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Edward H. Angle lutou contra as extrações de pré-molares. Tornou-se para ele uma questão de fé que todas as pessoas tinham o potencial para uma relação ideal dos trinta e dois dentes naturais, e por consequência, a extração com finalidade ortodôntica nunca seria necessária (BAUMRIND et al., 1996a;PROFFIT, 2007). Na 7ª edição de seu livro, em 1907, Angle desenvolveu o conceito de que “o melhor equilíbrio, a melhor harmonia e as melhores proporções da boca em relação às outras características requeriam uma dentição completa com cada dente ocupando a sua posição normal – oclusão normal” (ANGLE, 1907), e que “a Natureza permitiria que isso acontecesse ao longo do crescimento, desenvolvimento e desempenho de funções” (JAMES, 1998).

Segundo Peck e Peck, em 1995, Angle incorporou um erro à sua teoria, assumindo uma associação entre seu ícone de estética facial, Apolo de Belvedere, e a noção de que a oclusão adequada exigia a presença do conjunto completo de dentes "como a natureza mandava.” Angle avaliou a face de Apolo como “um estudo de simetria e beleza de proporção [...] com todos os traços estão em equilíbrio e todas as linhas totalmente incompatíveis com mutilação ou má oclusão”. Angle assim propagou os mitos que no fim do século XIX e início do século XX ficariam famosos. Foi uma era americana de pseudociência, em que muitas crenças não testadas foram promovidas como fatos ou "leis''. Na prática, Angle não conseguiria o perfil reto, quase côncavo, de Apolo, opondo-se às extrações nos tratamentos

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ortodônticos. Angle e seus estritos seguidores em geral tinham de expandir as arcadas dentárias para alcançar o alinhamento dentário. Como resultado, o contorno facial inferior invariavelmente se tornava mais convexo, exatamente o oposto do reto perfil de Apollo (PECK; PECK, 1995).

Calvin Case, um homem progressista e um dos principais defensores do pluralismo estético facial, em 1921, alegou que o padrão "de beleza não deve se limitar a uma ideia fixa de contornos faciais mostrada pela arte clássica, como no caso de Apolo de Belvedere, mas deve poder ser ajustada [...] para os diferentes tipos de faces que se apresentampara o tratamento” (PECK; PECK, 1995).

Com algumas exceções, a teoria da oclusão normal de Angle dominou o pensamento, o ensino e a prática na Ortodontia nos primeiros anos do século XX. Calvin Case, seu principal rival profissional, realçou a estética facial em contraste à sua confiança na oclusão. Case defendia fortemente a melhora facial como guia de tratamento e argumentava que apesar de os arcos poderem ser expandidos até que todos os dentes estivessem alinhados, nem a estética nem a estabilidade seriam satisfatórias em longo prazo para muitos pacientes (ASBELL, 1990). Mesmo assim, a extração dentária com finalidade ortodôntica praticamente sumiu de cena na Ortodontia americana entre a Primeira e a Segunda Guerra Mundial (PROFFIT, 2007).

Por causa da modéstia, força e carisma de Angle, as realizações de Case demoraram a ser reconhecidas (BAKER, 1957). Assim, grande ênfase foi dada à oclusão dentária e pouca atenção foi dispensada às proporções faciais e à estética. Porém, com o passar do tempo, ficou claro que uma oclusão excelente não era satisfatória se obtida em detrimento de proporções faciais corretas (REIDEL, 1950;PROFFIT, 2007).

Na década de 30, a recidiva após tratamentos sem extração era frequentemente observada. Tornou-se claro que problemas poderiam advir de expansões mesmo com grandes cuidados para a obtenção de uma boa função (PROFFIT, 1994). Logo após a morte de Angle, um de seus últimos alunos, Charles Tweed, insatisfeito com a estética facial de alguns casos, resolveu retratá-los com extrações, observando maior estabilidade da oclusão (JAMES, 1998;PROFFIT, 2007). Em 1944, finalmente Tweed cortou o nó que Angle havia amarrado com tanta força, corajosamente abandonando o sufocante dogma “sem-extração”. A equação de diagnóstico foi modificada, ligandoestética facial à necessidade deextrações. Ao

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invés das "leis" feitas pelo homem, o diferencial de diagnóstico de Tweed foi a nova ferramenta de cefalometria, que manteve o ideal de perfil como Apolo e projetou novos padrões cefalométricos para encaixar as faces neste restrito modelo estético

(PECK; PECK, 1995).

A repercussão pública da atuação de Tweed reintroduziu as extrações na terapia ortodôntica no final dos anos 1940. O repúdio às ideias de Angle foi facilitado pelo ambiente intelectual no qual as limitações humanas estavam sendo enfatizadas. Após a difusão do conceito da hereditariedade, no início da década de 1960, em que os ortodontistas passaram a reconhecer as disparidades genéticas, mais da metade dos pacientes sob tratamento ortodôntico nos Estados Unidos passaram pela extração de pelo menos algum dente, quase sempre os primeiros pré-molares (PROFFIT, 2007).

O famigerado perfil conhecido como “dished-in” (Figura 5) era tido como resultado de tratamentos mal sucedidos baseados em extração de quatro pré- molares (BOWMAN, 1999). O temor a estes perfis demasiadamente aplainados, somado à busca por estabilidade, e a rumores de que extrações aumentariam o risco de desordens temporomandibulares, fez com que as taxas de extrações caíssem significativamente (PROFFIT, 1994), apesar da falta de evidências científicas que suportassem essas ideias (BOWMAN, 1999).

Figura 5. Perfil “dished-in”, temido como resultado de tratamentos com extração de quatro pré-molares (BOWMAN, 1999).

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Desde então até a década de 1990, época em que o público em geral passou a preferir lábios mais proeminentes que nas décadas de 1950 e 1960, ocorreu um declínio constante na taxa de extração, a qual recentemente se estabilizou ou pouco aumentou. As controvérsias sobre o papel das extrações continuam porque não existem informações suficientes para encerrar a questão (PROFFIT, 2007).

Em um estudo realizado na universidade da Carolina do Norte, Chapell Hill, Estados Unidos, foi verificada oscilação na incidência de extrações de primeiros pré- molares de 1953 a 1993 (PROFFIT, 1994). De 10%, em 1953, passou a 50%, em 1963, ficou entre 35% e 45% no início dos anos 80, e então declinou dramaticamente a menos de 10% em 1993 (Figura 6). Indicadas predominantemente como solução para apinhamentos importantes, mas também para más oclusões de Classe II, extrações aumentaram em função de uma maior estabilidade em longo prazo. Seu posterior declínio se deve a fatores como a preocupação do impacto da diminuição de material dentário na estética facial (PROFFIT, 1994).

Figura 6. Frequência de extrações de quatro primeiros pré-molares na clínica de Ortodontia da Universidade da Carolina do Norte, Chapell Hill. Estados Unidos, de 1953 a 1993 (PROFFIT, 1994).

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Em outro estudo, desenvolvido por O’Connor, em 1993, diversas tendências da Ortodontia na época foram relatadas. Ele reportou a queda na frequência de extrações de 37,74%, cinco anos antes, para 29,28%. Um dos principais motivos encontrados para o fato foram preocupações com as articulações temporomandibulares e suas implicações médicas legais, tendo levado a 264% dos ortodontistas a reduzirem o uso desta terapia (O'CONNOR, 1993).