Reprod Biomed Online, 2011; 23: 220-226
Gonadotropinlerle ovulasyon induksiyonu ve sonuçları:1400’den fazla siklusun analizi
Abbaa Sarhan, Hind Beydoun, Howard W Jones Jr, Silvina Bocca, Sergio Oehninger, Laurel Stadtmauer
Özet
Gonodotropinlerle ovulasyon induksiyonu (OI) veya ovulasyonun artırılması (OA) değişik infertilite tanıları olan hastalar için iyi bir tedavi seçeneği olabilir. Bu yoğun bir monitorizasyon ile yapılmalı ve çoğul gebelik riski için dikkatli olunmalıdır. Bu retrospektif çalışma, bir akademik infertilite merkezinde, büyük bir grup olan 1452 gonodotropin ile OI/OA sikluslarının sonuçları ve çoğul gebeliklerin sınırlandırılmasındaki özel kılavuzların faydasını değerlendirilmiştir. En düşük gonadotropin değerleri kullanılmıştır ve 3’ten fazla dominant follikül varlığında ve/veya serum östradiol seviyeleri 1500 pg/ml’in üstünde ise siklus iptalleri önerilmiştir. Genç hastalarda artan bir eğilim ile, tüm gebelik oranları (GO) %12 ve canlı doğum oranı %7.7 idi (p=0.0002 ve <0.0001, sırasıyla). Klinik çoğul gebelik oranı %2.6 idi, bunun %1.9’u ikiz ve %0.7’si üçüz ve üstü idi. Vanishing twin gebelik (n:8) sonrası tekil gebeliklerin doğum kilosu, diğer tekil gebeliklerden belirgin olarak düşük idi (2882gr’a karşılık 3250 gr, p=0.013).OI/OA sikluslarında çoğul gebeliklerin azaltılması halen önemli ve zorlu bir amaç olarak kalmıştır. Bu geniş kohortta, bazı özel yönetim stratejileri ile makul GO’ları korunarak, klinik çoğul gebelik oranları siklus başına %0.7’e sınırlandırılmıştır.
Anahtar kelimeler: doğum kilosu, çoğul doğum, çoğul gebelik, ovulasyon arttırma, ovulasyon induksiyonu, vanishing twin
Giriş
Ekzojen gonadotropinler kullanılarak ovulasyon induksiyonu (OI) ve ovulasyonun arttırılması (OA) sırasıyla 1960’lar ve 1980’lerden beri anovulatuar hastalarda monofolliculer gelişimi sağlamak veya ovulatuar ama infertil hastalarda folliküler gelişimi arttırmak amacı ile kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Diğer metodlar işe yaramadığında veya yardımcı üreme teknikleri (YÜT) mümkün olmadığında faydalanılabilecek bir yöntemdir.
Bu hastaların, özellikle artan çoğul gebelik oranları nedeniyle, dikkatli takibi ve yönetimi artan öneme sahiptir. 2003’te OI/OA ile oluşan çoğul gebelikler, YÜT sonucu oluşanları geçmiştir (Dickey,2007).ilk kez 1998’de basılan ve 2009’da güncellenen kılavuzlar ile ART sikluslarında verilecek olan embrio sayıları sınırlandırılmıştır (Practice Committee of SART/ASRM, 2009). Bunu takiben üçüz ve üstü çoğul gebelikleri 1996’da %7’i iken 2003’te %3.2’e ve 2007 istatistiklerine görede %3.7’lere geriledi (CDC,2009). Çalışma merkezi IVF ve oosit donasyon sikluslarında elektif 2 embrio transferinin elektif 3 embrio transferine göre benzer gebelik oranları sağlarken çoğul gebelikleri anlamlı olarak azaltığını ortaya koydu (Dowling-Lacey et al., 2007).
YÜT sikluslarınden farklı olarak, gonodotropinli OI/OA sikluslarında implantasyon için gerekli olan embrio sayısı sınırlandırılamaz ve çoğul doğumların artmasına en çok katkısı olan durum gelişir. Çoğul gebelikleri azaltmak için gonodotropin ile OI/OA kılavuzunun eksikliği bu konuyu dahada karmaşık bir hale getirdi. Bu konuda değişik grupların fikirlerini burada özetledik: American College of Obstetricians and Gynaecologists 3’ten fazla >15 mm follikül varken siklus iptal edilmesini öneriyor (ACOG, 2002). UK’s Royal College of Obstetricians and Gynaecologists gonodotropin tedavisi sırasında yakın takibi öneriyor (RCOG, 2004).
