoregülasyon ve periferik vazomotor aktivite ile ilgili

VLF (ms2₎

(Çok düşük FB)

0.003-0.04 Net bir bilgi yok ULF (ms2₎

(Ultra düşük FB)

<0.003 Net bir bilgi yok

HF: Yüksek Frekans, LF: Düşük Frekans, VLF: Çok Düşük Frekans, ULF: Ultra Düşük Frekans, FB: Frekans Bandı

Zaman bağımlı parametreler ile frekans bağımlı parametrelerin birbirleriyle güçlü bir şekilde korele olduğu gösterilmiştir. SDNN total güç ile, SDNN indeksi VLF ile, SDANN ULF ile, RMSSD ve pNN50 HF ile korele olan KHD parametreleridir (97, 98, 99).

2.6.4. Kalp Hızı Değişkenliğinin Klinik Kullanımı

Kardiyak hastalıklar ön planda olmakla birlikte, birçok hastalıkta ve hasta grubunda otonom işlevlerin değerlendirilmesi için KHD kullanılmıştır. Akut miyokard enfarktüsü sonrası risk belirlemede ve diyabetik nöropatide erken uyarıcı bir işaret olarak kullanımı kabul görmüştür. Bunlar dışında; inme, multipl skleroz,

son dönem böbrek yetersizliği, hipertansiyon, kanser, glokom, kardiyomiyopati ve kapak hastalıkları gibi bazı hastalıklarda da KHD’nin değiştiği gösterilmiştir (81, 95, 97, 100).

Akut miyokard enfarktüsü sonrası, KHD’deki azalmanın, mortalite ve aritmik komplikasyonlar açısından değerli bir belirleyici olduğu gösterilmiştir. Transmural enfarktüsten sonra hem vagal hem sempatik sistem etkilenirken, subendokardiyal enfarktüste yalnız parasempatik sistem zarar görmektedir. Baskılanmış vagal aktivite ise ventriküler aritmilerin ve kardiyak ani ölümlerin zemininde önemli bir rol oynamaktadır (80, 86, 101).

Kardiyak otonomik fonksiyon bozukluğu, diabetes mellitusun erken ve sık olarak görülen bir komplikasyonudur. Hastaların bir kısmında ilk tanı konulduğu anda otonomik disfonksiyon mevcuttur. Klinik olarak nöropati bulguları ortaya çıktıktan sonra 5 yıllık mortalite %50 civarındadır. Bu nedenle subklinik otonomik fonksiyon bozukluğunun erken dönemde belirlenmesi, hem risk analizi hem de tedavi planı açısından önemlidir. KHD’ nin azalması, diyabetik otonomik nöropatinin en erken belirtisi ve subklinik dönemde tanı konmasına yardımcı önemli bulgularından biri olarak kabul edilmektedir (102, 103).

Bunların yanı sıra KHD özellikle çocukluk çağı obezitesi ve bununla birliktelik gösterebilen hipertansiyon, insülin direnci ve metabolik sendrom gibi hastalıklarda kardiyovasküler risk profilinin belirlenmesi ve otonomik bozuklukların ortaya konulmasında güvenilir bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır (102, 103).

Anemi ile seyreden vitamin B12 eksikliği, orak hücreli anemi ve talasemi majorlu hastalarda yapılan birçok çalışmada kardiyak otonomik fonksiyonların zarar gördüğü gösterilmiştir (104, 105, 106).

3.GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda, Ekim 2012 ile Ağustos 2013 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Çalışmamızda Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi

Bilim Dalı’nda ve Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı’nda takipli olan 30 tane beta talasemi major tanılı hasta ile 30 sağlıklı kontrol grubu karşılaştırılarak 24 saatlik holter elektrokardiyografi incelemesi yapıldı.

Hastalar için cinsiyet, tanı yaşı, takip süresi, ilaç kullanım öyküsü, aylık ve yıllık transfüzyon miktarı, splenektomi öyküsü bilgilerini içeren bir form oluşturuldu. Hasta grubunun fizik muayenesi yapılarak bulgular (tartı, boy, vücut yüzey alanı, kan basıncı, kalp tepe atımı sayısı) çalışma formuna kaydedildi. Tam kan sayımı ile serum ferritin düzeyleri çalışıldı.

