T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
HASTANE ÖNCESĠ ALANDA VE AMBULANSTA
PARAMEDĠKLERĠN ĠNFERĠOR VENA KAVAYI ULTRASONLA
DEĞERLENDĠRME BECERĠ DÜZEYĠNĠN ÖLÇÜLMESĠ
Ġbrahim ÇATAK
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
ĠLK VE ACĠL YARDIM ANABĠLĠM DALI
DanıĢman Prof. Dr. Ahmet AK
T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
HASTANE ÖNCESĠ ALANDA VE AMBULANSTA
PARAMEDĠKLERĠN ĠNFERĠOR VENA KAVAYI ULTRASONLA
DEĞERLENDĠRME BECERĠ DÜZEYĠNĠN ÖLÇÜLMESĠ
Ġbrahim ÇATAK
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
ĠLK VE ACĠL YARDIM ANABĠLĠM DALI
DanıĢman Prof. Dr. Ahmet AK
ii
ÖNSÖZ
Yüksek lisans tez çalıĢmamın her aĢamasında titiz ve özverili yaklaĢımıyla beni yönlendiren, bilgi ve tecrübeleriyle ihtiyaç duyduğum bilimsel desteği her zaman sunan değerli hocam ve tez danıĢmanım Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı BaĢkanı Sayın Prof. Dr. Ahmet AK‟a,
ÇalıĢmalarıma destek veren Sayın Prof.Dr. AyĢegül BAYIR, Sayın Doç.Dr. Hasan KARA, Sayın Prof.Dr. Erden Erol ÜNLÜER ve Doç.Dr. Birol ÖZKALP‟e,
ÇalıĢmanın yapılmasında emeği geçen Sayın Dr. Yusuf ÇANKAYA, Sayın Yasemin ERASLAN, Sayın Uzm. Dursun ALYAZ, Sayın Yeliz ÇATAK ve Sayın Murat SEZGĠN‟e,
ÇalıĢma için her türlü kolaylığı gösteren Ġzmir Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği ve Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı BaĢkanlığı‟na,
ÇalıĢmaya katılmayı kabul eden Sayın Prm Engin UYSALER ve Sayın Prm Ebru DAġTAN‟a,
ÇalıĢmanın her aĢamasında emeği olan, kendisiyle ortak bir projede yer almaktan dolayı kendimi çok Ģanslı hissettiğim, Sayın Doç. Dr. BaĢak BAYRAM‟a,
Ve son olarak, yüksek lisans eğitimim boyunca desteğini her zaman hissettiren, kendilerine ayıracağım zamandan çaldığım sevgili eĢim Hamide GÜR ÇATAK‟a, kızım Ġdil Masal ÇATAK‟a sevgi, saygı ve teĢekkürlerimi sunarım.
iii
ĠÇĠNDEKĠLER
ÖNSÖZ ... ii
ĠÇĠNDEKĠLER ... iii
TABLOLAR LĠSTESĠ ... iii
ġEKĠLLER LĠSTESĠ ... vi
SĠMGE ve KISALTMALAR ... vii
ÖZET ... viii
SUMMARY ... iviii
1. GĠRĠġ ... 1
2. GENEL BĠLGĠLER ... 3
2.1. Acil Sağlık Hizmetleri ... 4
2.1.1. Dünyada Acil Sağlık Hizmetleri ... …4
2.1.2. Türkiye‟de Acil Sağık Hizmetleri ... …5
2.1.3. Türkiye‟de Paramediklerin Görev Yetki Ve Sorumlulukları ... ..6
2.2. Kritik Hastanın Değerlendirilmesi ... 8
2.3. Ultrasonografi. ... 9
2.3.1. Görüntüleme Modları ... ..10
2.3.2. Ultrason Probları ... ..10
2.3.3. Ultrasonografik Görüntünün Yorumlanması ... ..11
2.3.4. Ultrasonografik Değerlendirme Artefaktlar... ..12
2.3.5. Kritik Hastada Ultrasonografi ... .13
2.3.6. Vena Kava Ġnferiorun Ultrasonografik Görüntülenmesi ... ..14
2.3.7. Acil Sağlık Hizmetlerinde Ultrasonografi ... ..15
2.3.8. Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetlerinde Ultrasonografi ... ..18
3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 20
3.1. AraĢtırmanın Amacı Ve Tipi ... 21
3.2. AraĢtırmanın Evreni ... 21
3.3. AraĢtırmanın Örneklem Büyüklüğünün Belirlenmesi ... 21
3.4. Veri Toplama Tekniği ve Araçları ... 21
iv
3.6. USG Prosedürü Ve Verilerin Toplanması ... 22
3.7. AraĢtırma Ġçin Alınan Ġzinler ... 24
3.8. Ġstatistiksel Analiz ... 24 4. BULGULAR ... 25 5. TARTIġMA ... 31 6. SONUÇ VE ÖNERĠLER ... 35 6.1. Sonuçlar…….. ... 35 6.2. Öneriler……… ... 25 KAYNAKLAR ... 36 EKLER ... 42
EK A: T.C. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurul Kararı -1 EK B: T.C. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurul Kararı -2 EK C: T.C. Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği - Tez ÇalıĢması Ġzin Belgesi EK D: T.C. Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü AraĢtırma Ġzin Taleplerini Değerlendirme Komisyon Rp. EK E: T.C. Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü - Tez ÇalıĢması Ġzin Belgesi EK F: T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu BaĢkanlığı- Kapsam DıĢı Klinik AraĢtırma Belgesi EK G: “Hastane Öncesi Alanda ve Ambulansta, Paramediklerin Ġnferior Vena Kavayı Ultrasonla Değerlendirme Beceri Düzeyinin Ölçülmesi.” Yüksek Lisans Tez ÇalıĢması Hasta Değerlendirme Formu EK H: T.C. Selçuk Üniversitesi GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu - Gönüllü Onam Formu ÖZGEÇMĠġ ... 53
v
TABLOLAR LĠSTESĠ
Tablo 4.1 VKĠ USG‟si Değerlendirilen Hastaların YaĢ ve Cinsiyet Verileri 25 Tablo 4.2. VKĠ USG‟si Değerlendirilen Hastaların Cinsiyetlerine Göre
ġikayetleri
26
Tablo 4.3. Hastane Öncesi ve Acil Serviste USG Ölçümlerinin Korelasyonları. 28 Tablo 4.4. Her Ġki Paramediğin Sınıf Ġçi Korelasyonlarının Ayrı Ayrı
Değerlendirilmesi
28
Tablo 4.5. Doktorlar Altın Standart Kabul Edildiğinde Paramediklerin Sıvı Açığını Saptama Becerilerinin Değerlendirilmesi
29
Tablo 4.6. Paramedikler ve Doktorların Ġnspiriyumda VKĠ Ölçümlerinin Değerlendirilmesi
vi
ġEKĠLLER LĠSTESĠ
ġekil 2.1. USG Problarının ÇeĢitleri………. 11 ġekil 2.2. USG Görüntü Yorumları………... 12 ġekil 2.3. USG Görüntü Artefakları……….. 13 ġekil 3.1. ÇalıĢmada Kullanılan USG Cihazı (Sonosite Ġviz, Phased Array
Probe (5-1 Mhz Mhz Frequency)
22
ġekil 3.2. Ambulansta USG Kullanımı………. 23 ġekil 4.1. Doktor ve Paramediklerin Maksimum VKĠ Ölçümlerinin
Sonuçları (Mm)
27
ġekil 4.2. Doktor ve Paramediklerin Minimum VKĠ Ölçümlerinin Sonuçları (Mm)
vii
SĠMGE ve KISALTMALAR
AABT : Ambulans ve Acil Bakım Teknikeri AB : Avrupa Birliği
ABD : Amerika BirleĢik Devletleri
ACEP : American Collage of Emergency Medicine ASHĠ : Acil Sağlık Hizmetleri Ġstasyonu
ASHGM : Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ATT : Acil Tıp Teknisyeni
ETT : Endotrakeal Tüp
ETE : Endotrakeal Entübasyon
FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma IAHF : Inter Amerikan Kalp Kurumu
IVK : Ġnferior Vena Cava
IVCCI : IVC Kollapsibilite Ġndeksi KB : Kan Basıncı
KO : Kardiyak Output Mhz : Megahertz
PAUSE : Prehospital Assessment With Ultrasound For Emergencies PVI : Pleth Variability Ġndeks
RUSH : Rapid Ultrasound in Shock and Hipotansive USG : Ultrasonografi
viii
ÖZET T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
Hastane Öncesi Alanda ve Ambulansta Paramediklerin Ġnferior Vena Kavayı Ultrasonla Değerlendirme Beceri Düzeyinin Ölçülmesi
Ġbrahim ÇATAK
Ġlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı YÜKSEK LĠSANS TEZĠ/KONYA-2019
Bu araĢtırma paramediklerin, hastane öncesi alanda ve ambulansta ultrason kullanım becerisini değerlendirmek, aldıkları kısa süreli (1 saat) eğitimin yeterli olup olmadığını tespit etmek amacıyla yapılmıĢtır. ÇalıĢma öncesinde; biri erkek biri kadın olmak üzere iki paramediğe bir saatlik teorik eğitimin ardından bir saat pratik uygulama yaptırılmıĢtır. Pratik uygulamanın ardından çalıĢmaya katılan paramedikler acil serviste sağlıklı gönüllülerin vena kava inferior çapını hesaplamıĢtır.
AraĢtırmanın evrenini, Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Acil Sağlık Hizmetleri bünyesinde görev yapan Narlıdere 112 Ġstasyonunun görevlendirildiği hastalar oluĢturmuĢtur. Ambulans ekibi tarafından değerlendirilen vakarlarda; gebe veya çocuk olmayan, travmaya maruz kalmamıĢ ve mekanik ventilatöre bağlı olmayan ambulans vakası olarak değerlendirilen tüm medikal vakalar örneklem olarak alınmıĢtır. Verilerin toplanmasında; “Hastane Öncesi Alanda ve Ambulansta, Paramediklerin Ġnferior Vena Cavayı Ultrasonla Değerlendirme Beceri Düzeyinin Ölçülmesi” değerlendirme formu kullanılmıĢtır. Paramedikler görevlendirildikleri vakaların hastaneye sevki sırasında hareket halindeki ambulansta hastaların VKĠ çapını hesaplayarak forma iĢlemiĢ, acil serviste hekim tarafından da hastanın VKĠ çapı hesaplanıp aynı formda kayıt altına alınmıĢtır. Veriler KAPPA değerlerine bakılıp SPSS TR paket programına kayıt edilerek chi kare testi ile sonuçlar test edilmiĢtir.
