Üreteropelvik Bileşke Darlıklarında Açık Cerrahi Tedavi

(1)

Üreteropelvik bileşke semptomatik obstrüksiyonu cerrahi yoldan tedavi edilmelidir. Cerrahi tedavide amaç ağrının ve ciddi fizyolojik obstrüksiyonun ortadan kal- dırılmasıdır. Erken cerrahi girişim ileride oluşacak idrar yolu enfeksiyonlarının, taş formasyonlarının ve di- ğer değişik komplikasyonların önüne geçilmesini sağ- layacaktır [1-3]

Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonunun düzeltilmesin- de değişik cerrahi seçenekler vardır. Bunlar 1- Açık cerrahi yaklaşımla pyeloplasti, 2- Endopyelolitomi, 3- La- paraskopik pyeloplasti ve 4- Robot yardımlı pyelopas- tidir [2,3]. Hangi yaklaşımın seçileceği bir çok faktör- den etkilenir. Bu faktörler; çaprazlayan damarların var- lığı, hidronefroz derecesi ve renal pelvisin büyüklüğü, ipsilateral ve genel renal fonksiyon, rotasyonel anoma- liler ve konkomittan taşların varlığıdır[4]. Bu bölümde açık pyeloplasti yaklaşımları üzerinde durulacaktır.

Genel prensipler ve cerrahi yaklaşım

Her yöntemin avantaj ve dezavantajları vardır. Açık yöntemlerin avantajları; üroloji uzmanları retroperito- nal bölgeye aşina oldukları için barsak yaralanma ris- ki düşüktür, çaprazlayan damarlar iyi vizüalize edilir ve

Erkan Efe

Üreteropelvik Bileşke Darlıklarında Açık Cerrahi Tedavi

Kitap Bölümü DERMAN

DOI: 10.4328/DERMAN.3821

Received: 07.08.2015 Accepted: 11.08.2015 Published Online: 11.08.2015 Corresponding Author: Erkan Efe, Üroloji AD, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM: +905059203877 E-Mail: drerkanefe@hotmail.com

(2)

bu damarların önünden gerilimsiz anastamoz yapılabi- lir, gerektiğinde pyeloplasti daha teknik olarak uygulanabilir ve komplikasyon azalması, sürenin kısalması ve başarı oranlarını arttırabilir[5].

Açık yöntemlerin dezavantajları ise; büyük kesi yapıl- ması, insizyon bölgesinde kasların zayıflamasına bağ- lı olarak herni oluşabilmesi ve bazı hastalarda retroperitoneal yağların fazlalığından yeterli alan sağlanama- yıp oryantasyon problemleri yaşanması olarak sayıla- bilir. Ayrıca yetrli lateral pozisyon verilemeyen hastalarda sutur problemleri yaşanabilir[5].

Çok sayıda cerrahi insizyon tanımlanmış olmasına rağ- men en çok kullanılan ve popüler olan flank insizyondur [2,3]. Bu insizyon üroloji uzmanları tarafından yoğun bir şekilde kullanıldığından ve üreteropelvik bileşke- ye (UPB) mükemmel yaklaşım sağladığından avantaj- lı bir yaklaşımdır. Arka ekstraperitoneal yaklaşım renal pelvis ve proksimal üretere minimal mobilizasyon ile onarıma olanak sağladığı ve özellikle bilateral has- talığı olanlarda iki tarafada ulaşım sağladığından tercih edilebilir. Daha önce flank insizyon geçirmiş olgu- larda tercih edilebilir. Posterior lumbotomi yaklaşımı da çevreleyen dokunun minimal mobilizasyonu ile UPB’

