İntrakranial ve ekstrakranial ateroskleroza bağlı iskemik inme geçiren hastaların risk faktörlerinin karşılaştırılması ve üç aylık prognozları

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

NÖROLOJİ

ANABİLİM DALI

İNTRAKRANİAL VE EKSTRAKRANİAL

ATEROSKLEROZA BAĞLI İSKEMİK İNME

GEÇİREN HASTALARIN RİSK FAKTÖRLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI VE ÜÇ AYLIK

PROGNOZLARI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Sezgin KEHAYA

2

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince tezimin planlanması ve yürütülmesi sırasında olduğu kadar eğitimimde de büyük katkısı olan tez ve eğitim danışmanlığımı yapan, emekliliğe ayrılan, değerli hocam sayın Prof. Dr. Ufuk UTKU’ya, desteğini her zaman gösteren sayın tez danışmanım Doç. Dr. Aslan TEKATAŞ’a, uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım sayın Prof. Dr. Yahya ÇELİK’e, Doç. Dr. Babürhan GÜLDİKEN’e, Yrd. Doç. Dr. Sibel GÜLER’e, tezimin istatistik değerlendirmesinde yardımları olan Prof. Dr. Necdet SÜT’e, en büyük desteğim eşime, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Nöroloji Anabilim Dalı araştırma görevlisi arkadaşlarım ve diğer tüm çalışanlarına teşekkür ederim.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

İNMEDE ETİYOLOJİ VE SINIFLAMA ... 12

İSKEMİK İNMEDE RİSK FAKTÖRLERİ ... 14

İNMEDE PROGNOZ ÖLÇEKLERİ ... 19

AKUT İNMEDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ... 20

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

4

SİMGE VE KISALTMALAR

AHA : Amerikan Heart Association BT : Bilgisayarlı Tomografi DM : Diabetes Mellitus DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü EKAS : Ekstrakranial Ateroskleroz GİA : Geçici İskemik Atak HDL : High Dansity Lipoprotein

HL : Hiperlipidemi

HT : Hipertansiyon

İKAS : İntrakranial Ateroskleroz KAH : Koroner Arter Hastalığı KKY : Konjestif Kalp Yetmezliği LDL : Low Dansity Lipoprotein

MR : Manyetik Rezonans

MRS : Modifiye Rankin Skalası NIH : National Institutes of Health SVH : Serebrovasküler Hastalık TG : Trigliserid

TKOL : Total Kolesterol

1

GİRİŞ VE AMAÇ

İnme en sık izlenen nörolojik hastalıklardan biridir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de 2010 yılı için her yıl yaklaşık 795000 yeni inme vakası olduğu tahmin edilmektedir (1). Yıllar içinde yeni tedavi edici ve önleyici yaklaşımlar geliştirilmesiyle inmeye bağlı ölüm oranlarında azalma izlenmişse de, yaş ortalamalarının artmasından dolayı halen ölüm sebepleri arasında tüm dünyada ilk üç sırada yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2012 verilerine gore ölümle sonuçlanan hastalıklar içinde 2. sırada yer almaktadır (2). İnme yüksek mortalite dışında yüksek morbidite sebeplerindendir ve ABD’de önde gelen uzun süreli engellilik nedenleri arasında 10. sırada yer almaktadır (3).

İskemik inmelerin %50’si geniş arter aterosklerozuna bağlıdır (4). Uluslararası alanda yayınlanan çalışmalara bakıldığında etnik gruplar ile coğrafi bölgeler arasında intrakranial ve ekstrakranial ateroskleroz sıklığında ve risk faktörleri arasında farklılıklar saptanmaktadır. Ancak hala risk faktörleri arasındaki bu farklılıklar tam bilinmemektedir. ABD'nin kuzey Manhattan şehrinde 1993-1997 yılları arasında yapılan 52 intrakranial ve 50 ekstrakranial ateroskleroz saptanan çalışmada, Asyalı ve siyah ırkta intrakranial ateroskleroz daha yaygın olarak bildirilmiş, intrakranial aterosklerozda Diyebetes Mellitus (DM) ve metabolik sendrom daha sık izlenmiştir (5). İspanya'da yapılan başka bir çalışmada inme geçirmeyen yüksek riskli olgularda intrakranial ateroskleroz %8.6 oranında saptanmıştır. DM ve yaş, intrakranial ateroskleroz için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur (6). Kore'de yapılan çok merkezli bir çalışmada intrakranial ve ekstrakranial ile, anterior ve posterior sirkülasyon aterosklerotik inmeler incelenmiştir. Posterior sirkülasyon, intrakranial ateroskleroza bağlı inme hastalarında metabolik bozukluklar daha sık izlenmiş ve tedavide bunların göz önüne

2

alınması önerilmiştir (7). Ülkemizde Asya toplumuna benzer şekilde intrakranial aterosklerozun daha sık izlendiği bilinmekte ancak risk faktörleri arasındaki farklılıklar bilinmemektedir.

İnmenin risk faktörlerinin dahi iyi bilinmesi sayesinde inmenin önlenmesinde ve tedavisinde daha etkin stratejiler geliştirilebilir. Daha etkin bir koruma ve tedavi ile inme oranları azaltılabilir ve prognoz iyileştirilirse hastaların sekelleri azaltılabilir. Böylelikle hasta ve toplum için bakım maliyeti ve iş gücü kaybı da azaltılabilir.

Çalışmamızın amacı kesin olarak intrakranial veya ekstrakranial ateroskleroza bağlı iskemik inme geçiren hastaların risk faktörlerini karşılaştırıp, aralarında hangi farklar olduğunu saptamak, prognozlarını belirlemek ve prognoza hangi risk faktörlerinin daha etkili olduğunu araştırmaktır. Bunların sonucuna göre aterosklerotik inmelerde daha etkin stratejiler geliştirilebilir.

3

GENEL BİLGİLER

Serebrovasküler hastalıklar erişkin yaşta genel bir hastanede yatan nörolojik hastaların en azından yarısını oluşturur. Ayrıca son yıllarda geliştirilen beynin normal, iskemik ve infarktlı dokusuna fiziyolojik ayırım yapabilen görüntüleme teknolojilerinin gelişmesiyle hekimler iskemiye uğramış ancak infarkta dönüşmemiş lezyonları tanıyabilip daha etkin tedavilerle klinik prognozu iyileştirebilmektedir (8). Amerikan Heart Association (AHA) 2014 verilerine göre ABD’de 20 yaşın üstünde 6.8 milyon inme hastası olduğu düşünülmekte ve prevelansı %2.8 gibi yüksek bir oranda verilmektedir. Ayrıca ABD’de 2010 yılında ölen her 19 kişiden birinin inme nedeni ile öldüğü bildirilmiştir (1). DSÖ 2012 yılında dünyada ölüme neden olan en sık 10 hastalık arasında iskemik kalp hastalığından sonra inmeyi %11.9’luk oranla ikinci sıklıkta neden olarak bildirmiştir (2). İnme, yüksek prevelans ve mortalite dışında da ciddi bir uzun süreli engellilik nedenidir. Amerika’da en önde gelen uzun süreli engellilik nedenleri arasında 10. sırada yer almaktadır (3).

Dünya Sağlık Örgütü bildirisine göre inme, vasküler nedenlere bağlı fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile karakterize klinik bir sendromdur (9). Vasküler nedene bağlı olmayan inmeler bu tanımın dışında kalmaktadır.

İnme terimi spesifik olarak serebrovasküler hastalığa bağlı olarak gelişen, ani yerleşimli, fokal nörolojik bir sendromu ifade eder. Serebrovasküler hastalık (SVH) terimi ise kan damarlarını ilgilendiren patolojik bir süreç sonucu beyinde oluşan tüm bozuklukları anlatmaktadır. Patolojik sürecin geniş bir anlamı olup, lümenin emboli veya trombüsle tıkanması, bir damarın yırtılması, damar duvarının geçirgenliğinin değişmesi, beyin damarları içinde akan kanın viskositesinin veya başka özelliklerinin değişmesi gibi durumları kapsar.

4

Vasküler patolojik süreç ana hatlarıyla sadece embolizim, tromboz, disseksiyon, damar yırtılması gibi durumları değil, aynı zamanda ateroskleroz, hipertansif arteriyosklerotik değişim, arterit, anevrizmal genişleme ve gelişimsel malformasyon gibi diğer hastalıkları da içerecek şekilde anlaşılmalıdır. Vasküler lezyon sonucu oluşan parankimal değişiklikler infarktla birlikte olan veya olmayan iskemi ve kanama olmak üzere iki tiptir. Bunlardan biri yoksa vasküler lezyon genellikle sessiz kalır. Anevrizmanın lokal bası etkisi, vasküler baş ağrısı (migren, hipertansiyon, temporal arterit), malign hipertansiyon veya serebral arteritte görüldüğü şekliyle progresif ensefalopati ile giden multipl küçük damar hastalığı, hipertansif ensefalopati ve venöz sinüs trombozunda görülen intrakranial basınç artışı bu ifadeye istisna oluşturan durumlardır. Ayrıca süregelen akut hipotansiyon, vasküler tıkanma olmaksızın, kortikal damarların sulama alanları arasında kalan bölgelerde kortikal nekroza neden olabilir (8).

