BAL işleminde, entübasyon tüpü yoluyla fleksibl bronkoskop (Olympus CLE-10
USA) kullanılmıştır. Hastanın radyolojik bulgularına göre pnömoninin düşünülen
akciğer anatomik birimine bronkoskop tamamen ilerletilmiş, bronkoskop ucu
ulaşabileceği en distal havayolunda sabitlenmiştir. Bu işlemden sonra, bronkoskop
aspirasyon sisteminden ayrılarak, bronkoskopun aspirasyon kanalı yoluyla, %0.9 NaCl
20 ml fraksiyonlar halinde enjektörle verilmiş ve yine aynı enjektörle verilen sıvı aspire
edilmiştir. Verilen toplam 120 – 150 cc sıvının %60’nın geri alınması hedeflenmiştir.
BASP işleminde, entübasyon tüpü yoluyla fleksbıl bronkoskop (Olympus CLE-
10 USA) kullanılmıştır. Hastanın radyolojik bulgularına göre pnömoni düşünülen
akciğer anatomik birimine bronkoskop ilerletilmiş, bu alana bronkoskop aracılığı ile
verilen 50 ml %0.9 NaCl verilmiş ve verilen sıvı bronkoskopun aspirasyon sisteminden
geri alınmıştır.
Mini-BAL işleminde, lavaj kateteri (combicath TM; plastimed, Saint-Leu-La
Forêt, France) entübasyon tüpü yoluyla alt hava yollarına ilerletilmiştir. İlerletme
işlemi tamamlandıktan sonra kateter ucundaki koruyucu kılıf çıkarılıp kateterin bronş
ağacı içerisinde biraz daha ilerlemesi sağlanmıştır. Son olarak 20 cc %0.9 NaCl kateter
yolu ile verilip tekrar aynı enjektör ile aspire edilmiştir.
4.1 Mikrobiyolojik İnceleme
Alınan örnekler hem konvansiyonel yöntemlerle hem de hızlı moleküler
yöntemlerle incelenmiştir. Konvansiyonel yöntemler için ayrılan örnekler aynı gün
incelemeye alınırken; hızlı moleküler yöntemler için alınanlar ise toplu olarak
çalışılmak üzere çalışma gününe kadar -80˚C'de saklanmıştır.
Konvansiyonel incelemede, kantitatif kültür yöntemleri kullanılıp BAL için 10
4CFU/ml, mini-BAL için 10
5CFU/ml üreme anlamlı olarak kabul edilmiştir.
Bakteriyel etkenlerin identifikasyonu için Maldi-TOF MS (VITEK MS,
BioMerieux, Fransa) ve antibiyotik duyarlılık testleri için otomatik sistem (VIṪ EK2,
BioMerieux, Fransa) kullanılmıştır.
Moleküler incelemede, dört temel bakteriyi (Staphylococcus aureus,
22
saptamak amacıyla Real Time PCR kiti geliştirilmiştir. Her bir suştan elde edilen
DNA’lar 1/10 dilusyonlar yapılarak PCR etkinlik değerleri ve ideal PCR sıcaklık döngü
koşulları tespit edilmiştir (Tüm patojenler için PCR etkinlik değerleri E: 1,85-2,1
arasında bulunmuştur). Belirtilen gen bölgeleri hedef alınarak primer probe setleri
hazırlanmıştır.
