ARAŞTIRMA MAKALESİ / RESEARCH ARTICLE
Ayak Arkus Açısı ve Ayak Uzunluğu Arasındaki İlişki
Relationship Between the Angle of the Foot Arch and the Length of the Foot
Bilge İpek Torun1, Nurdan Çay2
1Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı; 2Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Bilge İpek Torun, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Eskişehir Yolu Lodumlu Mevkii Bilkent, Ankara, 06100 Türkiye Tel. 0532 246 87 78 Email. bilgeipek@yahoo.com
Geliş Tarihi: 20.09.2018 • Kabul Tarihi: 19.11.2018 ABSTRACT
Aim: Foot morphology and anthropometry are known to be as- sociated with biomechanical measurements of foot. The medial longitudinal arch (MLA), which is the main arch contributing to the foot morphology, provides an elastic connection between the forefoot and hindfoot. Problems and alignment disorders, specifically caused by MLA, such as pes cavus and pes planus, ultimately affect the functions of the muscles and joints of the lower extremity. In this study, we aimed to investigate the relation between MLA and bony-length of foot by making measurements on radiographs.
Material and Method: 212 (106 right and 106 left sides) weight- bearing lateral x-ray images of 106 patients (36 females, 70 males) aged between 18–80 (m: 18–75, f: 18–80) were evaluated. Images of the patients aged under 18 or above 80, with any sign of trauma or surgery, space-occupying lesion of foot or deformity of foot bones were excluded. The maximal bony-length of the foot and in order to evaluate the medial longitudinal arch (MLA) the angle between the calcaneus and the 1st metatarsal bone and calcaneal inclination angle were measured on the x-ray images. The results were evaluated statistically.
Results: The mean bony-length of the foot was measured as 237.5 mm (216.5–256.7 mm) in females and 264.1 mm (205.0–293.6 mm) in males. The mean respective calcaneal inclination angle and the angle between the calcaneus and the 1st metatarsal bone were measured as 18.2o (2.7o–31.4o) and 140.2o (119.5o–159.8o). In both gender there was a significant correlation between the bony- length of foot and angles (p<0.01 for both angles). There was also found a significant correlation between calcaneal inclination angle and the angle between the calcaneus and the 1st metatarsal bone (p<0.01).
Conclusion: MLA, known to be effective on functions such as bal- ance, walking, standing on one or two feet, jumping and squat- ting, which are associated with foot morphology, was found to be related to foot length in both gender. This results in a prediction of predisposition to the pes planus in people with large feet.
Key words: medial longitudinal arch; foot length; foot arch Giriş
Ayak morfolojisi denge, yürüyüş, tek veya çift ayak üs- tünde durma, zıplama, çömelme gibi pek çok fonksi- yonla yakından ilişkilidir1,2. Yapılan çalışmalarda ayak morfolojisinin ve antropometrisinin ayağın biyomeka- nik ölçümleri ile ilişkili olduğu bulunmuştur3. Ayağın iki adet (medial ve lateral) longitudinal, bir adet de ÖZET
Amaç: Ayak morfolojisinin ve antropometrisinin ayağın biyomekanik ölçümleri ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Ayak morfolojisine katkıda bulunan esas ark olan medial longitudinal ark (MLA), ön ayak ve arka ayak arasında elastik bir bağlantı sağlar. Pes kavus ve pes planus gibi spesifik olarak MLA’dan kaynaklanan problemler ve dizilim bo- zuklukları, sonuçta alt ekstremite kaslarının ve eklemlerinin işlevini etkiler. Biz bu çalışmamızda radyografiler üzerinden ölçümler yapa- rak MLA’nın ayak uzunluğuyla olan ilişkisini araştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metot: 18–80 yaş aralığındaki (erkek: 18–75, kadın: 18–
80) 106 kişiye (70 erkek, 36 kadın) ait 212 adet (106 sağ, 106 sol) basa- rak çekilmiş lateral ayak grafisi geriye dönük olarak değerlendirildi. 18 yaşın altında ya da 80 yaşın üstünde olan, ayağında geçirilmiş travma veya cerrahi bulgusu, yer kaplayan lezyon ya da ayak kemiklerinde herhangi bir deformite bulunan kişilerin grafileri değerlendirme dışın- da bırakıldı. Grafilerde ayağın kemik boyu ve MLA’yı değerlendirmek üzere kalkaneal eğim açısı ve calcaneus - 1. metatars açısı ölçüldü.
