Öneriler - Okul yöneticilerinin etik liderlik davranışlarının beden eğitimi öğretmenlerinin örg

I. BÖLÜM

5.2. Öneriler

Blant helsepersonellet var dette også et tema. De hadde en forståelsesfull holdning til dette.

Bytte av medisiner (generisk bytte) tas opp som en del av det å kjenne sine egne legemidler.

Det beskrives ulike tilfeller blant helsepersonellet der dårlig opplysning rundt dette temaet medførte feildosering:

S2:…og ikke minst det her med (…) at pasienteten oppgir plager så begynner du å lure på: «...hvordan var den medisinen du hadde?»

…så kanskje dem går på dobbel dose, men med to forskjellige navn (...) det har jo hendt at fastlegen har skrevet ut en ting, også er det her (sykehuset) skrevet ut noe annet også har dem i stedet for 200 mg Selo-Zok, 350 mg betablokker (…) jeg skjønner at det er vanskelig å skjønne (…) hvis du har Selo-Zok også skal du spise metoprolol:

«ja du skjønner jeg spiser både Selo-Zok og jeg har metoprolol» (…) Fordi dem ikke skjønner (…) man ikke har blitt forklart godt nok…

Det er forståelse i helsepersonellgruppen for at generika kan være forvirrende. Dette tatt i betraktning, og at slike misforståelser kan gi alvorlige konsekvenser for pasientene, er en klar indikasjon for helsepersonellgruppen på at dette er informasjon man må gi pasientene. En i

57 gruppen påpekte at det er viktig at pasientene får beskjed at deres Selo-Zok, Lipitor, Albyl–E, Atacand og Furix kan skifte navn på apoteket, men at det er det samme.

F1:…da er det jo viktig også å gi dem informasjon om generisk bytte, altså ikke bare via apotek, men også på forhånd. At dem er klar over at dem kan møte på det

spørsmålet på apotek om dem vil bytte, og hva det innebærer og at det er ulike navn..

Erfaringene i helsepersonellgruppen er at pasientene ikke helt vet hva generiske preparater er, og at informasjon om generisk bytte må bli bedre for å unngå forvirring. Likevel uttalte en at misforståelser og problemer rundt generika er blitt bedre på sykehuset:

S1:...de fleste er jo irritert på apotekene fordi dem bytter medisiner (…) legen har sagt at du skal ha denne medisinen, også har apoteket liksom sagt at dem skal bruke noe annet…

L1: men det har det nesten blitt slutt på i det siste (…) og etter at vi har begynt å skrive begge navnene (på reseptene) og sier til dem:

«enten får du det, eller du blir i alle fall å få det som står der» (…) egentlig nå så er det nesten aldri noen som klager (...) det siste halvåret…

For oppsummering av pasientenes og helsepersonells meninger om legemiddelinformasjon, samt deres overensstemmelse i denne kategorien, Se figur 4.6.

58 4.7.3 Sammenligning mellom pasienter og helsepersonell

 Klargjøre hva

 Forvirring ved generisk bytte på apotek

 Noen opplever

bivirkning av generika

 Noen er i mot generisk bytte

 Utfordrende å forholde seg til generika etter å ha brukt et annet – skaper usikkerhet og forvirring

 Unngå forveksling og forvirring med navn

 Informere om generika som likeverdig for å unngå feilbruk og forvirring, både på apotek, men også på forhånd

- Gjøre pasientene klar over hva generisk bytte innebærer Pasientenes

informasjonsbehov Overensstemmelse Helsepersonells meninger

Figur 4.6 Pasientenes informasjonsbehov (venstre) og helsepersonells meninger om hvilken legemiddelinformasjon pasientene bør/vil ha (høyre), og deres samstemthet (midten).

59 4.8 Utforming og tilgjengelighet av informasjon

Det mest fremtredende er presentert i de fem kategoriene over.