ye ulaşıma olanak sağldığından alternatif bir yaklaşım olarak kullanılabilir. Özellikle zayıf hastalarda ve çocuk hastalarda tercih edilebilir[2,4]. Açık girişim için UPB tamirinin başarı oranları % 92- 98 arasında değişmek- tedir. Uygulanan pyeloplasti tipi ne olursa olsun başa- rı kriterleri; ağrı oluyor ise ortadan kalkması, enfek- siyon mevcut ise kaybolması, tansiyon arteriyel yük- sekse normalleşmesi, taş teşekkül etmişse tekrarlama- ması, böbrek fonksiyonlarında düzelme, İVP’de kaliksi- yel dilatasyonun gerilemesidir[6,7]. Uygulanan cerrahi yöntem ile huni şeklinde, yeterli kalibrede, su sızdırmaz ve gerilimsiz kalıcı bir üreteropelvik bölge anastomozu elde edilmesi amaçlanmaktadır[8].

Ameliyat esnasında böbrek damarları ve renal parankim korunmalı. Üreteri çaprazlayan alt pol aberan da- marı varsa bu damar korunarak oluşturulan anastomoz

(3)

hattının posteriorunda bırakılmalıdır [2,7].

Pyeloplasti tekniği ne olursa olsun intraoperatif ürete- ral stent kullanımı tartışmalıdır. Kullanılmamasını sa- vunan araştırmacılar stent ile ilişkili dizüri, frequency, flank ağrısı ve hematüri gibi yakınmaların yaygın ol- duğunu belirtmaktedirler [9]. Üreteral stent kullananlar ise stentin idrar ekstravazasyonunu azalttığını ve bu sayede sekonder fibrozis oaranlarının azaldığını belirt- mektedirler [2,10]. Stentin takılıp takılmaması, stentin çapı, stent materyalinin tipi ve stentin çekilme zama- nı hakkında görüş birliği mevcut değildir [8]. Biz kendi kiniğimizde stent kullanıyoruz ve genellikle 6. Haftada stenti çıkartıyoruz. Su sızdırmaz bir anastomoz yapıl- ması amaçlansa da erken dönemde olası bir ürinomun olşmasının engellenmesi açısından ameliyat sahasına external drenajı sağlayacak bir deren yerleştirilebilir.

Açık cerrahi de kullanılabilecek pyeloplasti teknikle- ri; Anderson-Hyness dismembered pyeloplasti, Culp- DeWeerd Spiral Flep, Foley Y-V plasti, Scardino-Prince Vertical Flep ve üreteroklalikostomidir[2, 7, 11].

Dismembered Pyeloplasti

Anderson-Hynes dismembered pyeloplasti, ilk kez 1949 yılında obstrükte retro kaval üreterin tedavi- si için kullanılmıştır. UPB obstrüksiyonunun tedavisinde gold standart tedavi yaklaşımıdır [12]. Bu prosedü- rün başarı oranları % 90’ ın üzerindedir [13]. Bu cerrahi teknik primer UPB darlığı olan hastaların tümüne ya- kın kısmına uygulanabilir. Üreterin renal pelvise yüksek ve ya bağımlı girdiği durumlarda daha uygun bir tekniktir. Bu tekniğin diğer bir avantajı da çok büyük renal pelvis olduğu durumlarda renal pelvisin indirgenmesi- ne ya da uzun veya tortiyoz üreterin düzleştirilmesine imkan verir. UPB darlığın aksesuar ya da anormal se- yirli altpol damarları ile ilişkili olduğu durumlarda, di- rekt olarak anterior ya da posterior transpozisyon ya- pılmasına olanak sağlar. Bunlara ek olarak, dismembered pyeloplasti tekniği, diğer flep tekniklerinin aksine anatomik ya da fonksiyonel olarak anormal olan UPB’

(4)

nin tam olarak eksizyonuna imkan veren tek yöntem- dir. UPB darlığın küçük intrarenal pelvisle ilişkili oldu- ğu durumlarda ve ya proksimal üreterdeki darlığın uzu- nolduğu durumlarda uygun bir teknik olmayabilir [2-4].

