Ölçülen parametreler açısından, hemiparetik SP’li olgular ve kontrol grubu değerlerinin karşılaştırılması

Hemiparetik SP’li çocuklarda ayak – ayak bileği karakteristiklerinin denge ve fonksiyonel aktivite performans üzerine etkisini araştırdığımız çalışmada ayak postürünü belirlemek amaçlı literatürde yaygın olarak kullanılan, çocuklar için geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiş, naviküla yükseklik ölçümü Brody’s naviküler düşme testi, ark yükseklik oranı hesaplaması ve Ayak Postür İndeksi (APİ) kullanıldı. Broody’nin naviküler düşme ölçümü medial longitunal ark yüksekliği hakkında fikir verdiği için literatürde yaygın kullanılan geçerli güvenilir bir ölçüm yöntemidir (68). Menz, ayak pronasyonu hakkında fikir veren en kullanışlı ölçüm yöntemin naviküler düşme testi olduğunu savunmuştur (109). Ancak çocuklarda naviküler düşmenin norm değerlerini gösteren bir çalışmaya rastlanamamıştır. Brody, yetişkinler için, 15 mm üzerindeki naviküler düşme değerlerin anormal olarak sınıflarken, 10 mm altında kalan değerleri normal olarak yorumlamıştır (68). Nielsen ve diğerleri, naviküler düşme miktarının ayak uzunluğundan da etkilendiğini savunmuşlardır (110). Her iki grupta etkilenen/non-dominant tarafların naviküler düşme (ND) miktarı, naviküler yükseklik (NY), APİ sonuçları açısından gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark gösteren sonuçlarımız, hemiparetik SP’li grupta ayak postürünün sağlıklı çocukların ayak postürüne göre daha fazla pronasyonda olduğunu gösterdi. APİ sonuçlarına göre SP’li çocukların etkilenmeyen taraf APİ sonuçları sağlıklı çocukların dominant taraf sonuçlarına göre yüksek bulundu. Bu sonuçlar, hemiparetik ayaklardaki intrinsik kas dengesizliği nedeniyle etkilenmiş taraftaki pronasyonun arttığını, buna bağlı olarak azalan stabilite nedeniyle, etkilenmemiş ayaklara daha fazla ağırlık verdiğini göstermektedir. Bu nedenle, hemiparetik grupta etkilenmeyen tarafa ağırlık aktarmanın normalden fazla olması ve o taraf ayağa yük binmesi sonucu etkilenmeyen tarafta da ark düşüklüğü olabileceğini gösterdi. SP’li çocukların ayak postürlerinin ark indeksi ile belirlendiği bir çalışmada hemiparetik SP’li

çocuklarda flat foot insidansı %50, pes cavus yaklaşık %27 olarak bildirilmiştir (111). Bizim çalışmamızdaki 12 SP’li olgudan 11’inin ayak postürü APİ sonuçlarına göre pronasyonda bulundu. Literatürde, sağlıklı çocuklarda APİ’nin norm değerlerini belirleyen çalışmalar mevcuttur (112), ancak SP’li çocuklarda APİ ile ayak postürünü sınıflandırarak ayak postürünün denge ve fonksiyon ile ilişkisini inceleyen başka bir çalışmaya rastlanmadı.

Bu nedenle çalışmada, klinikte sık olarak kullanılan bu ölçüm yöntemlerinin yanı sıra statik ve dinamik olarak ölçülen taban basınç analizleri elde edilmiş, ve Waseda ve diğerlerinin kullandığı ark yükseklik oranı hesaplaması ile ayak postürü hakkında bilgi veren bulgularımız kuvvetlendirilmiştir (73). Redmond ve diğerleri ayak postürünün yaş ve patolojiden etkilenip, cinsiyet ve vücut kütle indeksinden etkilenmediğini bildirmişlerdir (112). Ancak ark yüksekliğinin vücut kütle indeksinden etkilendiği de literatürde gösterilmiş olduğundan (113) çalışmamızda vücut ağırlığının ark yüksekliği değişimlerine etkisi ekarte etmek için dahil edilen tüm çocuklar benzer demografik özelliklerde seçilmiştir; böylece, gruplar arasında farklı etki meydana getirme olasılığı ortadan kaldırılmaya çalışılmıştır. Ayak ark özellikleri ile vücut kütle indeksleri arasındaki korelasyon bulguları ilerdeki bölümlerde tartışılacaktır.

