Ġstatistiksel Analiz

Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değiĢkenler için, sayı ve yüzde olarak verilmiĢtir. Kategorik verilerin homojenliği için One Sample Binomial testi, birbiri ile karĢılaĢtırılmasında ise Pearson Chi-Square ile test edilirken, Fisher Exact testi sonuçlarıyla birlikte kullanılmıĢtır. Sayısal değiĢkenlerin normal dağılıma uygunluğu, Kolmogorov Smirnov ile test edilmiĢtir. Sayısal değiĢkenler normal dağılıma uygunsa ortalama ve standart sapma, normal dağılıma uygun değilse çeyrekler açıklığı (IQR) olarak verilmiĢtir. Sayısal değiĢkenlerin karĢılaĢtırılmasında Student t-test ve Mann Withney U testi kullanılmıĢtır.

25

4. BULGULAR

Hareket halindeki ambulansta paramedikler tarafından VKĠ çapı değerlendirilen 43 hastanın 9 tanesinin acil serviste VKĠ değerlendirmesi yapılmamıĢtır. Bu hastalardan ikisinde değerlendirme yapılamadığı bildirilmiĢ, diğer yedi hasta için herhangi bir bilgilendirme yapılmamıĢtır. Bundan dolayı 9 hasta çalıĢma dıĢında bırakılmak zorunda kalınmıĢtır. ÇalıĢmanın kriterlerine uyan 34 hastanın hem ambulansta hem de acil serviste USG değerlendirmesi yapılmıĢtır.

Biri kadın diğeri erkek olmak üzere 2 paramediğin yer aldığı çalıĢmada kadın paramedik hastaların 19‟unu (%55,8) erkek paramedik ise 15‟ini (%44,2) yapmıĢtır.

Paramedikler tarafından çalıĢma süresince hareket halindeki ambulansta toplam 34 hastaya USG değerlendirmesi yapıldı. Hastaların 18‟i (%53) kadın, 16‟sı (%47) erkekti. Kadın hastaların yaĢ ortalaması 62,7 (Aralık: 19-93), erkek hastaların yaĢ ortalaması 60,2 (Aralık: 21-87), bütün hastaların yaĢlarının ortancası 61,5 (Aralık: 19-93)‟tür. (Tablo 4.1.).

Tablo 4.1. VKĠ USG‟si Değerlendirilen Hastaların YaĢ ve Cinsiyet Verileri

Parametre Kadın Erkek Toplam

Sayı (%) 18 (53) 16 (47) 34 (100,0)

YaĢ

(ortanca [min-maks]) 62,7 (19,0-93,0) 60,2 (21,0-87,0) 61,5

Hastaların en sık Ģikayeti Anjina Pektoris (n=10, %23,3), ikinci sırada hipotansiyon (n=9,%20,9), üçüncü sırada ise dispne (n=5,%11,7) olarak belirlendi. Kadın hastaların %31,8‟inde (n=7) erkeklerin ise %9,5‟inde (n=2) hipotansiyon mevcuttu (Tablo 4.2.).

26

Tablo 4.2. VKĠ USG‟si Değerlendirilen Hastaların Toplam Sayısı ve Cinsiyetlerine Göre

ġikayetleri

Cinsiyet Kadın Erkek Toplam

ġikayet (Sayı [%]) Angina Pektoris 5 (27,77) 3 (18,75) 8 (23,5) Bilinç Bulanıklığı 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Dispne 2 (11,11) 1 (6,25) 3 (8,83) DM 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Epilepsi 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Genel Durum Bozukluğu 1 (5,55) 0 (0,0) 1 (2,94) Hipotansiyon 5 (27,77) 1 (6,25) 6 (17,66) Karın Ağrısı 1 (5,55) 0 (0,0) 1 (2,94) KOAH 0 (0,0) 2 (12,5) 2 (5,89) Konversiyon 1 (5,55) 0 (0,0) 1 (2,94) Mide Ağrısı 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Pnömoni 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Senkop 1 (5,55) 2 (12,5) 3 (8,83) Özkıyım 1 (5,55) 0 (0,0) 1 (2,94) SVO 1 (5,55) 1 (6,25) 2 (5,89) TaĢikardi 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) TOPLAM 18 16 34 (100,0)

Hastaların sistolik kan basınçları ortancası 100,0 mmHg (Aralık: 80,0-110,0); Diastolik kan basınçları ortancası 70.0 mmHg (Aralık: 50.0-80.0)‟dir.