Ölçümlerden elde edilen sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi.
Bulgular: Ortalama ayak kemik boyu kadınlarda 237,5 mm (216,5–
256,7 mm), erkeklerde 264,1 mm (205,0–293,6 mm) olarak ölçüldü.
Ortalama kalkaneal eğim açısı 18,2o (2,7o–31,4o), calcaneus - 1. meta- tars açısı 140,2o (119,5o–159,8o) olarak ölçüldü. Her iki cinste de ayak kemik boyu ve açılar arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulundu (hem kalkaneal eğim açısı hem calcaneus - 1. metatars açısı için p<0,01). Kalkaneal eğim açısı ve calcaneus - 1. metatars açısı ara- sında da anlamlı ilişki bulundu (p<0,01).
Sonuç: Ayak morfolojisiyle ilişkili olan denge, yürüyüş, tek veya çift ayak üstünde durma, zıplama, çömelme gibi fonksiyonlar üzerinde etkili olduğu bilinen MLA’nın her iki cinste de ayak uzunluğuyla ilişkili olduğu bulundu. Bu durum büyük ayağa sahip kişilerde pes planus’a yatkınlığın daha çok olacağının öngörülmesi sonucunu doğurur.
Anahtar kelimeler: medial longitudinal ark; ayak uzunluğu; arcus pedis
transvers yönde olmak üzere bulunan üç adet arkı ayak kubbesini oluşturur. Lateral longitudinal arkı calcane- us, os cuboideum ve dördüncü ve beşinci metatarsal ke- mikler, medial longitudinal arkı (MLA) ise calcaneus, talus, os naviculare, üç os cuneiforme ve ilk üç metatar- sal kemik oluşturur. Ayak kubbesini aktif olarak kaslar korurken pasif olarak bağlar korur4.
Ayak yapısına katkıda bulunan esas ark olan MLA, ön ayak ve arka ayak arasında elastik bir bağlantı sağlar. Bu da yük taşıma sırasında meydana gelen plantar kuvvet- lerin çoğunun, uyluk ve bacak kemiklerine ulaşmadan önce dağılmasını sağlar. Pes kavus ve pes planus gibi spesifik olarak MLA’dan kaynaklanan problemler ve dizilim bozuklukları, sonuçta alt ekstremite kaslarının ve eklemlerinin işlevini etkiler5. Bu problemler edinil- miş veya yapısal nedenlerle olabilir6–8. MLA’nın yapı- sında değişikliklere neden olan etkenlerin araştırılması halen devam etmektedir. Radyografik teknikler, ayağın iskeletsel hizalanmasının statik basarak pozisyonda değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edil- mektedir9. Biz de bu çalışmada radyografiler üzerinden ölçümler yaparak MLA’nın ayak kemik uzunluğuyla olan ilişkisini araştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metot
Bu çalışmada Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne Ocak 2018–Ağustos 2018 tarihleri arasında başvur- muş olan, 18–80 yaş aralığındaki (erkek: 18–75, ka- dın: 18–80) 106 kişiye (70 erkek, 36 kadın) ait 212 adet (106 sağ, 106 sol) basarak çekilmiş lateral ayak grafisi geriye dönük olarak değerlendirildi. 18 yaşın altında ya da 80 yaşın üstünde olan, ayağında geçiril- miş travma veya cerrahi bulgusu, yer kaplayan lezyon ya da ayak kemiklerinde herhangi bir deformite bulu- nan kişilerin grafileri değerlendirme dışında bırakıldı.
Çalışma için gerekli etik kurul onayı Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul Başkanlığı’ndan alındı (15,08,2018/182).
