1GATA Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD., Ankara, Turkey
Geliþ Tarihi: 4 Ocak 2005
DEMÝR DÜZEYLERÝ INTERFERON TEDAVÝSÝNE VERÝLECEK YANIT ÝÇÝN PROGNOSTÝK FAKTÖR OLARAK KULLANILABÝLÝR MÝ?
Pre-Treatment Plasma Iron Levels in Children with HBV Infection Could be Used As a Prognostic Factor Related to Outcome of Interferon (IFN) Therapy
Necati Balamtekin
1, Avni Atay
1, Ediz Yeþilkaya
1Özet
Amaç: Bu çalýþmada kronik hepatit B virus(HBV) enfeksiyonlu çocuk hastalarda tedavi öncesi plazma demir düzeyinin interferon (IFN) tedavisinin sonucuyla ilgili prognostik faktör olarak kullanýlýp kullanýlamayacaðý araþtýrýldý.
Hastalar ve Yöntem: Çalýþmaya kronik HBV enfeksiyonu olan 3-13 yaþ arasý 35 hasta ve 3-14 yaþ arasýnda 27 saðlýklý kontrol alýndý. Hastalara altý ay süreyle haftada üç kez 5 milyon U/m2 dozunda IFN alfa-2a verildi. Hastalarýn tedavi öncesi ve tedavi bitiminden bir yýl sonra serum ALT ve HBV DNA ve karaciðer biyopsileri bakýldý. ALT'nin 40 IU/L altýna düþmesi biyokimyasal, HBV DNA'nýn negatifleþmesi virolojik, Knodell skorlamasýna göre histolojik olarak skorun 2 puan ve üzerinde azalmasý histopatolojik yanýt kabul edildi. Tedaviye yanýt veren hastalar grup I, vermeyenler grup II, kontrol grubu grup III olarak isimlendirildi. Plazma demir düzeyi alevli atomik absorbsiyon spektrofotometresi yöntemiyle ölçüldü.
Bulgular: Üç kritere - biyokimyasal, virolojik, histopatolojik- yanýta göre de grup I ve grup lI'nin tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri arasýnda fark gözlenmedi (p>0.05).
Hem grup I hem grup lI'nin tedavi öncesi demir düzeyleri ile grup III'ün demir düzeyleri arasýnda fark gözlenmedi (p>0.05).
Sonuç: Sonuçlar kronik HBV enfeksiyonlu çocuk hastalarýn tedavi öncesi plazma demir düzeyinin IFN tedavisinin sonucuyla ilgili bir prognostik faktör olarak kullanýlamayacaðýný düþündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Çocuk; Demir; Hepatit B; Ýnterferon alfa-2a; Tedavi.
Abstract
Aims: The aim of this study was to determine whether the pre-treatment plasma iron levels could be used as a prognostic factor, related to the outcome of interferon (IFN) therapy, in children with HBV infection
Patients and Methods: The study was carried out on a group of 35 patients aged from 3 to 13 years with HBV infection treated with IFN and 27 healthy control subjects aged from 3 to 14. IFN alpha 2a was administered at a dose of 5 mil U/m² three times a week for 6 months. Serum ALT levels and HBV DNA were measured and liver biopsies performed one year before and after the completion of the treatment. Biochemical response was accepted as a reduction of serum ALT levels under 40 IU/L, virological response disappearance of HBV DNA, histopathologic response as a reduction is histologic score by two points or more according to KnodelI histological scoring system. Patients responding to treatment were named as group I, not- responders as group II and controls as group III. Absorption spectrophotometry was used to determine plasma iron level.
Results: In respect to three criteria-biochemical, virological and histopathological, pre-treatment plasma iron levels were not found to be statistically different between groups I and II (p>0.05). Pre-treatment plasma iron levels of group I and II were not different from those of group III (p>0.05).
Conclusion: The results of this study suggest that pre- treatment plasma iron levels in children with HBV infection cannot be used as a prognostic factor related to the outcome of IFN therapy.