Talasemi major tanılı hastalar ferritin değerlerine göre: ferritin değeri 1500- 2500 ng/ml arasında olanlar Grup I, 2501-5000 ng/ml arasında olanlar Grup II, 5000 ng/ml’ d e n f a z l a olanlar Grup III olarak üç gruba ayrıldı. Holter monitörizasyonla hastaların hemodinamisi, ferritin düzeyi ile korele olarak kalp hızı değişkenliklerinin zaman ve sıklık değişkenlik analizleri yapıldı. Hastalar eritrosit transfüzyonu alan ve demir şelasyon tedavisi uygulanan 4-18 yaş arası talasemi major tanılı çocuklardan seçildi. Son altı ay içerisinde kardiyak aritmi yapabilen ilaç kullanan, kardiyak disfonksiyona neden olan sekonder hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı.

Kontrol grubu yaş ve cinsiyet dağılımı benzer, anamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri sonucunda herhangi bir kardiyovasküler hastalığı bulunmayan sağlıklı çocuklardan oluşturuldu. Diabetes mellitus, hipertansiyon, disritmi, hipertiroidi, kronik böbrek yetersizliği, migren, epilepsi, OSS’yi etkileyebilecek ilaç kullanınımı gibi holter bulgularını etkileyebilecek hastalığı olan çocuklar çalışmaya alınmadı.

Tüm TM’li olgular (Grup I, Grup II, Grup III) ve kontrol grubuna ekokardiyografi ve 24 saatlik holter elektrokardiyografi incelemesi yapıldı.

Araştırma boyunca Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesi’nin klinik uygulamaları ve iyi laboratuvar uygulamaları kurallarına uyuldu. Çalşmaya alınan tüm çocukların ailelerine çalışma hakkında ayrıntılı bilgi verildi ve bilgilendirilmiş onam formu alındı. Bu çalışma için Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Başkanlığından izin alındı.

Holter kayıtları Der Mar Reynolds Pathfinder holter EKG cihazı ile alındı. Holter kayıtları manuel olarak artefaktlardan arındırıldıktan sonra cihazın otomatik

olarak hesapladığı zaman ve frekans bağımlı KHD parametreleri kullanıldı. Sonuçlar aynı çocuk kardiyolojisi uzmanı tarafından Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Kuzey Amerika Pacing ve Elektrofizyoloji Derneğinin yayınladığı kılavuza göre değerlendirildi.

3.1. İstatiksel Analiz

İstatistiksel analiz icin SPSS 21.0 istatistiksel paket programı kullanıldı. Değerler ortalama standart sapma olarak verildi. Dağılımın normalliği Shapiro- Willks testi ile değerlendirildi. Dağılımı normal olan sürekli değişkenlerin iki grup ortalamalarının karşılaştırılmasında; student’s t testi kullanıldı. Sürekli ölçüm değişkenlerinde Tek Yönlü Varyans Analizi (ANOVA) kullanıldı. Normal dağılıma uymayan değişkenlerin karşılaştırılmasında gruplar arası Kruskal-Wallis ANOVA testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerde Ki-Kare Testi kullanıldı. Kategorik değişkenler grubunda; denek sayıları beşten az olan tablolarda Fisher’s Exact Ki- Kare Testi kullanıldı. P değerinin 0,05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

4. BULGULAR

Çalışmamız Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi ve Çocuk Kardiyolojisi Polikliniklerinde Ekim 2012-Ağustos 2013 tarihleri arasında TM tanısı ile izlenen 30 beta talasemi major tanılı hasta ile 30 sağlıklı kontrol grubu üzerinde yapılmıştır.

Hastaların 16’sı kız (%53), 14’ü erkek (%47) olup yaşları 4 yaş 3 ay ile 16 yaş 10 ay arasında (ort. 10,1±3,8 yıl) idi. Kontrol grubunun 17’si kız (%57), 13’ü erkek (%43) olup yaşları 4 yaş ile 17 yaş 2 ay arasında (ort. 10±3,8 yıl) idi. Hasta ve

kontrol grubu yaş ve cinsiyete göre değerlendirildiğinde gruplar birbirine benzerdi (p=0,92).

Tablo VI. Hasta ve kontrol gruplarının yaşa göre dağılımı.

