Na língua inglesa há expressões equivalentes que têm correspondência, em português, com o termo adesão, quando se referem a tratamentos médicos, farmacológicos ou não: adherenceto (orcompliancewith). Osterberg e Blaschke (2005:487) consideram que ambos
são a extensão pela qual pacientes tomam remédios do modo prescrito por seus provedores de cuidado à saúde. A palavra “adherence” (adesão) é preferida por muitos deles, porque “compliance” (cumprimento) sugere que o paciente está passivamente seguindo as ordens do médico e que o plano de tratamento não tem por base um contrato ou aliança terapêutica entre o paciente e o médico. Ambos os termos são imperfeitos e descrições desinformadas de comportamento que envolve o tratamento farmacológico. [...] Não importa qual palavra seja a preferida, é claro que o benefício completo de muitos tratamentos farmacológicos efetivos, que estão disponíveis, só serão alcançados se os pacientes seguem os regimes de tratamentos prescritos razoavelmente com rigor.
O problema existe também na língua portuguesa do Brasil, acrescido do termo aderência. Para tentar encontrar um termo que não oferecesse tantas interpretações, talvez fosse conveniente usar o termo observância, no sentido de “efetivação ou desempenho de determinada lei, preceito, princípio, regra ou ideologia”. Observância terapêutica seria assim a efetivação, pelo paciente, das indicações, conselhos e receitas produzidas pelo médico. E o termo deixa em aberto distintas qualificações, se forem necessárias: se ela é parcial, completa, má, boa, difícil, fácil, complicada, entendível, inacessável etc.
Há muitos métodos de medir a adesão terapêutica, segundo Osterberg e Blaschke (2005:489) seja por métodos diretos (terapêutica diretamente observada, medida do teor do fármaco ou metabolito no sangue, medida de marcador biológico no sangue) e métodos indiretos (questionários para o paciente, autocomunicados dos pacientes, contagem de comprimidos, índices de renovações de prescrição, avaliação da resposta clínica do paciente, monitoria eletrônica do tratamento farmacológico, medida de marcadores fisiológicos [por exemplo, frequência cardíaca em pacientes que tomam betabloqueadores], diários de paciente, e quando o paciente é uma criança, um questionário para o cuidador ou professor), todos eles têm vantagens e desvantagens descritas pelos autores, mas a multiplicidade de métodos já aponta quão difícil é medir a observância terapêutica e, por isso, muitos desses métodos se empregam apenas em situações específicas e não se incorporaram na prática clínica nos países desenvolvidos.
Os mesmos autores discorrem sobre as barreiras à adesão terapêutica, utilizando um esquema triangular em que cada vértice é ocupado pelo paciente, pelo provedor (aqui no sentido estrito de prescritor) e pelo sistema de cuidado à saúde, com interações recíprocas, e assinalam os seguintes óbices:
• Comunicação insuficiente entre provedor e paciente o Paciente tem compreensão insuficiente da doença;
o Paciente tem compreensão insuficiente dos benefícios e riscos do tratamento; o Paciente tem compreensão insuficiente do uso apropriado do tratamento; o Médico prescreve um regime extremamente complexo.
• Interação do paciente com o sistema de saúde
o Acesso insuficiente ou consultas clínicas perdidas; o Tratamento insuficiente por equipes clínicas; o Acesso insuficiente a tratamentos farmacológicos; o Mudança para um receituário diferente;
o Incapacidade do paciente para o acesso farmacêutico; o Alto custo dos produtos.
• Interação do médico com o sistema de cuidado da saúde o Conhecimento insuficiente do custo do fármaco;
o Conhecimento insuficiente da cobertura de seguros de diferentes receitas; o Baixo grau de satisfação com o trabalho.
Esquemas simplificados dão uma ideia de um problema, mas suas razões profundas, por vezes, só podem ser alcançadas pela consideração de métodos diferentes.
Homedes et al. (1983:296) assim definiram adesão:
o entendimento de um aconselhamento médico é condição para cumpri-lo. A adesão a regimes médicos não acontece a menos que o paciente entenda e recorde-se de recomendações. Idealmente, um bom cumpridor é um paciente que observa rigorosamente a recomendação quanto a doses, duração, horário e modo de administração de um tratamento farmacológico.
Há mais de trinta anos, Homedes et al. (1983:300) fizeram uma importante observação entre adesão e comportamento de prescrição, que não leva a esquemas simplificados semelhantes ao assinalado acima.
Talvez uma importante falha na adesão é a separação analítica entre adesão e comportamento de prescrição. Isso não sugere que adesão e pesquisa de prescrição não possam ser realizadas independentemente quando considerações logísticas e financeiras a requerem. Há também necessidade de incorporar um enfoque êmico [emic – de, ou
relacionado a, ou envolvendo análise de fenômenos culturais a partir da perspectiva de quem participa na cultura estudada, segundo o dicionário Merriam-Webster] da pesquisa de adesão, a qual até então, provavelmente, por causa da orientação biomédica dos estudos, tem sido inteiramente ausente. Enquanto estudos parciais (compreensão de regimes terapêuticos, adesão sem comportamento de prescrição) são quase sempre úteis, uma vez que proveem informação, decisões de política quanto à adesão não deveriam ser
feitas sem a prévia avaliação de comportamento de prescrição e de razões dos pacientes quanto a não adesão [itálico dos autores]. Os autores (Homedes e Ugalde, 1983:301) apresentaram uma tipologia de pacientes que não observam a terapêutica.
Há pelo menos quatro tipos de pacientes que precisam de aconselhamento médico, mas não o seguem:
• Aqueles que são estimulados a cumprir o tratamento, mas não sabem, ou esqueceram, toda ou parte de recomendações;
• Aqueles que têm conhecimento, mas estão insuficientemente estimulados para segui-las;
• Aqueles que podem não ter capacidade para observar o tratamento, em razão de pobreza, inacessibilidade aos remédios ou outros impedimentos externos; e
• Aqueles que têm uma mudança de ideia e por uma variedade de razões decidem não seguir as recomendações (eventos adversos, análise de custo-benefício, melhora inicial etc).
Desse modo, sem considerar o enfoque biomédico, pesquisas que desejam conhecer a falta de adesão terapêutica, precisa abranger também dimensões psicossociológicas do problema.
Homedes et al. (1983) revisaram 37 estudos, dos quais quatro analisaram a compreensão, 30 a adesão e três ambas as situações. Suas conclusões sobre a observância terapêutica, foram:
na maioria das vezes, a orientação dos estudos é biomédica. Os autores mediram os graus de adesão (compliance) e recomendações subsequentes para aumentá-los. Nós encontramos pouca consistência na definição de adesão e uma variedade de métodos usados em sua medida. Apesar de problemas de método, a maioria dos pesquisadores identificou baixo grau de adesão a regimes médicos. Baixos graus de adesão, levantam questões acerca da qualidade do cuidado dos efeitos iatrogênicos causados pelo uso inadequado dos remédios modernos, e a repercussão econômica e sanitária de investimentos de saúde. A um só tempo, reconheceu-se que, dada as atuais práticas de prescrição e a falta de eficacidade de muitos fármacos, a adesão pouco pode acrescentar a qualidade do cuidado. A adesão e comportamentos de prescrição deveriam sempre ser examinados juntos e como parte de avaliações da qualidade do cuidado.
As conclusões deste estudo permanecem válidas até agora, pois ressaltam que a melhoria da observância pode pouco ajudar na qualidade do cuidado, e esta é que deve ser o cerne da questão.