529 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(8):529-531
Say›n Editör,
Derginizin Temmuz 2006 tarihli 5. say›s›nda “Per-cutaneous transluminal angioplasty and stenting of proximal left subclavian artery stenosis in a patient with coronary-subclavian steal syndrome” adl› maka-lede Say›n Tayyareci ve ark. nadir görülen ve tedavisi perkütanöz olarak yap›labilen bir klinik tabloyu sun-mufllar ve hastay› salah ile taburcu etmifllerdir.[1] Ma-kalede dikkate de¤er baz› noktalara de¤inmek gerekir-se, hastan›n yak›nmalar› sol kol hareketleri ile ortaya ç›kmakta iken hastada egzersiz testine ek olarak hand-grip gibi basit bir el-kol egzersizi ile iskeminin ortaya konulabilmifl olmas›n›n makaleye zenginlik kataca¤› kanaatindeyim. Ayr›ca, hastal›k “characterized by symptoms of myocardial ischemia, upper extremity claudication, and cerebrovascular insufficiency” flek-linde tan›mlan›rken, bu hastada serebrovasküler yeter-sizlik bulgular›ndan hiç bahsedilmemifltir. Sonuç bölü-münde koroner arter baypas cerrahisi uygulanacak ol-gularda rutin olarak sol subklavyen arter anjiyografisi-nin uygulanmas›n› tavsiye etmeanjiyografisi-nin rasyonel olmaya-ca¤›n›, elimizdeki k›s›tl› say›daki olgular ve uygulana-cak ifllemin zaman, al›nan radyasyon, maliyet gibi bo-yutlar› düflünüldü¤ünde uygun bir öneri olmad›¤› dü-flüncesindeyim.
Sayg›lar›mla, Dr. Hüseyin Y›lmaz
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, 07070 Antalya Tel: 0242 - 227 43 43 / 33730
e-posta: hyilmaz@akdeniz.edu.tr
KAYNAKLAR
1. Tayyareci Y, Bilge AK, Y›lmaz E, Meriç M. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting of proximal left subclavian artery stenosis in a patient with coronary-subclavian steal syndrome. Türk Kardiyol Dern Arfl 2006;34:312-5.
Yazar›n yan›t›
Say›n Editör,
Öncelikle say›n okura, yaz›m›za gösterdi¤i önem, dikkat ve yap›c› elefltirilerinden dolay› teflekkür
ede-riz. Subklavyen arter çalma sendromunun klinikte %0.5-1.1 oran›nda görüldü¤ü; %62 oran›nda sol, %28 oran›nda sa¤ subklavyen arterde ve %10 oran›n-da oran›n-da brakiosefalik arterde olufltu¤u bildirilmekte-dir.[1] ‹ki tarafl› oluflu oldukça nadirdir.[2] Lezyonun tam veya k›smi olmas› durumuna ba¤l› olarak, subk-lavyen arterin vertebral ve baziler sistemden kan çal-mas› sonucu olgular›n %45’inde yaln›z serebral, %40’›nda serebral ve kol, %10’unda ise yaln›z kol semptomlar›na rastlan›r. Olgular›n %5’inde ise semptomsuz seyreder. Semptomlar›n %75’i geçici, %25’i ise sürekli özellik gösterir.[3]
Olgumuzda ön planda efor ile meydana gelen, ilerleyici karakterde angina pektoris yak›nmas› vard›. Hastan›n yak›nma-lar›na ek olarak, gö¤üs a¤r›lar›n›n sol kol hareketiyle de olabildi¤i ve son zamanlarda sol elinde cisimleri tutarken beceriksizlik, güçsüzlük hissetti¤i ö¤renildi. Hastada, vertebrobaziler sistem yetersizli¤ini düflün-dürecek vertigo, görme alan› defekleri, belirgin ba-fla¤r›s› gibi semptomlar yoktu.[4]
Olgumuzda as›l vur-gulamak istedi¤imiz nokta ise, subklavyen arter dar-l›¤› nedeniyle koroner arter baypas grefti (KABG) ameliyat›nda kullan›lan sol internal mamaryal arter (L‹MA) anastomozunun çal›flamaz hale gelmesiydi. Koroner anjiyografi yap›lan ve KABG ameliyat› planlanan olgularda özellikle sol veya sa¤ internal mamaryal arter anastomozu planlan›yorsa, kateteri-zasyonu sonland›rmadan önce subklavyen arterin opak madde injeksiyonu ile görüntülenmesinin olas› bu tip darl›klar›n önceden belirlenmesini sa¤layaca¤› ve yap›lan ameliyat›n etkinli¤ini ve kalitesini artt›ra-ca¤› inanc›nday›z. Sadece baypas karar› al›nan seçil-mifl olgularda koroner görüntülemeye subklavyen ar-ter injeksiyonunun eklenmesi, takdir edersiniz ki, ifl-lem süresi, kullan›lan kontrast madde miktar› ve ma-liyeti önemli derecede etkileyecek bir yaklafl›m de-¤ildir. Böyle bir durumun KABG öncesinde tan›na-mamas› ise hasta için talihsiz bir durum yaratarak, kullan›lan L‹MA anastomozunun k›sa sürede t›kan-mas›na yol açacakt›r. Ayr›ca, KABG öncesinde fark edilebilen subklavyen arter darl›¤› perkütan giriflim ile revaskülarize edilip, ard›ndan L‹MA anastomo-zunun yap›labilmesi flans› varken, önceden subklav-yen arter darl›¤› fark edilmesubklav-yen ve L‹MA anasto-mozu t›kanan bir olgu bizim sundu¤umuz olgu ka-dar flansl› olmayabilir; bu anastomoz subklavyen
terdeki darl›k ortadan kalkt›ktan sonra da ifllevini göstermeyebilir.