SEREBROVASKÜLER ANATOMİ

Beyin kan akımı iki karotis arterden kaynaklanan ön ve iki vertebral arterden kaynaklanan arka sistemden sağlanır. Oksipital lob dışında kalan serebral hemisferlerin kan akımını karotis interna dalları, infratentoryel bölgede yer alan beyinsapı ve serebellum ile supratentoryel yapılardan oksipital lob ile talamusun kan akımını vertebral arter ve dalları sağlar. Ön ve arka sistem arterleri beyin tabanında Willis Poligonu olarak bilen anastamozu oluşturup birbirlerini destekleyebilirler. Ayrıca eksternal karotis aterlerinin dalları da intrakranial arterlerle anastamoz yapıp gereğinde birbirlerini destekleyebilirler. Beyin dokusunda arterlerin seyri yüzeysel (subaraknoid aralıkta seyrederler ve otonomik innervasyona sahiptirler) veya penetrandır (beyin dokusu içinde dikey veya yatay seyrederler). Her arterin sulama alanı vardır ve bu alanlar arasında sınır (watershed) bölgeler vardır, bu bölgeler kan akımı azalmasına hassastır (10).

Arcus aorta’dan sırasıyla trunkus brakiosefalikus, sol a.carotis communis ve sol a.subclavia çıkar. Trunkus brakiosefalikus sternoklavikular bileşkede ikiye ayrılıp sağ a.subclavia ve sağ a.carotis communis’i oluşturur. Vertebral arterler subclavian arterlerden köken alırlar. A.carotis communis ise tiroid kartilajın üst kısmı seviyesinde a.carotis interna ve eksterna’ya ayrılır. A.carotis eksterna ve dalları tiroid bezi, yüz, saçlı deri ve dura mater gibi yapıları kanlandırır (10).

Arteria carotis interna (ICA) boyunda dal vermeden kafa tabanında petröz kemikte bulunan karotis kanalına girer ve intrakranial bölgede kanaldan orta kafa çukurundan çıktıktan sonra dura materi delip kavernöz sinüse girer. Daha sonra kavernöz sinüsü oluşturan diğer

5

yaprağı delerek subaraknoid aralığa girer. Subaraknoid bölgede uç dallarına ayrılmadan önceki parçasına ‘supraklinoid segment’ adı verilir. Arter intrakavernöz bölge çıkışında oftalmik arteri daha sonra da anteriar koroidal ve posterior komunikan arteri verir. Supraklinoid internal karotis arter frontobazal bölgede a.cerebri anterior ve a.cerebri media olarak iki uç dala ayrılır. ICA 4 kısımda incelenir bunlar servikal segment, petrozal segment, kavernöz segment ve serebral (supraklinoid) segmenttir. Anterior koroidal arter gl.pallidus, uncus ,capsula interna arka bacağının alt bölümü, anterior hipokampus, mezensefalon rostral bölümü, serebral pedinkülü, optik traktusu izleyerek corpus geniculatum laterale ve radiculatio opticinin arka bölümünü besler (10,11).

Arteria cerebri anteriorun anterior (ACA) komünikan artere kadar olan parçasına A1 segmenti adı verilir. A1 segmenti bitiminde arter corpus callosum genu bölgesinde yukarı geriye kıvrılarak hemisferlerin iç yüzünde yer alır. Arterin A1 segmenti ve anterior comünikan arterden çıkan perforan dallar (anterior lentikulostriat arter) globus pallidus, nukleus caudatus ve putamenin ön alt bölümlerini, anterior hipotalamus ve capsula interna’nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komissurun medyal bölümünü kanlandırır. ACA hemisferlerin iç yüzünde medyal orbitofrontal, frontopolar, perikallosal ve kallosomarginal dallarını verir. Perikallosal arterin dalları pariyetal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini sular. Kallosomarginal arterdan ayrılan assandan frontal dallar frontal lobun iç yüzü ile parasentral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular (10,11).

Arteria cerebri media (MCA) sylvian yarık içinde laterale yönelir ve ana trunkusu oluşturan ilk parçası M1 segmenti olarak adlandırılır. Bu arterin başlıca 4 segmenti vardır: M1 (sfenoidal) segment; M2 (insular) segment; M3 (operkular) segment; M4 (kortikal) segment. MCA ana trunkusundan sayıları 6-12 arasında değişen lentikulostriat arterler çıkar ve n.lentiformis, caput n.caudatus'un dış bölümü, capsula interna ön bacağı ile dorsal parçalarını ve gl. pallidus’un bir bölümünü sular. Arterin birinci parçası genellikle iki, bazen de üç uç dala ayrılarak sonlanır. Üst dal (superior division); orbitofrontal, prefrontal, presentral (preRolandic), sentral, anterior ve posterior parietal bölgelere dal verir. Alt dal (inferior division); anguler, temporo-oksipital, arka, orta, ön temporal ve temporopolar dalları ile adı geçen bölgeleri sular. Kortikal dallar, serebral hemisferlerin iç yüzü, frontal pol ve üst konveksitenin arka bölümleri dışında kalan tüm korteks bölgelerinin kanlanmasını sağlar. Kortikal arterlerden subkortikal ak maddeyi besleyen, uzunlukları 20 ile 50 mm. arasında olan end-arter özelliğindeki meduller perforan dallar çıkar (10,11).

6

Vertebral arterler a.subclavia’dan ayrıldıktan sonra 5. veya 6. servikal vertebraların foramen transversariumları içine girerek 1. servikal vertebraya kadar yükselir. Foramenler dışındaki parça ‘V1’, transvers foramenler içindeki parça ‘V2’ segmenti olarak adlandırılır. Arterin atlas kemiği transvers forameni çıkışından foramen magnumun anterolateral bölümünde durayı delerek subaraknoid aralığa girene kadar olan parçası ‘V3’ segmenti adını alır. Subaraknoid aralığa girdikten sonra (‘V4’ segmenti) öne yukarı yönelerek bulbus ön yüzünde karşı taraftan gelen arter ile birleşerek baziler arteri oluşturur. Vertebral arterin intradural segmentinden a.cerebellaris posterior inferior çıkar ve serebellumun alt bölümünü sular. Bulbusun lateral bölümü buradan veya V4 segmenti distalinden çıkan perforan dallarla beslenir. Baziler arter beyin sapı boyunca beyin sapının ön orta bölümünü sulayan kısa perforan dallar ile beyin sapını çevreleyen kısa ve uzun sirkumferensiyal dallar verir. Baziler arterden ayrılan uzun sirkumferensiyal arterler, a.cerebellaris anterior inferior (bulbus üst bölümü ile basis pontise dallar verdikten sonra serebellumun ön alt bölümü ile brachium pontisi sular) ve a.cerebellaris superior (superior serebellar pedonkül, mezensefalonun dorsolateral bölgesi ile serebellar hemisferlerin üst yarısını sular) arterleridir. Baziler arter genellikle a.cerebri posterior’leri (PCA) vererek sonlanır. PCA çıkışından a.communicans posterior (ACoP)‘a kadar olan parçası P1 segmenti olarak adlandırılır. Arter, perimezensefalik sisterna içinde arkaya yönelir ve tentoryumun medyal kenarına komşu gittikten sonra PCA supratentoryel bölgeye geçerek anterior ve posterior temporal dallar ile kalkarin ve pariyeto oksipital dallarını verir (kuadrigeminal sisternaya kadar olan segment P2, sisterna içindeki P3 ve sonrasında kortikal olan P4). PCA ve ACoP 'dan ayrılan perforan arterler mezensefalon ve talamusun kanlanmasını sağlar (10-12). Şekil 1’de artrial yapıların makroskopik anatomisi anjiografi ve şekil ile gösterilmiştir.

Şekil 1. Serebral arterial yapılar(Sevim Balkan 2009;1-8, Krishnaswamy A. Clinical cerebrovascular anatomy 2010;75(4):530-539.)

7

Serebral venöz sistem; dural sinüsler, süperfisiyel kortikal venler ve derin venlerden oluşur. Derin serebral venler: medüller venler, subependimal venler, bazal venler ve galen venini içerir. Subependimal venler ise; talamostriat, septal ve internal serebral venlerden oluşur. Süperfisiyal kortikal venlerin çoğu isimlendirilmemiştir. Tanınan üç tanesi şunlardır; süperfisiyal orta serebral ven, Trolard veni, Labbe veni. Dural sinüsler: süperior sagital sinüs, inferior sagital sinüs, straight sinüs, transvers ve oksipital sinüs, tentoriyal sinüs, sigmoid ve kavernöz sinüstür (13). Venöz yapılar Şekil 2’de gösterilmiştir.

Şekil 2. Serebral venöz yapılar (Kutluk K. İskemik inme. 2004:1-49) İNME FİZYOPATOLOJİSİ

Beyin metabolik olarak vücudun en aktif organlarından biridir (10).Kardiyak debinin yaklaşık %15-17 sini almaktadır. Serebral kan akımı miktarı 100 gr beyin dokusu için ifade edilir ve normal şartlarda ortalama 50 ml/dakikadır (16). Gri cevherde ortalama 70-80ml/100gr/dk daha az aktif olan beyaz cevherde ise ortalama 30 ml/100gr/dk’dır (10,16). Enerji ihtiyacı gukoza bağlıdır ve 100 gram beyin için dakikada 4,5 ile 7 miligram arasında değişir. Belirgin bir glikoz deposu yoktur ve kandan elde edilen glikozdan aerobik solunum ile enerji elde edilir. Enerjinin temel kullanım yeri nöronal bütünlüğü sağlamak için kalsiyum ile sodyumun hücre dışında potasyumun ise hücre içinde tutan pompalardır (10). Gerekli enerjiyi sağlamak için iyi gelişmiş bir otoregülasyon mekanizması vardır ve gereğinde bölgesel kan akımı ve metabolizma hızını değiştirebilir. Sistemik ortalama arter basıncı 60 ile 160 mmHg değerleri arasında kaldığında serebral perfüzyon bozulmaz (10).

