BĐYOKĐMYASAL PARAMETRELER

Na (mmol/L)

Grup I ve Grup II’ de sırası ile 0. gün; 141,3±6,8, 141,8±6,9, 2.gün; 141,7±6,5, 142,6±6,8 ve son gün; 139,9±4,5, 142,2±8,4 değerleri saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0.05) (Tablo 10).

K (mmol/L)

Grup I ve Grup II’ de sırası ile 0. gün; 4,06±0,8, 4,21±0,9, 2. gün; 4,01±0,7, 4,15±0,8 ve son gün; 4,12±0,6, 4,40±1,0 değerleri saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0.05) (Tablo 10).

Tablo 10. Gruplara göre biyokimyasal parametreler Na (mmol/L) (Ort+SD) K (mmol/L) (Ort+SD) Üre (mg/dL) (Ort+SD) Kreatinin (mg/dL) (Ort+SD) SGOT (mg/dL) (Ort+SD) SGPT (mg/dL) (Ort+SD) 0 . g ü n Grup I (n=72) 141,3±6,8 4,06±0,8 49,72±24,6 1,21±0,82 53,97±35,7 58,88±43,0 Grup II (n=59) 141,8±6,9 4,21±0,9 55,05±26,5 1,27±0,55 56,80±34,1 60,36±38,7 p* 0,692 0,332 0,236 0,166 0,454 0,621 2 . g ü n Grup I (n=72) 141,7±6,5 4,01±0,7 51,78±22,0 1,21±0,86 52,46±32,9 55,43±42,7 Grup II (n=59) 142,6±6,8 4,15±0,8 56,93±25,4 1,30±0,73 58,68±41,2 59,03±36,66 p* 0,430 0,269 0,216 0,237 0,596 0,324 S o n g ü n Grup I (n=72) 139,9±4,5 4,12±0,6 50,3±18,8 0,96±0,53 36,76±14,3 41,86±22,6 Grup II (n=59) 142,2±8,4 4,40±1,0 114,7±49,5 1,98±0,99 95,36±56,5 98,41±44,9 p* 0,073 0,106 0,001 0,001 0,001 0,001

SGOT: Serum Glutamik Oksalasetik Transaminaz; SGPT: Serum Glutamik Pirüvik Transaminaz.

*Analizde kullanılan yöntem Mann-Whitney U testi

Üre (mg/dL)

Grup I ve Grup II’ de sırası ile 0. gün; 49,72±24,6, 55,05±26,5, 2. gün; 51,78±22,0, 56,93±25,4 ve son gün; 50,3±18,8, 114,7±49,5değerleri saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar karşılaştırıldığında 0. gün ve 2. günde gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0.05). Son gün üre değerinde ise anlamlı fark saptandı (p=0.001). Bu fark son gün üre değerinin Grup II’de Grup I’den yüksek olmasından kaynaklandı (Tablo 10).

Kreatinin (mg/dL)

Grup I ve Grup II’ de sırası ile 0. gün; 1,21±0,82, 1,27±0,55, 2. gün; 1,21±0,86, 1,30±0,73 ve son gün; 0,96±0,53, 1,98±0,99 değerleri saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar karşılaştırıldığında 0. gün ve 2. günde gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0.05). Son gün kreatinin değerinde ise anlamlı fark saptandı (p=0.001). Bu fark son gün kreatinin değerinin Grup II’de Grup I’den yüksek olmasından kaynaklandı (Tablo 10).

Serum Glutamik Oksalasetik Transaminaz (mg/dL)

Grup I ve Grup II’ de sırası ile 0. gün; 53,97±35,7, 56,80±34,1, 2. gün; 52,46±32,9, 58,68±41,2 ve son gün; 36,76±14,3, 95,36±56,5, değerleri saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar karşılaştırıldığında 0. gün ve 2. günde gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0.05). Son gün SGOT değerinde ise anlamlı fark saptandı (p=0.001). Bu fark son gün SGOT değerinin Grup II’de Grup I’den yüksek olmasından kaynaklandı (Tablo 10).