Tüm grafiler yük biner pozisyonda (ayakta, basarak) standartlara uygun (kVp: 71,5, mAs: 7,1) çekilen kon- vansiyonel direkt lateral grafilerdi (Siemens Multix- top, Germany). Ölçümler PACS (Picture Archiving Communication System) Programı (Extremite PACS, Ankara) kullanılarak yapıldı. Grafilerde ayağın en uzun kemik boyu ve MLA’yı değerlendirmek üzere iki açı öl- çüldü. Ayağın en uzun kemik boyu, calcaneus’un arkada- ki en çıkıntılı noktası ile ayağın en distaldeki falanksının ucu arasındaki mesafeyle ölçüldü (Şekil 1). En distalde- ki falanks bazı kişilerde birinci, bazı kişilerdeyse ikinci
parmağa aitti. MLA’yı değerlendirmek için pratikte en çok kullanılan açılardan ikisi olan kalkaneal eğim açısı (Şekil 2) ve calcaneus - 1. metatars açısı kullanıldı (Şekil 3). Bu açılar, MLA’yı değerlendirmek üzere, ölçüm kolaylığı ve güvenilirliğin yanı sıra sagittal düzlemde ayak duruşunu yansıtmaları nedeniyle seçildi10. Kalkaneal eğim açısı ölçü- mü, calcaneus’un alt yüzü (lateral grafilerde calcaneus’un alt yüzündeki en çıkıntılı iki noktayı birleştiren çizgi) ile ayağın bastığı düzlem arasındaki açıyla, calcaneus - 1. me- tatars açısı ise calcaneus’un alt yüzü ile 1. metatarsal ke- miğin aksı (proksimal ve distal uçlarının orta noktalarını birleştiren çizgi) arasındaki açıyla ölçüldü.
Ölçümler her bir grafi üzerinde iki çalışmacı tarafından ayrı ayrı yapılarak çalışmacıların ölçüm sonuçları pai- red samples t-test ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Ölçümlerden elde edilen sonuçların istatistiksel değer- lendirmesi IBM SPSS Statistics 20 programı kullanı- larak yapıldı. Sağ-sol taraflar ve kadın-erkek ölçümleri arasında fark olup olmadığı paired samples t-test ile değerlendirildi. P<0,01 olan farklılık değeri istatistik- sel olarak anlamlı kabul edildi. Açılar ve ayak kemik boyunun uzunluğu arasındaki ilişkiler Pearson korelas- yon testiyle değerlendirildi.
Bulgular
İki çalışmacının yaptığı ölçümler arasındaki korelasyon
%94 idi (p<0,001). Ortalama ayak kemik boyu kadın- larda 237,5 mm (216,5–256,7 mm), erkeklerde 264,1 mm (205,0–293,6 mm) olarak ölçüldü (Tablo 1). Ayak kemik boyları açısından sağ ve sol taraflar arasında an- lamlı fark bulunmazken kadınlarda ve erkeklerde ölçü- len değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklı- lık bulundu (p<0,01). Ortalama kalkaneal eğim açısı 18,2o (2,7o–31,4o), calcaneus - 1. metatars açısı 140,2o (119,5o–159,8o) olarak ölçüldü (Tablo 1). Hem sağ ve sol taraflar arasında hem de kadınlarda ve erkeklerde ölçülen açılar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Ayak kemik boyunun kalkaneal eğim açısı ve calcaneus - 1. metatars açısı ile olan ilişkisinin Pearson korelasyon testiyle değerlendirilmesi sonucu her iki cinste de ayak kemik boyu ve açılar arasında is- tatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulundu (hem kal- kaneal eğim açısı hem calcaneus - 1. metatars açısı için p<0,01). Buna göre ayak uzunluğu arttıkça calcaneus - 1. metatars açısı artıyor, kalkaneal eğim açısı azalı- yordu. Beklendiği gibi kalkaneal eğim açısı ve calcane- us - 1. metatars açısı arasında da anlamlı ilişki bulundu (p<0,01). Calcaneus - 1. metatars açısı arttıkça kalkane- al eğim açısı azalıyordu.
Şekil 1. Ayak kemik boyu calcaneus’un arkasındaki en çıkıntılı nokta ile en distaldeki falanksın ucu arasında ölçüldü.
