Şekil 21 Sigara ve alkol kullanımına göre yaş ortalaması.

Hastalarımızın yaşları sigara ve alkol kullanımına göre prognoz açısından değerlendirildiğinde sigara kullanan iyi prognozlu 43 hastanın yaş ortalaması 56.49 saptanırken kötü prognozlu 8 hastanın yaş ortalaması 64.75 saptandı ve istatiksel anlama

57,78 57,49 67,91 66,01 0 10 20 30 40 50 60 70 sigara alkol kullanan yaş ortalaması kullanmayan yaş ortalaması

41

yaklaştı (p=0.051). Sigara kullanmayan iyi prognozlu 45 hastanın yaş ortalamsı 67.22 kötü prognozlu 19 hastanın yaş ortalaması 69.53 saptandı ve anlamlılık izlenmedi (p=0.432). Alkol kullanan iyi prognozlu 32 hastanın yaş ortalaması 56.88 kötü prognozlu 3 hastanın yaş ortalaması 64 saptandı. Kötü prognozlu hastaların yaş ortalaması daha yüksek olsa da anlamlılık izlenmedi (p=0.216). Alkol kullanmayan iyi prognozlu 56 hastanın yaş ortalaması 64.89 kötü prognozlu 24 hastanın yaş ortalaması 68.63 saptandı ve istatiksel fark izlenmedi (p=0.202).

42

TARTIŞMA

İnme tüm dünyada çok önemli bir sağlık sorunudur. İnme gelişmemiş ülkelerde daha yüksek oranda izlense de ABD gibi gelişmiş ülkelerde dahi %2.8 gibi yüksek prevalansa sahiptir (1). Dünyada mortalite nedeni olan ikinci hastalıktır ve uzun süreli disabilitenin en sık nedenlerindendir (2,3). İskemik inmelerin neredeyse yarısının aterotromboza bağlı olduğu bilinse de değişik ülkelerden yapılan yayınlarda aterotromboz sıklığı değişmektedir (4). Irksal özellikler inme tipide değişikliğe neden olur (4). ABD’de İspanyol, siyahi ve beyaz ırkta iskemik inme tiplerinin sıklığının değiştiği bildirilmiştir (86). Chung-Fen ve ark. (29) yaptığı bir çalışmada Çinli topluma sahip Tayvan ve Çin gibi ülekelerinde dahi aterotromboz sıklığının %12 ile %54 arasında değiştiğini bildirmiştir. Trakya bölgesinde inme hastalarına bakım veren, en merkezi hastanelerden biri olan Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Servisi’nede yatırılarak tedavi gören hastaların incelendiği çalışmamızda, 13 aylık süre zarfında TOAST kriterlerine göre büyük arter aterosklerozu tanısı alan hastalar 1/7-1/8 oranında izlendi. Bu oranın düşük olmasının sebebi şiddetli inmelerde etiyolojiye yönelik tetkiklerin yapılmamış olması olabilir. Ayrıca karotis arter stenozunun da ırka göre farklılık gösterdiği bilinmektedir. Caron ve ark. (87) %50 den fazla karotis stenozu olan 3.291.382 kişiyi inceledikleri çalışmada yerli Amerikalı ve beyazlarda, Afrika ve Çin kökenlilere göre daha çok karotis stenozu izlendiği ve bunun yaş artışı ile daha da belirginleştiğini göstermiştir. Ateroskleroz tiplerinin sıklığında ırklara göre değişiklik olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda intrakranial ateroskleroz (İKAS) ve ekstrakranial ateroskleroz (EKAS) sıklığı benzer sayıda bulundu (sırasıyla 58’e 57 hasta). Kore’de yapılan bir çalışmada Kim ve ark. İKAS sıklığını EKAS’tan 2.5 kat fazla bildirmiştir (7). ABD’de yapılan NOMASS

43

çalışmasında, çalışmamızla uyumlu olarak İKAS ile EKAS sıklığı benzer bulunmuş, beyaz ırkın dışındaki toplumlarda İKAS’ın daha sık izlendiği bildirilmiştir (5).