Serum Glutamik Pirüvik Transaminaz (mg/dL)

Grup I ve Grup II’ de sırası ile 0. gün; 58,88±43,0, 60,36±38,7, 2. gün; 55,43±42,7, 59,03±36,66 ve son gün; 41,86±22,6, 98,41±44,9 değerleri saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar karşılaştırıldığında 0. gün ve 2. günde gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0.05). Son gün SGPT değerinde ise anlamlı fark saptandı (p=0.001). Bu fark son gün SGPT değerinin Grup II’de Grup I’den yüksek olmasından kaynaklandı (Tablo 10).

Çalışmadaki tüm olguların demografik verileri, yoğun bakımda kalış süreleri, mekanik ventilasyon uygulama süreleri, tüm serum melatonin ölçümleri ve tüm APACHE II değerleri Ek III’de verilmiştir.

TARTIŞMA

Sepsis; konak organizmada, normalde steril dokuların, sıvıların veya vücut boşluklarının patojen veya potansiyel patojen mikroorganizmalar tarafından invazyonuna karşı verilen kontrolsüz ve abartılı sistemik yanıttır. Enfekte eden mikroorganizma ile konağın bağışıklık, inflamatuvar ve koagülasyon yanıtları arasındaki karmaşık etkileşimlerin en üst düzeye ulaşması, sepsiste sağkalım üzerinde etkilidir. Sepsisin ciddiyeti, hücresel hasar ve makro/mikro dolaşımın bozulmasıyla oluşan hemodinamik durum ve organ yetmezliğine göre derecelendirilir (22).

Reaktif oksijen ve/veya nitrojen türleri (ROT/RNT), hücre içinde sinyal oluşumu ve redoksun düzenlenmesi gibi bazı yararlı fizyolojik hücresel işlevlere sahiptirler. Bu maddeler doğal bağışıklıkta, istilacı patojenlere karşı savunma mekanizmasında önemlidir ancak, ROT/RNT’nin aşırı yapımı veya antioksidan sistemlerinde bir kusur olması, oksidatif/nitrozatif stres ile sonuçlanabilir ki bu da sepsisteki zararlı süreçler zincirinin temel elemanıdır (95). Yüksek melatonin konsantrasyonlarının, ROT’a karşı koruyucu etkisi vardır (96). Melatoninin, yenidoğan sepsisinde, distreste ve ROT üretiminin fazlasıyla arttığı diğer durumlarda oksidatif stresi azalttığı gösterilmiştir (97).

Bağışıklık sistemi hücrelerinin apopitozu, sepsisin en belirgin özelliklerinden biridir. Sepsis, lenfositlerde ve dendritik hücrelerde yaygın apopitozu indükler ve bu da, bağışık cevapta bozulmaya neden olarak, etken organizmaların temizlenmesinde azalma ile sonuçlanır (98). T ve B hücrelerinin sayılarındaki belirgin azalma, adaptif bağışık yanıtı zayıflatır. Adaptif bağışıklık sistemindeki hücrelerin kaybı, doğal ve adaptif bağışıklık sistemi arasındaki çapraz iletişim nedeniyle, doğal bağışık yanıtı da bozar (99). Đnsan CD4+

T ve B hücrelerinin nükleer membranlarında melatonin reseptörü bulunmaktadır (100). Melatoninin monositleri aktive ederek, natural killer hücrelerinin aktivitesini ve sitokin üretimini arttırdığı, granulosit makrofaj koloni stimulan faktör aracılığıyla apoptozisi inhibe ettiği, immunglobulin A sekresyonunu arttırdığı ve stres kaynaklı ümmunsupresyonu antagonize ettiği gösterilmiştir (88). Oksidatif stres; sepsis, septik şok ve organ hasarının oluşmasında önemli rol oynar. Doğal bağışıklık yanıtı esnasında melatoninin immunomodülatör ve antioksidatif rolü düşünüldüğünde, sepsis durumunda melatonin sekresyonundaki anormalliklerin sepsisle kısmi bir ilişkisi olabilir (101).

Gün geçtikçe sepsisin patogenezi ve organ yetmezliğinin gelişim nedenleri hakkındaki elde edilen veriler ve bununla beraber melatoninin etki mekanizması ve seviyelerini etkileyen faktörler hakkında daha fazla bilgi sahibi olunmaktadır. Bu durumda, sepsis ve melatoninin ilişkisi daha ilgi çekici hale gelmektedir.

