KRONİK AĞRI VAR KRONİK AĞRI YOK P DEĞERİ SPİNAL 313 80,9 35 278 0,002* GENEL ANESTEZİ 53 13,7 4 49 0,034* EPİDURAL+SPİN AL 11 2,8 3 8 0,587 EPİDURAL 10 2,6 0 10 0,621 TOPLAM 387 100,0 42 345 0,004* *p<0.05
Hastalarımıza uygulanan postoperatif analjezi yöntemi tablo 9’de gösterilmiştir. Erken postoperatif dönemde uygulanan analjezi protokolünün kronik ağrı gelişme insidansı ile ilişkisi değerlendirildiğinde istatiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (p<0.03). Postoperatif analjezi yönetiminde 4 hasta hariç tüm hastalarda multimodal bir protokol uygulandığını saptadık. Diklofenak sodyum-meperidinden oluşan analjezi protokolü ile diklofenak sodyum-meperidin-parasetamol-tramadol içeren analjezi protokolü uygulanan hastalarda kronik ağrı insidansı daha yüksekti (p<0.05). Ancak bu gruptaki hastalar tum hastaların %88’ini (n=342) oluşturmaktaydı. Analjezi protokolünde epidural analjezinin de olduğu grupta kronik ağrı insidansının düşük olduğu görüldü.
34 Tablo 9: Postoperatif Analjezi Yöntemleri İle Kronik Ağrının İlişkisi
*p<0.05 N % Kronik Ağrı Var Kronik Ağrı Yok % P DİKLOFENAK SODYUM 1 ,3 0 1 0 0,058 MEPERİDİN 3 ,8 0 3 0 0,064
DİKLOFENAK SODYUM + MEPERİDİN 312 80,6 35 278 11,2 0,001
DİKLOFENAK SODYUM +EPİDURAL 5 3,6 0 5 0 0,345
MEPERİDİN +EPİDURAL 4 1,0 0 4 0 0,412
DİKLOFENAK SODYUM + MEPERİDİN +EPİDURAL 11 2,8 3 8 27,7 0,674
DİKLOFENAK SODYUM +PARASETAMOL+TRAMADOL
7 1,8 1 6 14,2 0,245
MEPERİDİN+PARASETAMOL+TRAMADOL 4 1,0 0 4 0 0,398
DİKLOFENAK SODYUM + MEPERİDİN + PARASETAMOL+TRAMADOL
30 7,8 3 24 10 0,031
DİKLOFENAK SODYUM +EPİDURAL+ PARASETAMOL+TRAMADOL
1 ,3 0 1 0 0,892
TOTAL 387 100,0 42 345 10,9 0,032
* *
35 TARTIŞMA
Sezaryenden sonraki dönemde optimal ağrı kontrolünü sağlamak obstetrik olgularda daha da önem kazanmaktadır. Çünkü bu hasta grubunda da şiddetli postoperatif ağrının artmış ağrı yanıtı, hiperaljezi ve kronik ağrının gelişmesine neden olması yanında, bebeğin bakımı ve beslenmesi için annenin ambulasyonu ve uyanıklığının sağlanması da çok önemlidir.
Çalışmamız sonucunda EÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2015- Haziran 2015 tarihleri arasında sezaryen operasyonu geçiren hastalarda post-operatif 9. Ve 15. Aylar arasında taradığımızda SSKA insidansının %10.9 olduğu bulundu.