Key Words: Child; Hepatitis B; Interferon alfa- 2a; Iron;
Therapy.
Hastalarýn tedavi öncesi ve sonrasý serum ALT düzeyleri, HBV DNA ve karaciðer biyopsileri yapýldý.
Tedaviye yanýt üç parametreyle deðerlendirildi. IFN tedavisinin bitiminden 12 ay sonra yapýlan deðerlendirmede serum ALT düzeylerinin 40 IU/L altýna düþmüþ olmasý biyokimyasal yanýt, HBV DNA'nýn negatifleþmesi virolojik yanýt, KnodelI skorlamasýna göre 18 puan üzerinde deðerlendirilen karaciðer biyopsisinde histolojik olarak skorun 2 puan veya daha fazla azalmasý histopatolojik yanýt kabul edildi (5). Tedaviye yanýt veren hastalar grup I, tedaviye yanýt vermeyen hastalar grup II, kontrol grubu grup III olarak isimlendirildi.
Alýnan kan örnekleri K3-EDTA'lý tüplere konulup hemen 4 °C'de 4000rpm'de 6 dakika süre ile santrifüj edilip plazma kýsýmlarý polipropilen tüplere konulup -25 °C'de analizler yapýlýncaya kadar saklandý. Alýnan örneklerde plazma Fe düzeyleri alevli atomik absorbsiyon spektrofotometresi (Varian Mod 30/40, ABD) ile plazma örneklerinin gerekli dilüsyonundan sonra önceden hazýrlanmýþ standart kalibrasyon grafiðine göre ölçüldü.
Bu araþtýrma sonucunda elde edilen verilerin istatistiksel analizleri için T-testi ve tek yönlü ANOVA testi kullanýldý. Ýstatistiksel olarak p<0,05 olan deðerler anlamlý kabul edildi.
Bulgular
Çalýþma grubuyla kontrol grubunun tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptanmadý (p>0,05) (Tablo I).
IFN tedavisine biyokimyasal yanýt veren ve yanýt vermeyen hastalarýn tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptanmadý. Her iki grubun tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri ile kontrol grubunun ortalama plazma demir düzeyleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk saptanmadý (p>0,05). (Tablo II).
IFN tedavisine virolojik yanýt veren ve yanýt vermeyen hastalarýn tedavi öncesi ortalama plazma demir Giriþ
Kronik hepatit B virus (HBV) enfeksiyonu baþta geri kalmýþ ve geliþmekte olan ülkeler olmak üzere bütün dünyada hala önemli bir halk saðlýðý sorunudur.
Hastalýðýn tedavisinde kullanýlan en etkili ilaç interferon (IFN) olup deðiþik çalýþmalarda %30-50 arasýnda tedavi baþarý oraný bildirilmektedir (1,2). Hastalýðýn etkin tedavisi için yeni ilaçlar ve tedavi yöntemlerinin geliþtirilmesi için yoðun araþtýrmalar sürmektedir.
Çalýþma konularýndan birisi de kronik HBV enfeksiyonlarýnda hepatik ve vücut demir durumuyla IFN tedavisinin etkinliði arasýndaki iliþkidir. Son yýllarda yapýlan bazý çalýþmalarda kronik HBV ve kronik hepatit C virusu (HCV) hepatitlerinde demir düzeyini azaltýcý ilaç ve yöntemlerin IFN tedavisine verilen yanýtý arttýrdýðý bildirilmektedir (3,4).
Bu çalýþmada kronik HBV enfeksiyonlu çocuk hastalarda tedavi öncesi plazma Fe düzeyinin IFN tedavisinin sonucuyla ilgili bir prognostik faktör olarak k u l l a n ý l ý p k u l l a n ý l a m a y a c a ð ý a r a þ t ý r ý l d ý . Hastalar ve Yöntem
Bu çalýþma 1993-2002 yýllarý arasýnda GATA Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Polikliniði'nde kronik HBV enfeksiyonu tanýsý konularak IFN tedavisi verilen, yaþlarý 3 ile 13 yýl arasýnda (ortalama: 7,3 yýl) deðiþen 35 hasta ve transaminaz düzeyleri normal, HBsAg negatif, yaþlarý 3 ile 14 yýl arasýnda (ortalama 7.4 yýl) 27 saðlýklý kontrol üzerinde yapýlmýþtýr.