Stort sett hver gang pasientene tok opp leselighet vedrørende informasjonsskriv, satte de dette opp mot standardiserte pakningsvedlegg som de mener er uoversiktlige og vanskelige å forstå. Informasjonsmengden er for stor, til en viss grad skremmende og uinteressant,

skriftstørrelsen er for liten, for mange latinske ord og medisinske fagtermer samt overveldende bivirkningsinformasjon var noe pasientene påpekte. Spesielt blant hjerteinfarktpasientene ble dette tatt opp:

Ii5:…jeg spurte om hva bivirkningene var på diverse tabletter, så sa han (legen):

«ja det ligger inni pakken (pakningsvedlegg), du kan jo bare ta en titt på det»

(humring og fliring av de andre) (…) når du tar ut et sånt forlag, så er det jo…

En annen delte sin erfaring tilknyttet leseligheten av felleskatalogteksten:

Ii4:…men felleskatalogen er vanskelig, det er mye vanskelige ord der, og jeg forstår ikke alt…

Det kom likevel frem at ordningen med å utforme sannsynligheter for diverse bivirkninger (vanlige, sjeldne, svært sjeldne) slik felleskatalogen gjør ble tatt godt imot.

Pasientene gjør et poeng ut av hvor de kunne tenkt seg at et informasjonsskriv var tilgjengelig:

Is4: …det kunne jo vært veldig greit om det var et skriv som ble utlevert på apoteket når du fikk den og den medisinen (…) sånn at dem putte den i posen sammen med (…) et kortfattet, kanskje…

Selv om pasientene ønsker informasjon tidlig nevner hjerteinfarktpasientene apotek som en fin plass å få informasjon fra, spesielt med tanke på bivirkning og interaksjoner:

Ii5:…jeg har brukt apoteket på en del medisiner som jeg har vært usikker på om bivirkninger (…) og de forteller meg - veldig flott! Så de er kanskje de beste å spørre.

Ii3:…ja mange ganger trenger du ikke å spørre…

Ii4: ja det er en ting som er helt sikkert, sannsynligheta for at du får bedre informasjon fra et apotek enn hos fastlegen den er rimelig stor (…) det er min erfaring.

60 Ii2: det er jo faget deres

Ii4: ja, og de er ofte veldig oppdaterte, og det mangler ofte hos fastlegen. Det tar lang tid…

Avslutningsvis tas elektroniske løsninger opp som en mulighet hvor legemiddel- informasjonen kan være tilgjengelig og utnyttes enkelt:

Ii4:…også er jo «mine resepter» kommet. Det er jo genialt (...) man sitt selv hjemme (…) får også se hvor mange gang du har igjen...

Fokuset falt fort over på bruk av applikasjoner (App) som en fin mulighet å hente

informasjon fra. Etter at en pasient nevnte dette, så flere pasienter den samme nytten. Denne metoden å gjøre informasjon tilgjengelig på ble sett på som både enkelt, oversiktlig og nyttig.

Is4:…jeg synes det ble viktigere og viktigere jo mer jeg tenkte på det med en sånn App, over hvilke medisiner du bruker (…) For telefonen har man med seg bestandig (…) Og går du til fastlegen, spør han hvilke medisiner spis du, hva har du fått på sykehuset, så kunne man bare klikket på telefonen, så fikk du opp Appen med medisinene…

Hos hjerteinfarktgruppen var dette også en spennende tanke:

Intervjuer:…hvordan vil dere ha utformet noe som gir dere informasjon?

Ii4: kanskje en app kunne vært…

Ii3: men du må huske på det er veldig mange gamle folk som ikke kan det der Ii4: du lærer det…

Ii1:…det ville jo absolutt vært noe med en sånn der, så kunne du henta de medisinene man brukte også hadde man det der!

61 4.9 Generell bruksinformasjon

Helsepersonell påpeker at pasientene må få enkel og grunnleggende informasjonen med tanke på hvordan man administrerer de aktuelle legemidlene. Enkle kjøreregler for å sikre at pasientene bruker legemidlene som anbefalt, samtidig som pasientene har noe å forholde seg til hvis noe uforutsett skulle oppstå er noe helsepersonell tror pasientene ønsker å vite.

På generelt grunnlag nevnes blant annet:

F2:…hvordan de skal ta de (tablettene), ikke minst…

F1:…hva hvis dem har glemt medisinene? Eller kan dem drikke alkohol? Det tror jeg dem selv er interessert i å få beskjed om.

