SUMMARY
Rupture of bronchus due to chest trauma
Rupture of the tracheobronchial tree associated with thoracic trauma is a life threatening, rarely seen and hardly diagnosed condition. 25 years old male patient was hospitalized with complaints of dyspnea and right sided chest pain. He had his- tory of traffic accident 3 months ago. PA chest X ray demon- strated total atelectasis of the right lung. Emergency fiberop- tic bronchoscopy was performed and showed that right main bronchus was almost totally obstructed with granulation tis- sue. The patient was operated with the diagnosis of stenosis due to fibrosis caused by bronchial rupture. The patient underwent sleeve upper lobectomy and was discharged from hospital after 11 days. The patient is under follow up without complaints. In conclusion, bronchial rupture can complicate blunt thoracic traumas and this should always be kept in mind. Treatment modality decision must be made according to the patients clinic condition.
Key words: Tracheobronchial rupture Anahtar kelimeler: Trakeobronflial rüptür
Künt gö¤üs travmalar›ndan sonra trakeobronflial a¤ac›n rüptürünün görülme s›kl›¤› farkl› literatürlerde % 0.5- 0.7 ve % 3-6 olarak bildirilmifltir (1,2). Bronfl rüptürleri, trakeal rüptürlerden 5-6 kez daha s›k görülür. Sa¤ ana bronfl rüptürü en s›k görülendir (2). Pediatrik travma po- pülasyonunda yetiflkinlere göre 10 kat daha azd›r (3,4). Rüptür enine, boyuna veya her iki flekilde olabilir. Tra- keal yaralanmalarda, en çok trakeal kartilajlar aras›nda hasar vard›r. Boyuna hasarlar, hava yolunun membra- nöz k›sm› boyunca olur (5). Gö¤üs kafesi, akci¤erler ve aorta gibi di¤er yap›lar›n da hasar görmesi nedeniyle mortalite % 30’lara kadar ç›kabilir (6). Erken tan› hayat kurtar›c› olurken, tan›n›n gecikmesi mortalitenin yan›
s›ra çeflitli komplikasyonlara da neden olur (2,7,8). Tan›- da toraks travmas› geçiren bir hastada bronfl rüptürün- den flüphelenmek önemlidir.
Bu konuya dikkat çekmek için; geçirdi¤i trafik kazas›n- dan 3 ay sonra bronfl rüptürü tan›s› konulan bir olgu su- nuldu.
OLGU
M.K. 25 yafl›nda erkek hasta; nefes darl›¤› ve sa¤ yanda bat›c›
tarzda a¤r› flikayeti ile SSK Süreyyapafla Gö¤üs Kalp ve Damar Hastal›klar› E¤itim Hastanesi’ne tetkik ve tedavi için yat›r›ld›. Özgeçmiflinde; 3 ay önce geçirilmifl trafik kazas›
öyküsü vard›. Hastan›n trafik kazas› sonras› kald›r›ld›¤› fiiflli Etfal Hastanesi’ndeki operasyon dosyas› incelendi. O5. 03.
1999’da trafik kazas› sonras› pnömotoraks ve yayg›n cilt alt›
amfizemi geliflmesi nedeniyle tüp torakostomi uyguland›¤›
görüldü. Pnömotoraks›n›n düzelmesi ile 15.03.1999’da tabur- cu edildi¤i ö¤renildi. Taburculu¤undan sonra memleketi olan Hatay’a dönen hasta ani nefes darl›¤› ve bilinç kayb› ile Ada- na Balcal› Hastanesi’ne yat›r›lm›fl. Burada yap›lan bronkos- kopisinde; endobronflial sistem kanamal› görülmüfl ve kan p›h- t›lar› temizlenmifl. Hastan›n bu ifllemden sonra 1.5 ay herhangi bir flikayeti yokken, 1.5 ay sonra fliddetli nefes darl›¤›, öksü- rük ve balgam flikayetleri ile merkezimize sevk edilmifl. Soy- geçmiflinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde; dispneik, her iki koltuk alt› hizas›nda dren izi mevcuttu. Solunum sistemi muayenesinde; stridor, perküsyonla sa¤ akci¤erde matitesi ve dinlemekle sa¤ akci¤erde bronflial solunumu vard›. Kardiyo- vasküler sistem muayenesinde; taflikardikti (102/dk). Di¤er sistem muayeneleri normaldi. Sedimantasyon 30 mm/saatti.