Şekil 2. Kalkaneal eğim açısı, calcaneus’un alt yüzü (calcaneus’un altındaki en çıkıntılı iki noktayı birleştiren çizgi) ile ayağın bastığı düzlem arasında ölçüldü (KEA:
kalkaneal eğim açısı).
Şekil 3. Calcaneus - 1. metatars açısı, calcaneus’un alt yüzü (calcaneus’un altındaki en çıkıntılı iki noktayı birleştiren çizgi) ve 1. metatars’ın aksı arasında ölçüldü (C1MA: calcaneus - 1. metatars açısı).
Ayak kubbesinin lateral grafilerdeki görüntüsünü bir üçgene benzetirsek, kalkaneal eğim açısı ve calcaneus - 1. metatars açısının bu üçgenin iki açısını oluşturdu- ğu görülür. Üçüncü açı ise 1. metatarsal kemiğin gövde ortasıyla ayağın bastığı düzlem arasında meydana gelir (Şekil 4). Buradan da anlaşılacağı gibi kalkaneal eğim açısı ile calcaneus - 1. metatars açısı arasında bir ilişki vardır. Kalkaneal eğim açısı azaldıkça calcaneus - 1. me- tatars açısı artar, yani ayak kubbesi düzleşir. Bunun ter- si de doğrudur. Çalışmamızda elde ettiğimiz ölçümlere göre ayak kemik boyu arttıkça calcaneus - 1. metatars açısı artıp kalkaneal eğim açısı azalmakta, yani ayak kubbesi düzleşmekteydi.
Pek çok antropometrik özellik gibi ayak anatomisinin, kemik gelişiminin ve postürünün de yaşla değişiklik gös- termesi nedeniyle21,22 MLA’nın yaşla ilişkisi de araştırıla- bilir. Vanderwilde ve ark.20, ortopedik sorunu olmayan 6 ay – 10 yaş arası 74 bebek ve çocukta yaptıkları çalışmada bebek ve çocukların ayaklarının basarak ön-arka, lateral ve maksimum dorsifleksiyonda lateral grafilerini çekerek ayak kemiklerine ait on adet açıyı değerlendirmişler. Bu çalışmaya göre maksimum dorsifleksiyonda lateral tibi- okalkaneal açı hariç diğerleri (ön-arka talokalkaneal ve calcaneus - 5. metatarsal, lateral talokalkaneal ve talus - 1. metatarsal, lateral tibiotalar, talohorizontal ve maksi- mum dorsifleksiyonda talokalkaneal açılar) yaşla azalma göstermiş. Bu açılardan talus - 1. metatars açısı MLA’yı değerlendirmek için sıklıkla kullanılan açılardandır ve bahsedilen çalışmada birkaç derecelik bir açı değişikli- ği tespit edilip klinik açıdan muhtemelen çok önemli olmadığı şeklinde yorumlanmış. Diğer açılarsa ön, orta ve arka ayağın yapısını ve kemiklerin dizilimini değer- lendirmek üzere ölçülmektedir. Bizim çalışmamızda yer alan kişilerin yaşlarının büyük oranda (%80) 18–20 yaş aralığında toplanması nedeniyle MLA’nın yaşla ilişkisini değerlendiremedik.
Tartışma
Klinikte MLA’yı değerlendirmek üzere dinamik ve statik yöntemler kullanılmaktadır. Dinamik ölçümler yürüyüş testleriyle, statik ölçümler çekilmiş grafiler üzerinde veya çeşitli enstrümanlarla ayak ölçülerek yapılır11,12. MLA’nın klinik veya radyolojik olarak de- ğerlendirilmesinde tüm dünyada kabul görmüş tek bir yöntem henüz yoktur13. Radyolojik değerlendirmeler genellikle basarak çekilen lateral grafiler üzerinde ya- pılır13,14. Bu yöntemle MLA’yı değerlendirmek için calcaneus - 1. metatars açısı, kalkaneal eğim açısı, talus - 1. metatars açısı, ark yüksekliği, lateral talokalkaneal açı, talo-horizontal açı gibi pek çok parametre kullanıl- maktadır10,13,14. Biz bu çalışmamızda MLA’yı değerlen- dirmek üzere hem ölçüm kolaylığı nedeniyle, hem de tüm literatüre baktığımızda daha sık kullanılmış oldu- ğunu gördüğümüz iki açı olan calcaneus - 1. metatars açısı ve kalkaneal eğim açısını kullandık.