ASRM kılavuzu, yalnız anovulatuar hastaların tedavisini ve bu tedavide 3’ten fazla dominant follikül gelişir ise veya fazla sayıda intermediate-boyuttaki folliküleri olan ve aynı zamanda serum östrodiol >1000-1500 pg/ml olan hastaların sikluslarının iptalini öneriyor (Practice Committee of ASRM, 2008). The European Society of Human Reproduction and Embryology Capri Workshop Group ise 3’ten fazla büyük follikülü olanlarda siklus iptali veya IVF’e çevrilmesini öneriyor (ESHRE;2000).
Çoğul gebeliklerin maternal komplikasyonlar, preterm doğum, perinatal morbidite ve mortalite ile ilişkili düşük doğum kilosu (Reynolds et al., 2003) ve tek doğumlarla karşılaştırıldığında gelişmenin geçikmesi gibi ciddi sağlık sonuçları vardır (Merenkov, 1995). Üçüz ve üstü çoğul gebeliklerle karşılaşılaştırıldığında bir veya daha fazla fetusun spontan ölüm riskinin yanında, maternal ve perinatal sonuçların yan etkilerinin azaltılması için fetal reduksiyon gündeme gelir. Etik konuların yanında, cerrahin deneyimine göre bu işlemde artmış gebelik kaybı ve preterm eylem riski vardır (Practice Committee of ASRM, 2006). Reddüksiyonun faydası esas olarak dördüz ve üstü gebeliklerde belirgin olup, aynı zamanda üçüz gebeliklerin ikiz gebeliğe indirgenmeside faydalı bulunmuştur (Evans et al., 2004).
OI/OA sikluslarının temel amacı, gebelik oranlarını maksimuma yükseltirken, çoğul gebelikleri minimuma (özellikle üçüz ve yukarısını) indirmektir. Bu amaca ulaşmak için evrensel önerilerin olmaması nedeni ile her infertilite merkezi çoğul gebelikler ile ilişkili risklerin farkında olmalıdır,. hastanın yaşı, serum östrodiol seviyesi, follikül gelişimi ve gonadotropin dozu gibi (Balasch, 2004). Değişik kurumların bu riskleri kullanarak oluşturdukları bazı kılavuzlar en azından çoğul gebelikleri azaltmıştır. Bu retrospektif çalışma, geniş kohortta gonadotropin OI/OA sikluslarının, canlı doğum oranlarını da içeren klinik sonuçlarını vermektedir. En düşük gonadotropin dozu ile siklusa başlanması ve 3’ten fazla follikülün geliştiği veya
>1500 pg/ml östradiol konsantrasyonunun olduğu siklusların iptali, çoğul gebeliklerin önlenmesinde kurumun kılavuzunda vardır.
Bu retrospektif derlemenin amacı, çoğul gebeliklerin azaltılmasında için değişik kılavuzlar kullanılarak çalışma kurumun OI/OA tedavisindeki 10 yıllık tecrübesini aktarmaktır. Gebelik oranları (go), çoğul gebelik, klinik gebelik oranları, düşük oranı, canlı doğum oranı (CDO), çoğul CDO, ve canlı doğum ağırlığı, bu bunlara etki eden diğer değişkenler bu çalışmada ölçüldü.
Materyal metod
Hasta populasyonu: Jones Üreme Tıbbı merkezinde Ağustos 1998 ve Aralık 2008
tarihleri arasındaki 1574 gonadotropin OI/OA siklusu uygulandı. Toplam 694 hastanın 1525 siklusu (49 hastanın datası kayıp olduğu için) çalışmaya alındı. Tekrarlayan düşükleri olan hastalar çalışma dışı bırakıldı ve 660 hasta ve 1452 siklus kaldı. Bir hasta başına düşen siklus sayısı 1-12, ortalama 2.2 idi. Başka kriter uygulanmadı.
Her hastaya 3. Gün hormon profili , prolaktin ve tiroid fonksiyon testleri yapıldı.
En azından tek taraflı geçişin görüntülendiği HSG çekildi. Semen analizi yapıldı.
Tiroid bozukluğu saptananlar ve hiperprolaktinemisi olanlar tedavi edildi. Submukozal myomlar çıkarıldı. Male faktor olan hastalar infertiliteye neden olabilecek abnormal karyotip veya Y kromozomu mikrodelesyonu açısından incelenmek için genetik testlerde dahil olmak üzere üroloji kontrolunden geçirildi (Oehninger, 2001).