Birçok retrospektif yapılan çalışmada SSKA oranı %5.9-18 arasında bulunmuştur 23,70 ,71
. Ancak SSKA insidansının farklı populasyonlarda değişik oranlarda olduğu da bilinmektedir. Bu temel farkın genetik ve kültürel faktörlere bağlı olarak ağrı algılanmasını değiştirmesi
sonucu olduğu düşünülmektedir72 . Danimarka’da yapılan bir çalışmada kronik ağrı insidansı
postoperatif 10. ayda %19, 18.ayda %12 olarak tespit edilmiştir. Fransız populasyonunda ise
Nardi ve ark73 retrospektif olarak kronik ağrı insidansını 3. ayda %15 olarak bildirmiştir. Liu
ve ark74nın yaptığı çalışmada 2. ayda SSKA insidansı %14.6, 12.ayda %4.2 olarak
bulunmuştur. Spinal anestezi altında sezaryen operasyon geçiren hastalardaki SSKA oranını
Brezilya populasyonunda inceleyen Cancado ve ark75, SSKA oranını %2.2-20.3 arasında
tespit etmiştir. Doğu Asya toplumunda ise yapılan çalışmanın bulduğu SSKA oranı %9.2’
dir11. Ancak ülkemizde SSKA insidansına ait net bir veri bulunmamaktadır.
Eisenach ve ark6 yaptıkları çalışmada sezaryen sonrası kronik ağrı için erken dönem
postoperatif ağrı ve depresyonun risk faktörleri olduğunu bildirmişlerdir. Ancak sezaryen operasyonun kalıcı ağrı için etkili bir faktör olmadığını belirtmişlerdir.
Literatüre bakıldığında kronik ağrının risk faktörleri arasında genç yaş ve kadın cinsiyetin olduğu görülmektedir 76 , 77 , 78 ,54, 79. Preoperatif endişenin postoperatif ağrıyı ve analjezik
tüketimini etkilediğine dair çalışmalar da vardır 47,16
. Bizim hasta grubumuz da bu nedenle kronik ağrı oranının diğer hasta gruplarına göre daha sık olması beklenebilecek bir durumdur.
Obezite ile kronik ağrının ilişkini araştıran pek çok çalışma mevcuttur 80. Ağrı ile obezite
arasında çok yakın bir ilişki olduğu bildirilse de özellikle obezite ile ağrı sensitivitesini değerlendiren çalışmaların sonuçlarında farklılık görülmektedir. Bunun nedeni aslında aralarındaki ilişkinin obezite sonucu hem kimyasal mediyatörlerin hem de yapısal
değişikliklerin olması olarak düşünülmektedir80
36 olan hastalarda kronik ağrı insidansı daha yüksek bulunmuştur ve bu diğer araştırmaların sonuçları ile paraleldir.
Cerrahi sonrası kronik ağrı gelişmesi ile ilişkili en önemli faktörlerden biri de hastanın daha
önce varolan veya halen devam eden ağrısının olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur 47,81,35
.
Kainu ve ark8 sezaryen sonrası kronik ağrı oranını %18 bulmuşlardır. Ağrı, çalışmalarındaki
hasta grubunun %55’inde hafif şiddettedir. Kronik ağrının risk faktörleri arasında öncesinde varolan ağrı, kronik hastalık olması da bulunmaktadır. Bizim yaptığımız çalışmada tüm hastaların % 3.88’inde daha önceden kronik ağrı öyküsü bulunmaktaydı. Kronik ağrısı olan hasta grubumuzda ise eski kronik ağrı öyküsü % 36.5 idi. Kronik ağrısı olan hastaların % 46.7’sinin kronik hastalığı mevcuttu ve en sık görülen kronik hastalık ise %7.2 oranı ile hipertansiyondu. Bu sonuç da pek çok çalışmaya paralel idi.
CSKA oranının anestezi tipi ile ilişkisine bakıldığında birçok yayında genel anesteziden sonra kronik ağrı nöroaksiyel anesteziye (spinal veya epidural) göre daha yüksek oranda tespit edilmiştir 8,28,29.