Sonuç olarak, aterosklerotik kalp hastal›¤›n›n yayg›n oldu¤u ülkemizde, KABG aday› olan hasta-larda ameliyat öncesinde internal mamaryal arter greftlerinin ifllevsel olup olmad›¤›n›n belirlenmesinin önemli oldu¤unu düflünüyoruz.
Sayg›lar›m›zla, Dr.Yelda Tayyareci
Merzifon Devlet Hastanesi,
Kardiyoloji Klini¤i, 05300 Merzifon, Amasya e-posta: yeldatayyareci@hotmail.com
KAYNAKLAR
1. English JA, Carell ES, Guidera SA, Tripp HF. Angiographic prevalence and clinical predictors of left subclavian stenosis in patients undergoing diagnostic cardiac catheterization. Cathet Cardiovasc Intervent 2001;54:8-11.
2. Patel A, Toole JF. Subclavian steal syndrome-Reversal of cephalic blood flow. Medicine 1965;44:289-303. 3. Adams R, Victor M, Ropper AH, editors. Principles of
Neurology. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 1997. 4. Balkan S. Serebrovasküler hastal›klar. 2. bask›,
Ankara: Günefl Kitabevi; 2005.
Say›n Editör,
Say›n Aygül ve ark.n›n[1]“Sol ön inen arter prok-simal lezyonlar›n›n saptanmas›nda aVR derivasyo-nun de¤eri” bafll›kl› makalesi, kendilerinin de ifade etti¤i gibi “ihmal edilen bir derivasyon olan aVR’nin miyokard infarktüsündeki tan›sal de¤erini göstermesi aç›s›ndan çok de¤erli bir çal›flmad›r.
Birçok makalede[2-4] akut miyokard infarktüsü seyri s›ras›nda aVR derivasyonunda ST yükselmesi-nin önemli koroner lezyonlar›, hatta ana koroner lezyonlar› iflaret etti¤i vurgulanmaktad›r. Aygül ve ark. da akut miyokard infarktüslü olgular› ald›klar› çal›flmalar›nda aVR’de 0.5 mm ve üstünde ST yük-selmesinin, sol ön inen arter proksimal lezyonalar›-n› göstermede özgüllü¤ünü %91, pozitif öngördürü-cü de¤erini %68 bulmufllard›r. Buradan da anlafl›la-ca¤› gibi, akut miyokard infarktüsü seyrinde aVR’de ST yükselmesinin görülmesi önemli koro-ner lezyonlar›n bir göstergesi olup, ciddiye al›nma-s› gereken bir durumdur.
Bu vesile ile olay›n vektöryel aç›klamas›n› göz-den geçirirsek, sol ön inen arter proksimalindeki
t›-Türk Kardiyol Dern Arfl 530
kan›kl›klarda (1. septal ve diyagonal öncesi) genifl bir alanda hasar olmakta ve ST segment vektörü sü-periora yönelmektedir. Ekteki flekil, böyle bir du-rumda ST segment vektörünü ve böyle yönelen bir vektörün aVR’de ST yükselmesi ile kendini belli edece¤ini flematik olarak göstermektedir. Vektörün bu flekilde yönlenmesinin nedeni infarkt alan›n›n büyüklü¤üdür. Konu ile ilgili çok güzel bir bölüm “Hurst’s the heart” isimli kitapta yer almaktad›r.[5]
Say›n Aygül ve ark.na akut miyokard infarktü-sünde aVR’de yükselmenin büyük miyokard kütle-sinin tehdit alt›nda oldu¤u anlam›na geldi¤ini hat›r-latt›klar› için teflekkür ederim.
Sayg›lar›mla, Dr. Erdem Diker
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, 06100 Ankara.
Tel: 0312 - 430 78 08
e-posta: erdem.diker@isbank.net.tr
KAYNAKLAR
1. Aygül N , Özdemir K, Tokaç M, Ayd›n MÜ, Vatanku-lu MA. Sol ön inen arter proksimal lezyonlar›n›n sap-tanmas›nda aVR derivasyonunun de¤eri. Türk Kardi-yol Dern Arfl 2006;34:154-61.
2. Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead aVR in patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2003;108:814-9.
3. Gorgels AP, Engelen DJ, Wellens HJ. Lead aVR, a mostly ignored but very valuable lead in clinical elec-trocardiography. J Am Coll Cardiol 2001;38:1355-6. 4. Gorgels AP, Vos MA, Mulleneers R, de Zwaan C, Bar
