ÖNERİLER

No presente estudo não foram avaliados os marcadores ósseos bioquímicos, sangüíneos e urinários, devido às dificuldades encontradas para se fazer essas dosagens e, principalmente, pela inexistência, em nosso meio, na ocasião da realização do mesmo, de valores de referência confiáveis e validados em crianças e adolescentes, apesar dos vários contatos realizados com laboratórios considerados de referência no país.

As dosagens sangüíneas de Ca, P, Mg, PA e PTH (exceto uma, diminuída) estavam, todas, dentro dos limites da normalidade, o que também foi relatado nos estudos de AL-QADREH et al. (1998) e de PÉREZ-DUEÑAS et al. (2002). Entretanto, McMURRY et al. (1992) encontraram níveis séricos de PA, Mg e PTH diminuídos, de forma significativa, em pacientes com PKU. Já HILLMAN et al. (1998) encontraram, em fenilcetonúricos, apenas, diminuição de Ca e Mg, em relação aos controles. Em nenhum desses trabalhos, porém, foram encontradas associações entre os parâmetros bioquímicos e as alterações encontradas na densidade mineral óssea desses indivíduos. São resultados controversos que necessitam maiores investigações.

Definiu-se pela análise da excreção urinária de Ca, P e Mg em micção única, tendo como referência estudo realizado por MATOS et al. (1997), que demonstrou associação confiável com os resultados obtidos em análise de urina de 24 horas, devido a facilidade de obtenção da amostra. A maioria dos pacientes do SEG-HC-UFMG, vem do

interior do Estado, muitos viajando mais de 8 horas à noite, e, nesse caso, a coleta e o transporte da urina, poderia ser motivo de maior erro nas dosagens além de incômodo. De acordo com os resultados encontrados, 28,9% e 23,9% dos fenilcetonúricos tinham excreção aumentada de Ca e Mg, respectivamente e 21,7% tinham excreção diminuída de P. Ninguém apresentou excreção aumentada de P, enquanto Ca e Mg, foram excretados em pequenas quantidades em 2,2% e em 10,9%, respectivamente. Nenhuma dessas alterações correlacionou-se com os resultados da densitometria em concordância com os achados de AL-QADREH et al. (1998), apesar de GREEVES et al. (1997) terem como hipótese a existência de distúrbios na excreção renal de Ca e de P nos pacientes fenilcetonúricos, determinados geneticamente ou ocasionados pelo aumento da phe no sangue, ou de seus metabólitos na urina.

Na avaliação dos níveis sangüíneos de phe, foi verificado que apenas no primeiro ano de vida a maioria dos pacientes mantinha suas dosagens nos limites adequados para a faixa etária,. A partir de então, a maior parte dos indivíduos, em todas as faixas etárias analisadas, não conseguiu manter os níveis sanguíneos médios anuais de phe dentro dos limites desejáveis. Nota-se que, apesar desses achados serem coerentes com os da literatura (McMURRY et al., 1992; VERKERK et al., 1994; SCHULZ et al., 1995; WALTER et al., 2002; ACOSTA et al., 2003), a porcentagem de indivíduos com médias acima dos limites recomendados é mais elevada do que a relatada por esses autores. Ocorreu uma melhora discreta, porém transitória, entre 6 e 8 anos de idade em contraposição ao encontrado por GREEVES et al. (1997). Uma possível justificativa, para esse achado, poderia ser uma melhor compreensão por parte do próprio paciente a respeito da sua doença, na medida em que é alfabetizado, tornando-se responsável por seu tratamento. Contudo, é aos 6 anos de idade que ocorre aumento do limite superior dos níveis sangüíneos de phe considerado como adequado, que passa de 360 mcmol/L para 480 mcmol/L. Portanto, crianças que, até

então, vinham sendo, classificadas como mantendo controle regular poderiam mudar, nessa faixa de idade, para controle adequado. Na nossa opinião, essa é a explicação mais provável do aumento do número de pacientes com adesão adequada à dieta, nessa faixa etária. Quanto à melhora demonstrada por nossos adolescentes, em contradição com os dados da literatura (MATALON et al., 1991; SHAW, 1994; SHULZ, 1995; WALTER, 2002), acreditamos ser devida ao pequeno número de pacientes estudados nessa faixa etária. Na nossa avaliação, a adesão dos nossos pacientes à dieta é muito pequena a partir do segundo ano de vida, como demonstrado pela classificação, baseada nas médias anuais dos níveis sangüíneos de phe: 64% dos indivíduos da amostra estudada tinham média geral de phe acima dos limites adequados para a idade; na faixa etária da realização do exame, 72% mantinham os níveis médios anuais de phe elevados e na classificação pela média sanguínea de phe encontrada no período de lactente e pré-escolar 81% não controlavam adequadamente os níveis sangüíneos do aminoácido. Essas porcentagens são bastante elevadas, demonstrando necessidade de se investir mais na adesão ao tratamento. É difícil demonstrar aos familiares, o prejuízo decorrente dos níveis elevados de phe sérica em crianças maiores, quando não existem deficiências do desenvolvimento ou retardo mental. Limites elevados de phe sangüínea, em especial nos primeiros 5 anos de vida, parecem estar relacionados a menores escores nos testes de quociente de inteligência (QI) (ZEMAN et al., 1996) e distúrbios cognitivos, que não são percebidos facilmente. É a partir dos dois anos de idade que a criança solicita aos familiares, com maior insistência, a ingestão dos alimentos proibidos, tendendo também a aumentar a quantidade dos alimentos que têm sua ingestão controlada. Esse fato, aliado à dificuldade da família em perceber os sintomas e/ou sinais que demonstram lesão do SNC, a partir dessa idade – em geral, distúrbios cognitivos - faz com que ocorra relaxamento no controle da dieta. Esses sinais e sintomas seriam evidenáveis por testes específicos ou com o ingresso da criança na escola,

quando podem surgir dificuldades escolares variadas (WEGLAGE et al., 1998; ANTSHEL et al., 2003).