Travmatik bronfliyal rüptür
Ferhan ÖZfiEKER (*), ‹lknur D‹LEK (*), Onur ÇEL‹K (*), Esen AKKAYA (*), Semih HALEZARO⁄LU (**)
SSK Süreyyapafla Gö¤üs Kalp ve Damar Hastal›klar› E¤itim Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›*; Gö¤üs Cerrahisi**
OLGU SUNUMU Gö¤üs Hastal›klar›
Resim 1. Olgunun AP akci¤er grafisi Göztepe T›p Dergisi 19: 125-127, 2004
125 ISSN 1300-526X
Hemogram› ve rutin kan biyokimya tetkikleri normal s›n›rlar içindeydi. Postero-anterior akci¤er grafisinde; kalp ve medias- ten sa¤a yer de¤ifltirmifl ve sa¤ akci¤erde homojen opasite gö- rünümü izleniyordu (Resim 1). Akci¤er grafisi, atelektazi ile uyumlu görülerek acilen bronkoskopi yap›ld›. Fiberoptik bronkoskopisinde; sa¤ üst lob ve ana bronfl granülasyon do- kusu ile tama yak›n t›kal› görüldü. Operasyon karar› al›nd›.
Operasyon s›ras›nda; sa¤ ana bronflta üst lob ay›r›m› seviye- sinde yap›fl›kl›k oldu¤u görüldü. Hastaya sa¤ torakotomi ile sleeve üst lobektomi yap›ld›. Ameliyat materyali patolojisi;
hiperemi, hemorajik akci¤er dokusu ve hemorajik bronfl kesit- leri olarak raporland›. Hasta merkezimize yat›fl›n›n 11. günü düzelme ile taburcu oldu. Halen takip alt›nda olup flikayet- sizdir.
TARTIfiMA
Trakeobronflial a¤ac›n rüptürü torasik travmalar›n ciddi bir komplikasyonudur. Yüksek h›zda olan trafik kazala- r›, bizim olgumuzda oldu¤u gibi, en s›k görülen neden- dir (2,6). Aç›k yaralanmalar daha çok trakeaya hasar ve- rirken, künt gö¤üs travmalar›nda olgular›n % 80-90’-
›nda yaralanma yeri bifürkasyon ve ana bronfllard›r (7). Bronflial sistemin rüptürü acil tedavi gerektiren bir du- rum olmakla birlikte, çok az semptom verir. Di¤er sis- tem yaralanmalar›n›n da oldu¤u durumlarda gözden ka- çabilir. Olgular›n önemli k›sm›nda erken dönemde tan›
konulamayabilir; hastalar, bizim olgumuzda oldu¤u gibi, geç dönemde bronflial stenoz, septik komplikas- yonlar veya atelektazi ile doktora müracaat edebilir (6). Hastalar solunum yetersizli¤i, a¤r› ve hemoptiziden ya- k›n›rken, bafll›ca klinik bulgu cilt alt› amfizem ve siya- noz olabilir. Radyolojik bulgular 2 temel neden sonucu geliflir: Rüptürün oldu¤u yerden hava kaça¤›na ba¤l›
bulgular ve rüptürün distalindeki akci¤er sahas›ndaki ventilasyonun bozulmas› sonucu geliflenler (6). Hava ka- ça¤› bulgular› tan› için çok önemlidir. Bunlar›n yoklu-
¤unda tan› güçtür. Bu bulgular rüptürün anatomik yeri- ne göre de¤iflir (9). Larinks düzeyindeki lezyonlar fazla miktarda ve yüzeyel servikofasial amfizemle beraberdir.
Masif mediastinal ve derin servikal amfizem trakeal ya- ralanmalar›n çarp›c› bulgusudur. Bronflial yaralanmalar- da ayn› tarafl› pnömotoraks görülür. Olgular›n % 60- 100’ünde görülen pnömotoraks ve pnömomediastinum birlikteli¤i; trakeobronflial a¤aç rüptürünün en kuvvetli bulgusudur. Her iki komponentin derecesi rüptürün ye- rine ba¤l›d›r (6). Pnömotoraks tek bafl›na rüptürü göster- mezken(travma kaynakl›, kot k›r›¤› gibi baflka neden- lerle de olabilir) pnömomediastinum hava yolu bütün- lü¤ünün bozuldu¤unu gösteren önemli bir bulgudur.