Nöroaksiyel blokların CSKA’ yı engellediğini bulan çalışmalar bunun santral
sensitizasyon ve plastisitenin engellenmesi nedeniyle olduğunu düşünmektedir82
, 83 . Opiod dozların, nöroaksiyel blokta düşük olması sonucu spinal ağrı mekanizmasını engellediği ifade edilmektedir. Opioidlerin yüksek doz kullanılması ise hiperaljezik etki gösterebilmektedir. Bunun yanı sıra özellikle anestezi tipi ile ağrının araştırıldığı ve farklı doğum tipleri sonrası kronik ağrıyı inceleyen çalışmalarda genel anestezi ile spinal anestezi arasında anlamlı bir
fark bulunmamıştır 74
. Schewe ve ark84 spinal anestezi ile epidural anestezi postoperatif ağrı
ve ek analjezi ihtiyacı açısından karşılaştırmışlar ve spinal anestezi sonrasında bu değerlerin
daha düşük olduğunu tespit etmişlerdir. Nikolajsen ve ark’ları10
ise kronik ağrının genel anestezi alan olgularda daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Ancak çalışmalarındaki toplam olgu sayısına bakıldığında rejyonal anestezi alanların genel anestezi alanların yaklaşık 5 katı sayıda olduğu görülmektedir ve bu sonucu etkilemiş olabilir. Bizim çalışmamız sonucunda kronik ağrının spinal ve genel anesteziye bağlı olarak daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Ancak bizim hastalarımızın da %80.9’unda spinal anestezi uygulanmıştı. Kronik ağrısı olan hastalarımızda ise spinal anestezi oranı %83.3 idi.
Perioperatif ağrı tedavisinin erken postoperatif dönemden sonra da görülen sonuçları olduğu
ortaya konmuştur41
. Lavand ve ark29 kontrol altına alınamayan postoperatif ağrının cerrahi sonrası gelişen kronik ağrı için en önemli risk faktörü olduğunu göstermiştir. Tüm cerrahi
37 girişimlerin kronik ağrıyı tetikleme riskinin ise %5-80 oranında oldukça geniş bir aralığa sahip olduğu belirtilmektedir.
Postoperatif ağrının cerrahi prosedür, cerrahi süre, doku hasarı, intraoperatif dönemde kullanılan analjezi ve postoperatif dönemdeki analjezi gibi birçok faktörle ilişkisi olduğu ileri
sürülmektedir. CSKA’nın risk faktörleri arasında tekrarlayan cerrahi de
bulunmaktadır24,21,25,46,45. Bizim çalışmamızda ilk kez sezaryen olan hastalarda kronik ağrı
insidansı anlamlı olarak daha fazlaydı. Ancak sadece nulliparitenin kronik ağrı riskini etkileyebileceğini söylemenin yanlış olacağını düşünmekteyiz. Çünkü hasta grubumuzun %32.3’ü (n=125) kadarını bu hastalar oluşturmaktaydı.
SSKA’nın nöropatik ağrı şekline dönüşmesinin kesi bölgesindeki sinir sıkışması veya sinirin
hasarlanması sonucu olabileceği bildirilmiştir1. İnsizyonun daha önceden varolan kesi
yerinden olması ve acil şartlarda uygulanması da SSKA için risk faktörlerindendir1,23
. Çalışmamızda kronik ağrısı olan hastaların %41.3’ü (n=160) acil, %58.7’si (n=227) elektif sezaryen idi ve bizim çalışmamızda kronik ağrı için anlamlı bir risk oluşturmamaktaydılar. Ayrıca hastanemizde tüm hastaların pariyetal peritonları da kapatılmaktadır. Bunun gerilime bağlı olarak ağrı oluşturacağı ve SSKA’ya neden olabileceğini ileri süren çalışmalar da mevcuttur 26,27.
CSKA ile erken postoperatif dönemdeki ağrı arasında yakın ilişki bulunmaktadır 41, 9,85,86
. Bu
nedenle postoperatif ağrı yönetimi en önemli faktörlerden biridir. Sia ve ark.31
postoperatif analjezik tüketimi ile kronik ağrı gelişimi arasında ilişki saptayamamışlardır. Şentürk ve ark torakotomi geçiren 69 hastada postoperatif ağrı kontrolünde torakal epidural analjezi ile IV HKA’yi karşılaştırmışlar ve torakal epidural analjezi yönteminin en etkili yöntem olduğunu ifade etmişlerdir. Fakat kronik ağrı oranı 2.ayda %50 bulmuşlardır. Bunun nedenini ise hasta grubunun fiziksel ve psikolojik etkilerine bağlı olabileceğini belirtmişlerdir. Sonuç olarak multimodal-dengeli analjezinin en etkili yöntem olduğunu vurgulamışlardır. Bizim çalışmamızda uygulanan postoperatif analjezi yöntemine bakıldığında 4 hasta hariç hastalarımızda farklı etki yolları ile analjezi oluşturan multi-modal bir yöntem kullandığımız görülmektedir. Diklofenak sodyum-meperidinden oluşan analjezi protokolü ile diklofenak sodyum-meperidin-parasetamol-tramadol içeren analjezi protokolü uygulanan hastalarımızda kronik ağrı insidansı daha yüksek tespit edildi. Ancak bu iki analjezi protokolü uygulanan hastalar tüm hastaların %88’ini (n=342) oluşturmaktaydı.