F2: ja, helt enig!

L1: når på dagen dem skal ta medisinene. Med eller uten mat…

En annen tar opp følgende, hva angår generell informasjon ved kvalme/oppkast:

S1:…det gjelder jo også hvis dem (pasientene) kaster opp, for da vet dem jo ikke hvor mye dem har fått i seg av medisinene.

L1: ja, det bør du kanskje ha med på de blodfortynnende også. Hvis dem ikke klarer å ta til seg….

Denne typen «standard» informasjon var det første som ble tatt opp i helsepersonellgruppen.

Dette fokuseres ikke på, ellers tas opp av pasientene, men fra helsepersonellperspektivet er det viktig å formidle hvordan man administrerer legemidlene.

62 4.10 Etterlevelse

I mesteparten av informasjonen som de mener er viktig for pasientene, eller som de tror pasientene trenger, presiseres også viktigheten av at pasientene ikke slutter med legemidlene på egenhånd. En repeterende formulering som helsepersonellgruppen brukte, inkluderte formidling av informasjon om legemidlenes viktighet, og dermed viktigheten av å ikke slutte på legemidlene på egenhånd. Helsepersonellgruppen opplevde at bivirkninger og

«manglende» effekt var gjengangeren som førte til at pasientene sluttet på henholdsvis blodtrykkssenkende og blodfortynnende, slik farmasøyten under tar opp:

F1: først og fremst kanskje samme som forrige gruppe at det med viktigheten og ikke slutte på egenhånd… (enighet i rommet)

En annen deler samme inntrykk av hjertesviktpasienter:

S2: jeg har så mye erfaring på sviktklinikken:

«nei vet du hva, jeg valgte å ikke ta den» – og da står de på 200 mg (betablokker) (…) og det kan man ikke fått sagt nok, hvor viktig det der er…

Avslutningsvis oppsummeres gruppens mening som går igjen i alle kategoriene som er presentert. Dette er et svært viktig element i informasjonsformidlingen, som

helsepersonellgruppen mener pasientene må vite om:

S1:…at dem er klar over at det er mulig å kunne bytte medisiner innenfor samme gruppe hvis man får bivirkning. Men at man må snakke med lege om det på forhånd og understreker at det er viktig å ikke bare slutte med medisiner, men at man må gjøre det i samarbeid med legen…

4.11 Oppsummering av resultater

Resultatene som fremkom vedrørende informasjonsbehovet hos pasientene, og

informasjonen som helsepersonell tror pasientene trenger, omhandler henholdsvis 6 og 7 kategorier. Hovedsakelig ønsker pasientene mer inngående informasjon: 1) for å forstå virkning og viktighet av legemidlene, 2) om hvordan legemidlene påvirker hverdagen, 3) om uheldige effekter av medisinene, 4) om informasjonstidspunkt, og 5) om generika.

Tidspunkt for informasjon fremkom tydeligst hos hjerteinfarktpasientene. Mellom pasientgruppene fremkom det også tydeligst hos hjerteinfarktpasientene meninger om hvordan legemiddelinformasjon skulle være utformet og hvor/hvordan det skulle være

63 tilgjengelig. Elektroniske løsninger i form av mobilapplikasjoner ble definitivt sett på som en mulighet. Blant hjertesviktpasientene var motstridende informasjon om bruk av diuretika et viktig element.

Under er pasientenes informasjonsbehov presentert i relasjon med de samsvarende

kategoriene fra helsepersonellgruppen. Fem kategorier på tvers av helsepersonellgruppen og pasientgruppene stemmer godt overens. Kategoriene for pasientgruppene er plassert øverst i tabellen, for å fremheve pasientenes behov for legemiddelinformasjon. Se tabell 4.2.

Det presenteres videre oversikter over pasientenes og helsepersonells meninger separat, henholdsvis tabell 4.3 og 4.4.

