P Kalıntı mitral paravalvüler kaçağı nedeniyle ikinci kez yapılan perkütan kapatma işlemi ve oluşan cihaz embolisinin başarılı tedavisi

Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2013;41(5):445-447 doi: 10.5543/tkda.2013.48447

Kalıntı mitral paravalvüler kaçağı nedeniyle ikinci kez yapılan

perkütan kapatma işlemi ve oluşan cihaz embolisinin başarılı tedavisi

A second percutaneous closure due to residual mitral paravalvular

leak and successful treatment of device embolization

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır; #_{Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul}

Dr. Hasan Kaya, Dr. Faruk Ertaş, Dr. Mehmet Sıddık Ülgen, Dr. Ömer Göktekin#

Summary– Paravalvular leak (PVL) is a common compli-cation after surgical valve replacement. Most PVLs remain clinically silent; however, some may require reoperation due to symptomatic PVL. Surgical closure of PVL remains the most common therapy for these defects; however, redo sur-gery has some disadvantages, including a high recurrence rate as well as high morbidity and mortality rates. Percuta-neous closure of PVLs has emerged as an alternative to surgical closure. A 42-year-old male patient underwent a second percutaneous closure due to residual mitral para-valvular leak. During the procedure, the closure device em-bolized in the descending aorta. The device was captured with a snare and successfully retrieved, and then PVL was successfully occluded with another device.

Özet– Paravalvüler kaçak (PVK) cerrahi kapak replasma-nı sonrası yaygın görülen bir komplikasyondur. Çoğu PVK küçük olup klinik olarak sessiz kalmakta, ancak semptomlu PVK nedeniyle hastaların çok az bir kısmı yeniden ameliyata gitmektedir. Paravalvüler kaçak tedavisi için cerrahi yolla ta-mir veya kapak replasmanı standart tedavi yöntemi olmasına rağmen tekrarlama oranının ve morbidite ve mortalitesinin yüksekliği nedeniyle perkütan yoldan kaçağın kapatılması son zamanlarda alternatif bir tedavi yaklaşımı haline gel-miştir. Kırk iki yaşında erkek hastaya kalıntı mitral PVK ne-deniyle ikinci kez perkütan kapatma işlemi uygulandı. İşlem sırasında inen aortaya embolize olan kapatma cihazı kıskaç yardımıyla başarılı bir şekilde dışarı alındı. Ardından başka bir kapatma cihazı ile PVK başarılı bir şeklide kapatıldı.

445

P

rep-lasmanı sonrası yaygın görülen bir komplikas-yondur. Klinik olarak kalp yetersizliği semptomları ve anemi ile ortaya çıkmaktadır. Çoğu PVK, küçük olup klinik olarak sessiz kalmakla birlikte semptom-lu PVK nedeniyle hastaların çok az bir kısmı tekrar ameliyata gitmektedir. Perkütan yoldan kaçağın kapa-tılması mobidite ve mortalitesinin daha düşük olması nedeniyle son zamanlarda alternatif bir tedavi yakla-şımı haline gelmiştir.

Bu yazıda, kalıntı mitral PVK nedeniyle ikinci kez yapılan perkütan kapatma işlemi sırasında gelişen komplikasyonun başarılı tedavisinin ardından başarılı kapatma işlemi uygulanan olgu sunuldu.

OLGU SUNUMU

İlerleyici egzersiz dispnesi (NYHA sınıf III) nedeniyle baş-vuran 42 yaşında erkek hastada hemolitik anemi bulguları (Hb

8.9 g/dl, retikülosit %4.8) vardı. Romatizmal mitral kapak hastalığı nedeniyle 2005 yılında çift yaprakçık-lı mekanik protez mitral kapak replasmanı yapılmış olan hastaya paravalvüler mitral kapak yetersizliği nedeniyle üç ay önce başka bir merkezde perkütan kapatma işlemi uygulanmıştı. Transözofajiyal ekokar-diyografik (TÖE) incelemede yerleştirilmiş olan ciha-zın kenarından, sol atriyum apendiksi komşuluğunda

Kısaltmalar:

TÖE Transözofajiyal ekokardiyografi PVK Paravalvüler kaçak

Geliş tarihi: 06.09.2012 Kabul tarihi:22.11.2012

Yazışma adresi: Dr. Hasan Kaya. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır. Tel: +90 312 - 458 22 24 e-posta: dr_hasankaya@yahoo.com

ileri derecede paravalvüler mitral yetersizliği saptandı (Şekil 1a, Video 1*). Hastanın tekrar ameliyatı kabul etmemesi nedeniyle ikinci kez perkütan kapatma işle-mi uygulanması planlandı.