Staphylococcus aureus için phospholipase gen bölgesi (150 bp)
Primer forward: AGTGTTAGCG GCTACAATGTTTG
Primer reverse: CCTGACTGCATTTGATGTGACG
Probe: 5’--CalRed610 TCGCGTTCCCTTGTTCTCCCGGTT BHQ2—3’
Pseudomonas aeruginosa için oprL gen bölgesi (161 bp)
Primer forward: CTGAACTGACGGTCGCCAAC
Primer reverse: CACCTTCACCGGAAGCATCG
Probe: 5’-- Quasar670 AGGAGCAACCCACAGCCACA GCCA—BHQ2—3’
Acinetobacter baumannii için 16S RNA gen bölgesi (145 bp)
Primer forward: GGAACTTTAAGGATACTGCCAGTG
Primer reverse: GGTCGTAAGG GCCATGATGAC
Probe:5’—FAM- CGTCGTCCCCGCCTTCCTCCAGT--BHQ1 —3’
Stenotrophmonas maltophilia için 16S RNA gen bölgesi (134 bp)
Primer forward: GATCCTGGCTCAGAGTGAACG
Primer reverse: CCCACGACAGAGTAGATTCCG
Probe:5’—VIC- -CACCCGTCCGCCACTCGCCAC--BHQ1—3’
-80˚C'de saklanan örneklerden “GenAll DNA/RNA Extraction Kit” (GenAll,
Güney Kore) kullanılarak kit içeriğinde önerildiği şekilde DNA ekstraksiyonu
gerçekleştirilmiştir. Elde edilen 200 µl nükleik asit solüsyonunun 5 µl’si amplifikasyona
alınmıştır. Amplifikasyon için, 2 X Realtime Multiplex Mix with UDG (Genmark
Sağlık Ürünleri, Türkiye) kullanılmış, amplifikasyon, saptama ve veri analizi Realtime
PCR cihazında (CFX96-IVD Biorad, ABD) çalışılmıştır.
23
Örnekte flöresan sinyali alınmış ise, internal kontrolde “melting peak”
gözlenmiş ise ve ekstraksiyon ve amplifikasyon için pozitif kontroller pozitif, negatif
kontroller negatif sonuçlanmış ise test sonucu pozitif kabul edilmiştir
Örnekte flöresans sinyali yokken internal kontrolde “melting peak” gözlenmiş
ise ve ekstraksiyon ve amplifikasyon için pozitif kontroller pozitif, negatif kontroller
negatif sonuçlanmış ise test sonucu negatif kabul edilmiştir.
Negatif kontroller negatif ve pozitif kontroller pozitif olarak sonuçlanmamış ise
veya örnekler negatif olduğu durumda internal kontrolde floresans gözlenmemiş ise test
geçersiz kabul edilmiş ve tekrarlanmıştır.
Çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Etik Kurulu'ndan onay
alınmıştır. Bilgilendirilmiş gönüllü onam formu, hasta ve hasta yakını bilgilendirildikten
sonra hasta veya birinci derece yakınları tarafından doldurulup imzalanmıştır.
Çalışmaya alınan her hasta için; hastaneye yatış ve HGP tanısı anında akciğer grafisi
buguları, laboratuvar değerleri (lökosit, CRP, prokalsitonin, PaO
2/FiO
2oranı), klinik
pulmoner enfeksiyon skoru (CPIS), demografik verileri, altta yatan hastalıkları,
immunsupresyon varlığı ve hastaneye yatış tanıları kaydedilmiştir.
24
5
BULGULAR
Çalışmamıza Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Kliniği ile Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde takip
edilen toplam 62 (42 erkek, ortalama yaş 69.7 ± 15.6) hasta alınmıştır. Hastaların 46
(%74)’sı Göğüs Hastalıkları kliniğinde izlenirken, 16 (%26)’sı Anestezi ve
Reanimasyon kliniğinde izlenmiştir.
Hastaneye yatış anında, KOAH (16 hasta), hipertansiyon (16 hasta), diyabet (15
hasta), nörolojik hastalıklar (14 hasta) başta olmak üzere, hastaların %95.2'sinde ek
hastalık saptanmıştır. Tablo 6'da ek hastalıkların dağılımı ve hastaların demografik
verileri gösterilmiştir (Tablo 8).