8

Kan akımının vazospazm, emboli, tromboz gibi nedenlerle azaldığı iskemik durumlarda geri dönüşlü veya geri dönüşsüz değişiklikler başlar. Serebral kan akımı 20ml/100gr/dk üzerinde olduğunda beyin fonksiyonlarında bir bozukluk bekenmezken bu değerin altına düştüğünde nörolojik semptomlar görülmeye başlar (10). İskemik bölgede kan akımının 15 ml/100gr/dk’nın altına düştüğünde elektroensefalografide aktivite ve uyarılmış potansyeller kaydedilemez, 10 ml/100gr/dk’nın altına düştüğünde hücre harabiyeti başlar (10). Perfüzyonun bozulduğu ve elektrofiziyolojik olarak inaktif ancak yaşamını sürdüren bölgeye ‘penumbra’ denir ve bu bölge iskeminin ortadan kaldırılması ile kurtarılabilir (13). Hücresel pompalar için gereken enerji sağlanamadığında sodyum su ile birlikte hücre içine girer ve ödem oluşur (13-15). Hücre harabiyetinin olduğu bölgede kan beyin bariyeri bozulur ve inflamatuar yanıt başlar. Amaç hücre lizisinden ortaya çıkan zararlı maddeleri sınırlandırmaktır. Patolojik olarak değerlendirildiğinde arteryel tıkanma sonrası dakikalar içinde hücre hasarı oluşmasına rağmen ilk 4-12 saatte beynin makroskopik ve histolojik görünümü normaldir. 36 ile 48 saat sonra nekrotik alan sağlam dokuya göre ödemli ve yumuşak görünür, intraselüler ödem nedeniyle gri ve beyaz cevher ayrımı kaybolur. Üçüncü günde makrofaj infiltrasyonu başlar. Altıncı ayda çoğu infarkt likefaksiyon nekrozu sonucu kaviter lezyon haline gelir (10, 13-15).

ATEROSKLEROZ PATOGENEZİ

Ateroskleroz büyük ve orta çaplı damarlarda lipid bitikimi ile giden kronik immünoinflamatuar, fibroproliferatif bir hastalıktır. Hastalık damarın intima bölgesinin segmenter tululumu ile seyreder. Endotel hücreleri, lökositler ve intima düz kas hücreleri hastalığın patogenizinde temel rol oynar. Multigenik bir yatkınlık söz konusudur ve çevresel faktörlerin eklenmesi ile hastalık oluşur. Temel mekanizma endotel disfonksiyonu ile başlar. Buna genetik ve damar içindeki revers ve türbulan akım etki eder. Bu yüzden ateroskleroz plakları daha çok karotis bifrukasyonu gibi damarların dallanma bölgelerinde görülür. Endotel disfonksiyonu nitrik oksite vasodilatatör yanıtın alınamaması ile ölçülebilir. Disfonksiyonun olduğu bölgede plazmadan subendotelial bölgeye low dansity lipoprotein (LDL) kolesterol geçer ve birikir (16-18). Bu ilk dekatta yağlı çizgilenme şeklinde patolojik piyeslerde saptanabilir. Ardından biriken LDL kolesterol immunojenik yanıt başlatır ve monositler tarafından sindirilip fagosite edilmeye çalışılır. Monositler makrofajlara dönüşüp immonejenik yanıtı arttırır. Fazla miktarda kolesterol sindirildiğinde makrofaj apoptoza gider ve inflamatuar yanıt oluşur. Mediadan düz kas hücreleri intimaya göç edip ekstrasellüler

9

matriks salgılar ve inflamasyonu sınırlandırmaya çalışır. Böylelikle ortasında kolesterolden zengin bir öz ve fibröz bir şapka ile çevrili aterom plağı oluşur. Aterom plağı oluşumunda en önemli risk faktörü LDL kolesterol yüksekliği gibi gözükse de hipertansiyon, diyabet, erkek cinsiyet, sigara, mekanik ve infeksiyöz faktörler (türbulan akım, citomegalovirüs, clamidia, helikobakter enfeksiyonu, inflamatuar sitokin yüksekliği) hasara yanıt teorisine göre etkilidir. Koruyucu faktör olarak alkol, egzersiz ve revers kolesterol transferinden sorumlu high dansity lipoprotein (HDL) özellikle apo A-1 kısmı yer almaktadır. HDL apo A-1 yüksek olduğunda aterosklerotik plak büyük hatta komplike olsa da plaktan lipid alıp plağı küçültebidiğine dağir veriler mevcuttur (16-18). Plak içinde kolesterol, düz kas hücreleri, inflamatuar hücreler birikip damar lümenini daraltır. Plak içine adventisiyadan anjiogenez ile damarlanma olabilir. Plak içine kanama olması veya plağın yırtılmasına komplike plak denir. Endotel yırtılıp subependimal doku ortaya çıktığında trombositler ve hemostatik kaskat aktive olup plak üzerinde trombüs oluşturur. Trombüs damar lümenini daraltabilir, tıkayabilir veya plak içeriği gibi embolize olabilir. Bundan dolayı akut koroner sendrom ve iskemik inme gibi komplikasyonlar görülebilir. Komplike olmuş veya olamamış plak zamanla kalsifiye olabilir ve böylelikle stabillenir. Kalsifiye koroner arter plaklarının komplikasyon oranının düşük olduğu bilinmektedir (16-18). Ateroskleroz süreci Şekil 3’te özetlenmiştir.

10

İNMEDE EPİDEMİYOLOJİ

İnme hastanede yatarak tedavi gerektiren nörolojik hastalıkların %50’sinden fazlasını oluşturur. İnmelerin yaklaşık %85’i iskemi, %15’i hemoraji nedeni ile meydana gelir. Değişik ülkelerde farklı prevelans ve insidans bilgileri bulunmaktadır. Kalp hastalığı ile birlikte inmenin 2020’li yıllarda sağlıklı yaşamın kaybındaki en önemli neden olacağı düşünülmektedir (13,19).

İskemik inme insidansını DSÖ, doğu Avrupa ve güneydoğu Asya’da daha yüksek oranda olmakla birlikte, toplam olarak yılda 9 milyon, prevelansını 30.7 milyon olarak bildirmektedir (20). 1970 yıllarından sonra Avrupa’da önlemlerin alınması ile iskemik inme insidansı %42 azalmış, ancak düşük ve orta gelirli ülkelerde neredeyse ikiye katlanmıştır (20). 2009 yılında yapılmış olan birçok çalışmanın analiz edilmesiyle, 1970 ile 2008 yılları arasında inme tanısı almış olguların incelendiği bir çalışmada; gelişmiş ülkelerdeki inme insidansı yıllık değişim oranında % 1,1’lik düşme, gelişmemiş ülkelerde ise % 5,3’lük artış olduğu izlenmiştir (21).

The European Registers of Stroke (EROS) çalışma grubunun yaptığı Avrupa’nın çeşitli ülkelerinden katılan 2129 hastanın incelendiği prevelans çalışmasında %81.7 iskemik inme, %12.4 intraserebral hemoraji ve %2.9 subaraknoid kanama bildirmektedir (22). Almanya’da 1994-1998 yılları arasında yapılan ve Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) kriterlerine göre iskemik inme insidansı belirlenen çalışmada %30.2 kardioemboli, %25.8 küçük damar hastalığı, %15.3 bükük arter aterosklerozu bildirilmiştir. Büyük arter aterosklerozu erkeklerde kadınlardan 2 kat fazla saptanmıştır (23).

ABD’de 2000 yılından 2010 yılına kadar inmeye bağlı relatif ölüm hızı %35.8 ve gerçek ölüm sayısı %22.8 azalmıştır. Yine de yılda yaklaşık 795000 yeni inme geçirmektedir. Bunların 610000’i yeni 185000’i rekürren inmedir. Ayrıca bu inmelerin %87’si iskemik, %10’u intraserebral kanama ve %3’ü subaraknoid kanamadır. ABD’de 2010 yılında her 19 ölümün biri inme nedeni ile olur ve ortalama olarak her 40 saniyede 1 kişi inme geçirmekte, her 4 dakikada 1 kişi inme nedeni ile ölmektedir (1).

Dünya çapındaki tahminler primer kanamanın inmeler içinde %10 ile 25 arasında oldukça büyük bir oranda izlendiğine işaret etmektedir. Asya, Afrika ve Latin Amerika kökenli insanlar Avrupa bölgesine göre daha yüksek primer kanama oranlarına sahiptirler (24). Ek olarak Batı ülkelerinde kanama oranları %10 ile 17 arasındayken Asya’da yaklaşık %25 tir (25).

11

Irk, cins, yaş, vasküler risk faktörleri ve sosyoekonomik düzey gibi etmenler inme insidansı ve mortalitesi üzerinde değişiklik yaratır. Gençlerde inme için siyahi ırkta beyaz ırka göre daha yüksek insidans ve mortalite olsa da 85 yaş üstünde beyaz ırkta mortalite daha yüksektir (26). ABD’de 35-44 yaş arası inme insidansı 100000’de 30-120 iken 65-74 yaş aralığında 670-970 arası oranlarındadır. Çocukluk yaşında da inme gözlenir ancak oranı 100000’de 1-2.5 gibi düşüktür ve %50-75 oranında hemorajik inmedir (24). Yaşın artması ile atrial fibrilasyon ve miyokard infarktüsü gibi kardioembolik nedenler ve ateroskleroz sıklığı arttığı için inme riski de artar. Belki de vasküler risk faktörlerinin son on yılda daha iyi kontrol edilmesinden dolayı gelişmiş ülkelerde inme insidansı azalmıştır. ABD’de 1997-2006 arasında hastane tabanlı inme tanıları 680607’den 609357’e düşmüştür. Erkeklerde bu oran kadınlardan fazladır. Ancak özellikle Batı ülkelerinde toplumun yaşlanması ile bu oranların önümüzdeki 40 yılda tekrar yükseleceği tahmin edilmektedir. (27).