Hastaların çok çeşitli infertilite nedenleri vardı ve bazıları ovulatuar, oligo-ovulatuar ve tam olarak anovulatuarlardı.
Gonodotropinle stimulasyonunu ( klomifenli ve klomifensiz) takiben zamanlı ilişki veya inseminasyon( IUI) uygulandı. GnRH antagonisti premature luteinizasyonu riski olan PCOS’lularda, çok yüksek LH düzeyli, dominant follikülün erken seçilme
hikayesi olanlarda ve/veya önceki siklusta bir beklenmedik premature LH surge olan hastalarda kullanıldı.
Üriner veya recombinant ekzojen FSH tek başına veya LH ile kombine olarak hipogonadotropik hipogonadizmli hastalarda kullanıldı. Başlangıçta çok düşük doz gonadotropin (25 IU FSH) over cevabında step-up yaklaşım olarak verildi. Hasta yaşı, infertilite tanısı ve önceki siklusa cevap başlangıç dozu ve takip eden artırımlar için dikkate alındı.
Hastalara herhangi bir kistin varlığının saptanması için her siklus başında pelvik USG yapıldı ve serum E2 konsantrasyonları ölçüldü. Her 1-4 günde bir over cevabının takibi için hastalara seri ultrasonlar yapıldı, serum E2 ve LH konsantrasyonları ölçüldü. 6-8 günlük stimulasyona rağmen yeterli cevap alınamayan hastaların siklusları iptal edildi. 3’ten fazla ≥16 mm çapında follikül varsa, serum E2 konsantrasyonu >1500 pg/ml ise siklus iptali şiddetle önerildi. Maternal yaş>40 hastalara ayrıcalık tanındı. En az bir adet >17 mm follikül varlığında veya serum LH yükselmesi saptandığında HCG ile trigger yapıldı.
İstatistiksel analiz: SAS version 9.1 kullanılarak datalar analiz edildi.
Sonuçlar:
Hasta yaşı 21-48 aralığında idi ve ortalama 34.9 yıl idi. Yukarıda bahsedilen nedenlerden dolayı 1452 siklustan %8.4’u iptal edildi. Ovaryen hiperstimulasyonu ve çoğul gebeliği önlemek için coasting %10.3 oranılda yapıldı. Pik serum E2 konsantrasyonu 771±617 pg/ml idi. ≥16 mm çapında follikül sayısı 2.3±1.4 idi ve 10- 16 mm arasındaki folliküler ise 2.5±2.5 idi. Klomifen sitrat %40.8 siklusta gonadotropinlere ek olarak kullanılmıştı. GnRH antagonisti %11.5 siklusta kullanılmıştı.
Zamanlı ilişki ve IUI yapıldıktan 2 hafta sonra bakılan serum βHCG pozitifliği olan gebeliklerin hızı siklus başına %12 idi. 175 gebelikten, 112 tanesi canlı doğum ile sonuçlandı. Siklus başına canlı doğum hızı %7.7 ve gebelik başına canlı doğum hızı %64’du, genç hastalarda daha yüksek gebelik oranı mevcuttu (p=0.0002 ve
<0.0001, sırasıyla). Canlı doğum hızı 35 yaşından sonra fark edilebilir ölçüde düştü.
175 gebeliğin, 38 tanesi çoğul gebelikti (27 ikiz, 9 üçüz, 2 dördüz), 24 canlı çoğul doğum ile sonuçlandı. Tüm gebelikler için çoğul klinik gebelik oranı %21.7 ve her siklus başına %2.6 (tüm gebelikler için %15.4 ikiz, %5.1 üçüz, %1.1 dördüz; her siklus başına %1.9 ikiz, %0.6 üçüz, %0.1 dördüz) idi. Üçüzden fazla çoğul gebeliklerde doğum gerçekleşmedi. 2 dördüz klinik gebelik spontan ve elektif olarak geriledi, ikiz doğum ve tek doğum ile sonuçlandı.
Biokimyasal gebelikleride içine alan ancak ektopik gebeliklerin dışlandığı tüm gebelikler içinde düşük hızı %32.9 idi. Tüm düşüklerin içinde, ilk trimester düşükleri en yaygın olanlardı ve %87.5’ini oluşturuyordu. Tüm düşükler arasında 12-20 hafta arasındaki ve 20. gestasyonel haftadaki düşükler sırasıyla sadece %8.3 ve %4.2 idi.
