6.1. UM PARADIGMA PÓS-MODERNO NA MEDICINA?
Otimizar benefícios e minimizar riscos e custos, demonstrar validade, usar estratégias, fazer um contrato, alcançar objetivos: são expressões encontradas em abundância na área empresarial. Todas elas foram retiradas de um artigo médico publicado em 1992 no Journal of the American Medical Association (JAMA) no qual foram lançadas as bases para o que tem sido chamado ultimamente de “um novo paradigma da medicina”: a Medicina Baseada em Evidências (MBE).
De que se trata isso?
Num editorial do British Medical Journal, em 1995, os editores assim a definem:
“Em essência, a medicina baseada em evidências está enraizada em cinco idéias: primeiramente, as decisões clínicas devem ser baseadas na melhor evidência científica disponível; em segundo lugar, o problema clínico – mais que hábitos ou protocolos – deve determinar o tipo de evidência a ser procurada; em terceiro lugar, identificar os melhores meios de evidência usando modos de pensamento epidemiológicos e estatísticos; em quarto lugar, as conclusões derivadas a partir da identificação e avaliação crítica da evidência são úteis apenas se colocadas em ação no manejo de pacientes ou em decisões relacionadas à saúde; e, finalmente, a performance deve ser constantemente avaliada.” (DAVIDOFF, 1995, p.1085, grifos nossos)
A definição lista dois problemas e traça diretrizes para a sua resolução. São eles o problema e as decisões clínicas, como podemos extrair do editorial. As soluções devem ser baseadas na melhor evidência científica possível, para identificar-se os melhores meios de evidência, acompanhados de pensamentos epidemiológicos e estatísticos para se tirar as conclusões e decisões. Tudo isto é arrematado pela avaliação da performance. Em 1992, deu-se a primeira publicação sobre a experiência do serviço de onde foi lançada a MBE (Evidence-based medicine working group, 1992). A experiência havia sido iniciada na década de 1980, na universidade McMaster, no Canadá. Naquele artigo, os autores listaram três importantes pontos do novo paradigma.
O primeiro deles refere-se à experiência clínica e ao desenvolvimento do instinto clínico (principalmente quanto ao diagnóstico). Os autores concordam que tais elementos
cruciais para a formação de um médico competente, entretanto, “porque muitos aspectos da prática clínica não podem ser testados”, eles recomendam que, “na ausência de observação sistemática deve-se ter precaução na interpretação ou nas informações derivadas da experiência clínica e intuição, pois estas são, muitas vezes, enganosas” (Evidence-based medicine working group, 1992, p.2421).
O segundo ponto refere-se aos conhecimentos dos mecanismos básicos das doenças. Os autores apontam que eles são necessários, mas insuficientes:
“A análise racional para o diagnóstico e tratamento, a partir de princípios fisiopatológicos básicos, podem, de fato, estar incorretos, levando a predições imprecisas...” (ibid., p.2421).
O terceiro ponto refere-se às normas necessárias para a interpretação correta da literatura: os clínicos devem consultar regularmente a literatura, ser hábeis em fazer avaliações críticas sobre os métodos e resultados, em resolver problemas clínicos e em fornecer ótimo cuidado ao paciente. Mas também, reconhecem os autores do artigo, “devem estar prontos para aceitar e viver com a incerteza”, além de admitir que “as decisões gerenciais são tomadas frequentemente em face da relativa ignorância sobre seu real impacto”.
Todavia, ainda há uma importante afirmação neste artigo a ser considerada aqui: “O novo paradigma coloca muito menos valor na autoridade.” E justificam-se: “A diminuição da ênfase na autoridade não implica na rejeição sobre o que alguém possa aprender dos colegas e professores...”
Deve-se observar que a linguagem é absolutamente técnica, a ponto de nos perguntarmos onde está o homem, médico ou paciente – o homem que trata e/ou o homem a ser tratado.
Entre os vários artigos sobre o tema, apenas esse artigo de 1992 se refere ao relacionamento interpessoal entre o médico e o paciente. E seus autores o fazem, chamando a atenção para que, dentre as novas habilidades do médico, deva ser acrescentada também uma “sensibilidade quanto às necessidades emocionais de seu paciente”. Eles já adiantam a melhor técnica para se alcançar este objetivo:
“O novo paradigma poderia clamar por usar as técnicas da ciência do comportamento para determinar o que os pacientes estão buscando de seus médicos e qual comportamento do médico e do paciente afeta o resultado do tratamento”. (Evidence-based medicine working group, 1992, p.2422).