Çin’de 1984 ile 2004 yılları arasında hemorajik inme insidansında %1.7 düşüş ve iskemik inmelerde %8.7 yıllık artış bildirilmiştir (28). Çinlilerde hemorajik inme oranlarının beyazlara göre daha yüksek, iskemik inme subgruplarının farklı olduğu bilinmektedir. Ama son yıllarda yapılan çalışmalarda yaşa göre inme oranlarında Çinlilerin hemorajik inme riskinin az oranda daha yüksek olduğu ve iskemik inme subtiplerinin benzer olduğu gösterilmiştir (29).

Türkiye’de yapılan çalışmalar sınırlıdır. Kumral ve arkadaşlarının çalışmasında iskemik inme %77, hemorajik inme %17 ve subaraknoid kanama %4 olarak bildirilmiştir (30). Türk Çok Merkezli Srtok Çalışması’nda %71 iskemi, %29 hemoraji bildirilmiştir (31). Trakya bölgesinde gençlerde iskemik inmenin araştırıldığı bir çalışmada %26.5 büyük damar aterosklerozu, %20 kardioemboli, %6 laküner inme, %23 bulunan diğer nedenler olarak bildirilmiştir (32). Türkiye’de hipertansif hastalarda inme riski ve inme riski açısından bölgesel farkların belirlenmesi: hastane tabanlı, kesitsel, epidemiyolojik anket (THİNK- The risk for stroke and differences among geographical regions regarding this risk in hypertensive patients in Turkey: a hospital-based, cross-sectional, epidemiological questionnaire) çalışmasında Karadeniz bölgesinde %19 ile en yüksek, Marmara bölgesinde %16 ile en düşük 10 yıllık inme riski bildirilmiş ve bu bölgesel farklıklar risk faktörlerinin farklı olmasına bağlanmıştır (33).

Hastaneye yatırılarak tedavi gören akut iskemik inme hastaların üçte birinde 4 hafta sonra ağır disabilite nedeni ile bakım bağımlılığı bildirilmektedir (34). Değişik ülkelerde yapılan ve 1990 ile 2010 yılları arasında disabilite nedeni ile kaybedilen sağlıklı yaşamın

12

(DALY: disability adjusted life year) araştırıldığı bir çalışmada inme %19’luk artışla beşinci sıradan 3. sıraya yükselmiştir (35). DSÖ’nün 192 ülkede inme ve iskemik kalp hastalığı yükünü belirlemek için yapılan çalışmada ülkelerin %39 unda inme mortalitesi ve %32sinde inmeye bağlı DALY iskemik kalp hastalığından fazladır. Çin, Afrika, Güney Amerika’da inme orantısız olarak daha fazla izlenirken, kuzey Amerika, Avrupa ve Avustralya’da iskemik kalp hastalığı fazladır. Bu çalışmaya Türkiye de katılmıştır ve inme ölüm hızı %17.3, iskemik kalp hastalığı ölüm hızı %24.3 olarak bildirilmiştir. Ayrıca inmeye bağlı DALY %7.6, iskemik kalp hastalığına bağlı DALY %11.3 gibi dünya ortalamasına uyan bir oranda verilmiştir (36).

Beyin görüntülemelerinde asemptomatik serebral iskemi bulguları 55-64 yaş arasında %11, 65-69 yaş arasında %22, 75-79 yaş arası %32, 80-85 yaş arası %40 ve 85 yaş üzeri %43 oranında saptanır. ABD verilerine göre 45 yaş üzerinde inme veya geçici iskemik atak geçirmeyen insanların %17.8’i en az bir inme semptomu tariflemektedir. İnme ile ilişkili bu semptomların prevelansı siyah ırkta beyazlardan daha fazla, düşük gelir ve eğitim seviyesinde olanlarda daha fazla, sağlık güvencesi ve yardımı daha az olanlarda daha fazla oranda izlenmiştir (24).

İNMEDE ETİYOLOJİ VE SINIFLAMA

İnmeler temel olarak iskemik ve hemorajik olarak ikiye ayrılır. Hemorajik inmeler intraserebral kanama ve subaraknoid kanama olarak incelenir. İskemik inmede etiyolojiye yönelik sınıflama tedavi, prognoz ve ikincil koruma açısından önemlidir. Bamford ve arkadaşlarının 1991 yılında etiyolojiye yer vermeden, klinik bulgulara göre yaptıkları sınıflamada iskemik inmeleri dört gruba ayırmışlardır. Bunlar total anterior sirkülasyon infarktları, parsiyel anterior sirkülasyon infarktları, laküner infarktlar ve posteriyor sirkülasyon infarktlarıdır (4,37).

Klinik bulgular ile birlikte etiyolojiye de yer verilen, 1993 yılında yayınlanan TOAST çalışmasında ise iskemik inmeler büyük arter aterosklerozu, kardiyoembolizm, küçük damar hastalığı, diğer belirlenen etiyolojiler ve sebebi belirlenemeyenler olarak beş gruba ayrılmıştır (38). Günümüzde yeni sınıflamalar yapılsa da klinik pratiğe uygunluğu nedeniyle bu sınıflama çok yaygın olarak kullanılmaktadır (39). Buyüzden TOAST sınıflamasına göre inme alt tipleri ayrıntılı olarak incelenecektir.

13

Büyük Arter Aterosklerozu

İskemik inmelerin yaklaşık %50’sini bu grup oluşturmaktadır. Bu iskemi alt grubu daha çok ekstrakranial olmakla birlikte intrakranial damarların da bifurkasyon bölgelerinde, kortikal dallarında aterom plaklarının ülsere olması veya trombozu ile %50 oranından daha fazla stenoz veya oklüzyon meydana gelmesi ile oluşur. Görüntülemede bir arter alanına uyan 1,5 cm’den büyük infarktlar, bazen de proksimal darlığın %70-80 üzerine ilerlemesi ile hemodinamik olarak etki yaparak distal sınır bölge infarktlarına sebep olabilir. İskemi, aterosklerotik plağın komplike olup damarı daraltması veya tıkaması, yada plaktan trombüs veya kolesterol parçalarının kopup distal damarı tıkaması ile oluşur. Öyküde aynı arter alanında geçirilmiş geçici iskemik ataklar veya intermittent klaudikasyo bulunabilir. Klinik olarak afazi, ihmal, motor defisit gibi kortikal bulgular yada beyinsapı, serebellar disfonksiyon bulguları, karotis üfürümü saptanabilir. Tanı konulması için görüntülemede 1,5 cm’den büyük infarktların izlenmesi, ilgili arterde %50 ve üzeri darlık ya da tıkanma olması ve kardiyoembolik kaynağın olmadığının gösterilmesi gerekmektedir (4,38).

Kardiyoembolizm

İskemik inmelerin yaklaşık %20’sini oluşturur. Emboliye neden olan kalp hastalıkları yüksek ve orta riskli nedenler olarak ayrılmıştır. İnme için orta riskli nedenler dışında neden bulunamazsa olası kardioemboli tanısı konulur. Tanı için geniş arter aterosklerozu ekarte edilmelidir. Klinik olarak ani gelişen, bilinç bozukluğunun eşlik edebildiği nörolojik defisitler, semptom başlangıcında epileptik nöbetler izlenebilir, bazen nörolojik defisitte ani düzelmeler olabilir. Görüntülemede bir arter alanında geniş kortikal infarktlar ya da multipl vasküler alanlarda lezyonlar görülebilir (4,38).

Küçük Damar Hastalığı (Laküner İnfarktlar)

İskemik inmelerin yaklaşık %25’ini oluşturur. Genellikle yaşlı kişilerde saf motor, saf sensöryel, sensorimotor, dizartri ve beceriksiz el sendromu, ataksik hemiparezi sendromu gibi nörolojik bulgularla ortaya çıkar. Tanı için görüntülemede 1,5cm’den küçük derin yerleşimli infarktların saptanması ve büyük arter aterosklerozu ile kardiyoembolinin dışlanması gerekmektedir (4,38).

14

Diğer Belirlenen Etiyolojiler

İskemik inmelerin yaklaşık %5’ini oluşturur. İnme nedeni olarak daha az rastlanan diseksiyon, serebral amiloid anjiyopati, travma, hematolojik hastalıklar, vaskülitler, konjenital damar hastalıkları gibi sebeplere bağlı inmeler bulunur. Tanı için olası etiyolojiye yönelik özel biyokimyasal, hematolojik testler yapılması ve büyük arter aterosklerozu ile kardiyoembolinin dışlanması gerekir (4,38).

Sebebi Belirlenemeyen İnmeler

İnme nedenine yönelik tetkikleri tam yapılmayan, tetkiklerden elde edilen bulgularla diğer etiyolojiler için kriterleri tam karşılamayan ve birden fazla etiyolojik neden saptanan hastalar bu grupta incelenir (4,38).

