ARAŞTIRMAYA KATILMAYI REDDETME VEYA AYRILMA DURUMU

Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; araştırmada yer almayı reddetmeniz veya katıldıktan sonra vazgeçmeniz halinde de kararınız size uygulanan tedavide herhangi bir değişikliğe neden olmayacaktır.

Araştırmadan çekilmeniz ya da araştırıcı tarafından çıkarılmanız durumunda da, sizle ilgili tıbbi veriler bilimsel amaçla kullanılabilecektir.

İMZALAR: Gönüllü (varsa) Vasi Araştırmacı Tanık 5 19. YENİ BİLGİLERİN PAYLAŞILMASI VE ARAŞTIRMANIN DURDURULMASI Araştırma sürerken, araştırmayla ilgili olumlu veya olumsuz yeni tıbbi bilgi ve sonuçlar en kısa sürede size veya yasal temsilcinize iletilecektir. Bu sonuçlar sizin araştırmaya devam etme isteğinizi etkileyebilir. Bu durumda karar verene kadar araştırmanın durdurulmasını isteyebilirsiniz.

(Katılımcının/Bireyin/Yasal Temsilcinin Beyanı)

Tez sahibi Uz.zzDyt. Elif DİNÇERLER tarafından Maltepe Tıp Merkezi Beslenme ve Diyet Polikliniği'nde ' Yaşlı erkek bireylerde beslenme durumu ve serum D vitamini düzeyi ile kas gücü ve kas kütlesi arasındaki ilişkinin belirlenmesi' çalışması yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya “katılımcı” (denek) olarak davet edildim.

Eğer bu araştırmaya katılırsam diyetisyen ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin özenle korunacağı konusunda bana gerekli güvence verildi.

Araştırmanın yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim). Ayrıca, tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı tutulabilirim.

Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır.

Araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle herhangi bir sağlık sorunumun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi. Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim anlatıldı.

Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum.

İMZALAR: Gönüllü (varsa) Vasi Araştırmacı Tanık 6 GÖNÜLLÜ İMZASI İSİM SOYİSİM ADRES TELEFON TARİH

VASİ (Varsa) İMZASI İSİM SOYİSİM ADRES TELEFON TARİH ARAŞTIRMACI İMZASI İSİM SOYİSİM ve GÖREVİ ADRES TELEFON TARİH

ONAM ALMA İŞİNE BAŞINDAN SONUNA KADAR TANIKLIK

EDEN KURULUŞ GÖREVLISI İMZASI

İSİM SOYİSİM ve GÖREVİ

ADRES TELEFON TARİH

ARAŞTIRMAYA KATILMA ONAYI

Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren 5 sayfalık metni okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Araştırmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında, bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. Bu formu imzalamakla yerel yasaların bana sağladığı hakları kaybetmeyeceğimi biliyorum.

EK 3: ANKET FORMU

YAŞLI ERKEK BİREYLERDE BESLENME DURUMU VE SERUM D VİTAMİNİ DÜZEYİ İLE KAS GÜCÜ VE KAS KÜTLESİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN

BELİRLENMESİ Anket no:

Ad-Soyad: Telefon:

1. Yaş:……..(yıl)

2. Medeni durumunuz nedir? a. Evli

b. Bekar

c. Dul/Boşanmış 3. Mesleğiniz:………. 4. Eğitim durumunuz nedir?

a. Okur-yazar değil b. İlkokul mezunu c. Ortaokul mezunu d. Lise mezunu e. Üniversite mezunu 5. Sosyal güvenceniz nedir?

a. SSK b. Bağ-kur c. Emekli sandığı d. Özel sigorta

6. Yaşamınız süresince sahip olduğunuz en yüksek vücut ağırlığı nedir? ... kg 7. Yaşamınız süresince sahip olduğunuz en düşük vücut ağırlığı nedir?...kg 8. Sigara içiyor musunuz?

a. Evet b. Hayır c. Bıraktım

9. Cevabınız evet ise günde kaç adet sigara içiyorsunuz?………. adet 10. Ne kadar süredir sigara içiyorsunuz?... ay

11. Düzenli olarak alkollü içecek tüketme alışkanlığınız var mı? a. Evet

b. Hayır

12) Cevabınız evet ise, ne miktarda, ne sıklıkla ve hangi tür alkolü tüketiyorsunuz?