Nadir ama karakteristik bir bulgu da, düflen akci¤er ola- rak tan›mlanan (fallen lung) total pnömotoraksl› olgu- larda, bronflial k›r›lmaya ba¤l› akci¤erin hilustan afla¤›
ve laterale do¤ru bükülmesidir (6,9).
Rüptürün distalindeki akci¤er sahas›nda, ventilasyonun bozulmas› trakeobronflial yaralanmalar›n ikinci büyük sonucudur (6). Travmatize hastada erken dönemde, ate- lektazi, rüptürün yan›s›ra akci¤er kontüzyonu, hemoraji, ödem veya pnömotoraks nedeni ile olabilir. Tedavisiz ve gecikmifl olgularda, rüptür yerinde geliflen stenoz atelektazinin nedenidir. Bu durum travma öyküsü olan hastalarda bizim hastam›zda oldu¤u gibi tan› koyduru- cudur (2,6). Hastam›z›n da travmay› takiben ilk müraca- at› pnömotoraks ve cilt alt› amfizemi ile olmufl, tüp dre- naj› ile hastan›n düzelmesi, muhtemelen erken dönemde rüptürü düflündürmemiflti.
Bronfl rüptürü flüphesinde, deneyimli kifliler taraf›ndan
(2,6,10)yap›lacak bronkoskopi; tan›y› do¤rulamas›n›n yan› s›ra cerrah›n operasyon esnas›nda rüptürün yerini kolayca bulmas›na da olanak sa¤lar (11). Hastam›zda, travmadan 1 ay sonra yap›lan bronkoskopide, bronkos- kopistin deneyimini bilmemekle birlikte; endobronflial sistemin kanamal› olmas› lezyon yerinin gözden kaç- mas›n›n nedeni olabilir. Merkezimizde yap›lan bronkos- kopide stenoz görülmüfl ve hasta acilen operasyona al›n- d›. 16 olguluk bir çal›flmada, bronkoskopi ile 8 olguda erken, 4 olguda geç dönemde tan› konulmufltur. 4 olgu- da tan› torakotomi ile olmufltur (1).
Hayat› tehdit edici bu tabloda tedavi halen tart›flmal›d›r
(12). Lokalize k›sa laserasyonlarda; özellikle trakeal duvar›n tümünü tutmam›fl ise antibiyotik ve hasarl› böl- genin sonuna kadar fliflirilecek bir balonla konservatif tedavisi önerilmektedir. Pek çok olguda ise cerrahi te- davi kaç›n›lmaz olmaktad›r. Rüptürün bronfl çap›n›n 1/4’ünü aflt›¤› durumlarda, cilt alt› amfizem, pnömoto- raks ve/veya pnömomediastinum varl›¤›, mediastinit düflündüren semptomlar›n olmas› durumunda cerrahi tedavi gere¤i vard›r (2,12). Bu tür yaralanmalar tehlike- lidir ve kural olarak acil cerrahi müdahale gerektirmek- tedir. Perelman ve ark., 38 hastal›k serilerinde 2 hastay›
acil (ilk 48 saatte) opere etmifller, di¤er hastalara elektif cerrahi (travma sonras› 2 ay ile 22 y›l sonra) uygulam›fl- lard›r. Geç dönem tedavilerin nedenini, bizim olgumuz- da oldu¤u gibi tan›daki gecikmeler olarak bildirmifl- lerdir (2). Toraks travmas›n›n yan› s›ra, abdominal trav- ma da oldu¤unda; hangisine cerrahi giriflimin öncelikli
Göztepe T›p Dergisi 19: 125-127, 2004
126
oldu¤u hastaya göre de¤iflir. Hemodinamik olarak stabil olmayan, ama oksijenasyon ve ventilasyonu iyi hasta- larda bat›na giriflim ön planda olmal›d›r (13).
Trakeobronfliyal rüptürlü olgularda prognoz, bafllang›ç- taki solunum yetersizli¤inin kontrolüne ve komplikas- yonlara ba¤l›d›r (1,2,14). Velly ve ark., 47 olguluk seri- lerinde 4 hastalar›n›; 2 olguda bronfl yan› s›ra pulmoner arter hasar›na ba¤l› kanama, 1 olguda tansiyon pnömo- toraks, 1 olguda özafagus hasar›na ba¤l› mediastinit ne- deniyle kaybetmifllerdir (14). Hastam›zda, tan›n›n 3 ayl›k bir gecikme ile konulmas›na ra¤men, prognoz iyi oldu.