AraĢtırma süresince, hareket halindeki ambulansta paramedikler 65 hastanın VKĠ çapı hesaplamıĢtır. Ancak 22 hastanın araĢtırma kriterlerine uygun olmadığı, 9 hastanın ise acil serviste hekimler tarafından VKĠ çapının değerlendirilmediği belirlenmiĢtir. AraĢtırma kriterlerine uyan 34 hastanın verileri değerlendirilmiĢtir.
ÇalıĢmaya alınan hastaların 23‟ü (%53,5) kadın ve yaĢlarının ortancası 61,5 (Aralık: 19-93)‟dü. Paramedikler tarafından VKĠ çapı değerlendirilen 43 hastanın 9‟unun acil serviste VKĠ değerlendirmesi yapılmamıĢtı. 34 hastaya yapılan ultrasonografik değerlendirmelerin korelasyonları incelendiğinde inspiryum ve ekspiryumda ölçülen VKĠ çapları arasında anlamlı fakat zayıf korelasyon vardı (sırasıyla r=0,349; p=0,043 ve r=0,426 p=0,012). Paramedikler ve acil hekimlerinin yaptığı ölçümlerin sınıf içi korelasyonları incelendiğinde; her iki grubun ekspiryumda VKĠ çapının değerlendirmeleri arasında zayıf korelasyon mevcuttu [ICC=0,423 (%95 GA: (-)0,156-0,712; p=0,060)]. Ġnspiryumda VKĠ değerlendirmeleri arasında orta derecede korelasyon olduğu görüldü [ICC=0,539 (%95 GA: 0,078-0,770; p=0,015)]. Paramediklerin sıvı açığını değerlendirmede seçicilikleri %100,0 (%95 GA: %82,4-%100,0) duyarlılıkları ise %26,7 (%95 GA: %7,8-%55,1) olarak belirlendi.
ÇalıĢmamızda paramedikler ve acil hekimlerinin yaptığı vena kava değerlendirmelerinde ekspiryumda düĢük, inspiryumda ise orta derecede korelasyon olduğunu saptadık. Ġnferior vena kava kollapsının değerlendirilmesinde paramediklerin yüksek seçiciliklerine karĢın duyarlılıklarının iyi olmadığı ancak inspiryum çapı değerlendirmesinde seçicilik ve duyarlılıklarının iyi olduğunu belirledik.
ix T.R.
SELCUK UNIVERSITY
INSTITUTION OF HEALTH SCIENCES
Measurement of the Skill Level of Paramedics on Evaluating of Inferior Vena Cava by Ultrasound in Pre-Hospital Area and Ambulance
Ġbrahim ÇATAK
Department of First and Immediate Aid MASTER THESIS/KONYA-2019
This study was conducted to evaluate the ability of paramedics to use ultrasound in the pre-hospital area and in the ambulance and to determine whether short-term (1 hour) training was sufficient. Before the study, two paramedics, a male and a female, have undergone one hour of theoretical training followed by one hour of practical application. After the practical application, the paramedics who participated in the study calculated the vena cava inferior diameter of healthy volunteers in the emergency department.
The population of the study consisted of the patients who were assigned to Narlidere 112 Stations in Izmir Provincial Health Directorate Emergency Health Services. In the cases evaluated by the ambulance team; all medical cases which did not involve pregnancy or children, exposure to trauma and not connected to mechanical ventilator and evaluated as ambulance cases were taken as samples. In the collection of data; "Measurement of the Skill Level of Paramedics on Evaluating of Inferior Vena Cava by Ultrasound in Pre-Hospital Area and Ambulance" evaluation form was used. Paramedics calculated the VCI diameter of the patients in the moving ambulance during the delivery of the cases to which they were assigned to the hospital, and the VCI diameter of the patient was calculated and recorded in the same form by the physician in the emergency department. The results were tested by chi square test and the data were analyzed by taking the KAPPA values into SPSS TR package program.
During the study, paramedics in the moving ambulance calculated the VCI diameter of 65 patients. However, 22 patients did not meet the research criteria and the VCI diameter of 9 patients wasn't evaluated the by the physicians in the emergency department. Data of 34 patients who met the research criteria were evaluated.
23 (53.5%) of the patients included in the study were women and the min-max age of the patients was 61.5 (19-93). Out of the 43 patients who have had their VCI diameter evaluated by paramedics 9 didn't have their VCI evaluated in the emergency department. When the correlations between ultrasonographic evaluations of 34 patients were examined, there was a significant but poor correlation between the VCI diameters measured in inspiration and expiration (r = 0.349; p = 0.043 and r = 0.426 p = 0.012, respectively). When the paramedics and emergency physicians' in-class correlations were examined; there was poor correlation between the evaluations of VCI diameter in the expirium of both groups [ICC = 0.423 (95% CI: (-) 0.156-0.712; p = 0.060)]. There was a moderate correlation between VCI evaluations in inspiration [ICC = 0.539 (95% CI: 0.078-0.770; p = 0.015 )]. The specificity of paramedics in the evaluation of fluid deficit was 100.0% (95% CI: 82.4% - 100.0%) and their sensitivity was 26.7% (95% CI: 7.8-55.1%).
In our study, we found that there was a low correlation in expiration and a moderate correlation in inspiration in the vena cava evaluations performed by paramedics and emergency physicians. In the evaluation of inferior vena cava collapse, we determined that the sensitivity of paramedics was not good despite the high selectivity while in the evaluation of inspiratory diameter, their selectivity and sensitivity were found to be good.
1
1. GĠRĠġ
Teknolojinin geliĢmesi ile birlikte artık daha kompakt, daha ucuz, daha küçük ve portatif seçenekleri de bulunan ultrasonografi (USG) cihazlarının tanı ve tedavi amaçlı kullanımı her geçen gün yaygınlaĢmaya devam etmektedir. Acil servislerde ve hastane öncesinde de uygulanabilen, radyasyon barındırmayan, kontrast madde gerektirmeyen bu görüntüleme yöntemi özellikle unstabil hastalarda, resüsitasyonda ve invaziv giriĢimlerde kolaylıkla kullanılabilmektedir. Hastane öncesi alanda ve ambulansta kullanımını destekleyen çalıĢmalar sınırlı olsa da yapılan çalıĢmaların sayısı gün geçtikçe artmaktadır.
Hastane öncesinde mobil USG kullanımının, yaĢamı tehdit altında olan kritik durumdaki hastaların mortalite ve morbiditesini azaltmaya ve sonuçlarını iyileĢtirmeye yönelik birçok klinik uygulaması bulunmaktadır. USG hasta veya yaralının tanı, tedavi ve uygun hastaneye nakil kararı sürecinde ciddi bilgiler verir. Hekim dıĢı sağlık personeline USG cihazı kullanımı konusunda yeterli düzeyde eğitim verilmesi hastane öncesinde acil müdahalenin etkinliğini yükseltecektir. USG; hastane öncesi alanda ve ambulanslarda, askeri paramedikler tarafından sahada uzun yıllardır baĢarı ile uygulanmaktadır ve kritik durumdaki hastaların triyajına ve yönetimine doğru yönü vermek için gerekli bilgileri sağlayan ana yöntemlerden biridir (Sayed ve Zaghrini 2013).
Hastane öncesi USG kullanımına yönelik yapılan birçok akademik çalıĢma bu cihazın kullanımının önemini ve kısa bir eğitim sürecinden sonra ambulans personeli tarafından kolaylıkla ve etkin bir Ģekilde kullanılabileceğini göstermiĢtir. Ġtalya Siena Ambulans Servisi‟nde yapılan çalıĢmada; 50 ekip liderine verilen teorik ve pratik 1 günlük (8 saat) kısa süreli bir eğitimin bile %82 oranında baĢarılı olduğunu göstermiĢtir (Mura ve ark 2014). Travmaya maruz kalan ve acil servise baĢvuran hastalarda paramedikler tarafından uygulanan travmaya odaklanmıĢ USG değerlendirmesinin (PFAST) serbest sıvı saptamadaki doğruluğunun araĢtırılmasında ise; hastane acil servislerinde görev yapan paramediklerin yüksek doğruluk oranıyla FAST uygulayabileceklerini göstermektedir (Ünlüer ve ark 2011). Bir baĢka çalıĢmada; USG konusunda hiçbir tecrübesi olmayan paramediklere; göğüs ağrısı,
2
nefes darlığı, bilinç kaybı, genel vücut travması veya kalp durması gibi olası Ģikayetlerde USG cihazı kullanma becerisi kazandırmak için kısa süreli bir eğitim verilmiĢtir. Eğitimden sonra paramedikler 19 hastayı değerlendirmiĢ, 17 kardiyak hastayı ve 2 kardiyak arresti doğru saptamıĢlardır. ÇalıĢmanın sonucunda; paramediklerin minimal bir eğitimle USG cihazını teĢhis ve tedavi amacıyla kullanabileceğini göstermektedir (Rooney ve ark 2016). BaĢka bir çalıĢmada; Amerika BirleĢik Devletleri (ABD) entegre acil servislerinde daha önce USG eğitimi almamıĢ 20 paramediğe pnömotoraks, perikardiyal efüzyon ve kardiyak aktiviteyi (PAUSE - Prehospital Assessment With Ultrasound For Emergencies) değerlendirmek için akciğer ve kalbin temel USG‟si konusunda 2 saatlik bir eğitim verilmiĢ, görüntü yakalama yeteneklerinin yanı sıra görüntü değerlenirme açısından da test edilmiĢlerdir. Testin sonunda paramedikler pnömotoraks, perikardiyal efüzyon ve kardiyak durmayı baĢarıyla saptayabilmiĢlerdir (Chin ve ark 2013).