Önceki çalışmalarda pes planus’un erkek cinsiyetle15,16 ve fazla kiloyla17,18 ilişkili olduğu pes cavus’unsa daha çok bazı nörolojik hastalıklara eşlik ettiği19 bulunmuş.
Bizim çalışmamızda MLA’yı değerlendirmek üzere ölçtüğümüz kalkaneal eğim açısı ve calcaneus - 1. meta- tars açısı cinsiyetler arasında anlamlı fark göstermiyor- du ancak her iki açı da ayak boyuyla ilişkiliydi. Yalçın ve ark.’nın13 95 kişiye ait lateral ayak grafilerini geriye dönük değerlendirdikleri çalışmada bizim çalışmamız- la benzer şekilde kalkaneal eğim açısı ile cinsiyet arasın- da ilişki bulunmamış ancak bu açı bizim çalışmamızda bulduğumuz değerlerden farklı olarak ortalama 41o bulunmuş. Vanderwilde ve ark.20, 6 ay – 10 yaş arası 74 bebek ve çocukta yaptıkları radyografik çalışmada, late- ral grafilerde talokalkaneal, tibiokalkaneal, tibiotalar, talus - 1. metatarsal ve talohorizontal açıları ölçmüşler ve bu çalışmada da açılarla cinsiyet arasında bir ilişki tespit etmemişler.
Tablo 1. Ayak boyu ve açı ölçümleri
En az En çok Ortalama SD
Kadın ayak boyu (mm) 216,5 256,7 237,5 12,1
Erkek ayak boyu (mm) 205,0 293,6 264,1 16,5
Hibbs açısı 119,5o 159,8o 140,2o 7,5o
KEA 2,73o 31,4o 18,2o 5,7o
KEA, kalkaneal eğim açısı.
Kaynaklar
1. Jankowicz-Szymanska A, Mikolajczyk E, Wardzala R. Arch of the foot and postural balance in young judokas and peers. J Pediatr Orthop B 2015;24(5):456–60.
2. Lin CJ, Lai KA, Kuan TS, Chou YL. Correlating factors and clinical significance of flexible flatfoot in preschool children. J Pediatr Orthop 2001;21(3):378–82.
3. Mootanah R, Song J, Lenhoff MW, Hafer JF, Backus SI, Gagnon D, et al. Foot type biomechanics part 2: are structure and anthropometrics related to function? Gait Posture 2013;37(3):452–6.
4. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. Ankara: Güneş Kitabevi;
2014:71–128.
5. Franco AH. Pes cavus and pes planus. Analyses and treatment.
Physical Therapy 1987;67(5):688–94.
6. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, Kravitz SR, Mendelson SA, Mendicino RW, et al. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. J Foot Ankle Surg 2004;43(6):341–73.
7. Deland JT Adult-acquired flatfoot deformity. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2008;16(7):399–406.
8. Wozniacka R, Bac A, Matusik S, Szczygiel E, Ciszek E. Body weight and the medial longitudinal foot arch: high-arched foot, a hidden problem? Eur J Pediatr 2013;172(5):683–91.
9. Menz HB. Alternative techniques for the clinical assessment of foot pronation. Journal of the American Podiatric Medical Association 1998;88(3):119–29.
10. Murley GS, Menz HB, Landorf KB. A protocol for classifying normal- and flat-arched foot posture for research studies using clinical and radiographic measurements. J Foot Ankle Res 2009;2:22.