Tüm siklusların %0.6’sında ve tüm gebeliklerin %4.6’sında toplam sekiz ektopik gebelik mevcuttu. Daha öncede değinildiği gibi, 166 siklusta (%11.4) GnRH antagonisti kullanıldı. GnRH antagonisti düşük riskini (OR 0.25) (%95Cl 0.07-0.89) düşürdü. Yaşa göre incelendiğinde gebelik durumunu etkilemezken, GnRH- antagonisti kullanımı canlı-doğumları olumlu etkiledi (OR 1.74, %95 Cl 1.03-2.92).
Hipotalamik ovarian yetmezliği olan hastalar siklus başına en yüksek gebelik oranı ve canlı doğum oranına %37.5 sahipti (düşük yok). Siklus başına canlı doğum oranı over rezervi azalmış ve uterin myoması olan hastalarda en düşüktü (1.5-2.7).
Follikül sayısı (16 mm çapında büyük olanlar ve küçük olanlar) ve hipotalamik ovaryen disfonksiyon tanısı olanlar ve açıklanamayan infertilitesi olanların, gebelik ve
canlı doğum durumuna olumlu katkıları oldu. Ters olarak, endometriosis ve uterine faktör bu sonuçlara negatif etkili oldu. Beklenildiği gibi, azalmış over rezervi, gebelik durumunu negatif etkiledi.
Yaş, pik E2 konsantrasyonu, ≥16 mm çapından büyük follikül sayısı ve stimulasyon protokolunun tipi çoğul gebelik durumunu etkilemedi. Vanishing ikiz gebelikten kurtulan tekil gebelik (n:8) doğum kilosu, primer tekil gebeliklerden belirgin olarak daha düşüktü (2882 gr’a 3250 gr, p= 0.013). 90 canlı tekil doğumdan, %8.9’u vanishing ikiz gebelikten geliyordu.
Tartışma
OI/OA sikluslarında çoğul gebelikleri azaltma stratejilerinin anlatıldığı bir derlemede, Dickey (2009) , siklus başına %10-20 gibi kabul edilebilir oranda gebelik elde ederken, çoğul gebelik oranını %2’ın altına indirebilecek doz gonadotropin kullanımını tartışmıştır. Bu çalışmada siklus başına gebelik oranı %12 ve çoğul gebelik oranı <%1 olarak saptanmıştır. Dördüzün üstünde gebelik olmamış, amaç çoğul gebelikleri önlemek olmuştur. Bu çalışma göstermiştir ki kabul edilebilir gebelik oranlarıyla birlikte çoğul gebeliklerin önlenmesinde kurumun kılavuzları başarılı olmuştur. Her ne kadar %15.4 ile ikiz gebelik oranları artmış, %21.7 olan çoğul gebelik oranının azaltılması için daha çok çalışılmalıdır, çünkü her tür çoğul gebelik risklidir.
Bu çalışma, geniş bir örneklem içinde canlı doğum sonuçlarını da kapsamaktadır. Her nekadar gebelik hızını saptamak önemliyken, termde canlı doğum oranını saptamakta hasta ve doktoru için önemlidir, ancak bunu saptamak özellikle de büyük gruplarda takibi zor bir parametredir. Canlı doğum oranı bilgileri literatürde sınırlıdır, çünkü literaturde çoğu gonadotropin OI/OA çalışması sonuç olarak sadece gebelik oranını vermiştir.eğer canlı doğum oranıda verilmişse sıklıkla
bu bir periodu içeren kumulatif değerler olup, sadece bir siklusa ait değerler olmamaktadır (Elikemans et al., 2003). 1400 siklus içindeki tüm canlı doğum hızı
%7.7 idi, hasta populasyonunun geniş ve değişik yaş ve infertilite tanılarıyla heterojen olduğunada dikkat edilmelidir. Dankert et al. (2007) recombinant FSH ve IUI yaptıkları 207 OA siklusunda siklus başına canlı doğum oranını %8.7 olarak belirtmişlerdir. Erdem et al. (2009) recombinant FSH ve IUI yaptıkları 204 OA siklusunda siklus başına canlı doğum oranını %9.3 olarak bulmuşlardır. Bu iki çalışma canlı doğum oranları açısından çok az bir farkla bizim çalışmamızdan yüksek değerlere sahiptir, bu çalışmalar hasta populasyonu açısından daha homojendir.1038 gonadotorpin OI/OA siklusunun ve IUI’in olduğu geniş cohort çalışmada gebelik için prognostik faktörler çalışılmış ancak sonuçlar içinde canlı doğum oranı verilmemiştir (Merviel et al. 2010).