Hareket halindeki ambulansta paramedikler tarafından yapılan değerlendirmelerde expiryumda VKĠ çapı ortalama 18,2 ± 6,6 mm (aralık: 8,0-31,6), inspiryumda ortalama 12,8 ± 5,9 mm (aralık:3,4-27,0) olarak değerlendirilmiĢtir. Acil servis Ģartlarında acil hekimleri tarafından yapılan değerlendirmelerde VKĠ çapı ekspiryumda ortalama 15,0±7,0 mm (aralık: 0,0-36,0), inspiryumda ortalama 8,9±7,2 mm (Aralık: 0,0-28,0) olarak kaydedilmiĢtir. (ġekil 1 ve 2).

27

ġekil 4.1. Doktor ve Paramediklerin Ekpiryumda Maksimum VKĠ Ölçümlerinin Sonuçları (mm) ġekil 4.1‟de doktor ve paramediklerin ekspiryumda maksimum VKĠ ölçümlerinin sonuçları mm cinsinden verilmiĢtir.

ġekil 4.2. Doktor ve Paramediklerin Inspiryumda Minimum VKĠ Ölçümlerinin Sonuçları (mm)

ġekil 4.2‟de doktor ve paramediklerin inspiryumda minimum VKĠ ölçümlerinin sonuçları mm cinsinden verilmiĢtir.

0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Ekspiriyumda VCI ölçümleri

Doktor Paramedik 0 16,1 3,8 8,3 36 11 0 9 12,2 8,9 0 10,5 0 7 8 11,6 0 0 4 15 0 7,6 13 9 4,9 4 19,4 6 15 21 15 18 0 17 10,2 16,1 3,4 7,5 10,5 12,7 6,9 5,4 8,9 8,9 10,5 11,8 7,2 8,6 7,2 11,7 14,3 20,6 21,5 15,3 6,5 9,4 7 21,5 6 11,5 22,3 16,9 _15,6 22,3 17,5 27 15 17,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

İnspiriyumda VCI ölçümleri

28

Ambulansta ve acil serviste yapılan ultrasonların korelasyonu incelendiğinde inspiryum ve ekspiriyumda ölçülen vena cava çapları arasında anlamlı fakat zayıf korelasyon olduğu (sırasıyla p=0,043 ve p=0,012) görüldü.

Tablo 4.3. Hastane Öncesi ve Acil Serviste USG Ölçümlerinin Korelasyonları

Ölçüm Paramedik Acil Hekimi r P Değeri

VKĠinsp* 12,8±5,9 8,9±7,2 0,349 0,043

VKĠexp* 18,1±6,6 15,0±7,0 0,426 0,012

*Ortalama ± Standart sapma

Paramedikler ve acil hekimlerinin yaptığı ölçümlerin sınıf içi korelasyonları incelendiğinde; her iki grubun expiryumda VKĠ çapının değerlendirmeleri arasında zayıf korelasyon mevcuttu ve istatistiksel olarak anlamlı değildi [ICC=0,423 (%95 GA: (-)0,156-0,712; p=0,060)] Ġnspiryumda VKĠ çapının değerlendirmeleri arasında orta derecede korelasyonu olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü [ICC=0,539 (%95 GA: 0,078-0,770; p=0,015)]

Her iki paramediğin hekimler ile uyumları ayrı ayrı değerlendirildiğinde iki paramediğin sınıf içi uyumları açısından farklı sonuçları olduğu görüldü.

Tablo 4.4: Her Ġki Paramediğin Sınıf Ġçi Korelasyonlarının Ayrı Ayrı Değerlendirilmesi

Paramedik 1 ICC %95 GA P değeri VKĠinsp 0,404 (-)0,706-0,792 0,164 VKĠexp* 0,381 (-)0,771-0,784 0,182 Paramedik 2 VKĠinsp 0,599 (-)0,071-0,850 0,034 VKĠexp* 0,629 0,009-0,861 0,024

29

Tablo 4.5‟de her iki paramediğin sınıf içi korelasyonlarının ayrı ayrı değerlendirilmesi verilmiĢtir.