Tablo 8: Hastaların başvuru anındaki demografik özellikleri, yatış tanıları, ek
hastalıkları ve laboratuvar bulguları
Yaş 69.7 ±15.6 Cinsiyet(K/E) 20/42 Yatış tanıları (n,%) Pnömoni 42 (67.8) KOAH 8 (13) PTE 1 (1.6) OUAS 1 (1.6) Diğer 10 (16) Ek hastalıklar (n,%) KOAH 16 (13.8) HT 16 (13.8) DM 15 (12.9) Santral sinir sistemi hastalıkları 14 (12.0) Malignite 13 (11.2) Diğer hastalıklar 39 (33.6) Ek hastalığı olmayan 3 (2.6) İmmünyetmezlik durumu (n,%) Yok 51 (82.3) Var 11 (17.7) İmmünyetmezlik nedenleri (n,%) Kortikosteroid kullanımı 5 (46) Kemoterapi 4 (36) Hematolojik malignite 2 (18) Solunum yetmezliği tedavisi (n,%)
İMV 33 (53) İMV+NİV 28 (45) Oksijen inhalasyonu 1 (2)
Başvuru PaO2/FiO2 233±93.14
Başvuru CRP 12.5 mg/dL (±10 mg/dL)
Başvuru PCT 0.71 mg/dL (0.05 mg/dL)
25
En sık hastaneye yatış nedeni olarak, pnömoni (42 hasta) ve KAOH alevlenme
(8 hasta) olarak belirlenmiştir. Tüm hastalarda solunum yetmezliği saptanmıştır. 33
hastaya İMV, 28 hastaya İMV ve NİV uygulanırken (İMV öncesi NİV uygulaması ya
da İMV sonrası NİV uygulaması), 1 hasta ise oksijen inhalasyonu ile izlenmiştir.
İzlem süresince 58 hastaya endotrakeal entübasyon işlemi yapılmıştır. Ortalama
entübasyon süresi 12.8 ± 10.0 gün olarak bulunmuştur. Üç hasta hastaneye
trakeostomili olarak kabul edilmiş, toplam 19 hastaya izlem süresince trakeostomi
açılmıştır. Bir hasta ise sadece oksijen inhalasyonu ile izlenmiştir.
Başvuru anındaki akciğer grafisi değerlendirildiğinde; 48 hastada parankimal
infiltrasyon, 5 hastada plevral efüzyon ve 1 hastada da atelektazi ile uyumlu dansite
bulguları izlenmiştir.
Hastaneye yatışlarının 48. saatinden sonraki izleminde hastanede gelişen
pnömoni tanısı alan hastalar çalışmaya alınmıştır. Hastanede gelişen pnömoni tanısı
konulduğu anda bakteriyolojik inceleme için 51 hastadan mini-BAL, 7 hastadan BAL
ve 4 hastadan ise BASP alınmıştır.
Hastanede gelişen pnömoni tanısı anında saptanan lökosit, CRP, prokalsitonin,
CPIS ve PaO
2/FiO
2değerleri tablo 9’da verilmiştir. Hastanede gelişen pnömoni tanısı
anında 59 hastanın 39'inin akciğer grafisinde tek taraflı infiltrasyon, 20'sinde çift taraflı
infiltrasyon saptanmıştır. Üç hastanın akciğer grafisinde ise plevral efüzyonla birlikte
tek taraflı infiltrasyonla uyumlu dansite artışı izlenmiştir.
Tablo 9: Hastanede gelişen pnömoni tanı anında enfeksiyon belirteçleri ve radyolojik
bulguları
CRP (mg/dL) 13.8 ± 8.5 PCT (µg/L) 1.28 (0.08-100) CPIS 5.0 ± 1.8 Lökosit (hücre/mm3 ) 13030 (1870-66660) Radyoloji (n,%)Tek taraflı infiltrasyon 39 (63) Çift taraflı infiltrasyon 20 (32) Plevral efüzyon + tek taraflı infiltrasyon 3 (5)
Konvansiyonel yöntem ile 62 hastanın 40’ında (%64.5), PCR ile 62 hastanın
57’sinde (%91.9) bakteriyel etken saptanmıştır. PCR ile etken saptama oranın anlamlı
26
olarak yüksek olduğu görülmüştür (p=0.0004) (Şekil 1). Her iki yöntemle saptanan
bakteriyel etkenler beraber değerlendirildiğinde, etken saptanması açısından
konvansiyonel yöntem ile PCR yönteminin birbiri ile uyumlu olduğu gözlenmiştir
(kappa:0.797). PCR yönteminin konvansiyonel yönteme göre duyarlılığı %97.5, iken
özgüllüğü %18 olarak bulunmuştur. Pozitif prediktif değer ise %68.4 olarak
hesaplanmıştır.