Sedasyon anestezisi uygulanarak ve TÖE kıla-vuzluğunda femoral ven yoluyla sağ atriyuma ulaşıl-dı, septostomi ile sol atriyuma geçildi. Paravalvüler kaçaktan 6 Fr sağ kılavuz kateter yardımıyla 0.035 inç düz uçlu hidrofilik kılavuz tel ile geçilerek sol ventrikül ve aortaya ulaşıldı, 6 Fr taşıma kateteri sol ventriküle yerleştirildi. Femoral ven yoluyla öne doğ-ru ilerletilen 6/4 mm Amplatzer Duct Occluder II ci-hazı PVK’ya yerleştirildi. Ancak cici-hazın bırakılması sonrasında cihaz embolize olarak inen aortaya ulaştı (Şekil 1b). Femoral arter yoluyla ilerletilen kıskaç yardımıyla embolize olan cihaz köşesinden tutularak sorunsuz bir şekilde dışarı alındı (Video 2*).

Ardın-dan femoral ven yoluyla ilerletilen 8 mm’lik Amplat-zer Musculer VSD Occluder cihazı ile PVK kapatıldı (Şekil 1c-d, Video 3*). İşlem sonrası kontrol ventrikü-lografisi ve TÖE incelemelerinde kalıntı defekt izlen-medi (Video 4*).

TARTIŞMA

Paravalvüler kaçak cerrahi kapak replasmanı son-rası yaygın görülen bir komplikasyondur. Klinik ta-kipte görülme sıklığı aorta protezlerinde %2-10, mit-ral protezlerinde ise %7-17 arasında değişmektedir.

[1,2] _{TÖE taramalarında ise sıklığı mitral protezlerinde}

%32’lere ulaşmaktadır.[3] _{PVK klinik olarak kalp}

ye-tersizliği semptomları ve anemi ile ortaya çıkmakta-dır. Çoğu PVK küçük olup klinik olarak sessiz kal-makta ancak; semptomlu PVK nedeniyle hastaların %1-3’ü tekrar ameliyata gitmektedir.[4,5]

Türk Kardiyol Dern Arş

446

Şekil 1. (A) Transözofajiyal ekokardiyografik (TÖE) incelemede ileri derece paravalvüler mitral yetersizliği. (B) Embolize olan cihazın kıskaç ile abdominal aortada tutulması. (C) Amplatzer Musculer VSD Occluder ile paravalvüler kaçağın kapatılması. (D) İki kapatma cihazının TÖE ile görüntülenmesi.

A

C

B

Paravalvüler kaçak tedavisi için cerrahi yolla ta-mir veya kapak replasmanı standart tedavi yöntemi olmasına rağmen, tekrarlama oranı ve morbidite ve mortalitesinin yüksekliği nedeniyle perkütan yoldan kaçağın kapatılması son zamanlarda alternatif bir te-davi yaklaşımı haline gelmiştir.[6] _Perkütan

paravalvü-ler kapatma işleminde cihazın protez yaprakçıklarını sıkıştırması, cihaz embolizasyonu, inme, perikardiyal efüzyon ve vasküler yaralanma gibi komplikasyonlar-la nadir de olsa karşıkomplikasyonlar-laşıkomplikasyonlar-labilmektedir.[6,7] _{Paravalvüler}

kapatma işlemi için tasarlanmış özel cihazların olma-ması, kapatma cihazı seçiminde olguya göre değişik cihazların seçilmesini zorunlu kılmaktadır. Paraval-vüler defektlerin karmaşık yapı ve yerleşimi nedeniy-le her zaman tek cihaz inedeniy-le tam başarı sağlanamaya-bilir. Bu durumda ikinci bir cihaz ile kapatma işlemi gerçekleştirilebilir.[8]

