Laparoskopi ve Ofis Histeroskopi Uygulama Teknikleri

Doç.Dr.Cem  Çelik  

BAHÇECİ  SAĞLIK  GRUBU      

Laparoskopi ve Ofis Histeroskopi

Uygulama Teknikleri  

—  Major  komplikasyonlar  açısından  fark  yok          (  %1.4  vs.  %1.4)  

—  Minor  komplikasyonlar  laparoskopide  daha  az        (  %7.5  vs.  %13.8)  

Tüm  komplikasyonlar  

 %  8.9  vs.  %  15.2  

—  Major  

ü Damar  

ü Bagırsak  

•  Minor  

ü Yara  yeri  enfeksiyonu  

ü Ekstraperitoneal   insuflasyon  

u Major  

komplikasyonların  

%50’si  batına  giriş   sırasında  olmaktadır  

—  Küçük  bir  insizyondan   batına  giriş  yaralanmayla   ilişkilidir  

—  Mortalite  ve  

morbiditenin  sebebi  bu   yaralanmaların  erken   farkedilelemesidir  

—  Veress  iğnesi  ile  giriş   (klasik)  

—  Açık  giriş  (  Hasson   tekniği)  

—  Direk  trokar  ile  giriş  

—  Optik  veress  

—  Optik  trokar  

—  Korumalı  disposable   trokar  

—  Radyal  olarak  genişleyen  

trokar  

Girişe  bağlı  komplikasyonlar    

son  25  yıldır  değişmemiştir  !!!  

—   1947    Raoul  palmer    

—  Kadın  doğum  uzmanlarının     kullandığı  en  popüler  yöntem    

—  Giriş    

ü Umbilikus  (  en  sık  )  

ü Palmer  

ü Transuterin  

ü Trans  cul-­‐de-­‐sac  

ü 9-­‐10.  interkostal  aralık  

—  Fikse  periton  

—  İnce  

—  Vaskularite  az  

—  Kosmetik  

—  Periumbilikal  adezyonlar  ?  

—  Veres  iğnesi  uygulama  açısı  ?  

—  Veres  iğnesi  güvenlik  testleri  ?  

—  Batın  ön  duvarı  elevasyonu  ?  

—  Veress  iğnesi  uygulama  sayısı  ?  

—  Optimum  giriş  basıncı  ?  

Umbilikal  adezyon  insidansı  (%)  

Önceki  Laparoskopi     %  0-­‐15  

Önceki  horizontal  kesi  (L/T)   %  20-­‐28   Önceki  vertikal  insizyon  (  L/T)   %50-­‐60  

Tüm  laparoskopilerin  %  10’  da  periumbilikal  adezyonlar  mevcuttur  

Umbilikus   bifurkasyon   mesafesi   VKI  <  25  Kg/m2   0.4  cm   VKI    25-­‐30    Kg/m2  

  2.4  cm  

VKI  >  30  Kg/m2  

  2.9  cm  

Veres  açısı  45  °-­‐  90  °  olmalıdır  

Uygulama  

sayısı                    1                    2                    3                >  4   Başarı  oranı  

(  %)   85.5-­‐  86.9   8.5-­‐  11.6   2.6-­‐3.0   0.3-­‐  1.6  

Komplikasyon  

oranı  (  %)   0.8-­‐  16.3   16.31-­‐  37.5   44.4-­‐  64   84.6  -­‐  100  

*Ekstraperitoneal  insuflasyon,  omental  yaralanma  ve  bağırsak  yaralanması  

ü  Palmer  noktası  

ü  9-­‐10.  interkostal          LUQ         aralık  

ü  Transuterin  

ü  Trans  cul-­‐de-­‐sac  

ü  Direk  optik  trokar  

u Midklavikular  hatta  sol   subkostal  alanın  2-­‐3  cm   aşağısında  bulunur  

u Ne  zaman  denenmelidir  ?  

—  Şüpheli  periumbilikal   adezyon  varlığı  

—  >3  fazla  umbilikal  giriş   denemesi  

—  Umbilikal  herni  

—  Çok  zayıf  hasta  

—  Aspirasyon  

—  Çift  klik  testi                                                      

?  