Şekil 1: Konvansiyonel yöntem ve PCR ile etkenlerin saptanma oranları
Hastalardan alınan solunum örneklerinin konvansiyonel yöntemle incelenmesi
sonucunda 33 (%53.2) hastada tek bakteriyel etken izole edilirken, 7 (%11.3) hastada
birden fazla etken izole edilmiştir. Yirmi iki (%35.5) hastada konvansiyonel yöntem ile
etken saptanamamıştır. Konvansiyonel yöntem ile; 24 hastada sadece Acinetobacter
baumannii, 2 hastada Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa, 1 hastada
Acinetobacter baumannii ve Klebsiella pneumonia, 1 hastada Acinetobacter baumannii
ve Corynebacterium striatum, 6 hastada sadece Pseudomonas aeruginosa, 1 hastada
Pseudomonas aeruginosa ve Klebsiella pneumonia, 1 hastada Pseudomonas aeruginosa
ve Corynebacterium striatum, 1 hastada Pseudomonas aeruginosa ve Stenotrophomonas
maltophilia, 1 hastada sadece Stenotrophomonas maltophilia, 1 hastada sadece
Staphylococcus aureus, 1 hastada ise sadece Klebsiella pneumonia izole edilmiştir
(Tablo 10).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Konvansiyonel yöntem PCR Etken - Etken +(p=0.0004)
27
Solunum örneklerinin PCR ile değerlendirilmesi sonucunda 36 (%58.1) hastada
tek bakteriyel etken saptanırken, 21 (%33.9) hastada birden fazla etken saptanmıştır. Bu
yöntem ile sadece 5 (%8,1) hastada etken saptanamamıştır. Etken saptama yöntemi
olarak PCR kullanıldığında; 28 hastada sadece Acinetobacter baumannii, 14 hastada
Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa, 3 hastada Acinetobacter
baumannii ve Stenotrophomona maltophilia, 1 hastada Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa ve Stenotrophomonas maltophilia; 7 hastada sadece
Pseudomonas aeruginosa, 1 hastada Pseudomonas aeruginosa ve Stenotrophomonas
maltophilia, 2 hasta Pseudomonas aeruginosa ve Staphylococus aureus,1 hastada
sadece Stenotrophomonas maltophilia saptanmıştır.
Konvansiyonel yöntem ile 62 hastanın 28’ında (%45.2) bakteriyel etken olarak
Acinetobacter baumannii saptanırken, PCR ile 62 hastanın 46’sinde (%74.2) bakteriyel
etken olarak Acinetobacter baumannii saptanmıştır. PCR ile etken olarak Acinetobacter
baumannii saptama oranın anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür (p<0.0001).
Acinetobacter baumannii saptanan 28 örneğin 27'sinde PCR ile de Acinetobacter
baumannii saptandığı izlenmiştir. Konvansiyonel yöntemlerle etken izole edilmeyen 19
hastada PCR ile Acinetobacter baumannii saptanmıştır.