Renal pelvis ve proksima üreter UPB darlığını tanımla- mak için retroperitoneal olarak ortaya konduktan sonra periüretral dokuya üreterin kanlanmasının bozulma- ması için mümkün olduğunca atravmati olarak müde- hale edilmeli. Enal pelvise askı stürleri, UPB darlığının hemen üzerinden medial ve lateral yönleri üzerine ve üreterde aşağıa doğru enlemesine kesiaalen alanın al- tına laterale konmalıdır. Bu tam olarak oryante olun- masına imkan sağlayacaktır. Daha sonra UPB eksize edilir ve ürer lateralden spatüle edilir. Daha sonra üre- terin spatüle edilen lateral yanının ucu renal pelvisteki pyelotomi insizyonunun en bağımlı lateral ucuna getirilir. Üreterin medial kenarı yeni oluşturulan UPB’ nin üst tarafına sütüre edilirken spatule edilen üreterin apeks kısmı renal pelvisin en alt kısmına anastamoz yapılır.

Anastamoz üreter ve pelvis duvarı boyunca tam kat olarak su geçirmez bir biçimde tek tek absorbabl sütur kullanılarak yapılır. Tek tek sütur atılmasındaki amaç daha az iskemik olması ve anastomoz hattında oluşa- bilecek bir darlığın önüne geçmektir[2-4].

Dismembered pyeloplasti teniğinin başarısı oldukça yüksektir ve favori bir yöntemdir. Retrospektif bir der- lemede Persky ve ark. UPB darlığı nedeniyle dismembered pyeloplasti yatıkları hiçbir hasta da daha son- rasında nefrektomi yapma gereksinimi olmadığı belir- mişlerdir [15]. Yine UPB adlığı nedeniyle açık pyeloplasti yapılan 111 olgunun 15 yıılık takibini içeren retrospektif bir derleme de Clark ve Malek, klinik semp- tomların rezolisyonun da% 95 başar ve pelvikaliksiyel sistemin ürografi ile takiplerinde % 91 dekompresyon başarısı bulmuşlardır [16].

Culp-DeWeerd Spiral Flep

Culp-DeWeerd Spiral Flep, genellikle üreter girişnin ob- lig pozisyonda bağlı olduğu büyük ekstrarenal pelvis-

(5)

lerde uygun bir tekniktir [3]. Fakat bu hastaların ço- ğunluğu klasik dismembered pyeloplasti tekniği ile tedavi edilebilmektedirler. Bu yüzden bu teknik nadir olarak kullanılmaktadır[17]. Flep boyu rena pelvis ile sınır- lı olduğundan etkili olması için spiral flep geniş bir ekstrarenal pelvis varlığında yapılmalıdır [2]. UPB darlığı ile birlikte uzun proksimal üreter darlığının uzun olduğu durumlarda seçilebilecek uygun bir tekniktir. UPB dar- lığı üreterin yüksek girişi ile birlikte olduğu durumlarda bu flep tekniği onarım için uygun değildir [2,3].

Flep pelvisten geniş tabanlı ve oblik olarak oluşturulur.

Flebin tabanı anatomik olarak üreteropelvik bileşkenin lateralinde, üreteral girim ile renal parankim arasında olmalıdır. Flebin damarlanmasını bozmamak için, uzun- luğunun enine oranı 3:1’i geçmemelidir. Uygun uzun- lukta flep oluşturulduktan sonra flebin apeksi ürete- rotominin en alt ksmına doğru döndürülüp absorbable sütürler anastamoz yapılır [3].

Foley Y-V plasti

Bu teknik, yüksek üreteral girim ile ilişkili olan üretero- pelvik bileşke rekonstrüksiyonda kullanılır. Alt pol da- marlarının transpozisyonu gerekli olduğu durumlarda kontrendikedir. Pelvis boyutunda anlamlı bir azalma gerekiyorsa çok az değere sahiptir [3,18, 19].