Son yıllarda yapılan çalışmalar 60 yaş üzeri iskemik inme oranlarının azaldığını ve etnik gruplarda inme alt tipleri arasında farklılıklar olduğunu bildirmiştir (1,88). İKAS’ın EKAS’tan daha genç yaşta oluştuğunu bildiren yayınlar mevcuttur (89). Çalışmamızda yaş ortalaması 63.42±11.8 yıl saptandı, İKAS ve EKAS arasında yaş farkı saptanmadı, ancak NOMASS çalışmasına benzer şekilde 65-75 yaş grubunda EKAS, İKAS’tan daha sık izleni. Xin Yi Leng ve ark. (90) EKAS’ın yaş ortalamasının İKAS’tan fazla olduğunu bildirmiş ve intrakranial damarlarda aterosklerozun ekstrakranial damrlardan daha erken başlayabileceğini, İKAS ve EKAS patogenezinin farklı olabileceğini savunmuştur. Çalışmamızdaki bu yaş değişikliği farklı patogenez ile açıklanabilir. Çalışmamızda hafif ile orta şiddetli inmeler arasında yaşın yüksek olması istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.003) ve bu EKAS grubunda haha belirgindi. Yaş ile inme şiddetini karşılaştıran fazla çalışma yoktur. Naess ve ark. (91) 80 yaş altı ve 80 yaş üstü iskemik inme geçiren hastaları karşılaştırdığı çalışmada 80 yaş üzerinde NİH skoru daha yüksek, prognoz daha kötü saptanmış ve bu durumun komorbid durumlara bağlı olabileceğini savunulmuşlardır. Tayvan’da yapılan iki çalışmada ağır inmelerde orta ve hafif inmelere göre yaş daha yüksek saptanmıştır (83,84). Çalışmamızda yaş artışı kötü prognoz ile ilişkili bulundu (p=0.018) ancak İKAS ve EKAS prognozları ayrı ayrı olarak incelendiğinde, kötü prognozlu hastaların yaş ortalaması daha yüksek izlense de istatiksel olarak anlamlı fark elde edilemedi. Bunun sebebi çalışmamızdaki toplam hasta sayısının ve kötü prognozlu hasta sayısının düşük olması olabilir. Yaş artışı ile inme prognozunun kötüleştiği uzun yıllardır bilinen bir konudur. Nakayama ve ark. (92) 1994 yılında yaşın inme prognozuna etkisini araştırdıkları çalışmada, muhtemelen yaşlılarda kompensatuar mekanizmaların daha etkisiz olduğundan, yaş artışı ile prognozun kötüleştiğini bildirmişlerdir. Arumugam ve ark. (93) 2010 yılında iskemik fare deneyleri ile yaş artışı ve enerji alımının azalmasıyla iskemik hasarın arttığını, prognozun kötüleştiğini göstermişlerdir. Avrupa’nın birçok ülkesinin katıldığı EROS çalışma grubu genel olarak inmelerde 65 yaş sonrası kötü prognoz riskinin ikiye katlandığını bildirmişlerdir (94). Chunyan Lei ve ark. (89) İKAS ile EKAS’ın prognozunu karşılaştırdıkları çalışmada, yaş ile ayarlandıktan sonra İKAS bulunan hastaları, 3. ve 12. ayda kötü prognoz için EKAS ve aterotrombozu olmayan gruplara göre daha riskli olarak bildirmişlerdir.