Çalýþma grubunu oluþturan olgulara aþaðýda belirtilen kriterlere göre seçilip 6 ay süreyle haftada 3 kez 5 milyon U/m² dozunda IFN alfa-2a verildi. Bu kriterler, 6 aydan uzun süredir devam eden HBsAg pozitifliði, HBV DNA pozitifliði, biyopside Knodell skorunun 3/18'den büyük olmasý, serum ALT düzeyinin 60 U/L'nin üzerinde olmasý, serum ALT düzeyleri normal olan hastalarda Knodell skorunun 5/18'den büyük veya portal inflamasyon skorunun 2' den büyük olmasý, hemoglobin, lökosit ve trombosit deðerlerinin normal olmasý, eþlik eden karaciðer hastalýðý olmamasý (HCV, Wilson hastalýðý, alfa-1 antitripsin eksikliði gibi) idi.
Mekanizmasý tam olarak anlaþýlamamakla birlikte kronik HBV ve HCV hepatitinde karaciðer içi demir miktarýnda artýþ olduðu, bunun fibrozisi hýzlandýrdýðý ve hepatoselüler karsinoma geliþimini indükleyen nedenlerden biri olabileceðini bildirilmektedir (8).
Piperno ve ark. (9) kronik hepatitli hastalarda hepatik demir birikiminden genetik ve edinsel faktörlerin birlikte sorumlu olduðunu; hepatik demir birikiminin hepatik fibrozisi hýzlandýrdýðýný bildirmiþlerdir.
Van Thiel ve ark. (10) IFN tedavisine yanýt vermeyen kronik hepatit C enfeksiyonlu eriþkin hastalarýn hepatik demir içeriðinin IFN tedavisine yanýt veren hastalarýn hepatik demir içeriðinin neredeyse iki katý olduðunu;
bununla birlikte serum demir, total demir baðlama kapasitesi ve ferritin düzeylerinin her iki grup arasýnda farklýlýk göstermediðini bildirmiþlerdir.
Jurczyk ve ark. (11) eriþkinlerde yaptýklarý çalýþmada hepatositlerdeki hasar ile serum ve depo demiri durumu arasýndaki iliþkiyi araþtýrmýþlar. Kronik hepatitlerde serum demiri ve depo demiri düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlý olmayan hafif bozukluk gözlemiþlerdir.
Etiyolojisi ne olursa olsun sirozlu hastalarda demir düzeyleri belirgin yüksek bulunmuþ, en belirgin bozukluðun alkolik sirozlu hastalarda olduðunu saptamýþlar. Cao ve ark. (12) kronik HBV enfeksiyonu olan 103 eriþkin hastada yaptýklarý çalýþmada hepatosit hasarý ne kadar þiddetliyse serum ferritin ve seum demir düzeyinin o kadar yüksek; hemoglobin, transferritin ve total demir baðlama kapasitesinin o kadar düþük olduðunu gözlemlemiþlerdir. Demir yüklenmesinin kronik HBV enfeksiyonuna baðlý hepatosit hasarýný arttýrdýðýný bildirmiþlerdir. Bu nedenle demir metabolizmasýnýn serum belirteçlerinin HBV enfeksiyonunun prognozunu deðerlendirmede yardýmcý olabileceðini belirtmiþlerdir.
Chrobot ve ark. (13) 2-16 yaþlarý arasýnda 38 kronik HBV enfeksiyonu olan çocuk hastada demir metabolizmasýnda bozukluk saptamamýþlardýr.
Ýstatistiksel olarak anlamlý olmamakla birlikte HBV serokonversiyonu olan hastalarda serum demir düzeyi ve ferritin düzeyinin düþük olduðunu saptamýþlar.
düzeyleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptanmadý. Her iki grubun tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri ile kontrol grubunun ortalama plazma demir düzeyleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk saptanmadý (p>0,05). (Tablo III).