İSKEMİK İNMEDE RİSK FAKTÖRLERİ

Akut inme tanı ve tedavisindeki gelişmelere rağmen inme mortalite ve morbidite açısından üst sıralarda yer almakta, ülke ekonomilerinde büyük kayıplara yol açmaktadır. Ancak risk faktörlerinin kontrolü ile inme insidansın azaldığı bilinmektedir (1). İnme risk faktörleri katılımcı sayısı fazla, randomize epidemiyolojik çalışmalardan elde edilmektedir. Son zamanlarda 22 ülkenin katılımı ile yapılan İNTERSTROKE (Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries) çalışmasında inmelerin %90’ı 10 risk faktörü ile açıklanabileceği savunulmuştur (40). Risk faktörleri yaş, cinsiyet ve diğer risk faktörleriyle beraber incelendiğinde rölatif risk değerleri değişmektedir. İskemik inmeye ait risk faktörleriyle, aterotrombotik komplikasyonlara yol açan vasküler risk faktörleri büyük oranda benzerdir (41). İnme için risk faktörleri değiştirilebilen ve değiştirilemeyenler olarak iki gruba ayrılmaktadır (4).

Değiştirilemeyen Risk Faktörleri

Bu grup içinde; yaş, cinsiyet, etnik köken, düşük doğum ağırlığı ve aile öyküsü bulunur. Yaş inme için en önemli risk faktörüdür. 55 yaş üzeri her 10 yılda inme riskinin 2 kat arttığı gösterilmiştir (4). Ayrıca yaşın artması ile diğer risk faktörlerinin de insidansı artmaktadır.

İnme erkeklerde %34-30 daha fazladır ancak kadınlar erkeklerden daha uzun yaşadıkları için yıllık gerçek inme sayısında bayanlar erkeklerden fazladır (42).

15

Siyahi kökenlilerde, İspanyol kökenlilerde ve Çin kökenlilerde beyazlara oranla daha daha yiksek inme insidansı ve dahası daha düşük yaşta inme izlenir (4, 43).

Ailede inme öyküsünün inme riskini arttırmasının sebebi benzer yaşam tarzı, beslenme alışkanlıkları ve genetik etmenler olabilir. Kromozom 9p21, Faktör V Leiden Arg 506 Gln, ptotrombin G20210A gibi mutasyonlar artmış inme riski ile ilişkilendirilmiş ancak tek başına etkili olmadıkları, çevresel etkenlerin de olması gerektiği bildirilmiştir. ABD’nin güneydoğu eyaletlerinde daha yüksek inme prevelansı bilinmektedir (4,42). İnmeye eğilim yaratan genetik hastalıklarda tedavi yapılabilir (örneğin Fabry hastalığında enzim replasman tedavisi) fakat tedavi ile inme riskinde azalma olup olmadığı kesin değildir (44).

Düşük doğum ağırlığı olan kişilerde erişkin yaşta inme mortalite oranları daha yüksek olduğu gösterilmiştir (44).

Değiştirilebilir Risk Faktörleri

A. Kesinleşmiş faktörler: HT, kardiyak hastalıklar, dislipidemi, DM, sigara

kullanımı, hiperinsülinemi ve glikoz intoleransı, asemptomatik karotis stenozu, orak hücreli anemi olarak bilinmektedir (4).

Hipertansiyon: HT toplumda prevelansı en yüksek olan ve tüm inme tipleri için risk faktörüdür. Yaşa göre toplumda inmeye atfedilen riski %40 kadar yüksektir ve İNTERSTROKE çalışmasında inme için %50 risk bildirilmiştir (40,42). HT’un her safhasında inme ile ilişkili olduğu, izole sistolik HT’un da inme ile ilişkili olduğu ve 115/75 mm Hg’ya kadar inme ile ilişki gösterilmiştir (45). Ayrıca değişken seyreden HT’un inme riskini daha çok arttırdığı da düşünülmektedir (46). Diastolik kan basıncında 5-6 mm Hg azalma ile inme riskinin %42 azaldığı bildirilmiştir. Sekonder inme korumasında HT tedavisi ile ilgili 15527 hastanın 2-5 yıl arası takip edildiği bir çalışmada antihipertansif ajanların inmeyi anlamlı olarak azalttiği saptanmıştır (4). AHA 2011 yılındaki primer inme korumasında arterial tansiyonu 140/90 mm Hg altı, HT ile birlikta böbrek hastalığı veya diabet durumunda 130/80 altı tutmayı (sınıf 1 kanıt düzeyi A) önermiştir (44).

Diabetes Mellitus, hiperinsülinemi: Tüm iskemik inme alt tipleri için DM risk faktörü olarak kabul edilmektedir, ancak hemorajik inme için risk faktörü olup olmadığı tartışmalıdır. Honolulu Heart Program’da DM’nin iskemik inme riskini 2,45 kat artırdığı ve kanayıcı inme ile ilişkisiz olduğu bildirilmiştir (47). DM’nin inme riskini 2-6 kat arttırdığı prospektif epidemiyolojik ve vaka-kontrol çalışmalarınca bildirilmiştir (44). The Northern Manhattan Stroke Study’de (NOMASS) yaşlı Siyahi ve İspanyollarda DM %22’ye %20 oranında

16

saptanmış ve atfedilen inme riski sırasıyla %13 ve % 20 olarak bildirildi. Ayrıca DM tanısı olmayan hastalarda insülin seviyesinin her 50 pmol/L artışında inme rölatif riskinde 1.19’luk artış bildirilmiştir (48). Glisemik kontrolün sağlanması ile mikrovasküler komplikasyonların azaldığı ancak inme gibi makrovasküler koplikasyonlarda değişiklik olmadığı 11140 hastanın oral antidiabetik aldığı bir çalışmada gösterilmiştir (49). Ancak DM’nin yanında HT ve dislipidemi gibi risk faktörleri ile birlikte glisemik kontrol de sağlandığında, bu risk faktörlerinin de daha büyük oranda inme riskini azalttığı gösterilmiştir (44).

Kalp hastalıkları: İskemik inmelerin %20'si kardiyoembolizm sebebiyle oluşmaktadır ve gençlerde kriptojenik inmelerde %40 oranında potansiyel kardiyoemboli kaynağı bulunmaktadır. Kardioembolinin en sık sebebi atrial fibrilasyondur (AF). Gençlerde kalp ritim bozuklukları, patent foramen ovale, mitral stenoz (AF ile birlikte veya değil) gibi kalp kapak hastalıkları, endokardit, dilate kardiomiyopati gibi nedenler bulunurken orta yaş grubunda koroner arter hastalığına (KAH) bağlı miyokard inferktüsü en sık sebeplerdir. Koroner arter hastalığının inme riskini 2 kat arttıtdığı bilinmektedir (34). Bunların dışında kardiak tümörler, konjestif kalp yetmezliği, yapısal kalp hastalıkları inme nedeni olabilir (4, 44). Yaş artışı ile non valvuler AF riski de artar ve 80-89 yaş arasında toplumda %8.8 gibi yüksek bir oranda saptanır. 70 yaşında AF’nin mutlak inme riski oranı %3.5 ise de yaş ve diğer risk faktörlerinin eklenmesi ile 20 kat artmaktadır (50,51). Arkus aortadaki aterosklerotik plakların da emboli kaynağı olduğu bilinmekledir. Ancak kompleks aortik plakların kriptojenik inmelerde tek başına sebep olduğu kesinlik kazanmamıştır (52).

Hilerlipidemi: Aterosklerotik arter hastalığı ile hiperlipidemi arasındaki ilişki gösterilmiş ve kolesterol seviyelerinin artışı ile koroner arter hastalığı ve tromboembolik inme riskinin arttığı bildirilmiştir (53). Eski çalışmalarda inme alt tipi belirlenmeden yapıldığı ve hemorajik inmelerin de alındığı için kolesterol seviyeleri ile inme arasında ilişki kurulamamıştır. Hemorajik inmede kolesterol seviyelerinin düşürülmesi ile artış izlenen statin çalışmaları mevcuttur. SPARCL (Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Levels) çalışmasında tedavi grubunda inme absolüt risk azalması %2.2, relarive risk azalması %16 oranında bildirilirken, hemorajik inmelerde hafif artış bildirilmiştir. Son yapılan çalışmalarda yüksek total kolesterol, trigliserit ve LDL kolesterol ile özellikle aterosklerotik ve laküner inmelerde artış bildirilmiştir (54). Daha önce bahsedilen NOMASS çalışmasında da HDL kolesterol inme için koruyucu olduğu gösterilmiştir. Karotis arteri intima-media kalınlığı ile kolesterol seviyelerinin paralelliği, ekstrakranial doppler ultrason ile yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (4).

17

Sigara: Sigara tüketimi ile vasküler komplians azalır, fibrinojen seviyesi ve trombosit agregasyonu artar, hematokrit seviyesi yükselir ve HDL kolesterol seviyesi azalır. Yapılan meta analiz çalışmalarında sigara kullanımının inme riskini 1.5 kat arttırdığı ve kullanım miktarı ile bu riskin arttığı bildirilmiştir. Sigaraya ek olarak oral kontraseptif kullanan kadınlarda inme riskinin 7 kat arttığı saptanmıştır. Pasif sigara içiminin dahi aterosklerozu arttırdığı bilinmektedir, hatta sigara içen kadınların eşlerinin sigara içip içmemesi arasında 4.8 lik artmış relativ risk bulunmaktadır. Sigaranın bırakılması ile her yıl inme riski azalarak 5 yıl sonunda içmeyenlerle aynı olduğu Framingham çalışmasında bildirilmiştir (4, 42, 54). Çin’de yapılan bir çalışmada inme rekürrens oranında sigara bırakıldıktan bir yıl sonra 1,71'den 1,39'a düşme olduğu bildirilmiştir (55).