Çalışmamızdaki tüm hastaların %67’si erkekti, bu oran İKAS grubunda %53.4 iken EKAS grubunda anlamlı olarak daha yüksek, %80.7 oranında saptandı. Çalışmamızın

44

yapıldığı aynı yerde, 2008 ile 2012 yılları arasında semptomatik karotis oklüzyonunda prognoza etki eden faktörlerin araştırıldığı çalışmada da aynı şekilde erkek üstünlüğü belirgindir (95). Karotis stenozunda, stent ve endarterektomiyi karşılaştıran CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial), İKAS’ta medikal tedavi ile stenti karşılaştıran SAMMPRIS (Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis) çalışmalarında da erkek hastalar kadınlardan daha yüksek oranda bildirilmiştir (96,97). İKAS’ta antiagregan ile antikoagulan tedaviyi karşılaştıran WASID (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) çalışmasında da bizim çalışmamıza benzer şekilde cinsiyet oranlarında farklılık saptanmamıştır (98). Çalışmamızda inme şiddeti ile cinsiyet arasında anlamlı ilişki kurulamadı. Ancak İKAS grubunda, diğer çalışmalara benzer şekilde, erkek inmelerini hafif şiddet ile ilişkili bulduk. Ji Sun Kim ve ark. (85) iskemik inmelerde aterosklerozu İKAS ve EKAS olarak ayırmadan, yaptığı çalışmada inme şiddeti ile cinsiyet arasında anlamlı ilişki olmadığını bildirmişlerdir. Amelia K. ve ark. (99) ırk ve cinsiyetin iskemik inme üzerine etkisini araştırdıkları çalışmalarında erkeklerde NİH skorunu kadınlardan anlamlı olarak daha düşük bildirmişlerdir. Koichiro Maeda ve ark. (100) Japonya’da yaptıkları ve 33 953 iskemik inme geçiren hastada cinsiyet etkisini incelendikleri çalışmada, iskemik inme alt tiplerine göre ayarlandığında da kadınların erkeklerden daha şiddetli inme geçirdiklerini bildirmişlerdir. Bu çalışmalara bakıldığında, cinsiyetin inme tipi ve şiddeti ile ilişkisinin ırksal, toplumsal ve diğer risk faktörlerine göre farklılık gösterebileceği söylenebilir. Çalışmamızda erkek cinsiyet iyi prognoz için anlamlı bulunurken, İKAS ve EKAS grupları ayrı ayrı değerlendirildiğinde, erkek cinsiyet ile iyi prognoz İKAS’ta istatiksel anlamlığa yaklaşsa da böyle bir ilişki bulunmadı. Daha önce bahsedilen iskemik inmelerde cinsiyetin incelendiği çalışmada Koichiro ve ark. (100) taburculukta MRS ile değerlendirdikleri prognozun kadınlarda daha kötü olduğunu bildirmişlerdir. Amelia K. ve ark. (99) benzer şekilde kadın cinsiyeti kötü prognoz ile ilişkilendirmişlerdir. Chunyan Lei ve ark. (89) İKAS’lı hastaların yaş, cinsiyet ve geliş NİH skorları dikkate alındığında, ateroskleroz saptanmayan gruba göre kötü prognoz için daha riskli olduklarını bildirmişlerdir. CREST çalışmasında stent ile endarterektomi arasında erkeklerde fark saptanmazken, kadınlarda stent işleminde periprosedural komplikasyonlar daha fazla bildirilmiştir ancak 1 aylık inme ve ölüm oranlarında kadın ile erkek arasında fark saptanmamıştır (96,101). SAMPRİS ve WASİD çalışmalarında İKAS’ta kadın cinsiyet ile kötü prognoz ilişkilendirilmiştir (97,98). Cinsiyet farkının inmedeki etkisini açıklamaya çalışan çalışmalar mevcuttur. Meaghan ve Louise (102) inmede cinsiyet

45

farklılığının, gonodal hormonlara maruziyetin, koagülasyon ve fibrinolizi etkilemesinden dolayı olabileceğini savunmuşlardır.