Her iki paramediğin inspiryum ve ekspiriyum ölçümleri kullanılarak >%50 kollapsın sıvı açığını gösterdiği değerlendirilerek paramediklerin sıvı açığını tahmin edebilme becerileri değerlendirildi. Paramediklerin sıvı açığını değerlendirmede seçicilikleri %100,0 (%95 GA: %82,4-%100,0) duyarlılıkları ise %26,7 (%95 GA: %7,8-%55,1) olarak belirlendi (Tablo 4.6).

Tablo 4.5: Doktorlar altın standart kabul edildiğinde paramediklerin IVC kollapsına göre

sıvı açığını saptama becerilerinin değerlendirilmesi

Sıvı Açığı Paramedik Total ≤%50 >%50 Doktor ≤%50 Sayı (n) 19 0 19 Yüzde (%) 63,3 0,0 55,9 >%50 Sayı (n) 11 4 15 Yüzde (%) 36,7 26,7 44,1 Toplam Sayı (n) 30 4 34 Yüzde (%) 88,2 11,8 100,0

Ġnspiryumda ölçülen ĠVC çaplarının klinik pratikte kullanıldığı Ģekilde gruplandırılarak incelemesinde Tablo 4.7‟de verilmiĢtir. Paramediklerin inspiryumda <15mm olan hastaları saptamada duyarlılıkları %80,0 (%95 GA: 59,3-93,2) ve seçicilikleri %88,9 (%95 GA: 51,8-99,7) olarak belirlendi.

30

Tablo 4.7: Paramedikler ve doktorların inspiryumda ĠVC ölçümlerinin

değerlendirilmesi Sıvı Açığı Doktor Total <15mm 15-25mm >25 mm Paramedik <15mm Sayı (n) _{20 0 1} 21 Yüzde (%) 58,82 0,0 2,95 61.77 15- 25mm Sayı (n) _{5 7 0 12} Yüzde (%) 14,70 20,58 0,0 35,28 >25 mm Sayı (n) _{0 1 0 1} Yüzde (%) 0,0 2,95 0,0 2,95 Toplam Sayı (n) _{25 8 1 34} Yüzde (%) _{73,52 23,53 2,95 100,0}

31

5. TARTIġMA

Günümüzde hastaların sıvı durumlarının değerlendirilmesinde vena cava ultrasonografisi sık kullanılan, noninvaziv ve kolay ölçülen bir monitörizasyon aracıdır. Hastane öncesinde hasta, ambulans ekibince alındıktan sonra hareket halindeki ambulansta paramediklerin vena kava ultrasonografisi yapma becerilerini değerlendirdiğimiz bu çalıĢmada paramediklerle acil serviste hastayı devralan hekimlerin ekspiryum ölçümlerinde zayıf korelasyon, inspiryum ölçümlerinde ise orta derecede korelasyon olduğunu saptadık. Ġnferior vena kava kollapsının değerlendirilmesinde paramediklerin yüksek seçiciliklerine karĢın duyarlılıklarının iyi olmadığı ancak inspiryum çapı değerlendirmesinde seçicilik ve duyarlılıklarının iyi olduğunu belirledik.

Bugüne kadar hastane öncesinde USG kullanımını değerlendiren çok sayıda çalıĢma yapılmıĢtır. Bu çalıĢmalarda özellikle travma hastalarında FAST değerlendirmesine odaklanılmıĢtır. Özellikle toplu yaralanmalarda USG hastaların hızlıca değerlendirmesinde kullanıĢlı bir araç olabilir ve hayat kurtarıcı rol üstlenebilir. Mevcut çalıĢmalar kısa eğitimlerle hastane öncesi personelin hedefe yönelik USG‟yi özellikli hasta gruplarında kolaylıkla ve doğrulukla kullanabildiklerini bildirmektedir. Ancak hastane öncesinde hangi USG değerlendirmelerinin güvenilir Ģekilde değerlendirilebileceği, bu prosedürün hasta yönetimini nasıl etkileyeceği uygulayıcıların bu becerilerini nasıl kazanacakları ve devam ettirecekleri net olarak belirlenememiĢtir (Botker ve ark 2018). Biz daha önceki çalıĢmalara dayanarak kısa süreli bir eğitim sonrasında pratik uygulamalarla kısmen tecrübe kazanan paramediklerin ambulans ortamında USG kullanabileceklerini düĢünerek bu çalıĢmayı planladık. Hastane öncesinde hastaların sıvı durumunun değerlendirilmesi çok önemli olduğundan ĠVC ultrasonografisini değerlendirme becerilerini değerlendirdik. ÇalıĢmamızda uygulayıcılar arasında korelasyonun düĢük olduğunu saptadık. Ancak daha önceki çalıĢmalarda ĠVC ultrasonografisinde uygulayıcılar arasında korelasyonun iyi olmayabileceği bilinmektedir (Akkaya ve ark 2013). ÇalıĢmamızda paramedikler tarafından yapılan ölçümlerin hareketli ortamda yapıldığı göz önüne alındığında ölçümlerde farklılıklar olması olağan karĢılanmalıdır.