Asemptomatik karotis stenozu: Çeşitli çalışmalarda asemptomatik %50-99 karotis stenozunda yıllık ipsilateral inme riski %1-3.4 olarak bulunmuştur (4). Asemptomatik karotis stenozu için yapılan endarterektomi ile en iyi medikal tedavinin karşılaştırmalı çalışmalarında endarterektominin inme korumasında az oranda daha etkili olsa da maliyet olarak anlamlı bulunmamıştır (56). Dahası kadın hastalarda endarterektomi komplikasyonları daha fazla olduğu için önerilmemektedir. AHA 2011 önerilerinde dopler USG’de >%70 stenozlu seçilmiş hastalarda komplikasyon oranı %3’ün altındaki merkezlerde endarterekominin faydalı olabileceği önerilmektedir. Son çalışmalarda medikal tedavi ile yıllık inme riskinin %1’den az olduğu bildirilmektedir (42,44). CREST1 (The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trail) çalışmasında endarterektomi ile stent hastalarında benzer inme ve mortalite oranları bildirilmiştir. CREST2 çalışması başlatılarak stent ile medikal tedavi karşılaştırılacaktır. Medikal tedavi ile ipsilateral inmenin çok düşük oranda izlendiği, gelişen inmelerde kardioemboli ve laküner inmelirin aterosklerozdan daha fazla olduğunu savunan çalışmalar da mevcuttur (58,59).

Orak hücreli anemi: Hemoglobin yapımında bozukluk nedeni ile gelişen bu genetik hasstalıkta şiddetli hemolitik anemi, ekstremitelerde ağrılı krizler, bakteriyel enfeksiyonlar ve inmeyi de içeren organ infarktları genç yaşta görülür. 20 yaşına kadar inme prevelansı %11 gibi yüksek bir orandadır. 20-29 yaş arası iskemik inme oranı en düşükken bu yaşlarda hemorajik inme riski en yüksek saptanmıştır (60). AHA 2011 rehberinde transkranial doppler ile inme riskini belirleme önerilmiştir. Stroke Prevention Trial (STOP) çalışmasında, sık kan transfüzyonları uygulanan grupta inme riskinin %10’dan %1’e düştüğü gösterilmiştir. Kan transfüzyonu dışında son yıllarda hidroksiüre tedavisinin yararı da tartışılmaktadır (4,44,61).

18

B. Kesinleşmemiş faktörler:

Alkol: Alkol düşük dozda kullanıldığında HDL kolesterol’ü arttırır, fibrinojeni ve trombosit agregasyonunu azaltır, doku plazminojen aktivasyonu sağlar. Ancak yüksek dozda vazodilatasyon ve kardiyak aritmi yaratır (4,44). Yapılan meta analiz çalışmalarında günlük 1-2 kadeh gibi düşük orta seviyede alkol tüketiminin iskemik inme insidansını azalttığı, yüksek dozlarda iskemik inme riskini arttırdığı belirlenmiştir. Hemorajik inmeleri ise doz bağımlı olarak arttırdığı saptanmıştır (62). Yeni yapılan meta analiz çalışmalarında da inme ve kardiyovasküler mortaliteyi düşük dozda azalttığı yönündedir (63). Yüksek doz alkolün iskemik inme ve geçici iskemik ataklara neden olduğu, inme rekürrensini de arttırdığı gösterilmiştir (64). AHA 2011 önerilerinde, alkol genel olarak sağlığı kötü yönde etkilediği için bırakılmasının önerilmesi ve tüketecek olanlarda da erkeklerde 2 ve gebe olmayan kadınlarda günde 1 kadeh kullanmasını önermektedir (44).

Obezite, fiziksel inaktivite, beslenme: Düşük sodyum, yüksek potasyum içerikli sebze ve meyve tüketenlerde inme riskinin daha düşük olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (4). Özellikle abdominal obezite ve fiziksel inaktivite ile HDL kolesterol’ün azaldığı; fibrinojenin arttığı; HT, hiperglisemi, hiperinsülinemi geliştiği; inme riskinde artış olduğu çalışmalarda bildirilmiştir. Ayrıca metabolik sendromun da bileşenlerinden ziyade kendisinin inme riskini arttırdığı saptanmıştır (4,44,65,66).

Hiperhomosisteinemi: Hiperhomosisteineminin inme riskinde artış ile ilişkili olduğu birçok çalışmada bildirilmiştir. Folik asit takdiyesi ile inme riskinde %8-18 azalma bildiren meta analiz çalışmaları mevcuttur (67,68). Ancak vitamin kompleksleri ve folik asit desteği ile homosisein seviyesinin düşürüldüğü tedavi çalışmalarında çelişkili sonuçlar bulunmaktadır (4). AHA kompleks vitaminleri, vitamin B6-B12 ve folik asiti hiperhomosisteinemisi olan hastalarda inme profilaksisi için kullanabilineceği ancak etkinliğin şüpheli olduğunu vurgulamaktadır (44).

İlaç kullanımı ve bağımlılığı: Amfetamin, eroin, kokain gibi bağımlılık yapan maddelerin ani kan basıncı değişimi, vaskülit ve hematolojik bozukluklar yaparak hem iskemik hem kanayıcı inmeleri arttırdığı bilinmektedir. Sınırlı çalışmalarda inme riskini 7 kat arttırdığı bildirilmiştir (4).

Hormon tedavisi: Yaş, sigara, HT, DM, migren, obezite, hiperkolesterolemi, ailede subaraknoid kanama öyküsü oral kontraseptif kullanımı için inme riski olarak bildirilmiş ve diğer koruma yöntemleri önerilmiştir.Hormon replasman tedavisi ile çelişkili bilgiler bulunsa da son çalışmalarda inme riskinde artış ile ilişkili bulunmuştur (4,44).

19

Hiperkoagulabilite: Protein C veS eksikliği, antitrombin 3 eksikliği, faktör V Leiden mutasyonu gibi heriditer trombofililer venöz tromboza ve patent foramen ovale gibi durumlarda embolik inmelere neden olduğu düşünülmektedir. Antifosfolipid antikor sendromu, lupus gibi durumların da özellikle gençlerde rekürren inme ile ilişki bildirilmiştir ancak yapılan çalışmalar risk ve tedavi yanıtını değerlendirmek için yetersizdir (4,44).

İnflamasyon ve enfeksiyon: Ateroskleroz günümüzde hasarlı endotele karşı oluşan inflamatuar bir yanıt olarak kabul edilmektedir. Lupus, romatoid artrit gibi inflamatuar hastalıklar inme için risk faktörü kabul edilmektedir (44). C reaktif protein, fibrinojen, İL-18, CD-40 ligand, Lp-PLA2 gibi inflamatuar belirteçler daha yüksek inme oranları ile ilişkilendirilse de çalışmalar sınırlıdır (4,44). Clamidia, herpes, influenza, helikobakter gibi mikrobial etkenler de inme ile ilişkilendirilmiştir. Bu etkenlerin tedavisi ve inflamatuar yanıtın baskılanması ile inme riskinde düşüş bildiren çalışmalar kısıtlıdır. 65 yaş üstü hastalarda influenza aşısı ile inme dahil, tüm sebeplerden kaynaklanan mortalite oranlarının düştüğünü bildiren Tayvan çalışmasından sonra AHA inme riski yüksek olan hastalar için yıllık aşılanmayı önermektedir (44,69).

Migren: Migren için özellikle sigara ve kontraseptif kullanımı ile birlikte inme için riski taşıdığına dair çalışmalar bulunmaktadır. 55 yaş altı auralı migrenli kadınlarda inme riski daha fazla bulunmuştur. Migrenin mi yoksa sadece auralı migrenin mi risk taşıdığı tartışmalıdır. Migren profilaksisi ile inme riskinde düşüş olup olmadığını saptayan çalışmalara ihtiyaç vardır (4,44).

Uykuda solunum bozukluğu: Uykuda horlama ve solunum bozukluğu muhtemel hipoksi, hiperkoagulabilite nedeni ile HT ve kardiak arritmi ile ilişkilendirilmiş, inme riskinde artış bildirilmiştir (4,44). Obstiktif uyku apnenin dedavisi ile dirençli hipertansiyonun kontrol edilenildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur, ancak tedavi ile inme riskinde azalma bildiren geniş çaplı çalışmalar yoktur. 10 yıllık prospektif bir çalışmada uyku apne tedavisi alnlarda beklenen olaysız yaşam %83.1 iken almayanlarda bu oran %51.8 saptanmıştır (70).

Yüksek lipoprotein(a) düzeyi: İnme riski ile yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlar verse de 56010 vakanın incelendiği bir meta analiz çalışmasında inmeli hastalarda lipoprotein(a) seviyelerinin daha yüksek olduğu ve inme riskinde atrış olduğu bildirilmiştir (44).

İNMEDE PROGNOZ ÖLÇEKLERİ

NİH İnme Skalası (National Institute of Health Stroke Scale) inme sonucu meydana gelen nörolojik defisitlerin değerlendirilmesinde kullanılan bir skorlama şeklidir.

20

Değerlendirme bilinç düzeyi, görme alanı, ataksi, konuşma, motor ve duyusal yetersizlikleri sistematik olarak sorgulayan bir kılavuzdur. Toplam puan ne kadar büyükse, nörolojik defisit o kadar şiddetlidir. Önceleri kullanılan Orpington Prognostic Scale ile karşılaştırıldığında daha basit ve güvenilirdir (71). Günümüzde en sık olarak trombolitik tedavi öncesi inme şiddetini belirlemek için kullanılsa da yapılan birçok çalışmada prognozu belirlemek için de kullanılmıştır. Prognoz için değil inme şiddetini belirlemek için kullanılması önerilir ve son yapılan çalışmalarda NİH skoru sıfır olsa da hastaların hala motor kayıpları gösterebileceği bildirilmiştir (72).