ABD‟nin California eyaleti acil sağlık hizmetlerinde görev yapan 18 ATT, 4 paramedik ile birlikte 19 öğrenci ATT ve 16 öğrenci paramediğin dahil olduğu bir çalıĢma yapılmıĢtır. Katılımcılara normal bulgularla birlikte perikardiyal efüzyon, pnömotoraks ve kardiyak durma olmak üzere 3 patolojik bulguyu içeren görüntülerin ön testi uygulanmıĢ, daha sonra acil USG üzerine yoğunlaĢmıĢ bir saatlik ders anlatılmıĢtır. Eğitim bitiminde yapılan test sonucunda; acil sağlık hizmetlerinde görev yapan ATT ve paramediklerin yanı sıra, halen öğrencilikleri devam eden ATT ve paramediklerin küçük bir eğitim sonrasında bile perkardiyal efüzyon, pnömotoraks ve kalp durmasının USG cihazı ile görüntülenmesinde baĢarılı olacağına dair veriler elde edilmiĢtir (Bhat ve ark 2015).
Hastane öncesi USG kullanımı hayatı tehdit eden acil durumların tanı ve tedavisinde etkin bir kılavuz görevi görmektedir. Ultrasonla inferior vena kava (IVK) çapının ölçümü hastaların volüm kaybının olup olmadığına ve volüm kaybı olan hastalara uygun sıvı baĢlama kararının alınmasında önemli bir bulgu avantajı sağlayacaktır. Yapılan birçok bilimsel çalıĢma gösteriyor ki; teknolojinin geliĢimi ile birlikte maliyetleri azalan, küçülen ve mobil hale gelen USG cihazlarının kullanımı kısa bir eğitim ile hastane öncesi acil sağlık çalıĢanları tarafından etkin bir Ģekilde kullanılabilmektedir. Bu tez çalıĢması ile paramediklerin USG kullanma becerisini
3
kısa bir eğitim programı sonrasında kazanabileceklerini göstermek istenmiĢtir. Ayrıca edindikleri bu beceriyi, hastane öncesi alanda ve hareket halindeki ambulansta da uygulayabilecekleri düĢünülmektedir.
Yapılan bu çalıĢma, hastane öncesinde ve ambulansta çalıĢan paramediklere yönelik USG cihazı kullanımı konusunda hazırlanacak eğitim programlarına katkı sağlayacak, ülkemizde paramediklerin hastane öncesinde USG cihazı kullanımı konusundaki çalıĢmalara da ıĢık tutacaktır.
2. GENEL BĠLGĠLER
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından acil sağlık hizmetlerinin tüm yurtta eĢit, ulaĢılabilir, kaliteli, süratli ve verimli olarak yürütülmesinin sağlanması amacıyla 2000 yılında yayımlanan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği, hastane öncesi acil sağlık hizmetlerine yönelik bazı terimleri aĢağıdaki Ģekilde tanımlamıĢtır:
Acil Sağlık Hizmetleri: Acil hastalık ve yaralanma hallerinde, konusunda özel eğitim almış ekipler tarafından, tıbbi araç ve gereç desteği ile olay yerinde, nakil sırasında, sağlık kurum ve kuruluşlarında sunulan tüm sağlık hizmetleri.
Acil Yardım: Acil sağlık hizmetleri konusunda özel eğitim görmüş ekipler tarafından, tıbbî araç ve gereç desteği ile olay yerinde ve hastaneye nakil sırasında verilen hizmetlerin bütünü.
Ekip: Hastaya veya yaralıya gerekli tıbbi müdahalede bulunmak, olay yerinde gerekli tedbirleri almak üzere görevlendirilen; acil sağlık hizmetleri konusunda eğitim almış sağlık personeli ile şoför.
Hasta: Acil sağlık hizmetine ihtiyacı olan kişi.
Ambulans ve Acil Bakım Teknikeri (Paramedik/AABT): Üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu’ndaki 2 yıllık ambulans ve acil bakım teknikerliği programlarından mezun olmuş kişiler (Resmi Gazete 11.05.2000).
4
2. 1. Acil Sağlık Hizmetleri
Acil sağlık hizmetleri savaĢlarda yaralanan askerlere hızlı müdahale gereksinimi nedeniyle ortaya çıkmıĢ, acil tıbbın alt dalı olarak geliĢmiĢ bir klinik daldır. Acil tıp, 1960‟lı yıllardan itibaren ekonomik, teknolojik, siyasal ve kültürel geliĢmeler ıĢığında ayrı bir uzmanlık dalı olarak kendini göstermiĢ, yarattığı olumlu etki ile hızlı bir geliĢim sağlamıĢtır. Acil tıp sadece hastane acil servisleriyle sınırlı değildir. Hastane öncesi alana kadar uzanan acil tıp, acil sağlık hizmetleri ve afet planlamaları ile de ilgilenmektedir (Mencl ve Puppala 2010).
Hızlı bir ilerleme kaydeden hastane öncesi acil sağlık hizmetleri, birçok hasta ve yaralının hayatta kalma oranını arttırma veya morbiditeyi azaltmada önemli bir rol oynamaktadır. Hastane öncesine yönelik planlanan eğitimlerdeki geliĢmeler ve hastane ekipmanlarının geliĢen teknoloji ile birlikte küçültülmesi, daha önceleri yalnızca hastanede kullanılan ekipmanların artık hastane öncesinde de kullanılabilmesine olanak tanımıĢtır. Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde en önemli geliĢme; hasta ve yaralılara müdahalede fiziksel koĢulların geliĢtirilerek mortalite ve morbiditeyi azaltılmasıdır (Wilson ve ark 2015).
2.1.1. Dünyada Acil Sağlık Hizmetleri
Devletlerin en temel görevlerinden biri vatandaĢları için sağlık politikaları geliĢtirmek ve can güvenliklerinin sağlanması konusunda gerekli önlemlerini almaktır. Hastane ve hastane öncesi olacak Ģekilde planlaması yapılan sağlık hizmetleri baĢka ülkelerdeki örnek sistemler örnek alınsa da her ülkenin kendi dinamiklerine göre Ģekillenebilmektedir.
Sistemleri belirli bir ivme kazanmıĢ geliĢmiĢ ülkelerin hastane öncesi acil sağlık hizmetleri incelendiğinde iki farklı model karĢımıza çıkmaktadır. Anglo-American adı verilen ilk model, sistemde paramediklerin çalıĢtığı ve birçok ülke tarafından benimsenen ve uygulanan bir modeldir. Franco-German modelde ise sistemde doktorlar görev yapmaktadır. Franco-German ve Anglo-Amerikan modeller karĢılaĢtırılacak olursa; Franco-German modelde hastayı ya da yaralıyı olay yerinde hasta stabil hale getirmek hedeflenirken, Anglo-American modelde ise hastanın ya da
5
yaralının bir an önce hastane acil servisine ulaĢtırma kuralına dayanılmaktadır. Kısaca; Anglo-American modele hasta/yaralı doktorun olduğu yere götürülürken; Franco-German modelde ise doktor hasta/yaralının olduğu olay yerine götürülmektedir (Al-Shagsi 2010).
Ülkeler, hastane öncesinde kaliteli bir acil sağlık sistemi kurmak adına kendi ihtiyaç ve olanaklarına göre çalıĢmalar yapmaktadırlar. Bu da ülkelerin farklı sistemleri benimseyerek, kendi ülkelerine özgü bir yapı geliĢtirmesine olanak tanımaktadır. Hem Anglo-Amerikan hem de Franco-German modeli hastane öncesinde kaliteli acil sağlık hizmeti sunmak isteyen ülkelere iyi bir rehber görevi görmektedir (Page ve ark 2015).
2.1.2. Türkiye’de Acil Sağlık Hizmetleri
Türkiye‟de; hastane öncesi acil sağlık hizmetlerine dair geliĢmeler 1986 yılında “Hızır Acil Servis” adı altında ambulans hizmeti verilmeye baĢlanmasıyla ĢekillenmiĢtir. Ġlk etapta Ġstanbul, Ankara, Ġzmir olmak üzere üç metropol ilde baĢlayan, ambulansla hasta taĢıma Ģeklinde verilen hizmet 1994 yılında yeni bir kimlik kazanarak “112 Acil Yardım ve Kurtarma” adını almıĢtır. GeliĢtirilen yeni sistemle birlikte ambulanslarda sürücü haricinde pratisyen hekim ve hemĢire görev yapacak Ģekilde ekip planlaması yapılmıĢtır. Günümüzde ise bu ekibe paramedik ve acil tıp teknisyenleri dahil olmuĢlardır. 11.05.1995 tarihinde Bakanlar Kurulu Kararı ile “112” numarası ülkemizin “Acil Sağlık” numarası olması kararı alınmıĢtır (Kıdak ve ark 2009).