Melatonin salgılanması akşam saat 20.00-24.00 saatlerinde başlar, 02.00-04.00 saatleri arasında maksimum seviyelerine ulaşır, sabah 07.00-09.00 saatleri arasında azalmaya başlar (31,102). Melatonin plazma konsantrasyonu genç yetişkinlerde gündüz 0-20 pg/mL iken gece 30-200 pg/mL düzeyine yükselmektedir (31,46). Birey içerisinde değişmezliğe rağmen, daha önce bir çok çalışmada da saptandığı üzere mutlak melatonin seviyelerinde bireyler arasında çok büyük farklılıklar bulunabilmektedir (47,101,103,104). Biz çalışmamızda, ölçülen melatoninin en düşük değerleri olarak: 0,1 pg/mL ve en yüksek değeri olarak da 998,9 pg/mL bulduk. Biz de çalışmamızdaki bireyler arasında, diğer çalışmalardaki gibi büyük varyasyonlar olduğunu tesbit ettik.

Melatoninle ilgili yapılmış klinik çalışmaların birçoğunda melatoninin idrar atılım ürünü olan 6-sulfatoxymelatonin (6-SMT) kullanılmıştır. Bu ürün serum melatonin düzeyleri hakkında son derece güvenilir sonuçlar vermektedir (40). Biz çalışmamızda en doğru verileri alabilmek için radioimmunassay yöntemiyle direk serum melatonin ölçümünü tercih ettik.

Literatürde sepsisli hastalarda melatonin düzeyleri ile ilgili yapılan çalışmaların bir çoğu melatoninin sirkadiyen ritminin araştırılması üzerine yoğunlaşmıştır. Bu çalışmalar sınırlı sayıda olguyu kapsamakta olup sepsisli hastalarda melatoninin sirkadiyen ritminin bozulduğu sonucuna varmışlardır.

Muldigler ve ark. (101) sedatize ağır sepsisli 24 hastada inceledikleri melatonin seviyeleri sonucunda üç ana sonucu ortaya koymuşlardır. Bunlar; 1-Ağır sepsiste olan kritik hastalarda 6-SMT’nin idrar atılımının sirkadiyen ritminin bozulmuş olduğu, 2-Sepsis sonrası iyileşme gösteren uyanık YBÜ hastalarında, 6-SMT atılımın normale dönmeye meyletmiş

olduğu ve 3-Septik olmayan YBÜ hastalarında, tıpkı sağlıklı insanlarda olduğu gibi aşırı düzenli bir 6-SMT atılımının olduğudur. Frisk ve ark. (103) yoğun bakımda takip edilen mekanik ventilatöre bağlı, 9 tanesi sepsisli olan 16 hastada melatonin seviyelerini incelemişlerdir. Tüm hastalarda melatonin seviyelerini referans topluluğa göre biraz düşük ve diurnal ritminin bozulmuş olduğunu bulmuşlardır. Olofsson ve ark. (104) yoğun bakımda takip edilen, 6 tanesi sepsisli olan, sedatize, mekanik ventilasyonlu 8 kritik hastada yaptıkları çalışmada melatonin sekresyon ritminin bozulduğu sonucuna varmışlardır.

Bu çalışmaların sonuçları, sepsisli hastalarda melatonin sekresyon ritminin bozuk olduğu hipotezini desteklemektedir. Yoğun bakım ünitesinde yatan bozuk melatonin sekresyon ritimli sepsisli hastalar için birçok açıklama yapılabilir.

Đlkin; melatonin üretimini inhibe eden faktörlerden başta geleni ışıktır (42). Gözleri

kendiliğinden kapalı olan hastalarda az bir miktar dahi olsa ışık göze ulaşabilmektedir (40). Bizim çalışmamızdaki tüm hastalara YBÜ’e yatışlarından itibaren sedasyon başladık, böylelikle tüm hastaların gözleri kapalı idi. Gözlerin kendiliğinden kapalı olması halinde bile ışığın göze ulaşabilmesinden dolayı hastaların gözlerini geceleri ışık sızdırmayacak şekilde göz bantları ile kapattık ve buna ilaveten ortam ışığını azalttık. Gece saatlerinde hastaların gözlerini kapatarak ve ortam ışığını azaltarak hastaları ışık etkisinden izole ettik. Böylece gündüz ve gece saatleri arasında ortamda ışık farkı oluşturmayı amaçladık.