Tüm dünyada prognozu belirlemek için en sık kullanılan skorlama sistemleri Barthel Index ve Modified Rankin Scale (MRS)dir. İki skorlama sistemini prognoz için karşılaştıran bir çalışmada, kötü prognoz için iyi prognoza göre ikisinin de daha kullanışlı olduğu bildirilmiştir (73). MRS daha sık kullanılan global disabiliteyi değerlendiren bir ölçektir ve yapılan çalışmalarda, MRS değerlendirilmesinde gözlemciler arasında değişkenlik saptanabilse de prognozu belirlemede geçerliliği ve güvenilirliği yüksek olup araştırmalarda kullanılması önerilmiştir (74,75). MRS’nin hasta yakınlarından elde edilen bilgilerle hesaplanmasında göreceli olarak değişkenlik bildirilmiş ve hasta görülerek yapılması önerilmiştir (76). Rui Magalhaes ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada iskemik inme sonrası üçüncü ayda sağ kalan hastalarda MRS değerlerinin 7 yıllık prognozla da ilişkili olduğunu gösterilmiştir (77).

AKUT İNMEDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonanas (MR) ve bunların Anjiografileri, ultrasonografi gibi noninvazif görüntüleme yöntemleri günümüzde inme tanı ve tedavisi için çok önemli bir yere sahiptirler.

İnme bulguları olan hastalar en kolay ve ulaşılabilir yöntem olan BT ile kısa sürede intrakranial kanama olup olmadığı, erken infarkt bulguları ile iskeminin boyutu açısından değerlendirilebilir. BT’de erken infarkt bulguları beyin dokusunun iskemi nedeniyle su tutması sonucu parenkim dansitesinde azalma, sulkuslarda silinme, gri-beyaz cevher ayrımının kaybı, insular kuşak ile lentiform nükleus kaybı ve hiperdens arter işaretleridir. Ancak BT’de erken infarkt bulguları belirgin değildir, bulguların duyarlılığı %56-81 arasında olup düşüktür ve hareket artefaktları, yanlış pencere seçimi, eğim hataları değerlendirmeyi olumsuz etkileyebilmektedir (78,79).

21

Akut iskemi gelişen hastalarda dakikalar içinde yapılan DWI (Diffusion Weighted İmage), PWI (Perfusion Weighted İmage) MR görüntülemelerinde lezyon izlenebilmektedir. Tüm hastalarda difüzyon defekti oluşmaz. İskemideki beyin dokusu hasarı iskeminin derecesi ve süresi ile ilişkilidir. İskemi eşik değerin altına düşmez ise semptom oluşmasına rağmen DWI’da lezyon oluşmayabilir. PWI sekanslarında ise infarktın geliştiği alan dışında, iskemik kalıp risk altında olan bölge de izlenebilir. PWI tedavi ile kurtarılacak alanı gösterebilmesi açısından çok önemli bulgular sağlar. DWI’daki lezyonlar geçici iskemik atak geçiren hastalarda reperfüzyon sonrası kaybolup takip MR görüntülerinde izlenmeyebilir. Yine de akut iskemik inmede erken bulgu verdiği için tanı ve tedavi için MR yol göstericidir (78,79).

BT anjiografi, MR anjiografi, ekstrakranial ve transkranial doppler ultrasonografi gibi vasküler ağıcı görüntüleyen incelemeler inme etiolojisini tespit etmek için kullanılan noninvasiv yöntemlerdir. Vasküler ağacı görüntülemek için altın standart invaziv yöntem olan anjiografidir. Doppler ultrason yapılması kolay, ucuz olan ve sık kullanılan bir yöntemdir. Ancak değerlendirme yapan kişiye bağlı olduğu için tarama testi olarak kullanılıp tanı için diğer yöntemlerle desteklenir. Yine de disseksiyon ve oklüzyon şüpheleri için avanajları bulunmaktadır. MR anjiografi intrakranial ve ekstrakranial damarları görüntülemek için sık kullanılan bir yöntemdir. Kontrastsız yapıldığında kan akımına bağlı olduğu için darlık derecesini göstermekte hatalara neden olabilir. Ekstrakranial damarları göstermek için kontrast madde gerektirmesi dezavantajıdır, ancak ileri stenoz ve oklüzyon için invaziv anjiografiye yakın sensitivite ve spesifisiteye sahiptir. Yüksek Tesla ile yapılan görüntülerde plak yapısı hakkında etaylı bilgi verebilir. BT anjiografinin kontrast madde gerekmesi, radyasyon etkisi olması, haraket ve kalsifikasyon nedeni ile damardaki stenoz derecesini ölçmede hatalara yol açabilmesi gibi dezavantajları mevcuttur. Haraket nedeni ile fibromusküler displazi düşündürebilir. Plağın morfolojisini göstermek, endarterektomi gibi operasyonlardan önce çevre dokular ile arterlerin ilişkisini göstermek için elverişlidir. Mediakal ve cerrahi endikasyonu belirleyen %70 ve üstü karotis stenozu için yapılan BT anjiografinin spesifisitesi yüksek olup çoğu çalışmada %100 cıvarındadır. Vertebral arter disseksionunu belirlemede MR anjiografiden üstündür (78-80).

22

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamıza Mart 2013 ile Nisan 2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Servisi’nde yatırılarak tetkik ve tedavisi yapılan, akut iskemik inme tanısı ile ilk yedi gün içerisinde başvuran ve intrakranial veya ekstrakranial ateroskleroza bağlı inme tanısı alan hastalar dahil edildi. Çalışmamız prospektif olarak planlandı. Çalışmanın yapılabilmesi için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan alınan etik kurul onayı ektedir (Ek 1).

Çalışmamızın popülasyonu daha önce belirtilen tarihler arasında Nöroloji servisinde iskemik inme tanısı ile yatırılan tüm hastalar taranarak oluşturuldu. Çalışmamızın kriterlerine uyan 117 hasta saptandı. Kriterlerimize uyan hastalardan onam verebilecek olanların kendilerinden, anlaması bozuk veya kas güçsüzlüğü nedeni ile onam veremeyecek olan hastaların yakınlarından, öncesinden Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onaylanan, aydınlatılmış onam alındı (Ek 2). İki hasta onam vermediği için çalışmamıza alınmadı ve hasta popülasyonumuz 115 hastadan oluşturuldu.

Çalışmamıza dahil edilme kriterleri olarak, inme şiddetini değerlendirmeyi değiştirebileceği için ilk yedi gün içerisinde hastanemize başvurup yatırılan, beyin DWİ-MR’da lezyon izlenen ve bu lezyonun ateroskleroza bağlı olduğu gösterilmesi olarak belirlendi. Kliniğimiz pediatrik hastalara hizmet vermediği için tüm hastalarımız 18 yaş üstüydü.

Dışlama kriterleri: iskemik lezyonu taklit edebileceği için kafa travması öyküsü bulunması; venöz infarkt şüphesi olması; ateroskleroz saptansa da küçük damar hastalığı kliniği ve beyin görüntülemesi olması; kardioembolik zemin saptanması; arter disseksiyonu, Moya Moya Hastalığı, vaskülit gibi vasküler lezyonların saptanması; kontraendikasyon

23

olduğu için veya genel durumu MR, MR-A (MR Anjiografi) gibi tetkiklerin yapılmasına olanak vermediği için gerekli tetkiklerin yapılamaması; inme nedeninin belirlenememesi veya birden fazla inme nedeni saptanması; olarak belirlendi.

Çalışmamıza katılan tüm hastalar Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Servisi’nde inme yöntemine göre izlenerek değerlendirildi. İnme şiddetini belirlemek için NİH skoru kullanıldı. SVH risk faktörleri olarak HT, DM, KAH, konjestif kalp yetmezliği (KKY), geçirilmiş SVH, dislipidemi öyküsü sorgulandı ve tetkik edildi. Sigara ve alkol kullanım alışkanlığı sorgulandı. Rutin biokimya, tam kan sayımı, serum kolesterol profili, açlık kan şekeri için kan tetkikleri yapıldı. İskemik lezyonu gösterebilmek için DWI-MR yapıldı. İntrakranial aterosklerozu gösterebilmek için beyin MR-A veya BT-A yapıldı. Ekstrakranial aterosklerozu gösterebilmek için servikal MR-A, karotis ve vertebral arter doppler USG veya BT-A tetkiklerinden biri yapıldı. Bu tetkiklerden herhangi birinde şüphe duyulursa diğeri ile desteklendi. Tüm hastalara kardioemboliyi dışlamak için 12 derivasyonlu Elektrokardiografi (EKG), direkt akciğer grafisi ve Transtorasik Ekokardiografi yapıldı. Tetkikler normal sonuçlansa da kardioemboli düşünülüyorsa 24 saat holter EKG ve Transösefageal Ekokardiografi yapıldı. İntrakranial veya ekstrakranial ateroskleroza bağlı inme olarak değerlendirilen hastalar iki gruba ayrılıp risk faktörleri karşılaştırıldı ve prognozlarını belirlemek için 3. ayda poliklinik kontrolüne çağırıldı.

Çalışmamıza dahil edilen hastaların risk faktörlerinin tanımlanması daha önceki çalışmalara uygun şekilde hazırlandı. HT tanısı için kriterler: tekrar eden ölçümlerde sistolik kan basıncı >140 mm Hg, diastolik kan basıncı >90 mm Hg veya önceden var olan HT için ilaç kullanımı olarak tanımlandı.

Kriter olarak DM tanısı için: açlık kan şekeri >125 mg/dl saptanması; tokluk kan şekeri iki kez >200 mg/dl saptanması durumunda veya önceden DM tanısı olup insülin veya oral ilaç kullanımı olarak belirlendi.