Çalışmamızda sigara ile ateroskleroz alt tipi ve prognozları ile anlamlı istatiksel ilişki bulunmadı. Erkeklerin kadınlardan anlamlı olarak daha çok sigara tükettikleri saptandı. Sigara içenlerin daha çok genç, erkek hastalar oldukları ve bunların daha çok hafif inme ve iyi prognoza sahip oldukları gözlendi. AHA 2014 bildirisinde sigaranın inme riskini 2 kat arttırdığını ve sigaranın bırakılması ile yaş, cinsiyet ve etnik kökenden bağımsız olarak inme riskinin azaldığını bildirmiştir (1). Aterotrombozda sigaranın inme riskini arttırdığı birçok çalışmada bildirilmiştir. Aude Jaffre ve ark. (103) gençlerde inme risk faktörlerini araştırdıkları çalışmada sigarayı düşük HDL kolesterol, HT ve DM ile birlikte aterotromboz için risk faktörü olarak bildirken, kardioemboli ve küçük damar hastalığı için bildirmemişlerdir. Ateroskleroz alt gruplarına bakıldığında Doh-Eui Kim ve ark. (104) sigara kullanan ve kullanmayan aterotrombotik inme hastalarını karşılaştırdıkları çalışmada diğer risk faktörleri ile ayarlandığında, sigaranın EKAS’tan ziyade İKAS’ta daha önemli olabileceğini bildirmişlerdir. Sigaranın inme şiddetine etkisini araştıran Weng ve ark. (105) küçük damar hastalığında sigara içenlerde NİH skorunu daha yüksek, kardioembolide daha düşük saptarken aterotrombozda değişiklik bildirmemişlerdir. Çalışmamızdaki sigara kullanan hastaların çoğu, istatiksel anlamlılık oluşmasa da, daha iyi prognoza sahipti. Sigaranın prognoza etkisi İKAS grubunda daha belirgindi. İyi prognozlu hastaların daha genç yaşta olmaları ve sigara kullananların da genç yaşta olmaları, iyi prognozun sigardan ziyade genç yaş nedeni ile saptandığını düşündürmektedir. Dahası, sigara kullananların çoğu erkek hastaydı ve bu da iyi prognoza katkıda bulunmuş olabilir. Kadın cinsiyetinin inmede daha kötü prognoza neden olduğu bilinmektedir. Ancak Japonya’da yapılan ve sigaranın aterotrombotik inmenin 3. ay prognozuna etkisini araştıran Kumagai ve ark. (106) erkeklerde sigara kullanımının kötü prognoz ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Kumagai’nin başka bir çalışmasında da sigaranın bırakılması ile prognozun daha iyi olabileceği bildirilmiştir (107).

Alkolün iskemik inme riski için ‘J’ ilişkisi olduğu bildirilmiştir. Meta analiz çalışmalarında düşük ve orta miktarda alınan alkolün inme riskini azalttığı, yüksek miktarlarda ise arttırdığı bildirilmiştir (63,108). Ancak alkol ile inme riski açısından ilişki kurulmayan çalışmalar da mevcuttur. Kurth ve ark. (109) kadınlarda sağlıklı yaşam için yaptıkları kohort çalışmasında alkol ile inme riski açısından ilişki bildirmemişlerdir. Chiuve ve ark.(110) ise 114 000 sağlıklı gönüllünün prospektif çalışmasında iskemik inme için alkolün J şeklindeki ilişkisini onaylamışlardır. Çalışmamızda alkol kullanımına bakıldığında