38 SONUÇ
Sezaryen operasyonları en fazla uygulanan cerrahi girişimlerden biridir ve gün geçtikçe oranı artmaktadır. Bu da beraberinde operasyon sonrası gelişen komplikasyonların anne sağlığı üzerindeki endişeleri arttırmkatadır. Bunlardan biri de kronik ağrıdır. Bazı çalışmalarda kronik ağrı insidansı %12-18 arasında çıkmaktadır.
Çalışmamız sonucunda kliniğimizde Ocak 2015- Haziran 2015 tarihleri arasında sezaryen operasyonlarından sonra kronik ağrı insidansı %10,9 olarak olarak bulundu.
Hastalara ilişkin demografik veriler ile kronik ağrı arasında sadece BMI ve daha önceki kronik ağrı öyküsü ile anlamlı bir ilişki bulundu. BMI yüksek olan ve daha önce kronik ağrısı olan hastalarda kronik ağrı insidansı daha yüksek tespit edildi. Hastanın yaşı, ASA klasifikasyonu, gebelik sayısı, daha önceki operasyon öyküsü arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Hastaların operasyon tipi(acil ya da elektif) ve süresinin kronik ağrı gelişmesi üzerine bir etkisi olmadığı görüldü. Uygulanan anestezi yöntemleri ile kronik ağrı insidansı arasında anlamlı bir ilişki olduğu bulundu. Spinal anestezi ve genel anestezi altında sezaryen operasyonu geçiren olgularda kronik ağrı oranının daha fazla olduğu görüldü. Epidural anstezi uygulanan hastalarda ise kronik ağrı insidansında bir yükseklik saptanmadı. Erken post-operatif dönemde uygulanan analjezi protokolünün kronik ağrı ile ilişkisi anlamlı bulundu. Diklofenak sodyum-meperidinden oluşan analjezi protokolü ile diklofenak sodyum- meperidin-parasetamol-tramadol uygulanan hastalarda kronik ağrı insidansı anlamlı olarak yüksek bulundu. Ancak bu gruptaki hastalar tum hastaların %88’ini (n=342) oluşturmaktaydı. Sezaryen operasyonlarından sonra postoperatif dönemde annenin bebeği ile ilgilenebilmesine olanak sağlayacak şekilde ağrı tedavisinin yeterli sürede etkin bir şekilde sağlanmasının kronik ağrı gelişmesini önleme açısından gerekli olduğu kanısına varıldı.
Kronik ağrı gelişmesini etkileyen diğer faktörlerin ortaya konabilmesi için anestezi ve post- operatif analjezi yöntemlerinin standartize edildiği prospektif çalışmaların yapılması uygun olacaktır.
39 ÖZET
Sezaryen operasyonları en fazla uygulanan cerrahi girişimlerden biridir ve gün geçtikçe oranı artmaktadır. Bu da beraberinde operasyon sonrası gelişen komplikasyonların anne sağlığı üzerindeki endişeleri arttırmkatadır. Bunlardan biri de kronik ağrıdır.