Olgumuza daha önce de PVK işlemi uygulanmış ancak tam başarı sağlanamamıştı. Bu olguda hastanın cerrahi girişimi kabul etmemesi nedeniyle ikinci kez PVK işlemi uygulandı. İlk cihaz olarak sıklıkla kul-lanılan Amplatzer Duct Occluder II seçildi. Cihazın yerleştirilmesi esnasında cihaz embolisi oluştu. Em-bolize olan cihaz kıskaç yardımıyla başarılı bir şekilde dışarı alındı. Embolizasyon nedeniyle cihazın defekti tam kapatamadığı düşünüldü. Daha büyük bir cihaz olarak Muscular VSD Occluder seçilerek, öne doğru yaklaşım ile başarı bir şekilde işlem tamamlandı.

Literatürde en yüksek olgu çalışmalarına sahip olan Rihal ve ark. %63 oranında Amplatzer Vascu-lar Plug II kullanırken, Ruiz ve ark. ise olguVascu-larının %69’unda Amplatzer Duct Occluder, %19’unda Amp-latzer Muscular VSD Occluder ve %8’inde AmpAmp-latzer Vascular Plug II kullanmışlardır. Her iki çalışmada da ikişer cihaz embolisi komplikasyonu bildirilmiş, bu cihazların tümünün Amplatzer Duct Occluder olduğu belirtilmiştir.[6,7]

İşlem, merkezimizde üçboyutlu TÖE olmaması nedeniyle ikiboyutlu TÖE kılavuzluğunda uygulandı. Bu nedenle defektin üç boyutlu görüntüsünün elde edilememesinin cihaz seçiminde olumsuz etkisininol-duğunu düşünmekteyiz.

Sonuç olarak, perkütan yoldan kaçağın kapatıl-ması düşük mobidite ve mortalitesi nedeniyle son

zamanlarda alternatif bir tedavi yaklaşımı haline gel-miştir. Paravalvüler kaçağa yönelik perkütan girişim-lerde cihazın embolizasyonu karşılaşılabilecek bir komplikasyon olup, işlemci ve laboratuvarın bunun tedavisine hazır olması gerekmektedir.

*Video dosyaları yazının internet adresinde yer almaktadır.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

KAYNAKLAR

1. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve re-placement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: fi-nal report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152-8. [CrossRef]

2. Genoni M, Franzen D, Vogt P, Seifert B, Jenni R, Künzli A, et al. Paravalvular leakage after mitral valve replacement: improved long-term survival with aggressive surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:14-9. [CrossRef]

3. Ionescu A, Fraser AG, Butchart EG. Prevalence and clinical significance of incidental paraprosthetic valvar regurgitation: a prospective study using transoesophageal echocardiogra-phy. Heart 2003;89:1316-21. [CrossRef]

4. Jindani A, Neville EM, Venn G, Williams BT. Paraprosthetic leak: a complication of cardiac valve replacement. J Cardio-vasc Surg (Torino) 1991;32:503-8.

5. Miller DL, Morris JJ, Schaff HV, Mullany CJ, Nishimura RA, Orszulak TA. Reoperation for aortic valve periprosthetic leak-age: identification of patients at risk and results of operation. J Heart Valve Dis 1995;4:160-5.

6. Ruiz CE, Jelnin V, Kronzon I, Dudiy Y, Del Valle-Fernandez R, Einhorn BN, et al. Clinical outcomes in patients undergo-ing percutaneous closure of periprosthetic paravalvular leaks. J Am Coll Cardiol 2011;58:2210-7. [CrossRef]

7. Rihal CS, Sorajja P, Booker JD, Hagler DJ, Cabalka AK. Prin-ciples of percutaneous paravalvular leak closure. JACC Car-diovasc Interv 2012;5:121-30. [CrossRef]

8. Pate GE, Al Zubaidi A, Chandavimol M, Thompson CR, Munt BI, Webb JG. Percutaneous closure of prosthetic para-valvular leaks: case series and review. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:528-33. [CrossRef]

Kalıntı mitral paravalvüler kaçağı nedeniyle ikinci kez yapılan perkütan kapatma işlemi 447

Anahtar sözcükler: Ekokardiyografi, transözofajiyal; kalp kapak protezi; mitral kapak; protez başarısızlığı.