Pik E2 konsantrasyonu, gonadotropin dozu, stimulasyon protokolu ve geniş folliküllerin sayısının çoğul gebelik etkilediği birçok çalışmada bulunmuştur. Bu çalışma bu faktörlerin etkisini istatistiksel olarak göstermemiştir, ancak çok az sayıda data analizde vardı ki bunların çoğuda ikiz gebelikti. Tur et al. (2001) 1878 gebeliği analiz etti ve 107 üçüzü inceleyip üç değişkenli model oluşturmaya çalıştı. Onlar ayrıca diğer çalışmaların küçük örneklemli olmalarını eleştirmişlerdir.
Gleicher et al. (2000), her ne kadar bu değişkenler çoğul gebeliklerle ilişkili bulunduysa da, gebelik oranını düşürmeden çoğul gebelik insidansının azaltmada bu değişkenler yetersiz olduğu fikrindedir. Kılavuzlar kendi retrospektif analizlerini bu çalışmadan daha az zorlayıcı bir şekilde kullanmışlardır. Siklus iptalleri için, 2500 pg/ml’nin( 1500 pg/ml yerine) altında serum E2 konsantrasyonları ve altı adet veya daha fazla dominant follikül varlığı (üç follikülün yerine) önerilmiştir. Bu nedenle,
böyle kurumların kılavuzlarına bağlı kalmak çoğul gebeliklerin azaltılmasında faydalı olduğuna inanılmaktadır.
Tüm düşük oranları %32.9 (biyokimyasal gebelikleri de içeren) ilk bakışta çok yüksek görülmektedir. Her ne kadar, iki klasik çalışma preklinik gebelikleri de içine alan genç infertil hastalardaki spontan gebelik kayıplarını %31-34 olarak göstermiştir (Wang et al.2003, Wilcox et al. 1988). Bizim çalışmamızda oosit/embrio kalitesini etkileyebilecek ve/veya suboptimal endometrial çevreyi etkileyebilecek çok heterojen hasta yaşı ve patolojileri mevcuttu, karşılaştırılırsa %32.9 düşük hızı bu sebeple olabilir.
Gebelik durumunu etkilemeyen GnRH antagonist kullanımı şaşırtıcı bir şekilde düşük riskini azaltmıştır. Daha önce değinildiği gibi, bu çalışma özellikle bu değişkenleri test etmek için düzenlenmemiştir ancak bu bulgular dikkatle değerlendirilmelidir. GnRH antagonistleri geleneksel olarak IVF stimulasyon protokollerinde kullanılmaktadır, ancak gonadotropinle OI/OA sikluslarında da prematur luteinizasyonu önlemede faydalıdırlar. GnRH antagonistlerinin endometrium reseptörlerindeki etkileri ve gebelik oranı birbirine terstir. Rackow et al.
(2008) GnRH antagonistleri ile tedavi edilen hastaların, GnRH agonistleri veya doğal siklusla karşılaştırılırsa, endometrial stromal hücrelerinde HOXA10 (iyi bir reseptivite markerı) ekspresyonunda düşüş saptamışlardır. IVF sonuçlarına göre, Al-Inanyet al.
(2007)’nın yazdığı bir cochrane derlemesinde başlangıçta GnRH antagonistleri ile randomize edilen kadınlarda 0.83 odd ratio ile düşük klinik gebelik oranları saptandı.
Prapas ve ark.(2009)’da yaptıkları daha yakın 98 hastayı içeren randomize kontrollu bir çalışmada endometriumun hazırlanması aşamasında GnRH alanlarda, donor oosit alıcılarının endometrial reseptivitesinde ters bir etki ortaya çıkmamış. Al-Inany ve ark. (2011)’de yazdıkları updated cochrane derlemesinde GnRH antagonist
kullanılan IVF sikluslarında gebelik oranlarında veya canlı doğum oranında belirgin bir fark izlenmemiş. Gonadotropinli OI/OA sikluslarında, premature LH surge’u önlemek için verilen GnRH antagonist sikluslarda bir çok çalışma benzer veya artmış gebelik hızları saptanmıştır.