Gruplar Hasta Sayısı Yaş Ortalaması Minimum Yaş Maksimum Yaş

Hasta Grubu 30 10,1±3,8 4 Yaş 17 Yaş 2 Ay

Kontrol Grubu 30 10±3,8 4 Yaş 3 Ay 16 Yaş 10 Ay

Tablo VII. Hasta ve kontrol gruplarının cinsiyete göre dağılımı.

Gruplar Cinsiyet

Kız Erkek

Hasta 16 14 30

Kontrol 17 13 30

Toplam 33 27 60

Talasemi major tanılı hastalar ferritin değerlerine göre ferritin değeri 1500- 2500 ng/ml arasında olanlar Grup I, 2501-5000 ng/ml arasında olanlar Grup II, 5000 ng/ml üzerinde olanlar Grup III olmak üzere üç gruba ayrıldı. Grup I’deki olguların ortalama ferritin değeri 1917,2±259; Grup II’deki olguların ortalama ferritin değeri 3783,7±925,3; Grup III’teki olguların ortalama ferritin değeri 7461,1±1714,7 idi. Toplam TM tanılı olguların ortalama ferritin değeri 3708,5±2430,6 idi.

Tablo VIII. Grupların ortalama ferritin değerinin dağılımı

Gruplar Olgu Sayısı(N) Ferritin(Ort±Std ) Minimum Ferritin Maksimum Ferritin Grup I 15 1917,2±259 1507 2369

Grup II 8 3783,7±925,3 2753 4922

Grup III 7 7461,1±1714,7 5204 9322

Toplam TM 30 3708,5±243,6 1507 9322

Tablo IX. Cinsiyete göre ferritin dağılımı

Cinsiyet Olgu sayısı(n) Ferritin(ort±std)

Kız 16 4173,56±2797

Erkek 14 3177,14±1892,43

Hastaların cinsiyete göre ortalama ferritin değerleri kızlarda 4173,56±2797 ng/ml, erkeklerde 3177,14±1892,43 ng/ml saptandı. Her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,27).

Grup I’de 15 (%50) hastanın yedisi kız (%47), sekizi erkek (%53); Grup II’de sekiz (%27) hastanın dördü (%50) kız, dördü erkek (%50); Grup III’de ise yedi hastanın (%23) beşi kız (%71), ikisi erkek (%29) idi. Gruplar arası cinsiyet dağılımında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,54).

Şekil II. Gruplar arası cinsiyet dağılımı

Tablo X. Gruplar arası yaş ortalaması Olgu Sayısı (N) Yaş Ortalaması (Ort±Std) Grup I 15 8,9±4,2 Grup II 8 10,1±3,2 Grup III 7 12,7±1,9 Toplam 30 10,1±3,7

Gruplar arası yaş ortalaması değerlendirildiğinde Grup I’de ortalama yaş (8,9±4,2), Grup II’de ortalama yaş (10,1±3,2), Grup III’de ortalama yaş (12,7±1,9) idi. Ferritin değerindeki artış ile yaş ortalamaları artmıştır ancak istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,09).

Hastalar takip sürelerine göre 5 yıldan kısa süreli, 5-10 yıl arası ve 10 yıldan uzun süreli takipli olarak üç grupta incelendi ve ferritin değerleri ile takip süreleri karşılaştırıldı.

Tablo XI. Takip sürelerine göre grupların karşılaştırılması. Takip Süresi

< 5 Yıl 5-10 Yıl > 10 Yıl

Grup I 4(%13,3) 7(%23,3) 4(%13,3) 15(%50) Grup II 0 5(%16,7) 3(%10) 8(%26,7) Grup III 0 1(%3,3) 6(%20) 7(%23,3) Toplam 4(%13,3) 13(%43,3) 13(%43,3) 30(%100)

Grup I’de dört hasta (%13,3) 5 yıldan kısa süreli takipli, yedi hasta (%23,3) 5- 10 yıl arası takipli, dört hasta (%13,3) 10 yıldan uzun süreli takipli idi. Grup II’de 5 yıldan kısa süreli takipli hasta yoktu, beş hasta (%16,7) 5-10 yıl arası takipli, üç hasta (%10) 10 yıldan uzun süreli takipliydi. Grup III’te 5 yıldan kısa süreli takipli hasta yoktu, bir hasta (%3,3) 5-10 yıl arası, altı hasta (%20) 10 yıldan uzun süreli takipliydi. Yaşla beraber ferritin değerleri artıyordu. Hastaların takip süresi ile ferritin değerlerine göre yaptığımız gruplandırma karşılaştırıldığında anlamlı istatiksel farklılık saptandı (p=0,004).