Alkol Çeşitleri Miktar Tüketim Sıklığı

Bira

Rakı, Votka, Cin Viski

Şarap

Diğer………

13. Düzenli olarak öğün tüketir misiniz? a. Evet

b. Hayır

14. Cevabınız ‘Hayır’ ise, genellikle hangi öğünü atlarsınız? a. Sabah

b. Öğle c. Akşam d. Ara öğünler

15. Genellikle günlük tükettiğiniz ana ve ara öğün sayısı nedir? ……… ana öğün

……… ara öğün

16. Bir günde yaklaşık kaç su bardağı su tüketiyorsunuz? ... su bardağı 17. Çay içer misiniz? □ Evet □ Hayır

18. Cevabınız evet ise kaç bardak çay içersiniz? ...bardak 19. Kahve içer misiniz? □ Evet □ Hayır

20. Cevabınız evet ise kaç fincan kahve içersiniz? ...fincan 21. Düzenli olarak vitamin-mineral desteği kullanıyor musunuz?

a. Evet b. Hayır

22. Cevabınız ‘Evet’ ise adını, kullanım şeklini ve ne kadar süredir kullandığınızı belirtiniz ……… - …………/gün…………..ne kadar süre ……… - …………/gün…………..ne kadar süre ……….- …………/gün…………..ne kadar süre

23. Balık yağı veya omega 3 tabletleri kullanıyor musunuz? a. Evet b. Hayır

24. Uyku saatleriniz düzenli midir? (her gün aynı saatte mi uyanıp kalkarsınız?) □ Evet □ Hayır

25. Günde kaç saat uyursunuz? ...

26. Son 12 ay içerisinde hiç güneşlendiniz(güneş banyosu) mi? . ...gün/...dakika

27. Güneş kremi kullandınız mı? a. Evet b. Hayır

28. Son 1 hafta da kaç kez güneşte kaldınız? a. Günde 5 dakikadan fazla b. Günde 5-15 dakika c. Günde 15-30 dakika d. Günde 30 dakikadan az

29. Düzenli fiziksel aktivite yapıyor musunuz? a. Evet b. Hayır

30. Düzenli olarak fiziksel aktivite yapıyor musunuz? □ Evet □ Hayır

31. Cevabınız evet ise, türünü, sıklığını ve süresini belirtiniz.

...dakika ……….gün/haftada 32.Gün içerisinde öğünlere göre iştahınızdaki değişiklikleri belirtiniz

ARTAR AZALIR DEĞİŞMEZ Sabah Kuşluk Öğle İkindi Akşam Gece

33. İştahınızı arttıran/azaltan faktörler nelerdir? (Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.) ARTIRIR AZALTIR Sevinç/mutluluk Üzüntü Heyecan Stres 34. Hastalıklar/ Komorbiditeler:

Tanılı Dr. Tanılı İlaç Kullanımı Diyabet KBY KKC Kanser Hipertansiyon Koroner-Arter Hastalığı Kaşeksi Kas Hastalıkları Osteoporoz Diğer

ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER ölçüler Ağırlık,kg

Boy uzunluğu,cm

BKI(Beden Kitle İndeksi), kg/m2

Bel çevresi,cm

Üst Orta Kol Çevresi,cm Baldır Çevresi

El Kavrama Gücü Yağsız vücut kütlesi, kg Yağsız vücut kütlesi, % Vücut yağ kütlesi, kg Vücut yağ kütlesi, % Protein Ağırlığı, kg Mineral Ağırlığı, kg Su Ağırlığı, kg

Su oranı,%

BİYOKİMYASAL ANALİZLER sonuçlar

25 (OH) D, nmol/L Parathormon, pg/ml

EK 4: MİNİ NÜTRİSYONEL ANALİZ