Daha öncede anlatıldığı gibi ikiz gebelik sonucu kurtulan tek çocukta düşük doğum kilosu çoğul gebelik sonucudur. Bu bulgu, vanishing ikiz sendromundan kurtulanların incelendiği diğer çalışmalarla uyumludur. Pinborg ve ark. (2007) vanished co-twin olan 642 gebelikten doğanlar ile 5237 tekil gebelik ve 3678 primer IVF ikiz gebelikleri karşılaştırmıştır. Vanished co-twin’lerden kurtulanlar belirgin oranda SGA( small for gestational age) bulunmuştur. Daha yakın zamanda Shebl ve ark. (2008) 46 vanished co-twin den kurtulan 46 bebeğin doğum kilosunu 92 tekil gebelik bebeği ile eşleştirmiş. Düşük doğum kilosu (%26.1’e karşılık %12) ve SGA (%32.6’a karşılık %16.3) ise olarak kontrol grubunda belirgin olarak düşüktü. Bu bulguların kurtulanların bozulan ve geçiken nörolojik gelişimi ile ilişkili olabileceği açık değildir. Anand ve ark. (2007) 92 tekil ve 33 vanished co twin’den kurtulanları 1 yıl sonunda Griffiths mental ve gelişim scalasıyla karşılaştırmış ve istatistiksel bir fark bulmamıştır. Canlı doğan tekil IVF gebeliklerde vanishing twin sendromu %10 olarak raporlanmıştır, OI/OA sikluslarının olduğu bu çalışmada ise %8.9 olarak saptanmıştır.
Çoğul gebelik riskini azaltmak için, gonadotropinlerle OI/OA sikluslarında zorlu ama önemli bir görevdir. Her ne kadar evrensel kılavuzlar yoksada, yerleşmiş ve takip edilen kurumun kılavuzu bu amaça ulaşmak için gereklidir,ki bazı hastalar değişik yaş ve infertilite tanıları nedeniyle özel bir yönetime ihtiyaç duyar. Her ne kadar IVF daha düşük çoğul gebelik riski ile daha iyi gebelik hızları vermesine
rağmen, her hasta için ekonomik veya kişisel sebeplerden ötürü mümkün olmayabilir, gonadotropinlerle OI/OA alternatif bir tedavi modalitesi olabilir.
Bu çalışmanın temel zayıflığı, 10 yıla yayılan çalışmanın analizin retrospektif bilgilere dayalı olması ve çalışma populasyonun heterojen olmasıdır. Açıkçası, yıllar içerisinde hasta yönetimi gelişti ve OI/OA yönetimide buna dahil olmak üzere neredeyse her alanda değişti. Hastalar günlük olarak bir grup çalışması ile kurumun kılavuzuna göre tartışılırken, bazen sapmalar olabilmiştir. Dahası, zaman ve deneyim, çoğul gebelikleri önlemek için daha konservatif bir yaklaşım ve kılavuzlara daha sıkı bir bağlılık sağlamıştır. Yüksek dozlara göre daha yavaş progresyon olmasına rağmen, daha düşük gonadotropin dozları kullanılmıştır. Sadece 2003’te görülen dördüz gebeliklerin yakın yıllarda görünmemesi bu konservatif yaklaşımla açıklanabilir.
Toplanan geniş bilgileri, canlı doğum sonuçlarını gibi, özellikle çoğul gebeliklerin önlemesinde, gonadotropin OI/OA sikluslarındaki bilgilerimize katkıda bulunmuştur. Bu kılavuz 1400 OI/OA siklusundaki deneyimimiz neticesinde çıkarılmıştır: ovulasyon induksiyonu, hipotalamik sebeplerle oluşan ovulasyon bozukluklarında, polikistik over sendromunda veya unexplained infertilite gibi sorunları olan kadınlarda daha başarılıyken, bozulmuş over reservi olanlarda, endometriosis ve uterin faktoru olanlarda o kadar başarılı değildir. çoğul gebeliklerin önlenmesinde, yaş ve infertilite tanıları ile riskli hastaların saptanması, en düşük gonadotropin dozunun kullanılması ve gerekli durumlarda siklus iptalleri kullanılabilir.
Hastalara realistik beklentiler sağlaması, çoğul gebelik risklerini anlaması ve onunla ilgili morbidite ve mortaliteyi anlamasını sağlamak için özel danışmanlık verilmesi gerekmektedir.