Konvansiyonel yöntem ile 62 hastanın 11’inde (%17.7) bakteryel etken olarak
Pseudomonas aeruginosa saptanırken, PCR ile 62 hastanın 25’sinde (%40.3) bakteriyel
etken olarak Pseudomonas aeruginosa saptanmıştır. PCR ile etken olarak
Pseudomonas aeruginosa saptama oranın anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür
(p<0.0001). Pseudomonas aeruginosa saptanan 11 örneğin 10'unda PCR ile de
Pseudomonas aeruginosa saptandığı izlenmiştir. Konvansiyonel yöntemlerle etken izole
edilmeyen 15 hastada PCR ile Pseudomonas aeruginosa saptanmıştır.
Konvansiyonel yöntemler ile 62 hastanın 2'sinde (%3.2) etken olarak
Stenotrophomonas maltophilia üremiştir. PCR ile de 6 hastada (%9.7) etken olarak
Stenotrophomonas maltophilia saptanmıştır.
Staphylococcus aureus, konvansiyonel yöntemler ile 1 örnekte pozitif olarak
sapanırken, PCR ile 2 örnekte pozitif olarak saptanmıştır.
Staphylococcus aureus ve Stenotrophomonas maltophilia izole edilen hasta
sayısının az olması nedeniyle uyum açısından değerlendirilememiştir.
28
Konvansiyonel
yöntemler
ile
üretilen
Klebsiella
pneumonia
ve
Corynebacterium striatum etkenleri PCR kitlerinde bulunmadığı için PCR ile bu
etkenler saptanamayacağından dolayı değerlendirmeye alınamamıştır.
Tablo 10:Konvansiyonel ve PCR yöntemleri ile saptanan etkenler
HASTA NO KONVANSİYONEL YÖNTEM PCR YÖNTEMİ1 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 2 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 3 Acinetobacter baumannii
Corynebakterium striatum Acinetobacter baumannii
4 Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumonia
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
5 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 6 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
7 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 8 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 9 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia 10 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii
Pseudomonas Aeruginosa 11 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii
12 Acinetobacter baumannii
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia
13 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 14 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 15 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 16 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 17 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia 18 Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa 19 Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa 20 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 21 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 22 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 23 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 24 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
25 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 26 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 27 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii
28 Acinetobacter baumanni Pseudomonas aeruginosa
29
30 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanni
31 Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa
32 Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia
Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia
33 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
34 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanni
35 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
36 Pseudomonas aeruginosa
Corynebakterium Striatum
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanni
37 Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia
38 Staphylococcus aureus Acinetobacter baumanni
Stenotrophomonas maltophilia
39 Stenotrofomonas maltofilia Etken saptanmadı
40 Klebsiella pneumonia Acinetobacter baumanni
41 Üreme yok Etken saptanmadı
42 Üreme yok Etken saptanmadı
43 Üreme yok Etken saptanmadı
44 Üreme yok Etken saptanmadı
45 Üreme yok Acinetobacter baumanni
46 Üreme yok Acinetobacter baumanni
47 Üreme yok Acinetobacter baumanni
Pseudomonas aeruginosa
48 Üreme yok Acinetobacter baumanni
49 Üreme yok Acinetobacter baumanni
Pseudomonas aeruginosa
50 Üreme yok Acinetobacter baumanni
51 Üreme yok Acinetobacter baumanni
52 Üreme yok Acinetobacter baumanni
53 Üreme yok Acinetobacter baumanni
54 Üreme yok Acinetobacter baumanni
55 Üreme yok Acinetobacter baumanni
56 Üreme yok Acinetobacter baumanni
Pseudomonas aeruginosa
57 Üreme yok Acinetobacter baumanni
58 Üreme yok Acinetobacter baumanni
Pseudomonas aeruginosa
59 Üreme yok Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
60 Üreme yok Pseudomonas aeruginosa
61 Üreme yok Pseudomonas aeruginosa
62 Üreme yok Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
30
Hastalarda, hastanede yattıkları sürede kullanılan antibiyotikler tablo 11’de
verilmiştir. Ortalama antibiyotik süresi 26.0 ± 17.7 gün, etkene yönelik antibiyotik
süresi 13.5 ± 17.6 gün olarak belirlendi. Hastanede yatış süresi 41.7 ± 43.7 gün,
ortalama YBÜ'nde kalış süresi 37.0 ± 44.8 gün olarak saptanmıştır (Tablo 12).