Dislipidemi tanısı için kriterler: öncesinde dislipidemiye yönelik ilaç kullanımı; bir gece açlık sonrası sabah aç karnına bakılan kan tetkikinde total kolesterol (TKOL) >200 mg/dl, TG >250 mg/dl veya LDL kolesterol >160 mg/dl saptanması olarak belirlendi (7). Tüm hastaların total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol, TG düzeyleri kaydedildi.

Geçirilmiş inme tanımı: hastanın öyküsünde inme semptomu tarif etmesi ve beyin görüntülemesinde şikayetine uygun lezyon izlenmesi olarak tanımlandı. Klinik bulgu yaratmadan beyin görüntülemesinde saptanan sessiz iskemik bulgular geçirilmiş inme olarak kabul edilmedi.

24

Koroner arter hastalığı tanısı: inme öncesinde geçirilmiş miyokard infarktüsü; inme öncesinde anjina pektoris nedeni ile yapılan koroner anjiografide bulgu saptanması veya koroner arter hastalığı tanısı ile ilaç kullanımı olarak belirlendi.

Konjestif kalp yetmezliği tanısı Framingham Kriterleri kullanılarak belirlendi (81). TOAST kriterlerinde konjestif kalp yetmezliği diğer nedenler ekarte edildikten sonra orta dereceli kardioembolik inme nedeni olarak tanımlanmıştır (38). Ancak KKY ile büyük damar aterosklerozunun da ilişkili olduğu bilinmektedir (82). KKY bulunan hastaların yapılan transtorasik EKO’larında kapak hastalığı, sol atrial genişleme (>40 mm), hipokinezi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%35 veya trombüs saptandığında kardioemboli nedeni olabileceği düşünülüp hastalar çalışmamıza dahil edilmedi.

Sigara kullanımı öyküsü inme geçirdiği sırada aktif sigara içicisi olmak veya sigara kullanıcısı olup altı aydan kısa sürede bırakmış olanlar için kullanıldı (7).

Alkol kullanımı her gün 56g veya fazlası (2 kadeh şarap değeri) alkol alımı olarak tanımlandı (42).

Tüm hastaların geliş inme şiddeti NIH skoru kullanılarak hesaplandı. İnme şiddetinin ağırlığı önceki çalışmalara göre gruplandı (83,84). İnme şiddetinin sınıflaması Tablo 1’de gösterilmiştir. İnme şiddeti ile risk faktörleri, ateroskleroz tipi ve MRS karşılaştırıldı.

Tablo 1. NIH skoruna göre inme şiddeti sınıflaması

NIH Skoru İnme şiddeti ağırlığı

0 - 6 Hafif

6 - 15 Orta

> 15 Ağır

Çalışmamıza TOAST sınıflamasına göre büyük arter aterosklerozu tanısı alan hastalar dahil edildi. Hastaların ateroskleroza bağlı inme kabul edilmesi için MR-A, BT-A veya doppler USG’de >%50 stenoz veya oklüzyon olması ve DWI MR’da izlenen lezyonun semptomatik arter sahasında olması koşulu arandı. Kardioembolik zemin saptanmayan, iskemi patterni küçük damar hastalığına uymayan ve iskemik alanı sulayan arterlerde <%50 stenoz saptanan hastalar TOAST sınıflamasına göre sebebi belirlenemeyen olarak sınıflanıp çalışmamıza dahil edilmedi. Hastalar intrakranial ve ekstrakranial ateroskleroz şeklinde iki gruba ayrıldı. İntrakranial ateroskleroz tanısı için dahil edilen arterler: internal karotis arterin distal kısmı (petröz ve cavernöz), orta serebral arterler, anterior serebral arterler, posterior

25

serebral arterler, baziler arter, vertebral arterlerin intradural kalan V-4 kısımları olarak tanımlandı. Ekstrakranial ateroskleroz tanısı için dahil edilen arterler: internal karotis arterlerin proksimal kısmı, vertebral arterlerin proksimal kısmı (ostium, V-2, V-3) şeklinde tanımlandı (7). İki grubun risk faktörleri ile ilişkisi araştırıldı.

Prognozu belirlemek için tüm hastalar inme sonrası üçüncü ayda poliklinik kontrolüne çağırıldı. Kontrole gelen hastaların nörolojik muayenesi yapılarak fonksiyonel iyileşme oranını değerlendirmek için 0 ile 6 arasında değerleri olan MRS kullanıldı. Kontrole gelemeyenler telefon ile arandı ve kendileri veya yakınlarından alınan detaylı bilgiye göre MRS hesaplandı. Prognoz derecesi Tablo 2’de gösterilmiştir (85).

Tablo 2. MRS skoruna göre prognoz derecelendirmesi

MRS Prognoz Derecelendirmesi

0-1-2 İyi prognoz

3-4-5-6 Kötü prognoz

MRS: Modifiye Rankin Skalası.

Hastaların prognozları incelenirken intrakranial ve ekstrakranial ateroskleroz olarak iki grup oluşturuldu ve MRS karşılaştırıldı. Her iki grupta risk faktörlerinin ve inme şiddetinin MRS'ye etkisi incelendi.

İstatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında, 10240642l lisans numaralı SPSS 20 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Çalışma verilerinin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodlara (ortalama, standart sapma, frekans) ek olarak, olgulara ait niceliksel veriler de karşılaştırıldı. Sonuçlar ortalama ± standart sapma veya oran (yüzde) belirtilerek ifade edildi. Ortalamaların karşılaştırılmasında Manwithney U, frekans yüzdelerinin karşılaştırılmasında Ki Kare testi uygulandı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

26

BULGULAR

Çalışmamıza Mart 2013 ile Nisan 2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Servisi’nde yatırılarak tetkik ve tedavisi yapılan 58 intrakranial ve 57 ekstrakranial ateroskleroza bağlı inme geçiren toplam 115 hasta dahil edildi.

Tüm hastaların yaş ortalaması 63.42±11.8 yıl, intrakranial ateroskleroz grubunun yaşları 30 ile 85 arası, ortalaması 62.22±12.64 yıl, ekstrakranial ateroskleroz grububun yaşları 31 ile 88 arası, ortalama 64.53±11 yıl saptandı. Ekstrakranial ateroskleroz grubunun yaş ortalaması daha fazla olsa da istatiksel olarak intrakranial ateroskleroz grubu ile anlamlı fark saptanmadı (p=0.301). 65-74 yaş arası ekstrakranial ateroskleroz fazla izlenirken diğer yaşlarda intrakranial ateroskleroz daha sık izlendi (Şekil 4).

Şekil 4. Yaşa göre ateroskleroz tipi 4 10 20 10 14 1 9 17 20 10 0 5 10 15 20 25 18-44 45-54 55-64 65-74 >74 İNTRAKRANİAL EKSTRAKRANİAL

27

Hastaların 77’si (%67) erkekti. İntrakranial ateroskleroz grubunda 31 (%53.4) erkek hasta bulunurken, ekstrakranial ateroskleroz grubunda 46 (%80.7) erkek hasta bulundu. Ekstrakranial ateroskleroz grubunda erkek hasta üstünlüğü istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.003). Ateroskleroz tipine göre cinsiyet grafiksel olarak Şekil 5’te gösterilmiştir.

Şekil 5. Ateroskleroz tipi ile cinsiyet

Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların 89’unda (%77.4) HT mevcuttu. İntrakranial ateroskleroz grubunda 44 (%75.9), ekstrakranial ateroskleroz grubunda 45 (%78.9) kişide HT saptandı ve iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.824) (Şekil 6).

Şekil 6. Ateroskleroz tiplerinde hipertansiyon sıklığı

Tüm hastaların 62’sinde (%53.9) DM mevcuttu. İntrakranial ateroskleroz grubunda 32 (%55.2), ekstrakranial ateroskleroz grubunda 30 (%52.6) kişide DM bulundu ve iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.852) (Şekil 7).

31 46 27 11 0 10 20 30 40 50 60 70

intrakranial ateroskleroz ekstrakranial ateroskleroz

kadın erkek 44 45 14 12 0 10 20 30 40 50 60 70

intrakranial ateroskleroz ekstrakranial ateroskleroz

HT yok HT var

28

Şekil 7. Diabetes mellitus sıklığı

Çalışmamızdaki hastaların 17’sinde (%14.8) KAH öyküsü bulundu. İntrakranial ateroskleroz grubunda 11 (%19), ekstrakranial ateroskleroz grubunda 6 (%10.5) kişide KAH saptandı. İntrakranial ateroskleroz grubunda KAH sıklığı daha fazla olsa da iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.294) (Şekil 8).

Şekil 8. Koroner arter hastalığı sıklığı

Çalışmaya alınan tüm hastaların 15’inde (%13) KKY bulundu. İntrakranial ateroskleroz grubunda 6 (%10.3), ekstrakranial ateroskleroz grubunda 9 (%15.8) kişide KKY saptandı. Ekstrakranial ateroskleroz grubunda KKY sıklığı daha fazla olsa da iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.420) (Şekil 9).

Şekil 9. Konjestif kalp yetmezliği sıklığı

32 30 26 ₂₇ 0 10 20 30 40 50 60 70

intrakranial ateroskleroz ekstrakranial ateroskleroz

DM yok DM var 11 ₆ 47 ₅₁ 0 10 20 30 40 50 60 70

intrakranial ateroskleroz ekstrakranial ateroskleroz

KAH yok KAH var 6 9 52 48 0 10 20 30 40 50 60 70

intrakranial ateroskleroz ekstrakranial ateroskleroz

KKY yok KKY var