IFN tedavisine histopatolojik olarak yanýt veren ve yanýt vermeyen hastalarýn tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri arasýnda istatistiksel anlamlý bir farklýlýk saptanmadý. Her iki grubun tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri ile kontrol grubunun ortalama plazma demir düzeyleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk saptanmadý (p>0,05). (Tablo IV).
Tartýþma
Demir organizmada pek çok biyokimyasal ve metabolik reaksiyonlarda yer alan çok önemli bir elementtir. Karaciðer vücutta demirin depolandýðý temel organdýr. Demir normal büyüme için þarttýr, hem DNA hem RNA sentezi için gereklidir. Hem içeren enzimlerin bütünleyici bileþenidir. Organizmanýn hem immün hem non-immün savunma sistemi için kritik önemdedir. Demir ve demir baðlayan protein, lenfositlerin ve naturel killer hücrelerin çoðalmasý, fonksiyonlarýný yerine getirebilmesi; mononükleer hücrelerin fagositik aktivitelerini tam olarak yapabilmesi için gereklidir (6).
Hepatosite giren hepatit B ve C virusleri hücrenin protein ve nükleik asit sentez mekanizmalarýný çoðalmak için kullanýrlar. Demir DNA ve RNA sentezi için kofaktördür. Virus kendi çoðalmasý için gerekli olan demiri konaktan karþýlamak zorundadýr. Chouteau ve ark. (7) demir içeriði azaltýlmýþ HepG2.2.15 hücrelerinde viral m-RNA, sitoplazmik DNA replikasyonu aracýlarý ve virus üretimini araþtýrmýþlar.
Demir azaltýlmasýnýn HBV üremesini, hücrelerde hücre siklusunu durdurarak indirekt, viral DNA sekresyonunu direkt olarak inhibe ederek etkilediðini saptamýþlardýr. Ters durumda hepatik demir içeriðinin yüksekliðinin aktif viral DNA senteziyle iliþkili olabileceðini vurgulamýþlardýr.
Hastalarýn karaciðer biyopsilerinde demir birikimi olmadýðýný saptamýþlardýr. Kronik HBV enfeksiyonu olan çocuk hastalarýn IFN tedavisine verecekleri yanýtýn deðerlendirilmesinde rutin serum demir ve ferritin düzeyleri ölçümünün prognostik bir faktör olarak kullanýlamayacaðýný bildirmiþlerdir.
Bu çalýþma da, kronik HBV enfeksiyonlu çocuk hastalarýn IFN tedavisi öncesi serum demir düzeyi ile saðlýklý kontrol grubunun serum demir düzeyi arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýðýn olmadýðýný göstermektedir (p>0,05). Ýstatistiksel olarak anlamlý olmamakla birlikte hasta grubunda serum demir düzeyinin düþük olmasý kronik hastalýkla iliþkili beslenme bozukluðuna yorumlanabilir. Her üç parametreye-biyokimyasal, virolojik ve histopatolojik- göre de INF tedavisine yanýt veren ve vermeyen hastalarýn tedavi öncesi serum demir düzeyi arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk gözlenmedi (p>0,05).
Bu çalýþmada elde edilen sonuçlar kronik HBV infeksiyonlu çocuk hastalarda IFN tedavisi öncesi serum demir düzeyinin, IFN tedavisine verilecek yanýtý tahmin etmede bir prognostik faktör olarak deðerlendirilemeyeceðini düþündürmektedir.