64 Tabell 4.2 Pasientenes og helsepersonells overensstemte meninger, inndelt i kategorier. Pasientenes

kategorier øverst i tabellen Forståelse for enn det generelle – selv om ikke effekt merkes – like viktig

Blodtrykkssenkende og fysisk aktivitet

Tannlegebesøk og blodfortynnende

Andre sykdommer og legemiddelbruk – hensyn å ta, for tidlig, med en gang man får nye legemidler

Behovet for informasjon er størst og viktigst i starten

65 Tabell 4.3 Pasientenes informasjonsbehov, inndelt i kategorier.

Forståelse for

Hva er lege midlenes rolle ift.

Trening og bruk av blodtrykkssenkende generika etter å ha brukt et annet – skaper usikkerhet og forvirring

66 Tabell 4.4 Hva helsepersonell tror pasientene trenger av legemiddelinformasjon, inndelt i kategorier.

Hvorfor den

Bidra til trygghet og etterlevelse bidra til riktig bruk i hverdagen – justere

- Både legemidler og kosttilskudd

67 Noe legemiddelinformasjon oppleves viktig for helsepersonell at pasientene har innsikt i, men som pasientene selv ikke uttrykker behov for. Motsatt tar pasientene opp

legemiddelinformasjon som er mer eller mindre viktig, men som helsepersonell ikke

vektlegger. Tabell 4.5 viser en oversikt over mindre dominerende, og mer diffuse kategorier som pasientene (rød) og helsepersonell (blå) var alene om. Kategorien til pasientene er mest preget av hjerteinfarktgruppens meninger.

Tabell 4.5 Mindre fremtredende kategorier hos pasientene (rød) og helsepersonell (blå).

Utforming og tilgjengelighet Generell bruksinformasjon Adherence

 Mobil app/elektronisk informasjon – kan ha med seg til enhver tid,

Informasjon lett

tilgjengelig, oversiktlig

 Forståelig, enkle ord

 Kort og konsist – «Ikke som felleskatalogen»

 Skriftlig informasjon også bra.

 Apoteket en fin plass å få informasjon

 Enkle kjøreregler for hvordan legemidlene administreres

 Med/uten mat

 Hvordan alkohol påvirker legemiddelbruken

 Standard info når uforutsette ting skjer:

oppkast etter inntak

 Hva ved uteglemt dose?

 Viktig element med tanke på viktigheten av å

 Info om bivirkninger, interaksjoner og mulighet for legemiddelbytte er svært viktig for å ikke slutte på legemidlene

5 Diskusjon

Denne studien hadde som formål å kartlegge hva to grupper hjertepasienter, med litt

forskjellig utgangspunkt faktisk har behov for av legemiddelinformasjon. Det var på forhånd antatt at pasientene syntes eksisterende informasjon kan være vanskelig å forstå, noe

mangelfull og for lite tilpasset den enkeltes behov.

Etter å ha kontaktet fagsjefene for alle apotekkjedene i Norge, samt Sykehusapotekene Sør-øst, hvor vi spesifikt etterspurte skriftlig legemiddelinformasjon som rutinemessig ble brukt i møte med hjertepasienter, konkluderte de med at dette ikke eksisterte. Foruten rutiner og fokusområder som det ved muntlig rådgivning fokuseres på, er standardisert

informasjonsmateriell ikke tilgjengelig hos disse.

Analysene våre viser at begge pasientgruppene, med noen få unntak, etterspør den samme informasjonen. I tillegg er det god overensstemmelse mellom hva helsepersonell mener er viktig å formidle, og pasientenes informasjonsbehov. Hvorfor pasientene uttrykker at de er lite tilfredse med informasjonen de mottar, til tross for at helsepersonell selv formidler mye av den informasjonen pasientene sier de har behov for, ser ut til å utløses av flere faktorer.

Det uttrykkes stadig misnøye med eksisterende legemiddelinformasjon, behov for å føle seg trygg, samt at det hverdagslige omkring legemiddelbruken ønskes forklart

enklere/ytterligere.

5.1 Trygghet

Flere elementer i våre resultater tyder på at trygghet er viktig for pasientene. Pasientene sier direkte at de blir forvirret, usikker og utrygg av blant annet generiske preparater og når informasjon om bivirkninger og interaksjoner er for lite tilpasset. Slik vi tolker våre resultater, vil god informasjon bidra til å skape trygghet og tillit til at

legemiddelbehandlingen er riktig, noe som kan bedre etterlevelsen og kvaliteten på behandlingen.