Bu çalışmada; sezeryan operasyonları sonrası gelişen kronik ağrının görülme sıklığı ve risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD’da Ocak 2015- Haziran 2015 tarihleri arasındaki dönemde sezaryen operasyonu geçiren olguların dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik verileri (yaş, kilo, boy), gebelik sayısı, operasyon süreleri, anestezi tipi (genel-rejyonal), kronik ağrı öyküsü, daha önceki operasyonu, ek hastalıkları, postoperatif dönemdeki analjezi protokolleri kaydedildi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar telefon ile arandı ve telefon ile ulaşılabilen hastalara geçirdikleri sezaryen operasyonuna bağlı ağrı duyup duymadıkları sorgulandı. Elde edilen tüm veriler istatiksel olarak değerlendirildi. Elde edilen tüm veriler istatiksel olarak değerlendirildi. İstatiksel analiz için SPSS 21.0 for Windows programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler, kategorik değişkenler için sayı ve yüzdeler, sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma ve ortanca olarak sunuldu. Sayısal değişkenler için çoklu bağımsız grup karşılaştırmalarında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda ANOVA Test, sağlanmadığı durumda Kruskal Wallis Test; ikili bağımsız grup karşılaştırmalarında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda ise T Test kullanıldı. Kategorik değişkenler için ise Ki- Kare koşulu sağlandığı durumda çoklu ve ikili grup karşılaştırmalarında Ki-Kare test istatistiği kullanıldı. Sayısal veriler arasındaki ilişkide normal dağılım sağlandığı korelasyonlar için Pearson istatistiği kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p değerinin 0,05 ten küçük olması durumu olarak kabul edildi.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD’da sezeryan operasyonu geçiren ve telefon ile ulaşılabilen 387 olgunun yaşı, boy ve kilo değerleri ile kronik ağrı ile arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmazken, BMI, gebelik sayısı, daha önceki kronik ağrı öyküsü ile kronik ağrı arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).Çalışmamızda SSKA insidansı % 10.9 bulundu.Uygulanan anestezi yöntemleri ile kronik ağrının ilişkisi karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.004) Spinal anestezi ve genel anestezi altında sezaryen operasyonu geçiren olgularda kronik ağrı görülme oranının daha yüksek olduğu görüldü.Erken postoperatif dönemde uygulanan analjezi
40 protokolünün kronik ağrı gelişme insidansı ile ilişkisi değerlendirildiğinde istatiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (p<0.03). Postoperatif analjezi yönetiminde tüm hastalarda multimodal bir protokol uygulandığı saptandı Bu protokoller içinde epidural analjezinin olduğu tedavi protokolleri ile kronik ağrı insidansı arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Diklofenak sodyum-meperidinden oluşan analjezi protokolü ile diklofenak sodyum-meperidin-parasetamol-tramadol uygulanan hastalarda kronik ağrı insidansı anlamlı olarak yüksek bulundu. Ancak bu gruptaki hastalar tum hastaların %88’ini (n=342) oluşturmaktaydı. Kronik ağrının spinal ve genel anesteziye bağlı olarak daha yüksek olduğu tespit edidi. Epidural anestezi uygulanan hastalarda ise SSKA oranı istatistiksel olarak daha düşük bulundu. Kronik ağrısı olan hastaların %41.3’ü (n=160) acil, %58.7’si (n=227) elektif sezaryen idi. Kronik ağrı açısından istatiksel olarak anlam bulunmadı.
Sezaryen operasyonlarından sonra postoperatif dönemde annenin bebeği ile ilgilenebilmesine olanak sağlayacak şekilde ağrı tedavisinin yeterli sürede etkin bir şekilde sağlanmasının kronik ağrı gelişmesini önleme açısından gerekli olduğu kanısına varıldı.
41 KAYNAKLAR
1
Loos MJ, Scheltinga MR, Mulders LG, Roumen RM. The Pfannenstiel incision as a source of chronic pain. Obstet. Gynecol. 2008; 111: 839–46.
2
Kayhan Z. Klinik Anestezi. Logos Yayıncılık. 3rd ed, 2007;p 922–935.
3
LB R. Miller’s Anesthesia. Churchill Livingstone. 5th ed., 2000.
4
Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001; 87: 88–98.