Tablo XII. Gruplarda splenektomi uygulanan hastalar ve kullandıkları ilaçlar.

Gruplar Splenektomi Varlığı Deferasiroks Kullanımı Desferoksamin Kullanımı Deferipron Kullanımı Desferoksamin +Deferipron Kullanımı n % n % n % n % n % Grup I 2 6,7 14 46,7 1 3,3 0 0 0 0 Grup II 0 0 7 23,3 0 0 1 3,3 0 0 Grup III 1 3,3 3 10 0 0 0 0 4 13,3 Toplam 3 10 24 80 1 3,3 1 3,3 4 13,3

Grup I’de iki (%6,7) hastaya, Grup III’te bir (%3,3) hastaya splenektomi uygulandığı saptandı. Grup II’de splenektomi uygulanan hasta yoktu. Gruplar arasında splenektomi varlığı açısından istatiksel fark yoktu (p=0,54). Hastaların hepsi demir şelasyon tedavisi almaktaydı. Hastaların %80’i deferasiroks, %3,3’ü desferoksamin, %3,3’ü deferipron, %13,3 oranında desferoksamin+deferipron kombinasyon tedavisi kullanmaktaydı. Grup III’te (ferritin >5000 ng/ml) hastaların dördü (%57),

desferoksamin+deferipron, üçü (%43) deferasiroks kullanmaktaydı. Grup I’de (ferritin 1500-2500 ng/ml) hastaların 14’ü (%93,3) deferasiroks, 1’i (%6,7) desferoksamin kullanmaktaydı. Grup II’de (ferritin 2501-5000 ng/ml) hastaların 7’si (%88) deferasiroks, biri (%12) deferipron kullanmaktaydı.

Şekil III. Grupların ilaç kullanım özellikleri.

Talasemili hastalarımızdan iki hastada hafif düzeyde mitral yetmezlik, bir hastada hafif düzeyde triküspit yetmezlik, bir hastada hafif düzeyde mitral yetmezlik ile beraber hafif düzeyde triküspit yetmezlik, bir hastada hafif düzeyde mitral yetmezlik ile beraber orta düzeyde triküspit yetmezlik saptandı. Yirmi dört hastanın ekokardiyografi bulguları normal olarak değerlendirildi. Bir hastanın ekokardiyografik incelemesi hastanın incelemeyi yaptırmak istememesi üzerine yapılamadı. Grup I’de iki hastanın, grup II’de bir hastanın, grup III’te iki hastanın ekokardiyografi bulguları patolojik olarak değerlendirildi, gruplar arası istatiksel farklılık yoktu (p=0,64).

Tablo XIII. Gruplar arası EKO bulgularının karşılaştırılması.

EKO Total

Normal Patolojik

Grup I 13(%44,8) 2(%6,9) 15(%51,7)

Grup III 5(%17,2) 2(%6,9) 7(%24,1)

Toplam 24(%82,8) 5(%17,2) 29(%100)

Hastaların takip süreleri ve ekokardiyografi bulguları karşılaştırıldı. Beş yıldan kısa süreli takibi olan hastaların ekokardiyografi bulguları normal saptandı. 5- 10 yıl arası takipli hastaların ikisinde, 10 yıldan uzun süredir takipli hastaların 3’ünde ekokardiyografi bulguları patolojikti. Hastaların takip süresi arttıkça ekokardiyografi bulgularında patolojik bulgu oranı artmakla beraber gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,54).

Tablo XIV. EKO bulguları ve takip sürelerinin karşılaştırılması.

Takip Süresi EKO

Normal Patolojik

< 5 Yıl 4(%13,8) ₀ %13,8 5-10 Yıl 11(%37,9) 2(%6,9) %44,8 > 10 Yıl 9(%31) 3(%10,3) %41,4 Toplam %82,8 %17,2 %100

Hastaların ve kontrol grubunun 24 saatlik Holter EKG parametreleri karşılaştırıldı. Maksimum kalp hızı, SDNN, SDNN İndeks, RMSSD, pNN50, TP, LF ve VLF parametreleri hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu. Çalışmamızda 24 saatlik ortalama kalp hızı, minimum kalp hızı, SDANN İndeks, HF ve LF/HF parametreleri arasında hasta ve kontrol grupları arasında istatiksel fark yoktu (p>0,05).