Đkincil olarak; plazma melatonin düzeylerinin nokturnal seviyeleri ve sirkadiyen

ritimleri yaşa bağlı olarak değişiklik göstermektedir (53,54). Bizim çalışmamızdaki hastalar 22 ile 74 yaşları arasında yer almaktaydı ve yaşayan ve ölen hastalar grupları kıyaslandığında gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu (Tablo 2).

Üçüncü olarak; kortikosteroidler, beta-blokörler, benzodiazepinler ve inotrop ilaçlar gibi farklı farklı ilaçlar melatonin sekresyon ritmini bozabilir ve noktürnal melatonin seviyesini düşürebilir (40). Dahası, morfin melatonini serbestleştirebilir ve yüksek düzeyde plazma kortizolü melatonin sekresyonunu inhibe edebilir. Bozulmuş melatonin üretimini kullanılan ilaçlar ile ilişkilendirmemek mümkün değildir. Teorik olarak, sedatifler en az iki yolla etki gösterebilir; santral sinir sisteminden melatonin sekresyonunu direkt inhibe ederek ya da gözlerin kapalı olmasıyla ilgili ışık/karanlık döngüsünün bozulmasıyla indirekt olarak. YBÜ hastalarında, özellikle devamlı sedasyon ve analjezik ilaç alanlarda, fizyolojik patern büyük oranda bozulmuş ya da tamamen yok olmuştur. Shilo ve ark. (105) YBÜ’de gece boyunca sedasyon almayan hastalarda, uyku bozuklukları ile bozulmuş melatonin seviyeleri arasında birliktelik saptamışlardır. Beta-blokörlerin, β1-adrenerjik reseptörler aracılığı ile

melatonin salınımını azalttığı gösterilmiştir (44). Beta-blokörlerin, nokturnal melatonin seviyelerini azaltması sonucunda uyku düzensizlikleri meydana gelir. Klinik çalışmalarda bu yan etkinin oral melatonin kullanımı ile önlenebileceği belirtilmektedir (48). Bizim çalışmamızdaki tüm hastalara YBÜ’ne yatışlarında standart sıvı destek tedavisi, ampirik yada kültür sonucuna göre antibiyoterapi, benzodiazepin ve morfin ile sedasyon uygulandı ve hastalar mekanik ventilatöre bağlandı. Takip eden günlerde sepsisin şiddetlenmesi üzerine bazı hastalara kortikosteroid, inotropik ilaçlar ve beta-blokör kullanma ihtiyacı duyuldu. Yaşayan hastalar grubundaki 72 hastanın 12’sine kortikosteroid, 39’una inotrop ilaç (dopamin+dobutamin), 13’üne beta-blokör (esmolol) kullanıldı. Ölen hastalar grubundaki 59 hastanın 9’una kortikosteroid, 32’sine inotrop ilaç (dopamin+dobutamin), 9’una beta-blokör (esmolol) kullanma ihtiyacı duyuldu (Tablo 4). Đlaç kullanım gereksinimi duyulan hasta sayılarına bakıldığında yaşayanlar ve ölen hastalar grubu karşılaştırılmasında anlamlı bir fark yoktu.

Dördüncü olarak; melatoninin stres kaynaklı immünsupresyonu antagonize etmesindeki rolü düşünüldüğünde, sepsis esnasında gözlemlenen melatonin üretiminin özellikle gündüzleri olmak üzere devamlı stimulasyonu, fizyolojik bir karşı yanıt olarak kabul edilebilir (101).