Tablo 11: Hastalarda hastanede yattığı sürede kullanılan antibiyotikler
Kolistin 43 Meropenem 34 Tigesiklin 13 Seftriakson 12 Seftazidim 10 Linezolid 10 Klaritromisin 8 Sefoperezon-sulbaktam 8 Piperasilin-tazobaktam 7 İmipenem 6 Moksifloksasin 4 Teikoplanin 4 Siprofloksasin 3 Tirimetoprim-sulfometoksazol 1 Levofloksasin 1
Tablo 12: Hastanede ve YBÜ'nde ve hastanede yatış süresi, antibiyotik süresi
YBÜ yatış süresi 37.0 ± 44.8 gün
Hastanede yatış süresi 41.7 ± 43.7 gün
Ortalama antibiyotik süresi 26.0 ± 17.7 gün Etkene yönelik antibiyotik süresi 13.5 ± 17.6 gün
Konvansiyonel yöntemler ve PCR ile (konv +, PCR +) 39 hastada etken
saptanırken, 18 hastada konvansiyonel yöntemlerde üreme olmayıp sadece PCR ile
(konv -, PCR +) etken saptanmıştır. Her iki grup karşılaştırıldığında, (konv +, PCR +)
grupta örnek alınma gününde CPIS değerinin daha yüksek olduğu saptanmıştır (5.5 ya
karşın 4.0, p=0.68). Her iki grup arasında, demografik veriler ve örnek alınma
günündeki klinik, laboratuvar veriler ve mortalite açısından anlamlı bir fark
saptanmamıştır (Tablo 13).
31
Tablo 13: PCR ile etken saptanıp konvansiyonel yöntemlerle etken saptanan ve
saptanmayan hastaların karşılaştırılması
PCR + P Konvansiyonel + n:39 Konvansiyonel - n:18 Cinsiyet (n,%) Kadın Erkek 13 (33.3) 26 (66.7) 5 (27.7) 13 (72.3) 0.461 Yaş (yıl) 70.8 ± 15.2 69.1 ± 15.7 0.693 Sigara kullanımı (n,%) 14 (77.7) 5 (45) 0.085 İmmünsüpresyon (n,%) Var Yok 7 (18) 32 (82) 2 (11) 16 (89) 0.408 Mortalite (n,%) 30 (77) 13 (72) 0.471 CPIS* 5.6 ± 1.6 4.1 ± 1.7 0.009 Lökosit (/mm3)* 16100 ± 12828 14700 ± 4705 0.668 CRP (mg/dL)* 15.2 ± 9.4 11.8 ± 6.5 0.180 PCT(µg/L)* 10.7 ± 19.1 5.0 ± 12.3 0.257 *HGP tanı anında
62 hastanın izleminde 45 hastada (% 72.6 ) mortalite izlenmiştir. Mortalite
izlenen hastalarda örnek alınma anında yaş ortalamasının (p:0.009), CPIS skorunun
(p:0.048), CRP (p:0.018) ve PCT (p:0.022) değerlerinin anlamlı olarak daha yüksek,
PaO
2/FiO
2oranının (p:0.042) anlamlı olarak düşük olduğu saptanmıştır (Tablo:14).