46

İKAS ile EKAS grupları arasında kullanım açısından fark izlenmedi. Hastalarımızda ağır alkol kullanımı olarak alkolün kötüye kullanımı bildirilmedi. Hafif ve orta şiddetli inmelerde benzer alkol kullanımı izlenirken ağır inmelerde alkol kullanımı izlenmedi, ancak alkol kullanımının inme şiddetini olumlu etkilediğini söylemek için istatiksel anlamlılık oluşmadı. Daha önceden bahsedilen Manhattan çalışmasında ateroskleroz durumundan bağımsız olarak hafif ve orta seviyeli alkol kullanımının inme riskini azalttiği bildirilmiştir (111). Barselona asemptomatik İKAS çalışmasında alkol ile İKAS prevelansı için ilişki bildirilmemiştir (6). Kim ve ark. (7) İKAS ile EKAS risk faktörlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında bizimkine benzer şekilde ateroskleroz tipi ile alkol kullanımı arasında ilişki saptamamışlardır. Prognoza bakıldığında, çalışmamızda alkol tüketimi iyi prognoz için anlamlı bulundu. Ama İKAS ve EKAS gruplarında ayrı ayrı bakıldığında bu anlamlıkık ortadan kalktı ve alkolün etkisi EKAS grubunda daha belirgindi. Bunun sebebi örneklem sayısının azalması olabilir. Lei ve ark. (89) akut İKAS ve EKAS’a bağlı inme geçiren hastaların risk faktörlerini ve prognozlarını inceledikleri çalışmalarında, İKAS ile EKAS arasında alkol kullanım sıklığında farklılık saptamamış ve prognozla ilişki bildirmemişlerdir. Yakın zamanda yapılan bir meta analiz çalışmasında, kardiyovasküler hastalık prognozuna alkolün etkisi araştırılmıştır ve inme insidansı ile inmeye bağlı mortalitenin, düşük ile orta seviyeli alkol kullanımında azaldığı bildirilmiştir (112). AHA 2011 önerilerinde alkolün inme için olan J şeklindeki etkisini bildirmiş, bunun sebebinin alkolün HDL kolesterol ve fibrinolizi arttırması nedeni ile olabileceğini savunulmuştur. Ancak genel sağlık sorunları nedeni ile alkolün bırakılmasını, bırakılmayacaksa da erkekler için günde en fazla 2, kadınlarda 1 birim tüketilmesini önermiştir (44).

İnme risk faktörleri arasında toplumda en sık rastlanan hastalık HT’dur. AHA 2014 bildirisinde ilk inme geçiren hastalarda %77 gibi yüksek bir oranda inme bildirmektedir ve diyabetli hastalarda HT olmaması durumunda yaşam boyu inme riskinin yarı yarıya azaldığını bildirmektedir (1). İnme risk faktörlerinin incelendiği çok merkezli, uluslararası İNTERSTROKE çalışmasında iskemik inme için HT’un toplumsal atfedilmiş riski %31.5, OR:2.37 olarak bildirilmiştir (40). Türkiyede yapılan prevelans çalışması olan THİNK çalışmasında antihipertansif tedaviye rağmen %17 on yıllık inme riski bildirilmiştir (33). Çalışmamıza dahil edilen tüm hastaların 89’unda (%77.4) HT mevcuttu ve önceki yayınlanan çalışmalar ile uyumluydu. İKAS grubunda 44 (%75.9), EKAS grubunda 45 (%78.9) kişide HT saptandı ve iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı(p=0.824). İnme geçirmeyen asemptomatik hastaların incelendiği Barcelona-AsIA (Asymptomatic Intracranial