Beşinci olarak; organ yetmezliği melatonin sekresyonunu değişikliğe uğratabilir. Karaciğer sirozu olanlarda, gün içi melatonin düzeylerinin yüksek ve gece düzeylerinde beklenen pik seviyelerinin geciktiği (106) ve kronik böbrek yetmezliğinde melatonin sekresyonunun noktürnal yükselmesinin azaldığı rapor edilmiştir (107). Bizim çalışmamızdaki hastalarda YBÜ’ne yatış gününde ve 2. günde sadece sepsis tanısı mevcuttu, çoğul organ yetmezliği bulguları yoktu. Ancak son günlerde ölen hastalarda organ yetmezliği bulguları gelişti. Ölen hastalar grubundaki son gün bakılan üre, kreatinin, SGOT ve SGPT değerlerini yaşayan hastalara göre daha yüksek olarak tesbit ettik (Tablo 8). 0. gün ve 2. gün melatonin düzeylerinde yaşayan ve ölen hastalar arasında bir fark ortaya çıkmadı. Ölen hastalarda sağkalıma paralel olarak organ yetmezliği bulgularının oluştuğu son günlerde, melatonin seviyelerinin düşmesi pineal yetmezlikle ilişkilendirilebilir.

Koroner arter hastalıklarında gece boyunca düşük melatonin seviyeleri rapor edilmiştir (108). Bizim çalışmamızdaki yaşayan grubundaki 72 hastanın 21’inde, ölen hastalar grubundaki 59 hastanın 19’unda koroner arter hastalığı vardı. Đki grup arasında koroner arter hastalığı bulunan hasta sayıları arasında anlamlı bir fark yoktu. Buna ilaveten gruplar içinde koroner arter hastalığı olanlarla olmayanların melatonin değerleri arasında anlamlı bir fark izlenmedi.

Shilo ve ark. (105) kritik hastalarda normal uyku paternini sağlamak ve tedavi amaçlı dışarıdan melatoninin verilmesini önermektedirler. Mohan ve ark. (109) trafik kazası sonrası yoğun bakıma alınan sepsis ve ARDS tanısı olan bir hastada melatonin tedavisi uygulamışlardır. Bu çalışmada yoğun bakımda yatan kritik hastalara verilen melatonin tedavisini preeklamside uygulanan magnezyum tedavisine benzeterek henüz lisans almamış olmasına rağmen olumlu sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir. Gitto ve ark. (5) tanıları konulduktan sonra ilk 12 saatte melatonin verilen 10 septik yenidoğanın klinikteki değişimlerini ve lipid peroksidasyon ürünlerinin serum düzeylerini incelemişlerdir. Bu çalışmada kontrol grubu olarak mukayese edilecek 10 septik başka yenidoğan ve kontrolleri normal gelen 10 sağlıklı yenidoğan belirlemişler. Septik yenidoğanlardaki serum lipid peroksidasyon ürünleri konsantrasyonları sepsis olmayan sağlıklı yenidoğanlarınkinden anlamlı olarak yüksek saptamışlardır. Ayrıca septik yenidoğanlara uygulanan melatonin tedavisi sonrası 1. ve 4. saatlerde bu ürünlerin seviyelerinde anlamlı bir düşüş saptanmış. Melatonin aynı zamanda, 24 ve 48 saat sonra ilgili parametrelerin ölçümü ile septik yenidoğan tanısı almış hastalarda klinik düzelme sağlanmış. Yine Gitto ve ark. (110) tarafından oksidatif stres gelişen yenidoğanlarda antioksidan terapinin fayda sağlama ihtimali olduğu ve farmakolojik dozlarda melatonin tedavisinin yenidoğanlara verilmesiyle olağanüstü selim ve güvenli seyrettiği hususunda görüş bildirmişlerdir. Biz çalışmamızda endojen nokturnal melatonin üretimi ve sepsisli hastalardaki seviyesinin takibi üzerine yoğunlaştık ancak ekzojen melatonin verilerek yapılan bu ve benzeri çalışmalar konu hakkında aydınlatıcı olmaktadır. Biz çalışmamızda sepsisli hastalarda, sabit bir zaman aralığında (ki bu da melatonin hormonunun pik yaptığı saatler olan gece saatleri olarak belirledik) aldığımız kan serum örneklerindeki melatonin düzeylerini ölçtük ve bu ölçümlerin hastaların prognozuyla ilişkisini belirlemeye çalıştık.