Pelvis ve proksimal üreter ortaya konulur ve geniş ta- banlı üçgen ya da V- şekilli flebin konturları çizilir. Pel- vik insizyon için ince bistüri kullanılır metzembaum makası ile fleb ve ureterotomi tamamlanır. Üreterdeki insizyon, stenozun olduğu alanı ve normal çaptaki üre- teri içermelidir. Pelvik flepin apeksi üreterotomi insiz- yonun inferioruna getirilir. Posterior ve anterior duvar- lar absorbable sutürler ile tek tek sütüre edilerek anastamoz tamamlanır [3,19].

Scardino-Prince Vertical Flep

Bu teknik Scardino ve Prince tarafından tanımlan- mış sadece terihsel olrak dikkat çeken bir flep tekni- ğidir[20]. Geniş ekstrarenal pelvis ve uzun proksiamal

(6)

üreter darlığı olan durumlarda kullanılabilir[2,3].

Flep pelvisin önünden veya arkasından tabandan ape- xe doğru alınır. Medial insizyon proksimal üretere doğ- ru devam ettirilir. Flebin apeksi üreterotominin en altı- na sütüre edilir. Daha sonra flep absorbable sütürler ile kapatılarak anastamoz sağlanmış olur [3].

Üreterokalikostomi

Üreterokalikostomi kesin klinik durumlarda önemli bir prosedürdür. UPB darlığının küçük intrarenal pelvis ve proksimal üreter stenozu ile birlikte olduğu durumlarda primer onarım tekniği olarak kullanılabilir. Özellik- le renal pelvis sekonder fibrozisi gibi neden ile yetersiz pyeloplasti durumlarında yaygın bir kurtarma prosedü- rüdür [2, 3, 21]. Üreterokalikostomi, at nalı böbrek gibi füzyon anomalileri ile birlikte olan UPB obstrüksiyon- larında primer rekonstrüksiyon prosedürü olarak kulla- nılabilir. At nalı böbrek varlığında üreterokalikostomi, istmusun skrifiye edilmesine gerek olmaksızın ünitenin bağımlı drenajına olanak sağlar [2, 22].

Üreterokalikostomi, alt pole kolay erişime izin vernesi için böbrek mobilize edilerek yapılır. Daha sonra oluşa- bilecek renak kortikal fibrozisin önüne geçmek açısın- dan yeterli alt pol parankiminin çıkartılması kritik öne- me sahiptir. İnferior kaliks ortaya konduktan sonra lateralden spatule edilen ürter anastamozu yapılır.

Post operatif bakım

Eksternal drenler üriner drenaj durduktan 24 saat sonra alınabilir. İnternal stent var ise 4-6 hafta sonra ayaktan çekilebilir. Nefrostomi tüpü var ise 7-10. gün- lerde nefrostografi sonrası anastomozun açık oldu- ğu görülmeli ve 12-24 saatlik klempleme sonrası flank ağrı, ateş ve tüpün etrafında sızıntı yok ise nefrostomi tüpü çıkarılabilir [3].

İnternal stent kullanılmayan vakalarda ya da ekternal drenaj çekildikten sonra idrar drenajı devam ederse vakit kaybetmeden retrograd olarak internal üreteral stent yerleştirilmelidir. İnternal üreteral stentin bşarı-

(7)

sız olduğu durumlarda nefrostomi tüpü takılmalıdır. Ul- rason veya CT ile görüntüleme yapılarak retroperitoneal bölgede ürinom oluşmuş ise ultrason veya CT kla- vuzluğunda drenaj yapılmalıdır. Postoperaatif 4 hafta sonra yapılacak ürogram ya da nefrogram kontrolüyle stent ve nefrostomi tüpü çıkarılabilir [3,4].