Gruplar n Plazma Fe Düzeyi (µ/ml) X±SD
Çalýþma grubu 35 2,12±0,22
Kontrol grubu 27 2,16±0,25
p>0,05
Tablo I. Hasta grubunun tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri ile kontrol grubunun ortalama plazma demir düzeylerinin karþýlaþtýrýlmasý
Tablo II. Ýnterferon tedavisine verilen biyokimyasal yanýta göre olgularýn tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri ile kontrol grubunun ortalama plazma eser element düzeyleri ve karþýlaþtýrýlmalarý Gruplar n Plazma Fe düzeyi (µg/ml)
X±SD
Grup I 14 2,13±0,29
Grup II 21 2,11±0,17
Grup III 27 2,16±0,25
F=0,333 p>0,05
Tablo III. Ýnterferon tedavisine verilen virolojik yanýta göre olgularýn tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri ile kontrol grubunun ortalama plazma demir düzeyleri ve karþýlaþtýrýlmalarý
Gruplar n Plazma Fe düzeyi (µg/ml) X±SD
Grup I 17 2,13±0,22
Grup II 18 2,10±0,23
Grup III 27 2,16±0,25
F=0,353 p>0,05
5. Knodell RG, Isak K, Black WC et al. Formuulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis.
Hepatology 1981;1:431-435.
6.DiBisceglie AM, Axiotis CA, Hoofnagle JH, Bacon BR.
Measunuent of iron status in patients with chronic hepatitis.
Gastroenterol 1992;102:2108-2113.
7.Chouteau P, Le Seyec J, Saulier-Le Drean B et al. Inhibition of hepatitis B virus production associated with high levels of intracellular viral DNA intermediates in iron-depleted HepG2.2. 15 cells. J Hepatol 2001;34:108-113.
8. Fargion S, Mattioli M, Fracanzani AL, Fiorelli G. Iron and liver diseases. Can J Gastroenterol 2000;14:89-92.
9. Piperno A, Vergani A, Malosio I et al. Hepatic iron overload in patients with chronic viral hepatitis: role of HFE gene mutation. Hepatology 1998;28:1105-1109.
10. Van Thiel DH, Friedlander L, Fagiuoli S, Wright HI, Irish W, Gavaler JS. Response to interferon-alfa therapy is influenced by the iron content of the liver. J Hepatol 1994;20:410-415.
11. Jurczyk K, Wawrzynowicz-Syczewska M, Boron- Kaczmarska A, Sych Z. Serum iron parameters in patients with alcholic and chronic cirrhosis and hepatitis. Med Sci Monit 2001;75:962-965.
12. Cao Z, Bai Y, Yang X, Liu J, Li B, Li F. Study of iron metabolism abnormality in the hepatocyte damage of hepatitis B. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi (Abstract) 2001;9:37-39.
13. Chrobot A, Chrobot AM, Szaflarska-Szczepanik A.
Assessment of iron metabolism in children with chronic hepatitis B prognostic factor in interferon alpha therapy.
Med Sci Moint 2002;8:269-273.
Gruplar n Plazma Fe düzeyi (µg/ml) X±SD
Grup I 10 2,24±0,23
Grup II 11 2,07±0,27
Grup III 27 2,16±0,25
F=1,13 p>0,05 Tablo IV. Ýnterferon tedavisine verilen histopatolojik yanýta göre olgularýn tedavi öncesi ortalama plazma demir düzeyleri ile kontrol grubunun ortalama plazma demir düzeyleri ve karþýlaþtýrýlmalarý
KAYNAKLAR
1. Di Bischeglie AM, Long-term outcome of interferon-alpha therapy for chronic hepatitis. Br J Hepatol 1995;22:65-67.
2. Hoofnagle JH. Therapy of acute and chronic viral hepatitis.
Adv Intern Med 1994;39:107-114.
3. Bayraktaroðlu Y, Saðlam F, Temizer A, Uzunalimoðlu B, van Thiel DH. The effect of Interferon and desferrioxamine on serum ferritin and hepatic iron concentrations in chronic hepatitis. Br Hepato Gastroenterology 1998;45:2322-2327.
4.Tandon N, Thakur V, Raj Kumar C, Sarin G, Sarin SK.
Benefical influence of an indigenous low-iron diet on serum indicators of iron status in patients with chronic liver disease.
Br J Nutr 2000;83 :235 -239.