Ett av momentene som kan skape trygghet er at informasjonen er tilpasset og balansert, spesielt med tanke på bivirkninger og interaksjoner. Et viktig aspekt i forhold til dette er om pasientene leser pakningsvedlegg eller ikke, og i hvilken grad. Dette kan også medføre både forvirring, skepsis og dårligere etterlevelse, da det er betydelige forskjeller i informasjonen

69 man finner i pakningsvedlegg til generiske preparater i Norge (42). Pasientene i vår studie forteller om ubehagelige og potensielt livsfarlige bivirkninger og interaksjoner de selv har opplevd. De tar det som en selvfølge at de får vite om bivirkninger og interaksjoner. I en dansk spørreundersøkelse fremkom det at 85 (77 %) av pasientene la vekt på

bivirkningsinformasjon i pakningsvedlegg (43), hvilket stemmer godt overens med våre funn. Kanskje mer interessant er hvordan denne typen informasjon formidles/presenteres.

Lange, oppramsende og til dels skremmende pakningsvedlegg ble av pasientene i vår studie brukt som mal for hvordan bivirkninger ikke ønskes presentert. Dette kan også tolkes fra funn av Horwitz og kollegaer, hvor de blant 35 pasienter fant at 32 % hadde latt være å ta legemidlene på grunn av bivirkningsinformasjonen i pakningsvedleggene (43). Redsel som fører til utrygghet og dernest seponering, som følge av pakningsvedlegg og lite tilpasset informasjon fra helsepersonell var noe flere pasienter bekreftet i vår studie.

Det ser ut til at selvopplevde bivirkninger/interaksjoner er blant de viktigste årsakene til at pasientene føler utrygghet i denne studien, og derfor ønsker informasjon. En viktig jobb for helsepersonell vil være å informere om dette, for å gjøre pasientene innstilt på at ethvert legemiddel kan gi bivirkning, men som Horwitz og kollegaer konkluderer med, uten å skape frykt og redsel (43). Helsepersonellgruppen i vår studie var også enige om å formidle

balansert informasjon for ikke å skremme, og gjøre det klart at de uheldige effektene er et resultat av legemiddelbehandlingen, og at dette kan gjøres noe med. Dette fremheves også hos Montgomery og kollegaer, som tar opp at informasjon om forventede bieffekter (og nytte), kan virke positivt hos pasienter med hjerte- og karsykdom (53). Om bivirkningene ikke kan unngås vil en fornuftig tilnærming være å fremheve gevinsten av å bruke

legemidlene. Både økt livslengde, livskvalitet og funksjonsnivå vil kunne være grunner til å akseptere noen bivirkninger, for eksempel kalde hender av blodtrykkssenkende legemidler.

Lehane og kollegaer diskuterte dette som et viktig moment i sin kvalitative studie hvor de utførte 10 semistrukturerte intervju på pasienter med etablert koronarsykdom. Her poengterer de, på bakgrunn av at pasienter er forskjellige med hensyn til hva de ønsker av informasjon, viktigheten av at helsepersonell må balansere mengden og type informasjon (54).

Uheldige effekter av legemidlene bør i tillegg til å informeres, skreddersys i større grad for ikke å skremme, samtidig som det forklares i sammenheng med legemidlets effekt/virkning, og ikke minst at det skapes en forståelse blant pasientene av at nytteverdien ved å behandle, er større en ulempen/faren for bivirkninger. Målet bør være at pasientene får nøktern, men

70 tydelig informasjon: På langt nær alle bivirkninger er farlige, noen kan forebygges, mens andre kan elimineres ved en doseendring eller bytte av legemiddel. Slik at de ikke selv avslutter behandlingen.

Et annet moment er at informasjonen kommer til rett tidspunkt. Det fremkom i begge pasientgruppene at informasjonstidspunktet er av stor betydning, spesielt i

hjerteinfarktgruppen. En studie fant at 82 % av eldre som var innlagt på et sykehus i England ikke hadde mottatt noe informasjon fra verken leger eller sykepleiere under oppholdet (55).