Her geçen gün geliĢme gösteren acil sağlık hizmetleri sistemi için 1997 yılında Sağlık Bakanlığı bünyesinde yapılan yönetim planlaması ile “Ġlk Yardım ve Acil Sağlık Hizmetleri Daire BaĢkanlığı” kurulmuĢtur. 2008 yılında mevcut baĢkanlık Acil ve Afetlerde Sağlık Hizmetleri Daire BaĢkanlığı ile birleĢtirilerek “Acil ve Afetlerde Sağlık Hizmetleri Daire BaĢkanlığı” adını almıĢtır. 2011 yılında çıkarılan Kanun Hükmünde Kararname ile Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü seviyesinde yönetim planı oluĢturulmuĢtır. (Acil Afet 2019)
Türkiye‟de acil sağlık hizmeti alabilmek için yapılacak çağrılar 112 numarası aranarak yapılabilmektedir. Her ilde tek bir merkeze (Ġstanbul‟un konumundan
6
dolayı 2 çağrı merkezi bulunmaktadır) yapılabilen çağrılar, ülke sınırları içinde ankesörlü veya cep telefonu fark etmeksizin her türlü telefonla yapılabilmektedir. Yapılan görüĢmeler tamamen ücretsizdir. Acil durumlarda ihtiyaç duyacağı yardıma ulaĢmak için farklı numaraları aramak zorunda kalan vatandaĢlar korku, endiĢe, ĢaĢkınlık ve benzeri nedenlerle kurumların numaralarını hatırlayamamaktadırlar. Acil çağrılara hizmet veren kurumların farklı numaraları ve farklı çağrı merkezlerinin olması kurumlar arası koordinasyonun kalitesini de etkileyebilmektedir. Avrupa Birliği‟ne bağlı ülkelerde vatandaĢların acil sağlık, itfaiye ve kolluk kuvvetlerine tek numara ile kolay ulaĢabilmesi için tek bir merkezden koordinasyon sağlanmaktadır. 112 numarası aranarak ulaĢılabilen acil çağrı merkezi, ABD‟de 911 numarası ile hizmet vermektedir. Avrupa Birliği (AB) 1991 yılında aldığı kararla üyeli olan ülkeleri “Tek Avrupa Acil Çağrı Numarası” kullanmasını zorunlu kılmıĢtır. AB üyelik sürecinde bulunan Türkiye‟nin 2003 yılında itibaren tüm ülkede acil çağrı numaralarının tek bir merkezde toplama çalıĢmaları devam etmektedir. (MEB 2011)
Türkiye‟deki acil yardım ambulanslarında en az 3 personelden oluĢan ekip görev yapmaktadır. Ekipte; hekim, hekim yoksa paramedik, o da yoksa mutlaka Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiĢ modül eğitimleri tamamlamıĢ en az bir acil tıp teknisyenin bulunması Ģarttır. Hekim görevlendirilemeyen acil yardım ambulanslarında nakil esnasında hastaya müdahale edecek kiĢinin mutlaka paramedik olması gerekmektedir. Sürücünün bulunmadığı ambulanslarda sürücülük görevi öncelikle acil tıp teknisyenlerine aittir. Ekibin diğer üyeleri yine paramedik veya acil tıp teknisyeni olabileceği gibi diğer sağlık personeli veya sürücü de olabilir (Resmi Gazete 10.04.2012).
2.1.3. Türkiye’de Paramediklerin Görev, Yetki ve Sorumlulukları
Hastane öncesi alanda ve ambulansta, yaĢ grubu fark etmeksizin her türlü fiziksel ve ruhsal bozuklukların neden olduğu hastalık veya yaralanmalara maruz kalmıĢ kiĢilere ön tanılarını koyarak gerekli acil bakımı baĢlatan, ambulansla hastaneye nakil esnasında da devam ettiren, tedavilerinin ve vaka yönetiminin gerektirdiği bilgi ve beceriye sahip olan ancak sadece yetkisi dahilinde ilaç ve cihazları kullanabilen sağlık profesyonellerine paramedik adı verilmektedir.
7
Paramedikler hastaya müdahale ile birlikte olay ve hasta ile ilgili tüm bilgi ve kayıtları eksiksiz tutar ve hastasını naklettiği hastane hekimine hasta ile birlikte teslim eder.
Paramediklere; 2007 yılında Resmi Gazete‟de yayımlanan yönetmelikle birlikte Sağlık Bakanlığı‟nca belirlenen sertifikalı eğitim programlarını baĢarı ile tamamlaması ve acil tıbbi müdahale ile sınırlı kalmak Ģartıyla hasta ve yaralılara müdahale edebilme, müdahale için gerekli olan iĢ ve eylemleri yapabilme yetkisi verilmiĢtir. Yönetmelik gereği paramedikler; acil yardım ambulanslarında, hasta nakil ambulanslarında ve hastane acil servislerinde sağlık personeli olarak, komuta kontrol merkezlerinde ise acil çağrı karĢılama personeli olarak görev yapabilirler. Paramedikler Sağlık Bakanlığı‟nca yapılan düzenlemelere uygun olarak;
1) Ġntravenöz giriĢim yapmak.
2) Hasta hastaneye ulaĢtırılıncaya kadar, kabul edilen acil ilaçları ve sıvıları kullanmak.
3) Oksijen uygulaması yapmak.
4) Endotrakeal entübasyon uygulaması yapmak.
5) Kardiyopulmoner resüsitasyon ve defibrilasyon yapmak.
6) Travma stabilizasyonu yaparak hastanın nakle hazır hale gelmesini sağlamak.
7) Uygun taĢıma tekniklerini bilmek ve uygulamak. 8) Monitörizasyon ve defibrilasyon uygulamak.
9) Kırık, çıkık ve burkulmalarda stabilizasyonu sağlamak. 10) Yara kapatma ve basit kanama kontrolü yapmak.
11) Acil doğum durumunda doğum eylemine yardımcı olmak gibi Yetkilere sahip olmuĢtur (Resmi Gazete 15.03.2007).
2009 yılında yayımlanan “Ambulans ve Acil Bakım Teknikerleri ile Acil Tıp Teknisyenlerinin ÇalıĢma Usul ve Esaslarına Dair Tebliğ” ile paramedikler bu yetkilerini „Hastane Öncesi Acil Tıbbi Yardım ve Bakım AkıĢ ġemaları‟na göre kullanmaya baĢlamıĢlardır. Ancak bu yetkilerini ambulans ve acil sağlık araçları dıĢında hekimin yazılı veya sözlü talimatı ve onayı olmadan kullanamamaktadırlar (Resmi Gazete 26.03.2009).
8
2.2. Kritik Hastanın Değerlendirilmesi
Genel durumu ve yaĢamsal fonksiyonları destek tedavisi uygulanmadan stabil hale gelmeyen ya da stabil tutulmaya çalıĢılan ama genel durumunun -müdahale edilse bile- her an daha da kötüleĢme ihtimali olan hasta ve yararlılara kritik hasta değerlendirmesi yaklaĢımı yapılmalıdır. Hastane öncesi alanda paramedikler kritik hastalara görev, yetki ve sorumlulukları doğrultusunda müdahale etmektedirler. Kritik hasta bakımının temelini oluĢturan baĢın geri itilip havayolunun açıklığının sağlanarak ağızdan ağıza suni solunum yapılması 1957 yılında Dr. Peter Safer, ekternal kalp masajı ise 1960 yılında Kouwenhoven, Jude ve Knickerbocker tarafından literatüre kazandırılmıĢtır. 1963 yılında ise suni solunum ve eksternal kalp masajının ilk kez bir arada kullanılması ile birlikte yapılan yeniden canlandırma giriĢimlerine “Kardiyopulmoner Resüsitasyon” adı verilmiĢtir (Ellis 2008, Sprung ve ark 2013).
Kritik bakım için yer ve zaman değerlendirmesi yapmak doğru değildir. Kritik bakım sadece yoğum bakım ünitelerinde verilen tedavi değil, hastane öncesi alanda da uzun yıllardır güvenle sağlanan bir yönetim Ģeklidir. Kısacası hasta veya yaralının nerede bulunduğunun değil, kiĢinin durumunu tanımlayan dinamik bir süreci açıklamak için kullanılmaktadır (Cowan ve Trzeciak 2004). Kritik bakım hizmetinde; hastane öncesi, acil servis ve yoğun bakım ekipleri arasında devamlılığı sağlamak ve bu konuda uzmanlaĢmıĢ olmak çok önemlidir. Kritik hastaların büyük bir kısmının hastane acil servislerine ve hastane öncesi acil sağlık hizmetlerine baĢvurdukları ve ilk tedavilerinin buralarda verilmeye baĢlandığı göz önünde bulundurulmalıdır (Henry 2001, Buist ve ark 2002).
Kritik hastalarda USG kullanımı, doğru tanıya ulaĢmada ve etkin tedaviyi sağlamada büyük rol oynamaktadır. En sık kullanım alanı kardivasküler Ģikayetler olsa da USG ile travmalı hastanın değerlendirilmesinde, abdominal aort anevrizmasını saptamada, gebelikte ve hastane öncesinde baĢvurulan birçok giriĢimsel iĢlemlerin yapılmasında kullanılmaktadır ve kritik hastaların yönetimi açısından büyük avantaj sağlamaktadır (Perera ve ark 2010, Yürüktümen ve YeĢilaras 2010).
9
2.3. Ultrasonografi
Ses, ortamlarda dalgalar halinde ilerleyen bir enerjidir. Ortam değiĢtirirken, kırılabilir, yansıyabilir, emilir, saçılabilir. Saniye baĢına düĢen ses dalga sayısı Hertz (Hz) ile ifade edilir. Ġnsan kulağı 20-20.000 Hz arasındaki dalga boylarını iĢitebilir. USG cihazları, milyonlarca ses dalgası üreterek dokuya gönderir ve dokudan yansıyan dalgaları transdüser aracılığıyla algılayarak görüntüye dönüĢtürme prensibi ile çalıĢır. Tıpta kullanılan ses dalga frekansları 2-20 megaHertz (MHz) arasındadır. DüĢük frekanslı sesler derin dokulara penetre olur, ancak çözünürlüğü düĢüktür, yüksek frekanslı ses dalgalarının ise çözünürlüğü yüksek ancak doku penetrasyonu düĢüktür. Bu nedenle ultrasonografik değerlendirme yapılırken kullanılan probun özelliği önemlidir. (Lichtenstein 2014)
Ultrason teknolojisi ilk olarak denizaltıların tespit edilebilmesi amacıyla geliĢtirilmiĢ olan bir cihaz için kullanılmıĢtır. Ultrasonun tıp alanında kullanımı 1920'li yıllara kadar uzanmaktadır. Tanı ve tedavide kullanılan medikal ultrason, insan kulağının duyabilirliğinin ötesinde bir ses dalgasıdır. Ġnsan kulağı 20-20.000 Hz arasında bulunan frekansları iĢitebilmektedir (Ayar ve Gülsoy 2003). Ultrason kullanımı 1930 yıllarında ise yaygınlaĢmaya baĢlamıĢtır. Avrupa‟daki futbol takımı oyuncularının tedavilerinde kullanılan ultrason 1940 yıllarında Karl Sussik tarafından beyin tümörleri ve serebral ventriküllerin yerlerinin tespit edilebilmesi amacıyla kullanılmıĢtır. Douglas Howry ise yeni bir teknik geliĢtirmiĢ ve B-mod görüntülemeyi bulmuĢtur. Kalp üzerindeki ilk çalıĢmalar ise 1953 yılında Kurt Keidel tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. 1960 ve 1970 yıllarında büyük geliĢmeler yaĢanmıĢ, kalp içindeki kan akımını farklı derinlikte algılamayı amaçlayan atımlı Doppler görüntüleme sistemi Don Baker, Dennis Watkins ve John Reid tarafından geliĢtirilmiĢtir (Sunman 2012).