A autoridade não é refutada, como se lê, mas ela é impotente. A MBE vem nos mostrar como foi incorporado, de forma tão adequada, o discurso da ciência pós-moderna. Se
era necessária aos médicos uma estratégia para não serem engolidos pela técnica, já que lhes são exigidos produtividade, aperfeiçoamento e atualização, a saída encontrada pela MBE foi a de inseri-los ainda mais nesse sistema. A literatura sobre a MBE coloca a serviço dos médicos novas técnicas para se adequarem ainda mais à técnica. Em um editorial, a publicação nomina-a de “doctor effectiveness” (ROWLAND, 1995, p.808) É certo que os médicos da era pós-moderna são muito mais exigidos em termos de conhecimento em relação ao passado. Um estudo revela (DAVIDOFF, 1995, p.1085) que, para se manter atualizado, um médico dedicado precisaria ler aproximadamente 17 artigos diariamente, todos os dias do ano, e justifica que uma das razões para o surgimento da MBE foi a de ensinar a filtrar os bons e maus artigos, para que o médico ganhasse tempo e eficiência. Outro estudo discorre sobre o tempo necessário para que os artigos na literatura médica tornem-se obsoletos e necessitem ser atualizados (SHOJANIA, 2007, p.224). Após extensa análise, os autores concluíram que a média de “sobrevivência” de um artigo é de 5.5 anos, mas 23% dos artigos de revisão dão sinais de necessitarem de atualização em dois anos e 15%, em um ano. Isto, quando a submissão do artigo e seu aceite ocorrem com rapidez, pois caso este processo leve mais de um ano, o artigo deverá ser revisado antes de ser publicado. Toda essa premência, tanto por leitura de uma grande quantidade de informação, quanto por uma atualização constante destas informações, deixam os médicos ainda mais comprimidos e oprimidos pela exigência da excelência técnica.
6.2. AUTO- CRÍTICAS AO PROPALADO NOVO PARADIGMA
Algumas críticas são ouvidas dentro do próprio discurso da medicina sobre este que se alardeia como novo paradigma.
Um interessante e bem elaborado artigo, publicado em 2005, tem por título “Why most
published research findings are false” (IOANNIDIS, 2005). O autor desenvolve seu
raciocínio provando que a maioria dos achados reivindicados pelas pesquisas são falsos. Concorda que o chamado padrão ouro (gold standard) seja um ideal impossível e sugere algumas alternativas para a melhora dos resultados. Entretanto, diz, “isto requer uma mudança na mentalidade científica que pode ser difícil de se atingir.” (ibid., p.701)Ele
lista seis corolários, através dos quais pode-se deduzir a probabilidade de um achado de pesquisa ser verdadeiramente falso. Entre esses corolários, de natureza mais técnica, como a interpretação dada ao uso do “p-value”(valor de p), ele lista duas situações de natureza mais humana. Uma delas se refere à preferência pela publicação das pesquisas com os melhores resultados. E afirma:
“... há fortes evidências de que a publicação de resultados seletivos, com a manipulação dos resultados e de suas análises é um problema comum, mesmo nos ensaios aleatórios.” (ibid., p.698)
Outra situação refere-se aos conflitos de interesse que, lembra o autor, são muitos comuns na pesquisa biomédica e, por isso, são tipicamente relatados de forma inadequada e esparsa. Ele chama a atenção para o fato de os conflitos não seguirem sempre a rota financeira.
“Cientistas de uma determinada linha podem se sentir prejudicados puramente pela sua crença em uma teoria científica ou pelo desempenho de seus próprios achados. Outros estudos, que pareceriam independentes, com sua base em universidades podem ser conduzidos por nenhuma outra razão que a de dar aos médicos e pesquisadores qualificações para sua promoção ou estabilidade no emprego. Estes conflitos não financeiros podem levar também a relatos e interpretações distorcidas.” (ibid., p.698)
Neste contexto, uma meta-análise de publicação recente coloca em xeque a eficácia dos antidepressivos tidos como de nova geração (KIRSCH, 2008, p.260). Os autores fizeram um estudo, que reuniu os ensaios clínicos sobre a eficácia de seis dos mais prescritos antidepressivos aprovados pelo Food and Drud Administration (FDA) entre os anos de 1987 e 1999. A diferença é que, nesta meta-análise, foram contabilizados os estudos publicados, mas foram incluídos também os não-publicados. Segundo a pesquisa, o efeito da nova geração de antidepressivos está aquém do critério recomendado como tendo significância clínica, e colocaram em discussão o uso indiscriminado deles.
As questões levantadas acima sobre os achados falsos em artigos relaciona-os, de acordo com Aristóteles, aos agentes produtores, às causas eficiens, àquilo que faz viger o que não vige. Ou seja, por trás das falhas nos achados dos artigos científicos, não está a própria técnica em si, mas aquilo que a técnica não controla. Porque o homem, apesar de “imerso na com-posição da técnica”, como afirma Heidegger, não é passível de ser “tecnificado”. Algo sempre escapa.
O mais interessante nos artigos que participam da querela sobre a MBE é o fato de que, na maioria deles, a questão se resume à procura da melhor técnica. Apesar da
impossibilidade de o homem ser assimilado pela técnica, o próprio homem busca que isto ocorra ao procurar insistentemente pela melhor técnica, ou seja, pela melhor forma de excluir o que há de humano e que contamina a técnica.
A subjetividade, tanto do médico quanto do doente, ainda está excluída, apagada, silenciada. A questão da perda, pelo homem, de sua essência de homem livre não é sequer mencionada.
6.3. O ABANDONO DA ESSÊNCIA DE HOMEM LIVRE E SUAS
CONSEQUÊNCIAS SOBRE A EXPERIÊNCIA E O JULGAMENTO