Tablo 1. Açık pyeloplasti ameliyatında kullanılan teknikler, endikasyonları, avantaj ve dezavantajları

Teknik Endikasyon Avantajlar Dezavantajlar

Dismembered Pyeloplasti

Üreterin pelvise gi- riminin yüksek oldu- ğu ve aberan damar basısı olan olgular

Gereğinden faz- la olan pelvis küçül- tülebilir

Tortiyoz proksimal üreter düzeltilebilir UPB’nin tam eksiz- yonu yapılabilir

Uzun yada multipl darlıklarda Küçük, nisbeten zor ulaşılabilen intrarenal pelvisde çok uygun değil

Culp-DeWeerd Spiral Flep

Geniş ekstrarenal pelvis ile proksimal üeretde uzun seg- ment darlığın oldu- ğu olgular

Geniş ekstrarenal pelvisler

Uzun segmentli üre- ter darlığı

Alt pol damarları- nın transpozisyonu gerekli olduğunda kontrendike Pelvis boyutunda anlamlı bir azalma gerekiyorsa çok az değere sahip

Foley Y-V plasti

Yüksek üreteral girim ile ilişkili olan üreteropelvik bileş- ke darlığı olan olgular

Yüksek üreteral girim ile ilişkili olan üreteropelvik bileş- ke rekonstrüksiyon- da kullanılır

Alt pol damarlarının transpozisyonu gerekli olduğunda uygun değil

Scardino-Prince Vertical Flep

Geniş ekstrarenal pelvis ile proksimal üeretde uzun seg- ment darlığın oldu- ğu olgular

Geniş ekstrarenal pelvisler

Uzun segmentli üre- ter darlığı

Alt pol damarlarının transpozisyonu gerekli olduğunda uygun değil

Üreterokalikostomi

Küçük intrarenal pelvisin olduğu UPB obstrüksiyon ol- guları

At nalı böbreklerde uygun teknik Pyeloplasti sonra- sı sekonder fibrozis gelişen olgular- da uygulanabilecek yöntem

Alt pol parankim fibrozisi açısından dikkatli olunmalı

(8)

Kaynaklar

1. Kogan BA, Üreter ve Üreteropelvik Bileşke HastalıklarıIn:Tanagho EA. McA- ninch JW editors. Smith’s General Urology. 17 st ed. San Francisco: McGraw- Hill; 2008. p. 559-573

2. Kausık S, Segura JW. Surgical management of ureteropelvic junction obstruction in adults, International Braz J Urol Vol. 2003;29 (1): 3 -10

3. Nakada SY, Hsu THS. Management of upper uriner tract obstruction. In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA editors, Campbell’s Urology.

Philadelphia, WB Saunders, 10th ed., 2012. p. 1123- 1168

4. Streem SB, Ross JH. Ureteropelvic junction obstructions. In: Novick AC, Jo- nes JS editors. Operative Urology at the Cleveland Clinic. New Jersey: 2006.

p. 161-163

5. Shahnawaz, Ali S, Shahzad I, Baloch MU. Open dismembered pyeloplasty for uretero-pelvic junction obstruction. Pak J Med Sci 2014;30(1):153-156.

6. Perlmutter A.D., Kroovand R.L., Lai Y.W.: Managemenet of ureteropelvic obstruction in the first year of life. J U rol 1980; 123:535.

7. Saçak V, Ergun C, Kulaksızoğlu H, Bozkurt Hİ, Tokuç R, Ünlüer E. Ureteropel- vik Darlıklı Hastalarda Piyeloplasti Deneyimlerimiz. İstanbul Tıp Dergisi 1996;

4: 23-26

8. Şimşek F, Tinay İ.Çocuklarda üreteropelvik bileşke darlıkları. Anafarta K, Arı- kan N, Bedük Y editörler. Temel Üroloji. 4. ed. Ankara: 2011. p. 346-349 9. Kumar V, Mandhani A. Laparoscopic stentless pyeloplasty: an early experi- ence. Indian J Urol. 2010;26(1):50–5.

10. Smith KE, Holmes N, Lieb JI, Mandell J, Baskin LS, Kogan BA, et al. Stented versus nonstented pediatric pyeloplasty: a modern se¬ries and review of the literature. J Urol. 2002;168(3):1127–30.