32

ÇalıĢmamızda hastane öncesinde görev yapan paramedikler tarafından USG‟nin gerçek çalıĢma koĢullarında yapılabilirliğini ve etkinliğini test etmeyi planladık. Sadece sıvı açığının olup olmadığının tahmin edilmesinden ziyade ölçüm yapılması ile yapılan değerlendirmenin daha objektif olacağı düĢüncesiyle paramediklerin görüntülerden ölçüm almalarını istedik. ÇalıĢmamızda paramediklerle hekimlerin ultrasonografik VKĠ çap ölçümleri arasında anlamlı fakat orta derecede korelasyon olduğunu belirledik. Korelasyondaki düĢüklüğün seçtiğimiz USG değerlendirmesinden kaynaklandığını düĢünüyoruz. Ancak VKĠ ultrasonografisinde kiĢiler arasında korelasyon değerlendiren diğer çalıĢmalarda da korelasyonun sorunlu olduğu gösterilmiĢtir. Hekimler arasında da VKĠ değerlendirmelerinde güçlü korelasyon olmadığı bilinmektedir. Bu nedenle USG ile VKĠ değerlendirmesinde sadece görsel değerlendirmenin daha iyi sonucu olabileceği bildirilmektedir (Fields ve ark 2011). Biz bu çalıĢmada hastaları Ģikayetlerine göre çalıĢmaya almak yerine paramediklerden transfer için aldıkları hastalara USG yapmalarını istedik. ÇalıĢmada saptadığımız korelasyonların çok iyi çıkmamasının nedeninin bundan kaynaklanabileceğini düĢünüyoruz. Buna karĢılık bu çalıĢmada paramediklerin sıvı açığını saptamada kısmen bazı hastaları tanıyamayacakları düĢünülse de sıvı verilmesi riskli olabilecek hastalarda hata yapmayacaklarını saptadık. ÇalıĢmamızın sonuçları, bir bilimsel çalıĢmanın gereklilikleri nedeniyle hareketli ortamda ölçüm yapmanın zorluğu da göz önüne alınarak paramediklerin kısa süreli eğitim sonrasında hareketli ortamda etkin olarak vena kava değerlendirmesi yapabileceklerini düĢündürmektedir. Ancak çalıĢmamız popülasyonunda ciddi sıvı açığı ya da sıvı yükü olan ve ciddi hemodinamik instabilitesi olan hasta yoktu. Bu nedenle paramediklerin ambulans ortamında VKĠ değerlendirmelerinin baĢka çalıĢmalarda, spesifik hasta gruplarında ve görsel değerlendirmeyi de içerir Ģekilde yapılacak yeni çalıĢmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.

Bu konuda daha önceki çalıĢmalarda hastane öncesi personelin becerilerinin deneysel ortamlarda ya da hastanede yapıldığı dikkati çekmektedir. Bu çalıĢmaların bir kısmında USG değerlendirmesi ambulansta çalıĢan hekimler tarafından yapılmıĢtır. (Busch 2006, Heegaard ve ark 2010). Diğer çalıĢmalarda farklı endikasyonlarda paramediklerin USG uygulama becerileri test edilmiĢtir (Reed 2017,

33

Rooney ve ark 2016, Yates ve Baylous 2017, Press ve ark 2014). ÇalıĢmalarda paramediklerin genellikle baĢarılı Ģekilde USG yaptıkları bildirilse de seçiciliklerinin yüksekliğine karĢın duyarlılıklarını düĢük bildiren çalıĢmalar da dikkati çekmektedir (Yates ve Baylous 2017). Gerçek ortamlarda yapılan çalıĢmaların sonuçları bunlardan farklı olabilir. Keza çalıĢmamızın sonucuna benzer Ģekilde yakın zamanda Becker ve arkadaĢları hastane öncesinde paramedikler tarafından yapılan akciğer ulrasonografisinin acil hekimleri ile uyumsuz olduğunu bildirmiĢlerdir (Becker 2018). Keza bizim çalıĢmamızda da paramediklerin ölçümlerinde seçiciliklerinin yüksek fakat duyarlılıklarının düĢük olduğunu saptadık.