Biz bu çalışmamızda yalnızca basarak çekilen lateral grafileri değerlendirdik. Ancak ayak arkı kemikler, kas- lar ve bağlar tarafından oluşturulan karmaşık bir yapı olduğu için basarak ve basmayarak çekilen grafilerde açıların değişiklik göstermesi olasıdır. Bizim görüntü- leri taradığımız hastane veri tabanında, aldığımız tarih aralığında aynı kişilere ait basarak ve basmadan çekil- miş yeteri kadar grafinin bulunmaması nedeniyle, iki durum arasında bu açıların değişip değişmediğini de- ğerlendiremedik. Daha geniş bir taramayla basarak ve basmayarak çekilen grafilerde açıların değişip değişme- diği de değerlendirilebilir.
Sonuç
Ayak morfolojisiyle ilişkili olan denge, yürüyüş, tek veya çift ayak üstünde durma, zıplama, çömelme gibi fonksiyonlar üzerinde etkili olduğu bilinen MLA’nın her iki cinste de ayak uzunluğu arttıkça düzleştiği bulundu. Bu durum büyük ayağa sahip kişilerde pes planus’a yatkınlığın daha çok olacağının öngörülmesi sonucunu doğurur. Ancak ayak büyüklüğü kaç numara olduğunda klinik olarak pes planus’un ortaya çıkacağıy- la ilgili bir görüş öne sürebilmek için daha geniş seriler- de, ileri biyomekanik ölçümler de eklenerek çalışmalar yapılması gerektiğini düşünmekteyiz. Yapılacak daha ileri çalışmaların sonuçlarıyla büyük ayak numarasına sahip kişiler için MLA destekli ayakkabı tasarlanması da düşünülebilir.
Şekil 4. Calcaneus - 1. metatars açısı, kalkaneal eğim açısı ve ayağın bastığı düzlem bir üçgen meydana get- irmektedir (KEA: kalkaneal eğim açısı, C1MA: calcaneus - 1. metatars açısı).
17. Mauch M, Grau S, Maiwald C, Horstmann T. Foot morphology of normal, underweight and overweight children. Int J Obes (Lond)2008;32(7):1068–75.
18. Tenenbaum S, Hershkovich O, Gordon B, Bruck N, Thein R, Darazne E, et al. Flexible pes planus in adolescents: body mass index, body height, and gender--an epidemiological study. Foot Ankle Int 2013;34(6):811–7.
19. Eleswarapu AS, Yamini B, Bielski RJ. Evaluating the Cavus Foot.
Pediatr Ann 2016;45(6): e218–22.
20. Vanderwilde R, Staheli L, Chew DE, Malagon V. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children. The Journal of Bone and Joins Surgery 1988;70-A(3):407–15.
21. Uzuner MB, Geneci F, Ocak M, Bayram P, Sancak İT, Dolgun A, et al. Sex determination from the radiographic measurements of calcaneus. Anatomy 2016;10(3):200–4.
22. Redmond AC, Crane YZ, Menz HB. Normative values for the foot posture index. Journal of Foot and Ankle Research 2008;1(1).
11. Scholz T, Zech A, Wegscheider K, Lezius S, Braumann KM, Sehner S, et al. Reliability and correlation of static and dynamic foot arch measurement in a healthy pediatric population.
Journal of the American Podiatric Medical Association 2017;107(5):419–27.
12. Muller S, Carlsohn A, Müller J, Baur H, Mayer F. Static and dynamic foot characteristics in children aged 1–13 years: a cross-sectional study. Gait Posture 2012;35(3):389–94.
13. Yalçın N, Esen E, Kanatlı U, Yetkin H. Medial longitudinal arkın değerlendirilmesi: dinamik plantar basınç ölçüm sistemi ile radyografik yöntemlerin karşılaştırılması. Acta Orthop Traumatol Turc 2010;44(3):241–5.
14. Saltzman CL, Nawoczenski DA, Talbot KD. Measurement of the medial longitudinal arch. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:45–9.
15. Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, Hauser G, Sluga M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics 2006;118(2):634–9.
16. Chang JH, Wang SH, Kuo CL, Shen HC, Hong YW, Lin LC. Prevalence of flexible flatfoot in Taiwanese school-aged children in relation to obesity, gender, and age. Eur J Pediatr 2010;169(4):447–52.