Bu çalışmada, süreli kalk ve yürü testinde gruplar arasında bulunan anlamlı fark Hemiparetik SP’li çocuklarda sürenin daha uzun olduğu yönündeydi. Williams ve diğerlerinin, zamanlı kalk ve yürü testinin SP’de kullanımında, fonksiyonellik hakkında kısıtlı bilgi vereceği görüşünün aksine (106), Katz- Leurer ve diğerlerinin elde ettiği bulguları destekler niteliktedir (114). Katz- Leurer ve diğerleri, çalışmalarında SP’li grup ile normal gelişimli çocukları süreli kalk ve yürü testi süreleri yönünden karşılaştırmış ve gruplar arasında SP’li grupta daha yüksek süreler bularak anlamlı farklılık olduğunu göstermişlerdir. Grupların süre ortalamalarıyla bizim çalışmamızdaki süre ortalamaları da çok büyük benzerlik göstermekteydi. Habib ve arkadaşları da süreli kalk ve yürü testi skorunun çocukluk çağında fonksiyonel yetenekleri yansıtabileceğini öne sürmüştür (115).

Çalışmada, gruplar arasında süreli merdiven çıkma-inme testi ve 10 m yürüme testi de anlamlı farklılık göstermekteydi. Bu sonuca göre, hemiparetik SP’li çocuklarda benzer yaş grubundaki sağlıklı çocukların motor performanslarına göre daha düşük performans gösterdikleri düşünüldü. Sağlıklı çocukların süreli kalk ve yürü testi, 10 m yürüme ve merdiven çıkma inme süreleri, hemiparetik gruptan daha kısa olup daha iyi bir fonksiyonelliği yansıtmaktadır. Gan ve diğ., KMFSS seviyelerine göre fonksiyonel performans ve denge değerlendirme test sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada KMFSS 1- 2 grupları arasında koşma ve zıplama gibi aktivitelerde farklılık bulmuşlardır (103). Bizim çalışmamızda da olguların Pediatrik denge skalası alt parametrelerinde yer alan tek ayak üzerinde durma ve tandem duruşu açısından, KMFSS 1 ve 2 arasında farklılık gösterdiği bulundu. Ancak gözlenen bu fark, KMFSS 1 ve 2 seviyesindeki SP’li olgulardan oluşan çalışma grubunda, karşılaştırma için yeterli sayı oluşturamadığından grupiçi karşılaştırma yapılarak ortaya konmamıştır.

Bu çalışmada dengenin değerlendirilmesinde kullanılan, Berg Denge Skalası’nın çoçuklar için uyarlanmış formu olan Pediatrik Denge Skalası sonuçları, hemiparetik SP’li grupta kontrol grubuna göre daha düşük bulundu. Kontrol grubuna kıyasla tandem duruş, tek ayak üzerinde duruş, öne uzanma skorları ve total skorda SP’li grup ile kontrol grubu arasında anlamlı fark bulundu. Gan ve diğerleri; Berg denge skalası ile değerlendirilen SP’li çocuklarda KMFSS 1 ve 2 seviyeleri arasında anlamlı fark bulmamışlardır (103). Buna zıt olarak Pavao ve diğerlerinin yaptığı çalışmada; KMFSS 1 ve 2 seviyeleri arasında özellikle tandem duruş, tek ayak üzerinde duruş, öne uzanma, kendi etrafında her iki yöne dönme alt maddelerinde anlamlı farklılık bulmuşlardır. Tropp ve diğerleri; tek ayak üzerinde durma süresinin azalmasını ayak bileği stabilitesinin limitasyonu ile ilişkilendirmiştir (116).