Hastane öncesinde ortamın değerlendirme yapmak için zorluklarının olmasına karĢın gelecekte hastane öncesi personelin USG kullanımı hasta sağlığına fayda sağlayabilir. Paramedikler tarafından yapılan USG'nin künt ve penetran travma yönetimindeki rolü ortaya konulmamıĢ olsa da sonraki çalıĢmalarda travma ve travma dıĢı durumlarda paramediklerin USG değerlendirmeleri tekrarlanmalıdır (El Zahran ve El Sayed 2018). ÇalıĢmamızın sonuçları ve daha önceki çalıĢmaların sonuçlarındaki farklılıklar sonraki çalıĢmaların gerçek ortamlarda yapılmasının anlamlı olacağını düĢündürmektedir. Yine paramedikleri kısa süreli eğitim ve pratik sonrasında USG yapmaları yerine daha çok gerçek hastalarda pratik yaptıktan sonrası USG kullanmaları düĢünülmelidir. Paramediklerin hastane öncesinde hasta yönetiminde USG kullanımına dair acil servislerle entegre eğitim programları oluĢturulması ile tecrübe kazanmaları sağlanabilir. ÇalıĢmamız sırasında USG‟leri değerlendiren paramedikler çalıĢma sırasında kardiyak arrest hastalarında kardiyak aktivite varlığının değerlendirmesi ve ejeksiyon fraksiyonu tahmini için de USG değerlendirmesi yaptıklarını bildirdiler. Sonraki çalıĢmalarda özellikle hastane öncesi resüsitasyon yönetiminde USG kullanımı değerlendirilebilir.

ÇalıĢmamızda acil serviste ambulans değerlendirmeleri hastaların primer doktorları tarafından yapılmıĢtır. VKĠ‟nin USG ile değerlendirmesinde kiĢiler arasında uyumda farklılıklar olduğu bilinmektedir. Tüm acil servis USG değerlendirmelerinin tek bir hekim tarafından yapılmıĢ olmaması çalıĢmamızın en

34

önemli kısıtlılığıdır. ÇalıĢmamızda kurgu bir ortamdan ziyade gerçek hayat verisi toplamak istendiğinden dolayı bu yöntem seçilmiĢtir.

ÇalıĢma boyunca hastaların hastane öncesinde acil servis USG değerlendirmelerini etkileyecek miktarda sıvı almadıklarını belirlemiĢ olsak da farklı zaman dilimlerinde ve farklı ortamlarda yapılan USG değerlendirmelerinin sonuçlarının farklı olması olasıdır. Yine ambulansta ve acil serviste USG değerlendirmeleri farklı USG cihazları ile yapılmıĢtır. Farklı cihazların kullanılması ölçümleri etkilemiĢ olabilir.

35

6. SONUÇ VE ÖNERĠLER 6.1. SONUÇLAR

Literatür incelendiğinde paramediklerin ultrason kullanımı ile ilgili acil serviste simülasyon mankeni veya gerçek hasta üzerinde yapılan birçok çalıĢma mevcuttur. Bizim çalıĢmamızda ise paramedikler hastane öncesi ortamda, gerçek hasta üzerinde ve ambulans hareket halindeyken VKĠ değerlendirmesi yapmıĢlardır. VKĠ çapı değerlendirilen hasta acil servis hekimine teslim edilirken acil servis ortamında acil hekimi de aynı hastanın VKĠ çapını değerlendirmiĢtir. ÇalıĢmamız bu yönüyle alanında yapılan ilk ve tek çalıĢma olma özelliğine sahiptir.