5
Joshi GP, Schug SA, Bonnet F, Fischer HBJ, Neugebauer EAM, Rawal N, Simanski CJP, Kehlet H. Postoperative pain management: number-needed-to-treat approach versus procedure-specific pain management approach. Pain 2013; 154: 178–9.
6
Eisenach JC, Pan P, Smiley RM, Lavand’homme P, Landau R, Houle TT. Resolution of Pain after Childbirth. Anesthesiology 2013; 118: 143–151.
7
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618–1625
8
Kainu JP, Sarvela J, Tiippana E, Halmesmäki E, Korttila KT. Persistent pain after caesarean section and vaginal birth: a cohort study. Int. J. Obstet. Anesth. 2010; 19: 4–9.
9
Katz J, Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Rev. Neurother. 2009; 9: 723–44.
10
Nikolajsen L, Sørensen HC, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiol. Scand. 2004; 48: 111–6.
11
Sng BL, Sia a TH, Quek K, Woo D, Lim Y. Incidence and risk factors for chronic pain after caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesth. Intensive Care 2009; 37: 748–52.
12
Theunissen M, Peters ML, Bruce J, Gramke H-F, Marcus MA. Preoperative anxiety and catastrophizing: a systematic review and meta-analysis of the association with chronic postsurgical pain. Clin. J. Pain 2009; 28: 819–41.
13
Crombie IK, Davies HT, Macrae WA. Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. Pain. 1998; 76 (1-2):167-171.
14
Khan RS, Ahmed K, Blakeway E, Skapinakis P, Nihoyannopoulos L, Macleod K, Sevdalis N, Ashrafian H, Platt M, Darzi A, Athanasiou T. Catastrophizing: a predictive factor for postoperative pain. Am. J. Surg. 2011; 201: 122–31.
15
Quartana PJ, Wickwire EM, Klick B, Grace E, Smith MT. Naturalistic changes in insomnia symptoms and pain in temporomandibular joint disorder: a cross-lagged panel analysis. Pain 2010; 149: 325–31.
42
16
Lunn TH, Gaarn-Larsen L, Kehlet H. Prediction of postoperative pain by preoperative pain response to heat stimulation in total knee arthroplasty. Pain 2013; 154: 1878–85.
17Fekrat F, Sahin A, Yazici KM, Aypar U. Anaesthetists’ and surgeons' estimation of
preoperative anxiety by patients submitted for elective surgery in a university hospital. Eur. J. Anaesthesiol. 2006; 23: 227–33.
18
Newham JJ, Westwood M, Aplin JD, Wittkowski A. State-trait anxiety inventory (STAI) scores during pregnancy following intervention with complementary therapies. J. Affect. Disord. 2012; 142: 22–30.
19
Keller SM, Carp NZ, Levy MN, Rosen SM. Chronic post thoracotomy pain. J. Cardiovasc. Surg. (Torino) . 1994; 35: 161–4.
20
Nikolajsen L, Ilkjaer S, Krøner K, Christensen JH, Jensen TS. The influence of preamputation pain on postamputation stump and phantom pain. Pain 1997; 72: 393–405.
21
Page B, Paterson C, Young D, O’Dwyer PJ. Pain from primary inguinal hernia and the effect of repair on pain. Br. J. Surg. 2002; 89: 1315–8.
22
Almeida ECS, Nogueira AA, Candido dos Reis FJ, Rosa e Silva JC. Cesarean section as a cause of chronic pelvic pain. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2002; 79: 101–4.
23
Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen CT, Kehlet H, Jensen TS. Risk factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study. Anesthesiology 2007; 106: 1003–12.
24
Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. Br. J. Surg. 2002; 89: 1310–4.
25
Peters ML, Sommer M, de Rijke JM, Kessels F, Heineman E, Patijn J, Marcus MAE, Vlaeyen JWS, van Kleef M. Somatic and psychologic predictors of long-term unfavorable outcome after surgical intervention. Ann. Surg. 2007; 245: 487–94.
26
Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L, Bandeira de Ferraz AA. Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2008; 111: 639–47.