47

Atherosclerosis) çalışmasında bizim çalışmamızın aksine HT, EKAS için bağımsız risk faktörü olarak bildirilmiştir (113). Ancak semptomatik hastalarda veriler farklıdır. Daha önceden bahsedilen İKAS hastalarında medikal tedavi ile stenti karşılaştıran SAMMPRİS çalışmasında HT prevelansı %89 olarak bildirilmiştir (97). EKAS’ta stent ile endarterektomiyi karşılaştıran CREST çalışmasında da benzer şekilde HT % 86 cıvarında bildirilmiştir (114). Lei ve ark. (89) aterosklerotik ve aterosklerotik olmayan inmelerin risk faktörlerini ve klinik sonuçlarını inceledikleri çalışmalarında ateroskleroz grubunda HT sıklığını daha çok saptarken, İKAS ve EKAS arasında fark saptamamışlardır ve HT için ayarlama yaptıklarında 3 ay ve 1 yıllık mortaliteyi İKAS grubunda daha sık izlemişlerdir. Benzer şekilde Kim ve ark. (7) da İKAS ile EKAS risk faktörlerini karşılaştırdıkları çalışmada HT sıklığı açısından fark saptamamışlardır. Çalışmamızda inme şiddetinin artışı ile HT sıklığı artsa da istatiksel anlamlılık gözlenmedi. Tüm hastalarımız değerlendirildiğinde HT kötü prognoz ile ilişkili bulundu. Hastalar İKAS ve EKAS gruplarına ayrıldığında istatiksel anlamlılık ortadan kalktı ancak HT etkisinin, Lei ve ark. çalışmasına benzer şekilde, kötü prognoz için İKAS grubunda daha etkin olduğu gözlendi. İnme sonrası HT için sekonder koruma ile tüm inme tiplerinde inme rekürrensinin azaldığı bilinmektedir. Ancak hangi ilaçlarla, nezaman tedaviye başlanması gerektiği ve hedef tansiyon arterial değerleri hakkındaki bilgiler çelişkilidir. AHA 2014 önerilerinde hastaların ekstrakranial oklüzif hastalık gibi durumları dikkate alarak, inmenin ilk birkaç gününden sonra antihipertansif tedaviye başlanması, diüretik ve ACE inhibitörlerinin akılcı olduğu, laküner inmelerde sistolik kan basıncı hedefinin <130 mm Hg, diğer inmelerde sistolik <140 mmHg / diastolik < 90 mm Hg olmasının akla uygun olduğunu önermektedir (1). HT’da sekonder koruma için yapılan birçok çalışma mevcuttur ancak çoğunda izlenen yöntemler ve alınan hastaların demografik özellikleri farklıdır. 2014 yılında yayınlanan Feldstein ile Boan ve arkadaşlarının derleme makalelerinde (HOPE, PROGRESS, DUTCH-TİA, TEST, PATS, TRANSCEND, PRoFESS, MOSES, ONTARGET gibi) büyük ölçekli çalışmalar karşılaştırılmış ve HT tedavisi ile inme rekürrensinde düşüş bildirilirken, çalışmaların inme tipi, tedaviye başlama zamanı ve hedef değerlerin belli olmaması gibi eksikliklerden bahsedilmiş ve ileri araştırma gerektiği savunulmuştur (115,116). Dahası sadece HT varlığı ve tedavisi değil, Buratti ve ark. (117) tarafından oklüzif karotis hastalığında akut dönemde görülen tansiyon değişkenliğinin de inme prognozunu kötüleştirdiği bildirilmiştir. Bu bilgilerin ışığında HT tedavisi için sekonder korumada nasıl bir yol izleneceği ve İKAS veya EKAS’ın HT’a daha duyarlı olduğunu söyleyebilmek için ileri araştırmalara gereksinin duyulduğu söylenebilir.