ÇalıĢmamızda elde edilen sonuçlara göre;

Paramediklerin hastane öncesinde, gerçek hastalarda, hareket halindeki ambulansın içinde VKĠ çapı değerlendirmesi yaptıkları bu çalıĢmada paramediklerin ve acil hekimlerinin ekspiryumda VKĠ çapı ölçümleri arasında düĢük korelasyonu olduğu, inspiryumdaki VKĠ çapı ölçümleri arasında ise orta derecede korelasyon olduğunu saptadık. VKĠ kollapsının değerlendirilmesinde paramediklerin yüksek seçiciliklerine karĢın duyarlılıklarının iyi olmadığı ancak inspiryumda VKĠ çapı değerlendirmesinde seçicilik ve duyarlılıklarının iyi olduğunu belirledik.

6.2. ÖNERĠLER

Paramediklerin kısa bir eğitim programı ile mobil USG kullanım becerisi edinebildiği birçok çalıĢma ile kanıtlanmıĢtır. Paramediklerin eğitim programına USG eğitiminin de dahil edilmesi düĢünülmelidir.

Hastane öncesi USG kullanımı konusunda çalıĢma yapmayı planlayan araĢtırmacılar hareket halindeki ambulansta hem paramedikleri hem de hekimleri değerlendirecek bir araĢtırma planlayabilir.

36

Literatür tarandığında acil sağlık hizmetlerinde VKĠ ölçümünün etkinliğini gösteren yayınlarla beraber VKĠ ölçümünün faydasının da sorgulandığı çalıĢmalar olduğu unutulmamalıdır. Hastane öncesi USG kullanımı konusunda bilimsel araĢtırma yapmayı düĢünen araĢtırmacılar; pnömotroks, hemotoraks, perkiardiyal efüzyon ve özellikle kalp aktivitesini değerlendiren çalıĢmalar üzerine yoğunlaĢabilirler.

37

KAYNAKLAR

ACEP, 2016. Policy Statement. Ultrasound Guidelines: Emergency, Point-of-care, and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine. Dallas: American College of Emergency Physicians. All rights reserved.

Akıllı B, Bayır A, Kara F, Ak A, Cander B, 2010. Erken hemorajik Ģokun bir belirleyicisi olarak inferior vena kava çapı: KarĢılaĢtırmalı Bir ÇalıĢma. Ulusal Travma Acil Cerrahi Dergisi, 16, 2, 113-8.

Akıllı M, 2015. Acil ServisteYatakbaĢı Ultrasonografi ile Vena Kava Ġnferior Çapı Ölçümü ve Santral Venöz Basınç Ölçümünün ĠliĢkilendirilmesi, Uzmanlık Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara

Akkaya A, YeĢilaras M, Aksay E, Sever M, Duman Atilla Ö 2013. The interrater reliability of ultrasound imaging of the inferior vena cava performed by emergency residents. The American Journal of Emergency Medicine, 31, 10, 1509-11.

Akyol A, 2009. Kliniğimizde Perikardit Ve Perikardiyal Efüzyon Tanısı Ġle Takip Edilen Hastaların Klinik Ve Laboratuar Özellikleri, Kardiyoloji Uzmanlık Tezi, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Van

Al-Shagsi S, 2010. Models of International Emergency Medical Service (EMS) Systems. Oman Medical Journal, 25, 4, 320-3.

American College of Emergency Physicians, 2009. Emergency Ultrasound Guidelines, 53, 4, 550-570.

Andersen G, Viset A, Mjqlstad O, Salvesen Q, Dalen H, 2014. Feasibility and accuracy of point-of-care pocket-size ultrasonography performed by medical students. BMS Medical Education, 14, 156

Ayar O, Gülsoy U, 2003. Ultrasonografi Fiziği. Rekmay Basımevi, Ankara, 1.

Becker T, Martin-Gill C, Callaway C, Guyette F, Schott C, 2018. Feasibility of Paramedic Performed Prehospital Lung Ultrasound in Medical Patients with Respiratory Distress. Prehospital Emergency Care, 22, 2, 175-9.

Bhat S, Johnson, D, Pierog J, Zaia B, Williams S, Gharahbaghian L, 2015. Prehospital Evaluation of Effusion, Pneumothorax, and Standstill (PEEPS): Point-of-care Ultrasound in Emergency Medical Services. West J Emergency Medical, 16, 4, 503-9.

38

Blehar D, Dickman E, Gaspari R. 2009. Dentification Of Congestive Heart Failure Via Respiratory Variation Of Ġnferior Vena Cava Diameter. The American Journal of Emergency Medical, 27, 1, 71-5.