Yıllardır yoğun bakım ünitelerinde hastanın durumunun ciddiyeti ile mortalite olasılığı hakkında fikir verebilecek ve sonuçların diğer ünitelerle karşılaştırılmasını sağlayacak standard bir sistemle ilgili çalışmalar yapılmaktadır. Knaus ve ark. (93) yoğun bakım ünitesinde hastanın o anki akut fizyolojik durumu ile kronik sağlık durumunu değerlendiren ve 34 parametreden oluşan sistemi geliştirmişlerdir. APACHE I; 34 parametrelik bir klasifikasyon sistemidir. APACHE II; APACHE I’ in basitleştirilmiş şekli olup, 12 fizyolojik parametrenin değerlendirilmesi temeline dayanmaktadır. Hastanın genel durumu, yaşı ve 12 fizyolojik ölçümün hastaneye kabulü izleyen ilk 24 saat içindeki en kötü değerleri olmak üzere üç grup skoru dikkate alır. APACHE II sistemi prospektif olarak

birçok merkezde binlerce hastada kullanılmış ve değişik tedavi metodlarının mukayesesini mümkün kılmıştır (93,94).

Biz çalışmamızda yaşayanlarda APACHE II değerlerini, ölen hastalar grubuna göre tüm günlerde anlamlı olarak düşük bulduk. Yaşayan grubunda APACHE II değerleri giderek azalırken yaşamayanlarda belirgin olarak yükselme eğilimindeydi. APACHE II sistemi hastanın prognozunu tahmin etmede çok önemli bir skorlama sistemidir.

Perras ve ark. (111), yoğun bakıma alınan 302 kritik hastanın ilk yatış gününde gece saat 02:00’deki serum melatoninlerini ölçmüşler ve APACHE II değerlerini kaydederek hastalığın ciddiyeti ile melatonin seviyeleri arasındaki ilişkisiyi incelemişlerdir. Bu hastalardan 14 tanesinde şiddetli sepsis tanısı mevcutmuş. Tüm hastalar üzerinden yapılan analizde, hastalığın şiddeti ile APACHE II arasında bir ilişki olduğu halde nokturnal serum melatonin seviyesi ile hastalığın şiddeti arasında bağlantı olmadığı ortaya çıkmış. 14 hastadan oluşan şiddetli sepsisli alt grubun analizinde ise hastalığın şiddeti APACHE II skoru ve serum melatonin seviyeleri ile korelasyon göstermiş. Şöyle ki, sepsisin şiddeti arttıkça APACHE II skorunda artma ve aynı zamanda serum melatonin seviyelerinde azalma tesbit edilmiş. Buna dayanarak araştırmacılar şiddetli sepsisli hastalarda hastalığın şiddeti ve melatonin konsantrasyonları arasında açık bir negatif korelasyon varlığını bildirmişlerdir.

Perras ve ark.’nın bu çalışması sepsisli hastalarda hastalığın şiddeti ile melatoninin nokturnal seviyelerinin ilişkisini belirlemek adına önemlidir. Ancak bu çalışmada melatonin ölçümü sadece hastaların YBÜ’e ilk alındıkları gece yapılmış, tekrarlayan ölçümler yapılmamıştır. Aynı zamanda alt grup olarak sadece 14 hastadan oluşan şiddetli sepsisli hastalar ele alınmış ve hastaların yoğun bakımda kaldıkları süre, yaşayıp yaşamadıkları ile ilgili ayrıntıya girilmemiştir. Bizim çalışmamızda bundan farklı olarak toplam 131 sepsisli hasta üzerinden yaşayanlar ve ölen hastalar olarak iki grup oluştu ve bu gruplar arasındaki APACHE II ve melatonin seviyesi gibi değişkenleri inceledik. Çalışmamıza dahil edilen hastalar, yatışlarında 2001 Uluslararası Sepsis Tanımlama Toplantısı (22)’nda kabul gören tanıma göre sepsis tanısı alan hastalardı ve henüz şiddetli sepsis gelişmemişti. Ayrıca bu çalışmadan farklı olarak hastaların sadece yatış günlerindeki değil aynı zamanda yatışlarının 2. gününde ve son günlerindeki değişkenlerini değerlendirmeye aldık. Sonuçlar gösterdi ki, yaşayanlar ve ölen hastalar grubunda YBÜ’e yatış gününde ve 2. gündeki serum melatonin seviyeleri anlamlı bir farklılık göstermemekte, ancak ölen hastalar grubunda yaşayanlara göre son gün melatonin seviyeleri anlamlı bir düşüklük göstermektedir. Ölen hastalar grubundaki hastalar yatışlarında sadece sepsis tanısı olan ancak YBÜ’ndeki son günlerinde

hastalarda tesbit ettikleri APACHE II değerlerinin kötüleşmesine paralel melatonin seviyelerindeki düşme, bizim çalışmamızdaki ölen hasta grubundaki son gün melatonin seviyelerinin düşmesine uyum göstermektedir.