Tablo 14: Klinik özelliklerin ve örnek alındığı günkü laboratuvar bulgularının mortalite
ile ilişkisi
Mortalite (-) n:17 Mortalite (+) n:45 P Cinsiyet (n,%) Kadın Erkek 7 (41) 10 (59) 13 (29) 32 (71) 0.265 Sigara kullanımı (n,%) 7 (70) 16 (69.5) 0.657 İmmünsüpresyon (n,%) 1 (5) 10 (22) 0.127 Entübasyon (n,%) 14 (82) 44 (98) 0.059 Yaş(yıl) 61.41 ± 16.7 72.84 ± 14.2 0.009 CPIS 4.1 ± 1.7 5.3 ± 1.7 0.048 PaO2/FiO2 286.85 ± 96 224.95 ± 91.8 0.042 Lökosit (/mm3) 14347 ± 3929 15676 ± 12188 0.52 CRP (mg/dL) 10.42 ± 5.4 15.04 ± 9.1 0.018 PCT (µg/L) 2.74 ± 7.0 10.75 ± 19.2 0.022 Hastane yatış günü 58.9 ± 60.9 35.1 ± 33.7 0.055 YBÜ yatış günü 51.8 ± 63.8 31.4 ± 34.4 0.10932
Konvansiyonel yöntemlerle ve PCR ile saptanan mikroorganizmalara
(Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa) göre mortalite oranları Şekil
2’de gösterilmiştir.
Şekil 2: Konvansiyonel yöntemler ve PCR ile saptanan mikroorganizmalara göre
mortalite oranları (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Acinetobacter (Konvansiyonel) Acinetobacter (PCR) Pseudomonas (Konvansiyonel) Pseudomonas (PCR)33
6
TARTIŞMA
Hastanede gelişen pnömoni hastaneye yatıştan itibaren 48 saat sonra veya
taburculuk sonrası 48 saat içinde ortaya çıkan pnömoni klinik tablosunu ifade
etmektedir. İlk 4 gün içerisinde gelişen pnömoniler erken dönem HGP olarak
değerlendirilir ve etyolojide yer alan mikroorganizmalar toplumda gelişen pnömoni
etkenleriyle benzerlik göstermektedir. Geç dönem HGP ise, etkenlerin özellikleri
nedeniyle tedavisi daha zor ve diğer pnömoni tiplerine göre prognozu daha kötüdür.
Pnömonide etken mikroorganizmalarının hızlı bir şekilde saptanması ve uygun
antibiyotik tedavisinin hızlı bir şekilde başlanması prognozu olumlu yönde etkileyecek
en önemli yaklaşımlardır. Son yıllarda bakteriyel etkenlerin hızlı moleküler yöntemlerle
saptanmaya başlanması ve hastanede gelişen pnömoni etkenlerinin hızla
belirlenmesinin, etkin tedavi sürecini hızlandıracağı düşünülmektedir. Bu nedenle,
çalışmamızda geç dönemde hastanede gelişen pnömoni tanısı konulan hastaların
solunum örneklerinden etken mikroorganizmaların saptanmasında konvansiyonel
bakteriyolojik yöntemler ile hızlı moleküler yöntemlerin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Sonuç olarak, konvansiyonel yöntemler ile hızlı moleküler yöntemler arasında pnömoni
etkenlerini saptama açısından uyumun iyi olduğu ve hızlı moleküler yöntemlerle daha
fazla etken patojenin saptanabildiği görülmüştür.
Geç dönemde ortaya çıkan HGP'lerde gram(-) basiller (%60-85) en sık izole
edilen etkenlerdir (48). Ülkemizde 279 VİP epizodunun değerlendirildiği bir çalışmada
VİP etkeni olarak en sık A. baumannii (%37), MRSA (%27.8) ve P. aeruginosa (%23.2)
izole edilmiştir (49). Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde yapılan ve
YBÜ'nde enfeksiyon etkenlerini değerlendiren çalışmada; Pseudomonas aeruginosa
%31.4, Acinetobacter baumannii %19.6, metisiline dirençli Staphylococcus aureus
%15.7, Stenotrophomonas maltophilia %9.8 oranlarında etken olarak belirlenmiştir
(50). Bizim çalışmamızda konvansiyonel yöntem ile 28 (%45.2) hastada Acinetobacter
baumannii, 11 (%17.7) hastada Pseudomonas aeruginosa izole edilmiştir.