27
Shahin AY, Osman AM. Parietal peritoneal closure and persistent postcesarean pain. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009; 104: 135–9.
28
Landau R, Bollag L, Ortner C. Chronic pain after childbirth. Int. J. Obstet. Anesth. 2013;22: 133–45.
43
29
Lavand’homme P, De Kock M. The use of intraoperative epidural or spinal analgesia modulates postoperative hyperalgesia and reduces residual pain after major abdominal surgery. Acta Anaesthesiol. Belg. 2006; 57: 373–9.
30
Sng BL, Sia a TH, Quek K, Woo D, Lim Y. Incidence and risk factors for chronic pain after caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesth. Intensive Care 2009; 37: 748–52.
31
Sia AT, Sng BL, Lim EC, Law H, Tan EC. The influence of ATP-binding cassette sub- family B member -1 (ABCB1) genetic polymorphisms on acute and chronic pain after intrathecal morphine for caesarean section: a prospective cohort study. Int. J. Obstet. Anesth. 2010; 19: 254–60.
32
Costello JF, Moore AR, Wieczorek PM, Macarthur AJ, Balki M, Carvalho JCA. The transversus abdominis plane block, when used as part of a multimodal regimen inclusive of intrathecal morphine, does not improve analgesia after cesarean delivery. Reg. Anesth. Pain Med. In Press; 34: 586–9.
33
Reisner LS, Lin D Anesthesia for cesarean section. In: Chestnut DH, ed. Obstetric anesthesia: principles and practice. Mosby. St. Louis, 2nd ed, 1999;pp 465–92.
34
Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Anesthesiology 1995; 82: 1071–81.
35
Reisner KP, Postoperative Analgesia: Systemic Techniques in Chestnut DH, Obstetric anesthesia: principles and practice. Mosby. St. Louis, 2nd ed, 1999;pp 509–20.
36
Hobson JA, Slade P, Wrench IJ, Power L. Preoperative anxiety and postoperative satisfaction in women undergoing elective caesarean section. Int. J. Obstet. Anesth. 2006; 15: 18–23.
37
Shahin AY, Osman AM. Parietal peritoneal closure and persistent postcesarean pain. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009; 104: 135–9.
38
Abdallah FW, Halpern SH, Margarido CB. Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia? A systematic review and meta-analysis. Br. J. Anaesth. 2012; 109: 679–87.
39
Bollag L, Richebe P, Siaulys M, Ortner CM, Gofeld M, Landau R. Effect of transversus abdominis plane block with and without clonidine on post-cesarean delivery wound hyperalgesia and pain. Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37: 508–14.
44
40
Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM. Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 1988; 68: 444–8.
41
Lavand’homme P. Postcesarean analgesia: effective strategies and association with chronic pain. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006; 19: 244–8.
42
Vermelis JMFW, Wassen MMLH, Fiddelers AAA, Nijhuis JG, Marcus MAE. Prevalence and predictors of chronic pain after labor and delivery. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010; 23: 295–9.
43
Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Predicting persistent pregnancy-related low back pain. Spine 2008; 33: 386–93.
44
Wildgaard K, Ravn J, Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 36: 170–80.
45
Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain and other symptoms after different treatmen modalities of breast cancer. Ann. Oncol. 1995; 6:453-9.
46
Smith WC, Bourne D, Squair J, Phillips DO, Chambers WA. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999;83:91-5.
47
Belfer I, Schreiber KL, Shaffer JR, Shnol H, Blaney K, Morando A, Englert D, Greco C, Brufsky A, Ahrendt G, Kehlet H, Edwards RR, Bovbjerg DH. Persistent postmastectomy pain in breast cancer survivors: analysis of clinical, demographic, and psychosocial factors. J. Pain 2013; 14: 1185–95.
48
Lee PJ, Delaney P, Keogh J, Sleeman D, Shorten GD. Catecholamine-o-methyltransferase polymorphisms are associated with postoperative pain intensity. Clin. J. Pain 2011; 27: 93– 101.
49
Finco G, Pintor M, Sanna D, Orrù G, Musu M, De Conno F, Marchi A, Paribello F,