Çalışmamızın diğer bir sonucu da -beklenildiği gibi- ölen hastalarda, yaşayanlara göre mekanik ventilasyon gereksinimi ortalamasının daha fazla çıkmasıdır. Frisk ve ark.(103) ile Olofsson ve ark. (104) mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalarda melatonin seviyelerinin azaldığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da ölen hastalar grubunda, yaşayanlara göre daha fazla mekanik ventilasyon ihtiyacı ve düşük nokturnal serum melatonin seviyeleri tesbit ettik. Son gün melatonin düzeylerinin ölen hastalarda daha düşük çıkmasının nedeni hastalığın şiddetinin artması ile buna ilaveten ve buna paralel olarak mekanik ventilasyon ihtiyacının uzaması olabilir.

Sonuç olarak; sepsisli hastalarda APACHE II değerlerinin prognozu çok iyi bir

şekilde yansıttığını, nokturnal serum melatonin seviyelerinin başlangıç değerleriyle sonucun

tahmin edilemeyeceğini, ancak takip sırasındaki düzeylerin prognozun seyrini gösterdiğini düşünmekteyiz. Melatoninin serum seviyelerini etkileyen birçok faktör bulunduğundan ileri araştırmaların yapılması gerektiği kanısındayız.

SONUÇLAR

Çalışmamızda, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi YBÜ’ne yatışı yapılan sepsisli olgularda melatonin düzeyleri ile sepsisin prognozu arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. Çalışmaya her iki cinsiyetten 22-74 yaşları arasında toplam 131 (79 erkek, 52 kadın) erişkin hasta dahil ettik. Sepsisli olguların nokturnal serum melatonin değerleri için hastaların YBÜ’ne alındığı gün (0. gün), 2.gün ve son gün (taburcu edildiği veya öldüğü gün) alınan kanlarını çalıştık. Kan örneklerinin alındığı günlerde Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi II (APACHE II) skorlarını hesapladık. Hastaları yoğun bakımdan çıkışlarına göre yaşayanlar (Grup I) ve ölen hastalar (Grup II) olmak üzere iki gruba ayırdık. Tüm olguların aynı zamanda yoğun bakımda kalış süreleri, mekanik ventilatöre bağlanma süreleri, kültürlerindeki üreyen mikroorganizmaları ve biyokimyasal parametrelerini değerlendirmeye aldık. Bunların sonucunda;

1. Yaşayan ve ölen hastaların yaş ve cinsiyetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.

2. Yaşayan ve ölen hastalar arasında yoğun bakımda kalma süreleri, kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.

3. Ölen hastalar grubunda son gün karaciğer enzimleri, üre, kreatinin değerlerinde anlamlı bir yükseklik, ayrıca son günlerde organ yetmezliği bulgularında artış bulundu.

4. Ölen hastalar grubunda yaşayanlara göre mekanik ventilasyon ihtiyacı süresi daha uzun bulundu.

5. Yaşayanlarda APACHE II değerleri, ölen hastalara göre tüm günlerde istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu.

6. 0. gün ve 2. gün melatonin değerlerinde yaşayanlar ve ölen hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.

7. Yaşayan hastalar grubunda son gün melatonin değerlerinin 0. gün ve 2. günden istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu bulundu.

8. Ölen hastalar grubunda son gün melatonin değerlerinin 0. gün ve 2. günden istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük olduğu bulundu.

9. Tüm günlerde prognozu belirleme gücü en yüksek değerlerin istatistiksel olarak APACHE II olduğu bulundu.

ÖZET

Çalışmamızda, sepsisli hastalarda serum melatonin düzeylerinin sepsisin prognozu ile ilişkisini araştırmayı amaçladık. Bu çalışma Trakya Üniversitesi Hastanesi yoğun