Botker M, Jacobsen L, Rodolph S, Knudsen L. 2018. The Role Of Point Of Care Ultrasound Ġn Prehospital Critical Care: A Systematic Review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 26:51.

Bowra J, Horder S, Caldwell E, Cox M, D'Amours S, 2010. Validation Of Nurse- Performed FAST Ultrasound. Injury - International Journal of the Care of the Injured, 41, 5, 484-7.

Buist M, Moore G, Bernard S, Waxman B, Anderson J, Nguyen T, 2002. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ, 16,324, 387- 390.

Busch M. 2006. Portable ultrasound in pre-hospital emergencies: a feasibility study. Acta Anaesthesiol Scand, 6, 50, 754-8.

Chin E, Chan C, Mortazavi R, Anderson C, Khan C, Summers S, 2013. A Pilot Study Examining The Viability Of A Prehospital Assessment (PAUSE). The Journal of Emergency Medicine, 44, 1, 142-9.

Cowan R, Trzeciak S. 2004. Clinical review: Emergency department overcrowding and the potential impact on the critically ill. BioMed Central Ltd, 9, 3, 291-5. Daffos Q, Hansconrad E, Plaisance P, Peteron D, Yordanov Y, Chauvin A. 2019.

Methodological Characteristics of Randomized Controlled Trials of Ultrasonography in Emergency Medicine. The American Journal of Emergency Medicine, 37, 2, 338-343.

Değirmenci S, 2016. Acil Servis ÇalıĢanları, Bir Ultrason Simülatörü Kullanarak FAST (Travmada OdaklanmıĢ Abdominal Ultrasonografi) Konusunda Yeterlilik Elde Edebilir mi?, Tıpta Uzmanlık Tezi, Selçuk Üniversitesi, Konya.

Dellinger R, Carlet J, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee, 2004. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Medicine, 32, 3, 30, 858-873 El Zahran T, El Sayed M, 2018. Prehospital Ultrasound in Trauma: A Review of

Current and Potential Future Clinical Applications. Journal of Emergencies, Trauma and Shock, 11, 1, 4-9.

39

Elbaih A, Housseni A, 2018. Validity of shock index, modified shock index, central venous pressure, and inferior vena cava collapsibility index in evaluation of intravascular volume among hypovolemic Egyptian patients. Amerıcan Journal Of Dıagnostıc Imagıng, 4, 1, 5-13.

Ellis H, 2008. Florence Nightingale: Creator of Modern Nursing and Public Health Pioneer. Journal of Perioperative Practice, 18, 9, 404-6.

Fields J, Lee P, Jeng K, Mark D, Panebianco N, Dean A, 2011. The Interrater Reliability of Inferior Vena Cava Ultrasound by Bedside Clinician Sonographers in Emergency Department Patients. Academic Emergency Medicine, 18, 1, 98-101.

Gargani L, Volpicelli G, 2014. How I do it: Lung ultrasound. Cardiovascular Ultrasound. BMC, 12, 25, 2-10.

Günaydın Ġ, (2015). Hipotansif Hastada Ultrasonografinin Etkinliği. Uzmanlık Tezi. Adana: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Hakyemez F, 2018. Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetlerinde Görev Yapan Paramediklerin Defibrilasyon, Kardiyoversiyon Uygulama Kararı Alma Ve Uygulama Konusundaki Bilgi-Beceri Düzeylerinin Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Selçuk Üniversitesi, Konya.

Heegaard W, Hildebrandt D, Spear D, Chason K, Nelson B, Ho J. 2010. Prehospital Ultrasound by Paramedics: Results of Field Trial. Academic Emergency Medicine, 17, 6, 624-30.

Henry M, 2001. Overcrowding in America's Emergency Departments: Inpatient Wards Replace Emergency Care. Academic Emergency Medicine, 8, 2, 188- 9.

Herring W, 2016. Ultrasonography: Understanding the Principles and Recognizing Normal and Abnormal Findings. Learning Rediology. Elsevier, Philadelphia, 214-9.

Kadı G, 2018. Acil Servise ġok Tablosu Ġle Gelen Sıvı Resüsitasyonu Gereken Hastalarda Tedavi Öncesi Ve Sonrası Vena Kava Ġnferior Kollapsibilite Ġndeksi ile Pleth Variability Ġndeksi Korelasyonunun Değerlendirilmesi, Uzmanlık Tezi, Gazi Üniversitesi, Ankara.

