Nesse contexto de transições em saúde pública, com aumento da expectativa de vida e mudança de padrões epidemiológicos e de adoecimento, a hanseníase insere-se como evento significativo em saúde pública. Representa uma condição de saúde crônica, que acomete crianças e adultos, com elevado potencial de estar associada a outras condições crônicas e degenerativas, potencializando-as ou tendo a sua história natural modificada. Com isto, amplia, em populações vulneráveis e negligenciadas, não apenas a sua carga específica, mas também a de outras condições, trazendo grandes desafios aos sistemas de saúde dos países endêmicos (VISSCHEDIJK et al., 2003; BARBOSA, 2009).
A lenta instalação do processo infeccioso associado à hanseníase, a baixa letalidade e a ocorrência de eventos imunológicos relacionados compõem um quadro que favorece a amplificação da morbimortalidade nas populações acometidas quando da associação com outras doenças (PENNA, PENNA, 2007; BRASIL, 2009a; MENDES, 2008; 2010). Questões como isolamento, estigma, restrição à participação social, limitação funcional e incapacidade física não apenas ampliam os desafios para o manejo da hanseníase como condição crônica (BAKIRTZIEF, 1996; BARBOSA et al., 2008; BARBOSA, 2009; VAN BRAKEL et al., 2010; LASRY-LEVY et al., 2011), mas também aumentam a frequência e a magnitude de fatores de risco para outras DCNT.
A disponibilidade de tratamento eficaz possibilita a cura do ponto de vista microbiológico, entretanto as pessoas continuam apresentando necessidades relacionadas a aspectos sociais, psicológicos, fisioterápicos, imunológicos e clínicos. Isto gera a necessidade de uma atenção contínua e longitudinal às pessoas atingidas pela hanseníase (BRITTON, LOCKWOOD, 2004; BARBOSA et al., 2008; BARBOSA, 2009; LASRY-LEVY et al., 2011). Porém grande parte dos serviços de saúde nos países endêmicos, incluindo o Brasil, focaliza o cuidado da hanseníase como condição aguda, centralizando o cuidado no diagnóstico e no tratamento específico, responsabilizando-se pela pessoa atingida até o momento da alta da PQT. A fragilidade do seguimento nesse momento do pós-alta pode ser crítica para a evolução das pessoas, ampliando a carga individual e coletiva, bem como para
os sistemas de saúde que não se organizam para ter resolubilidade para tais casos (OPROMOLLA, 1998; BARBOSA, 2009).
Os episódios reacionais são marcas importantes do contexto de condição crônica da hanseníase, com potencialização das complicações da doença e evolução para quadros clínicos sistêmicos relativos a comorbidades, seja pelo evento em si, seja pelas complicações de seu tratamento. Como discutido anteriormente, cerca de 25 a 30% das pessoas com hanseníase podem apresentar reações ou dano neural em algum momento da evolução da doença, até em média cinco anos após a alta, levando a risco potencial de incapacidades permanentes (OPROMOLLA, 1998; ILA, 2002; OLIVEIRA et al., 2007; VAN BRAKEL et
al., 2010). O tratamento desses eventos é relativamente complexo e tem grande potencial de
complicações pelo uso de corticosteroides ou talidomida. Assim, os episódios reacionais podem demandar assistência ao nível dos centros de referência no Brasil, com maior complexidade tecnológica (RODRIGUES et al., 2000; BRASIL, 2010a).
Isso demonstra a elevada carga de situações que podem ocorrer no pós-alta, gerando uma demanda importante de diferentes ordens aos serviços de saúde, o que vem sendo demonstrado em diversos estudos (MENDES et al., 2008; CORREIA et al., 2008; FERREIRA et al., 2008; BARBOSA, 2009).