11. Roth D.R., Gonzales E.T. Jr: Management of ureteropelvic junction obstruction in infants. J Urol 1983; 129:108

12. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter; a case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol. 1949;21(3):209–14.

13. Iwamura M, Soh S, Irie A, Kadowaki K, Matsusita Y, Fujioka T, et al. Lapa- roscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruc¬tion: outcome of initial 12 procedures. Int J Urol. 2004;11(7):449– 55.

14. Symons SJ, Bhirud PS, Jain V, Shetty AS, Desai MR. Laparoscopic pyeloplasty: our new gold standard. J Endourol. 2009;23(3):463–7.

15. Persky L, Krause JR, Boltuch RL. Initial complications and late results in dismembered pyeloplasty. J Urol. 1977 Jul;118(1 Pt 2):162-5.

16. Clark WR, Malek RS. Ureteropelvic junction obstruction. I. Observations on the classic type in adults. J Urol. 1987;138(2):276-9.

17. Culp OS, DeWeerd JH: A pelvic flap operation for certain types of UPJ obstruction: Preliminary report. Mayo Clin Proc. 1951; 26:483-88.

18. Foley FEB. A new plastic operation for stricture at the ureteropelvic junction. J Urol 1937;38:643

19. Okumuş M, Demirkol İ. Pyeloplasti ameliyatları ve kliniğimizde elde ettiği- miz sonuçlar. Türk Urol Der 1990; 16(2):251-254

20. Scardino PL, Prince CL: Vertical flap ureteropelvioplasty: Preliminary report. South Med J. 1953; 46:325-31.

21. Ross JH, Streem SB, Novick AC, Kay R, Montie J. Ureterocalicostomy for reconstruction of complicated pelviureteric junction obstruction. Br J Urol.

1990;65(4):322-5.

22. Levitt SB, Nabizadeh I, Javaid M, Barr M, Kogan SJ, Hanna MK, Milstein D, Weiss R. Primary calycoureterostomy for pelvioureteral junction obstruction:

indications and results. J Urol. 1981;126(3):382-6.

(9)

ÜPB (üreteropelvik bileşke) obstrüksiyonu tedavisinde açık pyeloplasti altın standart kabul edilmektedir. Son 20 yılda modern endoürolojik enstrümanların ve tekniklerin gelişimi ile ÜPB obstrüksiyon tedavisinde de minimal invaziv tekniklere doğru köklü bir değişim ol- muştur.[1] Bu tekniklerin hepsi kısa ameliyat süresi, minimal morbidite, azalmış postoperatif analjezik ih- tiyacı, kısa hastanede kalış ve erken iyileşme ve ayağa kalkma avantajlarına sahiptir.

ÜPB obstrüksiyon onarımlarında minimal invaziv yak- laşımlar, endoskopik yaklaşımları ve laparoskopik veya robotik uygulanan pyeloplastileri içerir.

ENDOSKOPİK YAKLAŞIMLAR

Bu teknikler uygulanmadan önce hidronefrozun derecesi, renal fonksiyonun durumu, aynı anda olabilecek taş varlığı ve olasılıkla eşlik edebilecek çaprazlayan damar varlığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Endopyelotomi

Amaç üreterin dar segmentinin tam kat insizyonunu takiben bir katater çevresinde en az 6 hafta boyunca rejenerasyonunu sağlamaktır. Bu şekilde daha geniş

Bülent Altunoluk

Üreteropelvik Bileşke Darlıklarında Minimal İnvaziv Teknikler

Kitap Bölümü DERMAN

DOI: 10.4328/DERMAN.3817

Received: 06.08.2015 Accepted: 06.08.2015 Published Online: 11.08.2015 Corresponding Author: Bülent Altunoluk, Üroloji AD, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM: +905059523622 E-Mail: drbulenta@yahoo.com