Tablo XV. Hasta ve kontrol grubunun 24 saatlik Holter EKG parametrelerinin değerlendirilmesi.

Ölçümler Hasta Grubu

(ort±std) Kontrol Grubu (ort±std) P Ortalama Kalp Hızı 93,53±12,3 91±10,7 0,39

Minimum Kalp Hızı 55,07±7,5 53,1±8,4 0,95 Maksimum Kalp Hızı 153,3±16,8 166,8±19,5 0,005 SDNN 101,2±31,3 121,4±29,9 0,01 SDNN İndeks 46,6±17,4 63,27±13,5 <0,001 SDANN İndeks 90,7±28,3 104,9±30,3 0,06 RMSSD 32,6±16,4 42,7±13,6 0,01 pNN50 11,2±10,8 19,9±11,9 0,004 TP 2307,18±1575,8 3934,38±1588,4 <0,001 VLF 1378,1±978,3 2496,56±1088,5 <0,001 LF 508,94±310,5 885,68±383,9 <0,001 HF 417,7±363,8 492,9±288,6 0,34 LF/HF 1,93±1,4 2,08±1,2 0,65

24 saatlik Holter EKG parametreleri, ferritin değerlerine göre ayrılan gruplar arasında karşılaştırıldı. Maksimum kalp hızı Grup I’de, Grup II ve Grup III’e göre anlamlı yüksek bulundu (p=0,03). Karşılaştırılan diğer holter EKG parametreleri arasında gruplar arası anlamlı istatiksel fark yoktu (p>0,05).

Şekil IV. Maksimum kalp hızı ve ferritin arasındaki ilişki.

Tablo XVI. Gruplar arası 24 saatlik Holter EKG parametrelerinin karşılaştırılması. Ölçümler Grup I (ort±std) Grup II (ort±std) Grup III (ort±std) P OKH 95,33±14,9 89,63±7,9 94,14±10,8 0,58 Min KH 55,87±8,7 53,88±7,5 54,71±5,3 0,93 Max KH 161,13±17,3 144,13±7,9 147±16,6 0,03 SDNN 105,07±33,9 96,63±31,8 98,14±28,2 0,08

SDNN İndeks 50,47±16,9 44,13±1,4 41,14±17,6 0,46 SDANN İnd. 94,8±30,5 83,5±27,9 90,14±26,1 0,67 RMSSD 35,07±15,6 31±16,5 29,14±19,7 0,71 pNN50 12,4±10 11,13±11,5 8,7±12,7 0,76 TP 2640,46±1687, 2 2082,33±1522, 9 1849,95±1449, 3 0,50 VLF 1589±1133,9 1267,39±877,9 1052,64±689,2 0,47 LF 588,94±303,8 491,52±306,3 421,7±354,3 0,63 HF 504,46±384,6 322,27±322,5 340,84±368,2 0,43 LF/HF 1,68±1,14 2,2±1,37 2,14±1,96 0,63

Hastaların holter EKG’leri değerlendirildi. Yirmi iki hastanın holter EKG’si normal olarak yorumlandı. Sekiz hastada ektopik vuru saptandı.

İki hastada seyrek unifokal ventriküler ekstrasistol, bir hastada seyrek supraventriküler ekstrasistol (SVE) ve çok seyrek ventriküler ekstrasistol, bir hastada seyrek unifokal supraventriküler ekstrasistol ve 18 adet SVE couplet, bir hastada seyrek unifokal SVE ve iki adet SVE couplet, bir hastada seyrek SVE, bir hastada seyrek SVE ve bir kez olan 16 atımlık ektopik atriyal ritm, bir hastada orta düzeyde SVE ve SVE couplet ve çok sayıda ektopik atriyal ritm saptandı.

Hastaların takip süresi ile ektopik vuru varlığı karşılaştırıldığında 5 yıldan kısa süreli takiplilerde ektopik vuru saptanmadı. 5-10 yıl arası takipli hastaların 2’sinde (%15,3), 10 yıldan uzun süredir takipli hastaların 6’sında (%46) ektopik vuru saptandı. Hastaların takip süresi arttıkça ektopik vuru görülme oranı artıyordu fakat istatiksel olarak fark yoktu (p=0,09).