Esse contexto da hanseníase no Brasil reflete a tendência da crise contemporânea dos sistemas de atenção à saúde em todo o mundo. A crise decorre da incoerência entre uma situação de saúde, com predominância das condições crônicas (nos países desenvolvidos) e da tripla carga de doenças (no Brasil), e um sistema de atenção à saúde voltado para responder às condições agudas (MENDES, 2008, 2010). Dessa forma, os sistemas de saúde estão falhando, e é necessário mudar de paradigma, pois, quando os problemas de saúde são crônicos, o modelo de tratamento agudo não é eficiente (OMS, 2003). Assim se configura o SUS atualmente, necessitando de uma solução imediata por meio do restabelecimento da coerência entre a situação de saúde no país e o sistema de atenção à saúde, ou seja, pela superação do sistema vigente fragmentado, com a implantação das redes de atenção à saúde. As redes de atenção à saúde são organizações de serviços de saúde, vinculados entre si por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, para ofertar uma atenção contínua e integral à determinada população, sob a coordenação da atenção primária à saúde (MENDES, 2010).
No Brasil, essa discussão é ainda incipiente, porém precisa ser fortalecida diante da situação epidemiológica predominante de condições crônicas, incluindo condições negligenciadas, como a hanseníase. Os serviços de saúde têm que estar atentos ao desenrolar
desses processos, buscando melhorar a acessibilidade, além de propiciar ações mais integrais às pessoas atingidas pela hanseníase, inclusive no pós-alta (OPROMOLLA, 1998; BARBOSA et al., 2008; ; BARBOSA, 2009), pois não se sabe ao certo a dimensão em que a hanseníase pode interferir no curso de outras doenças crônicas.
Nos últimos dez anos, a proporção de casos novos com GI 2 no diagnóstico foi superior a 7%, com um número aproximado de 9.000 pessoas nesta condição, nos últimos três anos (BRASIL, 2009b). A estimativa de mais de um milhão de pessoas atingidas pela hanseníase no Brasil nas últimas três décadas traz à tona algumas reflexões relativas à morbimortalidade associada à doença. Essas pessoas, mesmo curadas do ponto de vista microbiológico, podem estar potencialmente vivendo com incapacidades, deformidades, transtornos mentais ou outras condições associadas ao tratamento da doença e de suas complicações, ou ainda com outras doenças crônicas relacionadas aos diferentes contextos de vida da pessoa em seu ciclo de vida. Ainda nesta linha de raciocínio, deve-se questionar até que ponto a hanseníase influenciou direta ou indiretamente o padrão de mortalidade das pessoas que faleceram. Enfim, os serviços de saúde precisam estar organizados de modo a acompanhar essas tendências e garantir abordagem integral.
Diante desses desafios, faz-se necessária a integração das ações de controle da hanseníase na rede de serviços de saúde, tendo como base o modelo de atenção a condições crônicas, a partir das seguintes intervenções (VISSCHEDIJK et al., 2003; BRASIL, 2008b, 2008d, 2008e, 2008f, 2008g; MENDES, 2008, 2010):
• diagnóstico precoce e seguimento longitudinal da população portadora de hanseníase, independentemente de ser caso novo ou antigo (com classificação de risco/contexto de vulnerabilidade, avaliação do GI, de limitação funcional e de restrição à participação social);
• introdução oportuna do tratamento da hanseníase e dos episódios reacionais, com monitoramento estrito da adesão e de possíveis complicações;
• acompanhamento longitudinal não apenas durante a PQT, mas também após o tratamento específico da hanseníase, tendo a integralidade como referencial;
• ações de prevenção e redução do risco, com enfoque na prevenção de incapacidades relacionadas à hanseníase bem como de outras condições crônicas relacionadas aos ciclos de vida e aos contextos de vida (sociais e econômicos) das pessoas atingidas;
• tratamento das complicações identificadas (recuperação das incapacidades físicas, psíquicas e sociais, além da readaptação profissional e da reinserção social da pessoa atingida e seus familiares);
• ações de autocuidado apoiado, com fortalecimento da rede familiar e comunitária; • ações de avaliação qualificada e de monitoramento em longo prazo dos contatos
domiciliares dos casos de hanseníase;
• ações de educação e comunicação para integrar uma abordagem longitudinal da hanseníase, tanto nos serviços de saúde como nas comunidades.