USG dalgaları ise (2-8 MHz), probunun içindeki piezoelektrik kristallerinden elektrik akımı geçirilmesi sonucu, bu kristallerin geometrik yapısının değiĢime uğramasıyla oluĢmaktadır. Bu dalga yapılarının karĢılarındaki nesnelere çarparak proba geri yansımasıyla oluĢan ses dalgası eko adını alır. Ses dalgasının üretilmesi ve
10
algılanması arasındaki zaman probun nesneye uzaklığını göstermektedir. Proba dönen dalganın miktarı da aynı zamanda nesnenin yoğunluğu hakkında bir fikir vermektedir (Kadı 2018).
2.3.1. Görüntüleme Modları
Ultrasonografide çeĢitli görüntüleme modları kullanılmaktadır. Bu modlar amplitüd, brightness ve motion olmak üzere üçe ayrılmaktadır (Kansız 2018).
A mod (amplitüd): Kullanılan en basit ve eski ultrason modu olarak bilinmektedir. Bu mod aracılığı ile dönen ekoların Ģiddeti ve gecikme zamanları görülebilmektedir. Söz konusu modda prob ortama tek bir ultrason dalgası yollayarak dönen sinyali beklemektedir. Bu doğrultuda görüntülenen yapıların uzlamsal iliĢkisi hakkında sağlanan bilgiye yeteri kadar ulaĢılamamaktadır.
B mod (brightness): B modu, görüntülemeyi sağlayan esas moddur. Bu modda doku kesitlerinin görüntüsü elde edilmektedir. A modundaki tek bir piezoelektrik elemanın aksine, çizgi Ģeklinde dizilmiĢ 100-300 adet piezoelektrik elemanla aynı anda tarama yaparak bölgenin iki boyutlu görüntülenmesini sağlamaktadır.
M mod (motion): Ultrason taramasında tek bir ses demeti hareket sinyali içeren, bir resim meydana getirmek için hareketli dokuların incelenmesinde özellikle de ekokardiyografide kullanılmaktadır.
2.3.2. Ultrason Probları
USG ile doğru görüntü alınabilmesi için dokunun anatomisinin ve patolojisinin yeterli görselleĢtirilmesi gerekmektedir. Transdüserin doğru seçimi, probun tutuĢ tekniği ve görüntü alınmak istenen bölgeye doğru teknikle yerleĢtirilmesi çok önemlidir.
11
Convex Prob: 1-8 MHz arasındaki ses dalgalarıyla görüntü elde eder. Derin dokulardaki incelemeler için kullanılır. Daha çok abdominal görüntüleme için kullanılmaktadır.
Sektör Prob: 1-5 MHz arasındaki ses dalgalarıyla görüntü elde eder. Daha çok interkostal aralıktan akciğer ve kardiyak görüntüleme için kullanılır.
Lineer Prob: 5-13 MHz arasındaki ses dalgalarıyla görüntü elde eder. Yüzeyel görüntülemeler ve damarsal yapılar için kullanılır (Akyol 2009).
ġekil 2.1. USG Prob ÇeĢitleri
2.3.3. Ultrasonografik Görüntünün Yorumlanması
Anekoik: Tamamen siyah görüntüdür. Ses dalgalarının geri dönmediği (hava gibi) durumlarda görülür.
Hipoekoik: Ses dalgalarının bir kısmının döndüğü durumlarda görülen grimsi görüntüdür.
Hiperekoik: Ses dalgalarının tamamen yansıdığı durumlarda oluĢan parlak görüntü (Lichtenstein 2014, Gargani ve Volpicelli 2014).
12
ġekil 2.2. USG Görüntü Yorumları
2.3.4. Ultrasonografik Değerlendirmede Artefaktlar
Reverberasyon artefaktı: Ses dalgalarının yansıyan bir yüzeyden transdüsere dönüp tekrar dokuya yansıtılmasıyla oluĢan birbirine paralel, eĢit uzaklıktaki artefaktlardır.
Akustik gölgelenme: Hiperekojen bir görüntünün gerisinde kalan anekojen bir görüntüdür. Sesin tamamen geri yansıdığı veya hiç yansımadığı durumlarda oluĢur.
Akustik güçlenme: Hipoekojen yapıların arkasında oluĢan hiperekojen görüntüdür. Genellikle sıvı olan yapıların arkasında oluĢur.
Kuyruklu yıldız artefaktı: Hava kabarcığı, saçma gibi çok güçlü bir yansıtıcının hem önünde hem arkasında oluĢan ıĢınsal hiperekojen artefaktlar (Gargani ve Volpicelli 2014, Lichtenstein 2014).
13
ġekil 2.3. USG Görüntü Artefakları
2.3.5. Kritik Hasta Ultrasonografisi
Ultrason teknolojisinin acil tıbbi durumlar ve tanılarda kullanılabilmesi için acil ultrason cihazı geliĢtirilmiĢtir. Cihaz akut hastalık ile kritik hastalık ya da hasarın resüsitasyonunda, yüksek riskli ya da zor iĢlemlere rehberlikte, bazı patolojik durumları izlemede de kullanılmaktadır. Acil muayenenin tamamlayıcısı olan acil ultrason hastanın bakımı ile ilgili anatomik, fonksiyonel ve fizyolojik bilgi sağlayan ayrı bir antite olarak düĢünülmelidir. Muayenenin yanı sıra klinik ihtiyaç ya da kötüleĢmeye göre tekrarlanabilmekte, fizyolojik ya da patolojik değiĢikliklerin izlenmesinde de acil ultrasondan yararlanılmaktadır (Akıllı 2015).
Kritik hastaların havayolu kontrolünün sağlanmasında endotrakeal entübasyonun (ETE) büyük bir önemi vardır. Bebek ve çocuk hastalarda bu önem daha da kritik bir hale dönüĢebilmektedir. Kolay uygulanabilen ve noninvaziv bir yöntem olan ultrasonografinin; ETE‟de kullanılan endotrakeal tüplerin (ETT) dıĢ çap ölçümlerinin belirlenmesi ve üretim kaynaklı farklılıklardan kaynaklanan hataların azaltılmasında etkili olduğu düĢünülmektedir (Kanar 2016).
Kritik bulgulara sahip akut hastalarda ilk görüntüleme testlerinden biri kardiyak USG‟dir. Kardiyak USG‟nin en köklü kullanımı ise kritik hastada transtorasik yaklaĢımla perikardiyal efüzyon varlığının araĢtırılmasıdır. Ġnvazif
14
olmayan bir yaklaĢımla, hassas bir Ģekilde perikardiyal efüzyon, kardiyak aktivite, sol ventrikül fonksiyonları ve kardiyak arrest belirlenebilir, kalp boĢluklarındaki olası anormallikler görselleĢtirilebilir (Kilcullen ve Picart 2013, Kenny ve ark 2015).
2.3.6. Vena Kava Ġnferiorun Ultrasonografik Görüntülenmesi
Vena kava inferiorun çapında meydana gelen geniĢlemenin ya da daralmanın ultrason cihazı ile görüntülenerek değerlendirilmesi, dehidratasyon, hipotansiyon, nefes darlığı ile ilgili problem yaĢayan hastaların tanısında ve tedavisinde yararlı olduğu görülmüĢtür (Dellinger ve ark 2004).
Vena Kava Ġnferiyor (VKĠ), kardiyak prob kullanılarak subksifoid kardiyak bakı yöntemi yeri tespit edilebilir. Vena hepatikaların VKĠ‟ye aktığı seviyeden USG‟de M mod seçilerek VKĠ‟nin doluluk oranı ve inspirasyon/ekspirasyon arasındaki kollabe durum değerlendirmesi yapılabilmektedir. Bu yöntemle elde edilen değerler bizi tahmini CVP (Santral venöz basınç değeri) götürür. Derin inspiryumda VKĠ %50 kollabe olması beklenir. %50‟den az kollaps söz konusuysa sağ yapılarının basıncının arttığını göstermektedir (Günaydın 2015). VKĠ çapının görüntüleme tekniği değiĢiklik gösterebilmektedir. Hepatik ven giriĢinden sol renal ven giriĢine kadar birçok yer VKĠ çapının kontrolü için kullanılmaktadır (Blehar ve ark 2009, Wallace ve ark 2010). Vena kavanın ultrasonografik değerlendirmesi ağırlıkla korele kaybı ve hacim durumunun değerlendirilmesinde faydalı olabilir (Ragaisyte ve ark 2018). Hipovolemik hastaların yönetimi konusunda ultrasonografi ile VKĠ çapının ölçülerek intravasküler hacmin değerlendirilmesinin önemli bir tanı aracı olarak gösteren çalıĢmalar bulunmaktadır (Elbaih ve Housseni 2018).
Yapılan çalıĢmalarda CVP ile ĠVK ve kollapsı arasında iliĢki olduğunu göstermektedir. Bu nedenle günümüzde kritik hasta yönetiminde USG ile inspiryumda ölçülen inferior vena kava çapı ve kollapsı birlikte değerlendirilmektedir (Tablo 2.1.).
15
Tablo 2.1. ĠVK çapı ve kollapsına göre CVP tahmini
CVP VKĠ Çapı VKĠ Kollapsı
0-5 cm - H2O <1,5 cm Total
5-10 cm-H2O 1,5-2,5 cm >%50
11-15 cm-H2O 1,5-2,5 cm <%50
16-20 cm-H2O >2,5 cm <%50
>20 cm-H2O >2,5 cm Ġnspiryumda değiĢiklik yok
Hemorajik Ģok bulguları görülen hastalarda transabdominal USG yöntemi ile ölçülen ĠVK çapı; Ģok indeksi ve akut kan kaybının etkin belirteci kan basıncı, dakikada alınan nabız sayısı, serum laktat seviyesi ve baz açığı gibi diğer invaziv olmayan prediktörlere oranla daha doğru bir prediktör olduğu söylenebilir (Akıllı ve ark 2010).