—  Damla  testi  

—  İnsuflasyon  testi;  intraabdominal  basıncın  <  10  mmHg  

—  Çamaşır  klempi  ile  elevasyon          ortalama  visera  üzerinden          6.8  cm  lik  bir  uzaklaştırma            sağlamaktadır  

—  Buna  rağmen  aort    

     yaralanması    olmuştur  

—  Büyük  damar    ve  

bağırsak  yaralanması   riski  azalır  

—  Klinik  olarak  önemli   hemodinamik  

değişikliklere  neden   olmamaktadır  

LAPLACE  KANUNU  

Komplikasyo

n  oranı   Açık  teknik   Kapalı  teknik  

Bağırsak  

yaralanması   %  0.1-­‐  0.19   %  0.01-­‐0.2   Damar  

yaralanması   %  0   %  0.01  –  0.2  

u Damar  yaralanması          Gaz  embolizmi      

       Preperitoneal  insuflasyon            riski  azalmaktadır  

u 1971  Hasson    

—  1978  Dingfelder  

—  Hızlı  

—  Verese  bağlı  

komplikasyonları   azaltmak  için  

kullanılabilir  

ü Preperitoneal   insuflasyon  

ü Başarısız  

pneumoperitoneum  

ü Gaz  embolizm  

— 

Optik  trokar  

—  Endopath  

—  Visiport  

•  Pneumoperitoneum   gerektirir  

•  Bağırsak  ve  damar  

yaralanması  riski  azaltmaz  

—  1.9  mm  lik  veres  

polimerik  genişleyen   kılıfla  çevrilidir  

—  12mm  ye  kadar  dilate   olur  

—  Avantaj;  künt  

—  Dezavantaj;  daha  fazla   güç  uygulamak  

gerekmektedir  

Açık  teknik  giriş  başarısızlığını  azaltmaktadır     fakat  bağırsak  ve  damar  yaralanması  açısından     fark  yoktur  !!!  

Ahmad  G.,  O’Flynn.  Laparoscopic  entry  techniques.  2012  

•  Direk  trokar  girişi  daha  hızlı  ve  güvenli          bir  tekniktir!!!  

•  Veress  iğne    girişi  ile     u   Başarısız  giriş  

u  Ekstraperitoneal  insuflasyon   u  Omental  yaralanma                                      

Ahmad  G.,  O’Flynn.  Laparoscopic  entry  techniques.  2012  

—  Kanıtlar;   tek   bir   giriş   yöntemi   veya   özelleşmiş   bir   enstürmanın   damar   ve   organ   yaralanması   a ç ı s ı n d a n   a v a n t a j l ı   o l d u ğ u n u   göstermektedir  

—  E n   g ü v e n l i   y ö n t e m   cerrahın   kendini   en   r a h a t   h i s s e t t i ğ i   yöntemdir    

—  Daha  az  ağrılı  eğer  

—  CO2  yerine  salin  

—  3mm  histeroskop    

—  Geleneksel  yöntem        yerine  vaginoskopik  

Kanalın  çapı    !!!   Açılı  !!!  

—  Postmenapozal  hasta  

—  Servikal  stenoz  

—  Retroversiyon  

—  Ağrı  

—  Yanlış  boşluk  

—  5  mm  histeroskop  

u No  touch  tekniği  

u Bettochi  tarafından  tanımlanmıştır    

— 

Tanısal  histeroskopi      enfeksiyon                  <  1/500  

— 

Operatif  histeroskopi      enfeksiyon                      %1                                                                                                                                    

önerilmemektedir    

—  İ l k   t e r c i h   t e k n i k   Vaginoskopi  (  Grade  A)  

—  Rijid   histeroskop   3.5mm<  

(  Grade  A)  

—  Salin  solusyonu  (Grade  C)  

—  Anestezi   ve   misopristol   kullamına   gereklilik   yok   (  Grade  B)  

     Teşekkürler