Fonksiyonel Uzanma testi, SP’li ve normal gelişen çocukların uzanma fonksiyonunu değerlendirmede literatürde yaygın kullanılan bir ölçektir. Ancak yalnızca ayakta durmada uzanma fonksiyonunu değerlendirdiği için çalışmamızda pediatriye uyarlanmış formu olan öne, sağ ve sol tarafa doğru

uzanma becerisini çok yönlü değerlendiren Pediatrik Uzanma Testi tercih edilmiştir. Hemiparetik çocuklarda öne uzanma, etkilenen ve etkilenmeyen tarafa uzanma sonuçlarının anlamlı ölçüde az bulunması, hemiparetik çocuklarda vücut yarısının etkileniminin her yöne uzanma fonksiyonunu limitlediğini gösterdi. Literatürde ayak karakteristiği ile uzanma arasındaki ilişkinin incelendiği çalışmamızın sonuçlarına benzer bir çalışmaya rastlanmadı. Hadders-Algra ve diğerlerinin yaptıkları çalışmada uzanma paternlerinin ve postüral kontrolün aynı yaş aralığında olan sağlıklı çocuklar ile SP’li çocuklar arasında farklılık gösterdiği bildirilmiştir (117).

Çalışmada podoskopla yapılan gruplararası incelemelerde, ayak uzunluğu, topuk genişliği, topuk uzunluğu, ayak uzunluğu ve topuk çevresi gibi antropometrik değerlerin hemiparetik SP’li hastların etkilenen taraflarında daha küçük olduğu bulundu. Bu sonuç, hemiparetik hastalardaki tek taraflı etkilenime bağlı olarak kassal imbalans, duyu etkilenmi, az kullanım ve daha az ağırlık aktarılmasına bağlı olarak gelişen sekonder ekstremite gelişim geriliğine bağlanabilir. Ancak aynı değerlerin kontrol grubu olgularında non- dominant tarafta da bir miktar küçük bulunması beklenmesine karşın dominant/non-dominant farkı istatistiksel olarak gösterilememiştir.

Stabilometre değerlendirme sonuçlarımıza göre SP’li çocuklarda gözler açık lateral-lateral salınım ivmesi ve salınım uzunluğu kontrol grubuna göre oldukça yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda stabilometrik platform sonuçlarına göre SP’li grup ve sağlıklı grup arasında gözler açık medial- lateral salınım hızı ve gözler açık salınım uzunluğu ile anlamlı fark bulundu. SP’li çocuklarda daha yüksek salınım hızı ve daha fazla salınım uzunluğuna rastlandı. Romberg katsayısı sonuçları arasındaki fark yüksekti ancak anlamlı bulunmadı. Bizim sonuçlarımızı destekler nitelikte SP’li çocuklarda salınım uzunluğunun ve hızının daha yüksek bulunduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (11,118). Postüral stratejiler çocuklarda 7-10 yaş arasında tam olarak ortaya çıkmaktadır. Nörolojik etkilenimli grupta kas zayıflıkları ve motor defisitler nedeniyle bir strateji diğeriyle kompanse edilebilir veya birlikte görülebilir (119). Literatürde sağlıklı bireylerle yapılan çalışmalarda gözler kapalı iken anterior-posterior salınım hızının ve salınım uzunluğunun arttığı

kanıtlanmış, bu sonuç vizüel sistemin dengeye olan katkısının ortadan kaldırılması ve görsel duyu girdisinin yokluğu ile ilişkilendirilmiştir (120). Yaptığımız çalışmada da SP’li grupta anterior-posterior salınım hızı gözler kapalı iken daha fazla bulundu. Bu sonuç çocuklarda vizüel sistem dominantlığının 9-10 yaşa kadar devam etmesine bağlandı. Çalışmada bulunan sonuçlardan bir diğeri de sağlıklı grup ile SP’li grup arasında gözler kapalı salınım uzunlukları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmamasıydı. Bu sonuç sağlıklı çocukların da statik ayakta duruşta denge sağlamada vizüel sistemlerinin baskınlığının devam etmesi ve vizüel sistem elimine edildiğinde salınım uzunluklarının artması ile ilşkilendirildi.

5.2. Ayağa ilişkin ölçümler ile, denge ve fonksiyonel aktiviteler