2.3.7. Acil Sağlık Hizmetlerinde Ultrasonografi
Acil tıpta son 20 yılda giderek yaygınlaĢan ve artık ülkemizdeki çoğu acil servisin vazgeçilmez araçlarından biri haline gelen USG, acil servise gelen hastalarda ayırıcı tanının daraltılmasını sağlayarak hastaların erken tanı ve erken tedavisi yapılmasına yardımcı olabilir. USG güvenli ve hızlı bir görüntüleme tekniğidir. Bilgisayarlı tomografi, direk grafi ve MR gibi diğer görüntüleme yöntemlerinin aksine hastanın yatak baĢında uygulanabilir ve noninvazif olup hastaya ağrı sızı vermez. (Daffos ve ark 2019).
TaĢınabilir görüntüleme cihazlarının boyutlarının küçülmesi ve maliyetlerini azalmasıyla birlikte acil servis ve hastane öncesi alanda kritik hastaların değerlendirilmesinde USG cihazlarının kullanımı steteskop kullanımı kadar yaygınlaĢmıĢ, tıp eğitimi alan öğrencilerin eğitim müfredatlarına USG dahil edilmiĢtir (Solomon ve Saldana 2014).
16
Ultrasonografik olarak hastanın değerlendirilmesi esnasında subkostal kardiyak, subksifoid kardiyak, inferiyor vena kava, apikal dört odacık kardiyak, parasternal uzun/kısa aks kardiyak, sağ üst kadran abdominal, abdominal aorta, pelvis ve pulmoner görüntülemeleri gerçekleĢtirilebilmektedir. Kardiyak görüntüleme sayesinde Perikardiyal efüzyon veya tamponad, Sol ventrikül kontraktilitesi, Sağ Ventrikül boyutunda artma/azalma, IVC çapı yönünden değerlendirmelere olanak sağlamaktadır. FAST ve pulmoner görüntüleme ile batın içi veya plevral serbest sıvı varlığı ile pnömotoraks varlığı açısından değerlendirmeler yapılabilmektedir. Aynı zamanda damarsal görüntülenme ile aort anevrizması veya aort disseksiyonu, derin ven trombozu yönünden de değerlendirmeler yapılabilmektedir (Günaydın 2015).
Ultrasonun kullanımı için Amerika Acil Tıp Derneği (ACEP) bir kılavuzu yayımlamıĢtır. Bu kılavuza göre acil USG; çoklu organ sistemini ilgilendiren belirti veya bulgulara ait, ya da organ sisteminde kısa ve önemli klinik sorulara cevap veren, “hedefe yönelik, odaklı ultrasonografik inceleme” olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca, (acil) ultrasonografinin klinisyen tarafından yapılmasına direnç gösteren diğer geleneksel görüntüleme alanında çalıĢanlar artık acil hekimleri tarafından ultrasonografi kullanımını tanımaya ve kabullenmeye baĢlamıĢtır. Acil tıp, ultrasonografiyi günlük kullanımına dahil etmede önder klinik branĢ olmuĢtur (ACEP 2016).
Bu kılavuza göre acil ultrason aĢağıda yer alan klinik kategorilerde kullanılabilmektedir (EUG ve Tayal 2009).
1. Resüsitatif: Doğrudan akut resüsitasyonla iliĢkili durumlarda kullanılır. 2. Tanısal: Ultrasonun acil tanısal görüntüleme kapasitesinden yararlanılabilir. 3. Belirti ya da bulguya göre: Hastanın belirti ve bulgusuna göre ultrason klinik
bir yönlendirici olarak kullanılabilir (ör. nefes darlığı)
4. Prosedür rehberliği: Bir giriĢime rehberlik etmek için yardımcı olarak kullanılabilmektedir.
17
Günaydın (2015), yaptığı çalıĢmasında Ģok veya hipotansif yakınma ve bulguları olan hastalarda, yatak baĢı ultrasonogrofik görüntüleme ile RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hipotansive) protokolleri kullanılarak, kısa bir sürede USG değerlendirilmesiyle Ģokun erken tanı ve uygun acil yaklaĢımında, etkinliğini belirleyerek, ölüm ve zararlanma oranını azaltmayı hedeflemiĢtir. ÇalıĢma, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine baĢvuran 18 yaĢ üstü hastalardan tansiyonu 90/60 mmHg veya daha düĢük olan 35‟i kadın 65‟i erkek olmak üzere toplamda 100 hasta ile sürdürülmüĢtür. ÇalıĢmanın sonucunda RUSH protokolünün acil serviste, hipotansiyon ve Ģoku bulgular ile baĢvuran hastaların erken sistematik yaklaĢım pratik ve etkili bir yöntem olduğu belirlenmiĢtir. Bu yöntemle ultrason, acil değerlendirmenin bir parçası olarak kalbin pompa fonksiyonu, vücudun volüm durumu ve damarların değerlendirmesiyle hipotansiyon ve Ģok nedenlerinin erken tanısında faydalı olduğu belirtilmiĢtir.
Teorik ve pratikten oluĢan kısa bir eğitimden sonra sağlık çalıĢanlarının kolaylıkla FAST konusunda yeterli bulguları elde edebilmektedir. USG kullanımında hiçbir eğitimi olmayan özellikle paramedikler ve intörn doktorlarda ideal görüntüyü yakalama oranını %95‟in üzerinde, elde edilen görüntüye tanı koyma oranları ise %80-90 arasında bulunmuĢtur. Bu bulgular ilerleyen zamanda FAST eğitimin yaygınlaĢması ve hastane öncesi dönem de dahil olmak üzere pek çok alanda FAST kullanımının daha da artması için umut vadetmektedir (Değirmenci 2016). Avustralya‟da yapılan baĢka bir çalıĢmada hemĢire ve paramediklere FAST eğitimi verilmiĢ ve sonrasında gerçekleĢtirdikleri FAST muayenelerinin sensitivite ve spesifiteleri hesaplanmıĢ. 242 paramedik ve hemĢirenin dahil edildiği bu çalıĢmada sensitivite %84,4, spesifite %98,4, doğruluk oranı ise %95 olarak hesaplanmıĢtır. (Bowra ve ark 2010). Türkiye‟de 127 hasta üzerinde yapılan baĢka bir çalıĢmada da paramediklere 4 saat teorik ve 4 saat pratik eğitim verildikten sonra, paramedikler tarafından FAST muayenesi gerçekleĢtirilmiĢ ve sensitivite %84,6, spesifite %97,3 olarak bulunmuĢtur (Ünlüer ve ark 2011). FAST konusunda eğitim verilmiĢ paramediklerin olması, hastanın tanı ve tedavi sürecini hızlandırarak, hastanelerin iĢ yükünü azaltabileceğine dair birçok çalıĢma bulunmaktadır.
18
Kansız (2018) tarafından yapılan çalıĢmanın amacı, spinal anestezi uygulanan olgularda hipotansiyon geliĢme riskini belirlemede ultrasonografik IVC çap ölçümleri ile PI değerlerinin karĢılaĢtırılmasıdır. ÇalıĢmada 40 yaĢ üstü ASA I-III, transüretral prostat rezeksiyonu uygulanacak 90 hasta yer almıĢtır. Preoperatif PI ve pleth variability indeks (PVI) değerleri, IVC çapları ve IVC kollapsibilite indeks (IVCCI) değerleri kaydedilmiĢtir. Hipotansiyon geliĢen ve geliĢmeyen olgularda PI ve PVI değerleri arasında fark gözlenmemiĢtir. ÇalıĢmanın sonucunda spinal anestezi sonrası hipotansiyon geliĢim riskini belirlemede PI değerleri etkin olmamakla birlikte IVC ölçümlerinin yararlı olabileceği tespit edilmiĢtir.
2.3.8. Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetlerinde Ultrasonografi
Rooney ve arkadaĢları (2016) çalıĢmalarında sağlık görevlilerinin sahada kalp ultrasonu yapıp yapamayacağını belirlemeyi ve yorumlama için gerekli görüntüleri elde etmeyi amaçlamıĢlardır. ÇalıĢmanın diğer amacı ise paramediklerin hastaların kalp aktivitelerini doğru tanımlayıp tanımlayamayacaklarını görmektir. ÇalıĢmada ultrason deneyimi olmayan profesyonel sağlık görevlileri yer almıĢtır. Sağlık görevlileri 3 saatlik bir ultrason eğitimine tabi tutulmuĢlardır. Sağlık görevlileri daha sonra ultrasonu kullanarak göğüs ağrısı, dispne, bilinç kaybı, travma veya kalp durması gibi durumları kaydetmiĢlerdir. Ġki ayrı itfaiye istasyonundan dört sağlık görevlisi, 17'si klinik karar verme için yeterli kabul edilen toplam 19 hastayı kaydettiği görülmüĢtür. Sonuç olarak Paramediklerin 17 kardiyak aktivite ve 2 kalp durma vakasını doğru Ģekilde kaydettiği tespit edilmiĢtir. Yapılan çalıĢma sağlık görevlilerinin ultrasonu kardiyak durumların yorumlanması ve teĢhisi için kullanabileceklerini ortaya koymuĢtur.