Son
yıllarda
bakteriyel
enfeksiyonlarda
etken
mikroorganizmaların
saptanmasında hızlı moleküler yöntemlerin değerlendirildiği çalışmaların sayısında artış
gözlenmektedir. Alt solunum yolu enfeksiyonları patojenlerinin saptanmasında PCR ve
konvansiyonel yöntemlerin kıyaslandığı Aydemir ve arkadaşlarının çalışmasında;
toplumda gelişen pnömoni, KOAH ve bronşektazi alevlenmesi ve akut alt solunum
yolu enfeksiyonu olan toplam 197 hasta değerlendirilmiştir. Balgam, nazofaringeal
34
sürüntü, BAL örneklerinde konvansiyonel yöntemle ve PCR ile bakteriyel etkenler izole
edilmiştir. Kültür ile 62 (%31.5) hastada en az bir bakteri izole edilirken, PCR ile 125
(%63.5) hastada ( %32 S. pneumonia, %31 H. influenza) etken saptanmıştır. Sadece bir
hastada PCR ve konvansiyonel yöntemlerde farklı mikroorganizma saptanmıştır. Kültür
yöntemi altın standart olarak kabul edildiğinde, PCR yönteminin duyarlılığı %96,
pozitif prediktif değeri %95 olarak bulunmuştur. Çoklu etken saptamada kültür ve PCR
arasında anlamlı fark olup (p<0.005), konvansiyonel yöntem ile 2 hastada, PCR ile 47
hastada çoklu etken izole edilmiştir (51).
Bizim çalışmamızda, PCR yönteminin konvansiyonel yönteme göre duyarlılığı
%97.5, özgüllüğü %18 ve pozitif prediktif değeri ise %68.4 olarak bulunmuştur.
Konvansiyonel yöntemler ile elde edilen etken patojenler ile PCR ile elde edilen etken
patojenlerin uyumlu olması nedeniyle duyarlılık değeri yüksek saptanmıştır. Buna
karşın, konvansiyonel kültür yöntemleri ile etken izole edilemeyen hastalarda, PCR
yöntemi ile etken izole edilmesi özgüllük değerinin düşük olmasına neden olmuştur.
Kliniğimizde ve Enfeksiyon Hastalıkları Kliniğinde yürütülen bir başka
çalışmada, 55 TGP olgusunun solunum örnekleri konvansiyonel yöntemler ve PCR
yöntemi ile değerlendirilmiştir. Konvansiyonel yöntemlerle hastaların %60'ında
bakteriyel etken saptanırken, PCR ile hastaların %94'ünde etken saptanmıştır ve PCR
ile etken saptama oranlarının daha fazla olduğu gözlenmiştir. Konvansiyonel
yöntemlerle 12 hastada, PCR ile 24 hastada S. Pneumoniae saptanırken; H. influenzea
konvansiyonel yöntemlerle 11 hastada, PCR ile 17 hastada saptanmıştır (52).
Hastaneye yatan TGP tanılı hastalarda etken patojenleri değerlendiren bir başka
bir başka çalışmada; hastalardan alınan balgam ve endotrakeal aspirat örnekleri PCR ve
konvansiyonel yöntemler ile çalışılmıştır. PCR yöntemi ile %78 bakteriyel etken
saptanırken, kültür yöntemi ile ancak %32 bakteriyel patojen izole edilmiştir. Daha kısa
sürede etken saptanması nedeniyle, PCR yöntemi ile etken izole edilen hastaların
%77’sinde antibiyotik değişikliği veya tedavi spektrumunda daraltma yapılabildiği
belirtilmiştir (53).
Toplumda gelişen pnömoni olgularında etken izolasyonunda PCR yöntemlerini
değerlendiren yeterli çalışma olmasına rağmen, HGP olgularında etken izolasyonunda
PCR yöntemlerini değerlendiren yayın sayısı kısıtlıdır. Kırkdokuz HGP olgusunun
değerlendirildiği diğer bir çalışmada PCR sonuçlarına göre 5-6 saat içerisinde 33
35