Kanar M, 2016. Ultrasonografi Kullanımının Çocuk Hasta Grubunda Doğru Endotrakeal Tüp Boyutu ve Tüp YerleĢiminin Değerlendirilmesindeki Etkinliği. Tıpta Uzmanlık Tezi, Ġstanbul Üniversitesi, Ġstanbul.

40

Kansız T, 2018. Spinal Anestezide Hipotansiyon Riskinin Belirlenmesinde Ġnferior Vena Kava Çapı Ve Perfüzyon Ġndeks Değerlerinin KarĢılaĢtırılması. Tıpta Uzmanlık Tezi, Bülent Ecevit Üniversitesi, Zonguldak.

Kenny J, Zhong X, Brown C, Das D, Royall B, Kapoor M, 2015. Bedside Echocardiography for Undifferentiated Hypotension: Diagnosis of a Right Heart Thrombus. West J Emerg Med, 16, 1, 178-180.

Kıdak L, Keskinoğlu P, Sofuoğlu T., Ölmezoğlu Z, 2009. Ġzmir Ġlinde 112 Acil Ambulans Hizmetlerinin Kullanımının Değerlendirilmesi. Genel Tıp Dergisi, 19, 3, 113-9.

Kilcullen N, Picart M, 2013. Echocardiography. (S. Abbara, & S. Kalva, Dü) Elsevier, Philadelphia, ABD.

Lichtenstein D, 2014. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care, 4, 1, 1-12.

Mencl F, Puppala N, 2010. Historical Timeline of International Events. J. Tintinalli, P. Cameron, C. Holliman. A Practical Global Guidebook. USA: Poople's Medical Publishing House, 19-38

Mura D, Montomoli M, Masellis D, Delogu P, 2014. Implementation of prehospital emergency ultrasound: the Sassari Prehospital Emergency Ultrasound Project. 7th WINFOCUS Italian Congress on Ultrasound in Emergency, Anaesthesiology and Critical Care. The Ultrasound Journal, 6, 2, A4

Page C, Sbat M, Vazquez K, Yalçın Z, 2013. Analysis of Emergency Medical Systems Across the World. Worcester Polytechnic Institute. MIRAD Laboratory, 1-4.

Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D, 2010. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically lll. Emergency Medicine Clinics of North America, 28, 1, 29-56.

Press G, Miller S, Hassan I, Alade K, Camp E, Junco D, 2014. Prospective Evaluation of Prehospital Trauma Ultrasound During Aeromedical Transport. The Journal of Emergency Medicine, 46, 6, 638-45.

Ragaisyte E, Bardauskiene L, Zelbiene E, Darginavicius L, Zemaityte E, Jasinskas N, 2018. Evaluation of volume status in a prehospital setting by ultrasonographic measurement of inferior vena cava and aorta diameters. Turkish Journal of Emergency Medicine, 18, 4, 152-7.

Reed H. 2017. Back to the bedside: Using point-of-care. Journal of the American Academy of Pas, 30, 2, 9.

41

Resmi Gazete, 05.11.2000. 24046 sayılı Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği, 37-45 Resmi Gazete, 15.03.2007. 26463 sayılı Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmelğinde

DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik.

Resmi Gazete, 10.04.2012. 28260 sayılı Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları Ġle Ambulans Hizmetleri Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik.

Resmi Gazete, 29.03.2019. 27181 sayılı Ambulans ve Acil Bakım Teknikerleri Ġle Acil Tıp Teknsiyenlerinin ÇalıĢma Usul ve Esaslarına Dair Tebliğ.

Rooney K, Lahham S, Lahham S, Anderson C, Bledsoe B, Sloane B, 2016. Pre- hospital assessment with ultrasound in emergencies: implementation in the field. World Journal of Emergency Medicine, 7, 2, 117-23.

Sayed M. J, Zaghrini E, 2013. Prehospital Emergency Ultrasound: A Review of Current Clinical. Hindawi Publishing Corporation Emergency Medicine International, p. 6.

Solomon S, Saldana F, 2014. Point-of-care ultrasound in medical education--stop listening and look. The New England Journal of Medicine, 370, 12, 1083-85. Sprung C, Danis M, Lapichino G, Artigas A, Kesecioğlu J, Moreno R, 2013. Triage

of intensive care patients: identifying agreement and controversy. Intensive