Chin ve arkadaĢları (2013), paramediklerin, acil durumlar için ultrason öncesi (PAUSE) protokolünü kullanarak, yaĢamı tehdit eden çeĢitli durumlar için ultrason görüntüleri almayı ve tanımayı öğrenip öğrenemeyeceklerini belirlemek amacıyla bir çalıĢma gerçekleĢtirmiĢlerdir. ÇalıĢma daha önce ultrasonografi eğitimi almayan 20 acil sağlık teknisyeni - sağlık görevlisi ile gerçekleĢtirilmiĢtir. KiĢilere pnömotoraks, perikardiyal efüzyon ve kalp aktivitesini değerlendirmek için akciğerlerin ve kalbin temel ultrasonografisi üzerine 2 saatlik bir eğitim verilmiĢtir. Ardından görüntü yorumlama ve görüntü elde etme becerileri test edilmiĢtir. Görüntü yorumlama testi
19
normal ve anormal görüntüler içeren önceden elde edilmiĢ ultrason klipleri kullanılarak yapılmıĢtır. Tüm deneklerin plevral çizgiyi uygun bir Ģekilde tanımladığı görülmüĢtür. 20 sağlık görevlisinden 19'u Kardiyak Ultrasonik Yapı Değerlendirme Ölçeği puanı aldı. Paramediklerin PAUSE protokolünü uygulayabildiği ayrıca pnömotoraks, perikardiyal efüzyon ve kardiyak duruĢunun varlığını tanıdıkları görülmüĢtür. Bununla birlikte PAUSE protokolünün, hastane öncesi ortamda yaĢamı tehdit eden belirli patolojileri hızla tespit etmede potansiyel olarak faydalı olabileceği belirtilmiĢtir.
Meadly ve arkadaĢları (2017), hastane dıĢı ortamda ultrasonda paramedik eğitiminde kullanılan farklı eğitim yaklaĢımlarını araĢtırmayı amaçlamıĢlardır. Ovid MEDLINE, EMBASE, EBM Ġncelemeleri, Cochrane Kütüphanesi, CINAHL plus, Monash Üniversitesi AraĢtırma Deposu ve Ġngiliz Tez Kütüphanesi, 1 Ocak 1990'dan 6 Nisan 2016'ya kadar taranmıĢtır. Google Akademik araĢtırılmıĢ ve ek çalıĢmaların belirlenmesi için ilgili makalelerin referans listeleri incelenmiĢtir. Hastane dıĢı ve POCUS paramediklere yönelik eğitim yaklaĢımların bildirildiği makaleler de çalıĢmaya dahil edilmiĢtir. Bu kapsamda toplamda 2002 makale belirlenmiĢtir. Paramedik POCUS müfredatının tanımlandığı en yaygın klinik değerlendirme travma (FAST) muayenesi için yapılan değerlendirmenin sonografi olduğu görülmüĢtür. Eğitim programlarının hem didaktik hem de pratik eğitim dahil tüm çalıĢmalarda iki dakikadan iki güne kadar değiĢtiği anlaĢılmıĢtır. POCUS'un paramediklere yönelik eğitim programlarının büyük farklılıklar gösterdiği ve yeterlilik düzeyi veya klinik deneyim ile aynı seviyede görünmediği anlaĢılmıĢtır.
20
3. GEREÇ ve YÖNTEM
ÇalıĢmamız için Konya Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulundan izin alınmıĢtır. (EK-A) Karar No: 2017/13 Tarih:26.07.2017) ÇalıĢmamıza yardımcı araĢtırmacı Doç. Dr. BaĢak BAYRAM‟ın dahil edilmesi ve materyal-metod değiĢiklikleri için yine aynı etik kuruldan değiĢiklik izni alınmıĢtır (EK-B) Karar No:2018/13 Tarih:27.06.2018). Sonrasında T.C. Sağlık Bakanlığı Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği oluru alınmıĢtır (EK-C) Sayı:77597247-799 Tarih:12.07.2018). Ancak T.C. Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Arge ve Sağlık Ġnovasyonu Birimi AraĢtırma Ġzin Taleplerini Değerlendirme Komisyonunca çalıĢmamız klinik araĢtırmalar kapsamında değerlendirilerek, Sağlık Bakanlığı‟nın “ilgili” biriminden izin alınması kararı verilmiĢ ve reddedilmiĢtir (EK-D) Sayı:77597247- 619 Tarih:27.07.2018).
GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu tarafından uygun görülerek izin verilen ancak Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Arge ve Sağlık Ġnovasyonu Birimi tarafından “giriĢimsel” olarak değerlendirilerek red kararı verilen çalıĢmamız için T.C.Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü‟ne (ASHGM) baĢvurularak izin alınmıĢ ve çalıĢmaya baĢlanmıĢtır (EK-E) Sayı:39942531-772.99 Tarih:17.08.2018).
Ancak, Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Arge ve Sağlık Ġnovasyonu Birimi tarafından ilgili birim olarak ASHGM‟nin kastedilmediği, T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Tıbbi Cihaz ve Ġlaç Kurumu‟ndan (TITCK) izin alınmasının istenmesi doğrultusunda, TĠTCK Klinik AraĢtırmalar Etik Kuruluna baĢvurulmuĢtur. TTCK‟in inceleme neticesinde; “3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ek 10. Maddesi hükmünce herhangi bir tedavi yöntemi veya araçlarının veya ruhsat veya izin alınmıĢ olsa dahi ilaç ve terkiplerinin, tıbbi ve biyolojik ürünler, bitkisel ürünler, kozmetik ürünler ve hammaddeleri ile tıbbi cihazların bilimsel araĢtırma amacıyla insanlar üzerinde kullanılabilmesi için Sağlık Bakanlığı veya bağlı kuruluĢlarından izin alınması gerektiği” dolayısıyla “Hastane Öncesi Alanda ve Ambulansta Paramediklerin Ġnferior Vena Kavayı Ultrasonla Değerlendirme Beceri Düzeyinin Ölçülmesi” baĢlıklı araĢtırmanın bu madde kapsamına girmediğinden ilgili etik kurul
21
onayı doğrultusunda yürütülebilir kararı verilmiĢtir. ((EK-F) Sayı:66175679-514.99-E.52586 Tarih:28.03.2019)
3.1. AraĢtırmanın Amacı ve Tipi
Bu araĢtırmanın amacı, hastane öncesi alanda ve ambulansta paramediklerin inferior vena kavayı ultrasonla değerlendirme beceri düzeyinin ölçülmesi olduğundan prospektif gözlemsel çalıĢmadır.
3.2. AraĢtırmanın Evreni
AraĢtırmanın evrenini 21.01.2019 / 18.05.2019 tarihleri arasında Ġzmir Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği Narlıdere 112 ASHĠ‟nin komuta kontrol merkezi tarafından görevlendirildiği araĢtırma kriterlerine uyan tüm vakalar oluĢturmaktadır.
3.3. AraĢtırmanın Örneklem Büyüklüğünün Belirlenmesi
21.01.2019 / 18.05.2019 tarihleri arasında komuta kontrol merkezi tarafından görevlendirilen Narlıdere 112 ekibi tarafından değerlendirilen vakarlarda; gebe veya çocuk olmayan, travmaya maruz kalmamıĢ ve mekanik ventilatöre bağlı olmayan ambulans vakası olarak değerlendirilen tüm medikal vakalardan USG ile değerlendirilenler çalıĢmaya alınmıĢtır.
3.4. Veri Toplama Tekniği ve Araçları
ÇalıĢma verilerinin toplanmasında: ““BilgilendirilmiĢ Gönüllü Onam Formu” ve araĢtırmacının hazırladığı “Hastane Öncesi Alanda ve Ambulansta, Paramediklerin Ġnferior Vena Cavayı Ultrasonla Değerlendirme Beceri Düzeyinin Ölçülmesi” formu kullanılmıĢtır. Bu formda hastanın cinsiyeti, yaĢı, vital bulguları yer almaktadır. VKĠ değerlendirmesinin ambulans ve acil servis olarak ayrıldığı formda hastaya eğer uygulanmıĢsa sıvı özellikleri ve hastanın ön tanısı yer almaktadır.
22
3.5. Paramediklerin USG Eğitimi
Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü 112 Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği‟ne bağlı Narlıdere 112 ASHĠ‟de görev yapan 2 paramediğe çalıĢma öncesinde Acil Tıp Öğretim Üyesi Doç. Dr. BaĢak BAYRAM tarafından USG konusunda 1 saat teorik eğitim verilmiĢtir. Eğitim sonrası çalıĢmaya katılan paramediklere acil servis Ģartları altında yaklaĢık 1 saat boyunca sağlıklı gönüllülerin üzerinde vena cava inferior ve kaval indeksi hesaplamıĢlardır.
3.6. USG Prosedürü ve Verilerin Toplanması
Hastaların paramedikler tarafından USG değerlendirmeleri aktif tedavilerini aksatmayacak Ģekilde ambulans içerisinde ve hareket halindeyken gerçekleĢtirildi. USG değerlendirmeleri supin pozisyonda Sonosite iViz, Phased array probe (5-1 MHz Mhz frequency) ile yapıldı.
ġekil 3.1. ÇalıĢmada Kullanılan USG Cihazı (Sonosite iViz, Phased array probe (5-1
23
ÇalıĢmada görev alan iki paramedikten her biri değerlendirdiği hastanın görüntü imajlarını ultrasonografi cihazına kaydedip, daha sonra bu imajlar alanında eksper, konuyla ilgili kabul görmüĢ bir hekim tarafından değerlendirilip, imajların uygun olup olmadığı kayıt altına alınmıĢtır. Bu süre zarfında veya hastaya müdahale esnasında ultrasonografi kaydı yapan paramedik, hastaya hiçbir müdahalede bulunmamıĢ, çalıĢmadan bağımsız ekipler hastanın rutin iĢlemlerini gerçekleĢtirmiĢtir.
24
ÇalıĢma kapsamına giren 65 hastaya ulaĢılmıĢtır. Bu hastalardan acil servise geldikten hemen sonra acil hekimlerince VKĠ çapı USG ile değerlendirilen 43 hasta analize dahil edildi.
Veriler veri kayıt formuna iĢlendi (EK-G). Hastaların ambulansta ve acil serviste ilk 1 saatte aldıkları sıvı miktarları kayıt altına alınmıĢtır. Ambulansta paramediklerin değerlendirmeleri ile acil serviste hekimlerce hasta değerlendirilmesi karĢılaĢtırılmıĢtır.
3.7. AraĢtırma Ġçin Alınan Ġzinler
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulundan 26.07.2017 tarihli 2017/13 karar sayılı, izin alınmıĢtır (Bkz. EK-A).
T.C. Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünden 17.08.2018 tarihli, 39942531-772.99 karar sayılı, izin alınmıĢtır (Bkz. EK-E).