48

Honolulu Heart Program’da DM’nin iskemik inme riskini 2,45 kat artırdığı ve kanayıcı inme ile ilişkisiz olduğu (47), prospektif epidemiyolojik ve vaka-kontrol çalışmalarınca da DM’nin inme riskini 2-6 kat arttırdığı bildirilmiştir (44). Ayrıca glisemik kontrolün sağlanması ile mikrovasküler komplikasyonların azaldığı ancak inme gibi makrovasküler koplikasyonlarda değişiklik olmadığı 11140 hastanın oral antidiabetik aldığı bir çalışmada gösterilmiştir (49). Ancak DM’nin yanında HT ve dislipidemi gibi risk faktörleri ile birlikte glisemik kontrol de sağlandığında, bu risk faktörlerinin de daha büyük oranda inme riskini azalttığı gösterilmiştir (44). DM’li hastalarda glisemik kontrolün nasıl sağlanacağı tartışmalıdır. Boussageon ve ark. (118) yaptıkları meta analiz çalışmasında sıkı glisemik kontrolün inme riskini azaltmadığını göstermişlerdir (118). Çalışmamızda hastaların 62’sinde (%53.9) DM mevcuttu. İKAS grubunda 32 (%55.2), EKASgrubunda 30 (%52.6) kişide DM bulundu ve iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. İnme şiddeti ile DM sıklığı arasında ilişki saptanmadı. Hastalarımızda DM oranı iyi prognoza sahip İKAS grubunda %55.8 kötü prognozlu İKAS gurubunda %53.3 oranında izlendi, anlamlı farklılık saptanmadı. İyi prognozlu EKAS grubunda DM %53.3 oranında saptanırken kötü prognozlularda %50 oranında saptandı ve farklılık izlenmedi. Aliaksei ve ark. (119) iskemik inme risk faktörlerini inceledikleri çalışmalarında yaş artışı ile DM sıklığında artış olduğunu ve lokalizasyona göre yaptıkları inme sınıflamasında DM ile inme tipi arasında ilişki olmadığını bildirmişlerdir. DM’nin hangi iskemik inme tipinde ve aterotrombotik inmede İKAS veya EKAS’ta daha sık olduğunu söyleyebilmek için veriler yetersiz ve çelişkilidir. Takahiro ve ark. (120) DM’li hastalarda üçüncü ayda inme prognozuna etki eden faktörleri araştırdıkları çalışmalarında büyük damar aterosklerozunda prognozda farklılık saptamazken laküner inmelerde anlamlı ve kardioembolide anlama yakın fark bildirmişlerdir. Ayrıca DM atrial fibrilasyonda inme riskini belirlemek için kullanılan CHA2DS2 VASc skorunda bir risk faktörü olarak bildirilmektedir (121). Ryota ve ark. (122) iskemik inmede birinci ayda DM’nin prognoza etkisini araştırdıkları çalışmada aterotrombotik inmede DM’yi daha sık saptamışlar ve birinci ayda erken nörolojik kötüleşme ve kötü prognoz ile ilişkili bulmuşlardır. Barcelona-AsIA çalışmasında DM, İKAS’ta EKAS’tan daha sık izlenmiş ve İKAS için anlamlı olarak daha fazla risk belirteci olduğu bildirilmiştir (113). NOMASS çalışmasında da DM İKAS’ta daha sık izlenmiştir (5). Lei ve ark. (89) çalışmasında da DM İKAS grubunda hem EKAS hem de aterotrombotik olmayan gruptaki inmelerde daha sık izlenmiştir. Kim ve ark. (7) çalışmasında ise çalışmamızdaki sonuçlara benzer şekilde İKAS ve EKAS’ta DM sıklığında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Hasta popülasyonları ve

49

çalışmaların metodolojilerinin değişik olmasından dolayı bu verilerin ışığında, DM’nin İKAS’ta daha sık saptanabileceği ve prognozunda daha etkili olabileceği düşünülse de bunu desteklemek için daha geniş çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. AHA 2014 önerilerinde iskemik inme veya geçici iskemik atak geçiren tüm hastaların DM ve prediyabet için taranması gerektiğini, glisemik kontrol sağlanması ve diğer kardiovasküler risk faktörlerine müdahalenin var olan klavuzlara göre yapılmasını önermektedir (123).

İskemik inmelerin önemli bir kısmını oluşturan büyük damar hastalığı ile KAH’nın en önemli sebebi aterosklerozdur. Her iki hastalık aynı risk faktörlerini paylaşsa da toplumda görülme sıklıkları farklıdır. EKAS ile KAH’nın ilişkili olduğu bilinmektedir ancak İKAS ile KAH ilişkisi için veriler yetersizdir ve ek çalışmalara ihtiyaç vardır (124, 125). Wen Lee ve