Dette er riktignok en studie som baserer seg på geriatriske pasienter (median alder 76-79 år), mens det i vår studie er en gjennomsnittsalder hos infarkt og sviktgruppen på henholdsvis 56 og 69 år. I vår studie mener samtlige at informasjonen bør komme med en gang nye

legemidler forskrives, enten fra sykehus eller fastlege. Det er ved dette tidspunktet

pasientene ønsker å vite hva de bruker og hvilke uheldige effekter som kan oppstå, ikke etter at de for eksempel har opplevd noe ubehagelig (bivirkning). Pasienter i en sveitsisk studie som fikk legemiddelinformasjon på sykehuset, påpekte også at forståelsen for hvorfor de brukte legemidlene økte signifikant (56). Også en norsk studie om fysisk rehabilitering poengterer viktigheten av at hjertepasienter får nøktern og systematisk informasjon under sykehusoppholdet, og kort tid etter hjemreise (57).

Våre funn viser at det også er ønskelig med informasjon underveis i

behandlings/sykdomsforløpet. Hvis sykdom eller legemidler endres, fremkommer det hos flere pasienter at apotek er et fint sted å få informasjon i ettertid. Barber og kollegaer undersøkte informasjonsbehov om nye legemidler i en longitudinell spørreundersøkelse på personer som hentet ut minst ett legemiddel på 23 apotek i sør-øst England. Av totalt 258 deltakere oppga 137 av 226 (61 %) etter 10 dager, og 88 av 171 (51 %) etter fire uker, at de fortsatt hadde behov for legemiddelinformasjon (58). Til tross for at denne studien inkluderte pasienter som var 75 år eller eldre, korresponderer dette godt med våre resultater. Det virker også slik at bruk av mange legemidler blant pasientene i vår studie gir en følelse av og måtte forholde seg til mye (både tabletter og informasjon), noe som kan bidra til at informasjon glemmes eller mistolkes, og at det dermed er et stort behov for å få informasjon underveis i behandlingen.

At det ikke er forvirring rundt generiske preparater kan også gi pasientene trygghet.

Hjerteinfarkt- og hjertesviktpasientene uttalte problemer med generika, og uttrykte i all hovedsak skepsis og forvirring til ordningen og konseptet. Noe av dette var begrunnet med

71 selvopplevde bivirkninger de mente var knyttet til selve byttet, og forvirring ved bytte til et nytt ukjent legemiddel. Dette ble også tatt opp i en masteroppgave fra 2008 at 14 av 70 (20

%) opplevde problemer (forvekslingsfare) ved bytte. En fornuftig tilnærming kan være å bedre informasjonen om generika og generisk bytte generelt i befolkning, for å unngå feiltolkninger og feilbruk (59), noe som også underbygger pasientenes nevnte behov for at informasjonen formidles tidlig, for å unngå usikkerhet og utrygghet. Dette stemmer også overens med resultatene fra helsepersonellgruppen i vår studie. De erkjenner at pasienter fort kan feildoseres hvis informasjon om generika ikke formidles, og delte erfaringer hvor dette hadde skjedd. De har forståelse for at pasientene kan oppleve generika som forvirrende og at dette ikke er kjent for alle, og poengterer samtidig at informasjon må formidles på flere omsorgsnivå, men helst på forhånd (av forskrivende lege) slik at pasientene slipper å bli usikre når dette tas opp på apotek. Akkurat dette er i samsvar med Storflor og kollegaers studie, hvor det presiseres at behandlende lege bør informere pasienter som får forskrevet et byttbart legemiddel, at disse er likeverdige (42). Legen i helsepersonellgruppen poengterte at nåværende praksis på avdelingen han jobbet på, var at virkestoffnavnet ble skrevet i parentes

Belgede Okul yöneticilerinin etik liderlik davranışlarının beden eğitimi öğretmenlerinin örgütsel adalet ve motivasyon düzeyleriyle ilişkisi (sayfa 124-151)