Şekil V. Ektopi varlığı ve takip süresinin karşılaştırılması.

Hastaların ekokardiyografi bulguları ile ektopi vuru varlığı karşılaştırıldığında ekokardiyografi bulgusu patolojik olan beş hastanın dördünde (%80) Holter EKG’de ektopik vuru saptandı. Ekokardiyografi bulgusu normal olan 24 hastanın dördünde (%16,6) ektopi saptandı ve fark istatiksel olarak anlamlı idi (p=0,039).

Şekil VI. EKO ile ektopi varlığının karşılaştırılması.

Ektopik vuru varlığı ve ferritin değerine göre ayrılan grupların karşılaştırılmasında Grup I’de 15 hastanın 3’ünde (%20),Grup II’de 8 hastanın 2’sinde (%25),Grup III’te 7 hastanın 3’ünde (%42,9) ektopik vuru saptandı. Ferritin değerindeki artış ile ektopik vuru görülme oranı artmıştır fakat fark istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0.52).

Tablo XVII. Ektopi varlığı ve ferritin ilişkisinin değerlendirilmesi. Ektopi Yok Var Grup I 12 3 15 Grup II 6 2 8 Grup III 4 3 7 Toplam 22 8 30

Hasta grubu ile kontrol grubu ektopik vuru varlığı açısından karşılaştırıldı. Hasta grubunda sekiz hastada ektopik vuru saptandı. Kontrol grubunda ektopik vuru saptanmadı ve fark istatiksel açıdan anlamlıydı (p=0,002).

Tablo VIII. Ektopi varlığı açısından hasta ve kontrol gruplarının karşılaştırılması.

EKTOPİ

Yok Var

Hasta 22 8 30

Kontrol 30 0 30

Ektopik vuru varlığı ile SDNN arasındaki ilişki değerlendirildi. SDNN>100 msn ve SDNN<100 msn olması ile ektopik vuru varlığı arasında istatiksel anlamlı fark yoktu (p=0,40).

Tablo XIX. Ektopik vuru varlığı ile SDNN arasındaki ilişki.

SDNN EKTOPİ YOK VAR <100 msn 12 3 15 >100 msn 10 5 15 Toplam 22 8 30 5. TARTIŞMA

Beta talasemili hastalarda ölüm nedenlerinin %71’i kardiyak kökenlidir. Kalp yetmezliği ortaya çıktığında, prognoz oldukça kötüdür. Şelasyon tedavisinin erken dönemde yoğun bir şekilde uygulanmasıyla kardiyomyopati gerileyebilir. Ancak gerek semptomların gerek ekokardiyografik anormalliklerin geç ortaya çıkması nedeni ile kardiyomyopatinin erken tanınması zordur (107). Talasemide zamanla gelişen sağkalım süresindeki artış, şelasyon tedavisinde kaydedilen gelişmelerin yanı sıra aneminin daha iyi kontrolü ve anjiotensin converting enzim (ACE) inhibitörlerinin kalp yetmezliğinde kullanıma girmesiyle açıklanmaktadır (108, 109).

Talasemi majorlu hastalarda ritim bozuklukları sıklıkla ikinci dekatta atrial ekstrasistollerle başlamaktadır, sonrasında ventriküler ekstrasistoller ortaya çıkmakta

ve sıklığı giderek artmaktadır. Talasemilerde kardiyak etkilenme aritmilerle başlayıp kalp yetersizliğine doğru ilerlemektedir. Dirençli aritmilerle birlikte ejeksiyon fraksiyonunda azalma varsa bu bir yıl içinde kalp yetersizliği gelişebileceğinin göstergesidir (110).

Yapılan hayvan deneylerinde demir ilişkili kardiyak toksisitenin önce elektriksel iletiyi bozduğu görülmüştür. Postmortem incelemelerde myokardiyal hücrelerde demir depolanmasına bağlı atriyal ve ventriküler dilatasyon, ventrikül duvarlarında kalınlaşma, kalp ağırlığında artış, miyokard ve ileti sisteminde fibrozis

Belgede Talasemi majorlu hastalarda kalp hızı değişkenliğinin değerlendirilmesi (sayfa 35-77)