T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Tıbbi Cihaz ve Ġlaç Kurumu Klinik
AraĢtırmalar Etik Kurulundan 28.03.2019 tarihli, 66175679-514.99-E.52586 karar sayılı, izin alınmıĢtır (Bkz. EK-F).
3.8. Ġstatistiksel Analiz
Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değiĢkenler için, sayı ve yüzde olarak verilmiĢtir. Kategorik verilerin homojenliği için One Sample Binomial testi, birbiri ile karĢılaĢtırılmasında ise Pearson Chi-Square ile test edilirken, Fisher Exact testi sonuçlarıyla birlikte kullanılmıĢtır. Sayısal değiĢkenlerin normal dağılıma uygunluğu, Kolmogorov Smirnov ile test edilmiĢtir. Sayısal değiĢkenler normal dağılıma uygunsa ortalama ve standart sapma, normal dağılıma uygun değilse çeyrekler açıklığı (IQR) olarak verilmiĢtir. Sayısal değiĢkenlerin karĢılaĢtırılmasında Student t-test ve Mann Withney U testi kullanılmıĢtır.
25
4. BULGULAR
Hareket halindeki ambulansta paramedikler tarafından VKĠ çapı değerlendirilen 43 hastanın 9 tanesinin acil serviste VKĠ değerlendirmesi yapılmamıĢtır. Bu hastalardan ikisinde değerlendirme yapılamadığı bildirilmiĢ, diğer yedi hasta için herhangi bir bilgilendirme yapılmamıĢtır. Bundan dolayı 9 hasta çalıĢma dıĢında bırakılmak zorunda kalınmıĢtır. ÇalıĢmanın kriterlerine uyan 34 hastanın hem ambulansta hem de acil serviste USG değerlendirmesi yapılmıĢtır.
Biri kadın diğeri erkek olmak üzere 2 paramediğin yer aldığı çalıĢmada kadın paramedik hastaların 19‟unu (%55,8) erkek paramedik ise 15‟ini (%44,2) yapmıĢtır.
Paramedikler tarafından çalıĢma süresince hareket halindeki ambulansta toplam 34 hastaya USG değerlendirmesi yapıldı. Hastaların 18‟i (%53) kadın, 16‟sı (%47) erkekti. Kadın hastaların yaĢ ortalaması 62,7 (Aralık: 19-93), erkek hastaların yaĢ ortalaması 60,2 (Aralık: 21-87), bütün hastaların yaĢlarının ortancası 61,5 (Aralık: 19-93)‟tür. (Tablo 4.1.).
Tablo 4.1. VKĠ USG‟si Değerlendirilen Hastaların YaĢ ve Cinsiyet Verileri
Parametre Kadın Erkek Toplam
Sayı (%) 18 (53) 16 (47) 34 (100,0)
YaĢ
(ortanca [min-maks]) 62,7 (19,0-93,0) 60,2 (21,0-87,0) 61,5
Hastaların en sık Ģikayeti Anjina Pektoris (n=10, %23,3), ikinci sırada hipotansiyon (n=9,%20,9), üçüncü sırada ise dispne (n=5,%11,7) olarak belirlendi. Kadın hastaların %31,8‟inde (n=7) erkeklerin ise %9,5‟inde (n=2) hipotansiyon mevcuttu (Tablo 4.2.).
26
Tablo 4.2. VKĠ USG‟si Değerlendirilen Hastaların Toplam Sayısı ve Cinsiyetlerine Göre
ġikayetleri
Cinsiyet Kadın Erkek Toplam
ġikayet (Sayı [%]) Angina Pektoris 5 (27,77) 3 (18,75) 8 (23,5) Bilinç Bulanıklığı 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Dispne 2 (11,11) 1 (6,25) 3 (8,83) DM 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Epilepsi 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Genel Durum Bozukluğu 1 (5,55) 0 (0,0) 1 (2,94) Hipotansiyon 5 (27,77) 1 (6,25) 6 (17,66) Karın Ağrısı 1 (5,55) 0 (0,0) 1 (2,94) KOAH 0 (0,0) 2 (12,5) 2 (5,89) Konversiyon 1 (5,55) 0 (0,0) 1 (2,94) Mide Ağrısı 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Pnömoni 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) Senkop 1 (5,55) 2 (12,5) 3 (8,83) Özkıyım 1 (5,55) 0 (0,0) 1 (2,94) SVO 1 (5,55) 1 (6,25) 2 (5,89) TaĢikardi 0 (0,0) 1 (6,25) 1 (2,94) TOPLAM 18 16 34 (100,0)
Hastaların sistolik kan basınçları ortancası 100,0 mmHg (Aralık: 80,0-110,0); Diastolik kan basınçları ortancası 70.0 mmHg (Aralık: 50.0-80.0)‟dir.
Hareket halindeki ambulansta paramedikler tarafından yapılan değerlendirmelerde expiryumda VKĠ çapı ortalama 18,2 ± 6,6 mm (aralık: 8,0-31,6), inspiryumda ortalama 12,8 ± 5,9 mm (aralık:3,4-27,0) olarak değerlendirilmiĢtir. Acil servis Ģartlarında acil hekimleri tarafından yapılan değerlendirmelerde VKĠ çapı ekspiryumda ortalama 15,0±7,0 mm (aralık: 0,0-36,0), inspiryumda ortalama 8,9±7,2 mm (Aralık: 0,0-28,0) olarak kaydedilmiĢtir. (ġekil 1 ve 2).
27
ġekil 4.1. Doktor ve Paramediklerin Ekpiryumda Maksimum VKĠ Ölçümlerinin Sonuçları (mm) ġekil 4.1‟de doktor ve paramediklerin ekspiryumda maksimum VKĠ ölçümlerinin sonuçları mm cinsinden verilmiĢtir.
ġekil 4.2. Doktor ve Paramediklerin Inspiryumda Minimum VKĠ Ölçümlerinin Sonuçları (mm)
ġekil 4.2‟de doktor ve paramediklerin inspiryumda minimum VKĠ ölçümlerinin sonuçları mm cinsinden verilmiĢtir.
0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Ekspiriyumda VCI ölçümleri
Doktor Paramedik 0 16,1 3,8 8,3 36 11 0 9 12,2 8,9 0 10,5 0 7 8 11,6 0 0 4 15 0 7,6 13 9 4,9 4 19,4 6 15 21 15 18 0 17 10,2 16,1 3,4 7,5 10,5 12,7 6,9 5,4 8,9 8,9 10,5 11,8 7,2 8,6 7,2 11,7 14,3 20,6 21,5 15,3 6,5 9,4 7 21,5 6 11,5 22,3 16,9 15,6 22,3 17,5 27 15 17,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
İnspiriyumda VCI ölçümleri
28
Ambulansta ve acil serviste yapılan ultrasonların korelasyonu incelendiğinde inspiryum ve ekspiriyumda ölçülen vena cava çapları arasında anlamlı fakat zayıf korelasyon olduğu (sırasıyla p=0,043 ve p=0,012) görüldü.
Tablo 4.3. Hastane Öncesi ve Acil Serviste USG Ölçümlerinin Korelasyonları
Ölçüm Paramedik Acil Hekimi r P Değeri
VKĠinsp* 12,8±5,9 8,9±7,2 0,349 0,043
VKĠexp* 18,1±6,6 15,0±7,0 0,426 0,012
*Ortalama ± Standart sapma
Paramedikler ve acil hekimlerinin yaptığı ölçümlerin sınıf içi korelasyonları incelendiğinde; her iki grubun expiryumda VKĠ çapının değerlendirmeleri arasında zayıf korelasyon mevcuttu ve istatistiksel olarak anlamlı değildi [ICC=0,423 (%95 GA: (-)0,156-0,712; p=0,060)] Ġnspiryumda VKĠ çapının değerlendirmeleri arasında orta derecede korelasyonu olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü [ICC=0,539 (%95 GA: 0,078-0,770; p=0,015)]
Her iki paramediğin hekimler ile uyumları ayrı ayrı değerlendirildiğinde iki paramediğin sınıf içi uyumları açısından farklı sonuçları olduğu görüldü.
Tablo 4.4: Her Ġki Paramediğin Sınıf Ġçi Korelasyonlarının Ayrı Ayrı Değerlendirilmesi
Paramedik 1 ICC %95 GA P değeri VKĠinsp 0,404 (-)0,706-0,792 0,164 VKĠexp* 0,381 (-)0,771-0,784 0,182 Paramedik 2 VKĠinsp 0,599 (-)0,071-0,850 0,034 VKĠexp* 0,629 0,009-0,861 0,024
29
Tablo 4.5‟de her iki paramediğin sınıf içi korelasyonlarının ayrı ayrı değerlendirilmesi verilmiĢtir.
Her iki paramediğin inspiryum ve ekspiriyum ölçümleri kullanılarak >%50 kollapsın sıvı açığını gösterdiği değerlendirilerek paramediklerin sıvı açığını tahmin edebilme becerileri değerlendirildi. Paramediklerin sıvı açığını değerlendirmede seçicilikleri %100,0 (%95 GA: %82,4-%100,0) duyarlılıkları ise %26,7 (%95 GA: %7,8-%55,1) olarak belirlendi (Tablo 4.6).
Tablo 4.5: Doktorlar altın standart kabul edildiğinde paramediklerin IVC kollapsına göre
sıvı açığını saptama becerilerinin değerlendirilmesi
Sıvı Açığı Paramedik Total ≤%50 >%50 Doktor ≤%50 Sayı (n) 19 0 19 Yüzde (%) 63,3 0,0 55,9 >%50 Sayı (n) 11 4 15 Yüzde (%) 36,7 26,7 44,1 Toplam Sayı (n) 30 4 34 Yüzde (%) 88,2 11,8 100,0
Ġnspiryumda ölçülen ĠVC çaplarının klinik pratikte kullanıldığı Ģekilde gruplandırılarak incelemesinde Tablo 4.7‟de verilmiĢtir. Paramediklerin inspiryumda <15mm olan hastaları saptamada duyarlılıkları %80,0 (%95 GA: 59,3-93,2) ve seçicilikleri %88,9 (%95 GA: 51,8-99,7) olarak belirlendi.