Sonuç olarak; genel vücut travmas› varl›¤›nda, di¤er sistem yaralanma bulgular›n›n yan›s›ra, künt toraks travmas› da varsa, travmatik bronflial rüptür daima dikkate al›nmal›d›r. Bu olas›l›¤›n klinik, radyolojik bul- gular› hastada aran›rken bronkoskopik tetkik unutulma- mal›d›r. Erken tan› ve tedavi pulmoner fonksiyonlar›n da erkenden düzelmesine olanak sa¤lar.
KAYNAKLAR
1. Neef H: Tracheobronchial injuries in blunt thoracic trauma. Zentra- bl Chir 122(8):674-80 (Abstract), 1997.
2. Perelman MI, Y›ld›zeli B: Trakeobronflial Travma ve Komp- likasyonlar›. Gö¤üs Cerrahisi. Yüksel M, Kalayc› G. Birinci bas›m
481-4, 2001.
3. Kaptanoglu M, Dogan K, Nadir A, Gonlugur U, Akkurt I, Sey- fikli Z: Tracheobronchial rupture: a considerable risk for young teenagers. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 62(2):123-8, 2002.
4. Cay A, Imamo¤lu M, Sarihan H, Kosucu P, Bektas D: Tracheo- bronchial rupture due to blunt trauma in children: report of two cases.
Eur J Pediatr Surg 12(6):419-22, 2002.
5. Fishman AP: Airway Ruptures. In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM. Fishman’s Pulmonary Dis- eases and Disorders 3th ed. The McGraw-Hill Companies 1998; 1664.
6. Dee P: Chest trauma. In Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM. Eds. Imaging of diseases of the chest 3th ed. Mosby 2000; 958- 96.7. Kirndorfer D, Filler D, Schwemmle K: Tracheal and bronchial ruptures. Prax Klin Pneumol 33(Suppl 1):449-51, 1979 (Abstract).
8. Baumgartner F, Sheppard B, de Virgilio C, Esrig B, Harrier D, Nelson RJ: Tracheal and main bronchial disruptions after blunt chest trauma: presentation and management. Ann Thorac Surg 50(4):523, 1990.
9. Spencer JA, Rogers CE, Westaby S: Clinico-radiological corre- lates in rupture of the major airway. Clin Radiol 44(6):437, 1991.
10. Kliems G, Straaten G: Traumatic bronchial rupture. Langen- becks Arch Chir 365(1):19-24, 1985. (Abstract)
11. Cai RJ, Mu F, Chen G, Wang WJ: Diagnosis and treatment of traumatic tracheobronchial rupture: report of 17 cases. Di Yi Jun Da Xue Xue Bao 23(2):177-8, 2003 (Abstract).
12. Gabor S, Renner H, Pinter H, Sankin O, Maier A, Tomaselli F, Smol Juttner FM: Indications for surgery in tracheobronchial rup- tures. Eur J Cardiothorac Surg 20(2):399-404, 2001.
13. Ramzy AI, Rodriguez A, Turney SZ: Management of major tra- cheobronchial ruptures in patientsw with multiple system trauma. J Trauma 28(9):1353-7, 1988.
14. Velly JF, Martigne C, Moreau JM, Dubrez J, Kerdi S, Couraud L: Post traumatic tracheobronchial lesions. A follow up study of 47 cases. Eur J Cardiothorac Surg 5(7):352-5, 1991.
F. Özfleker ve ark., Travmatik bronfliyal rüptür
127
1. Akademik yükseltmelerde ticari bir kurulufl olan SCI (Science Citation Index)’deki yabanc›
dergilerin, Üniversiteleraras› Kurulca esas al›n- mas› ve ön plana ç›kar›lmas› nedeniyle, Sa¤l›k Bilimlerinde Ulusal Yay›nc›l›¤›m›z› daha zor günler beklemektedir. Türkiye’de yay›nlanan araflt›rma dergilerimize gönderilen makale bafl- vurular› giderek azalmaktad›r.
2. Üniversiteleraras› kurul akademik yükselt- me ölçütleri içinde yer alan “yabanc› tarama dizinlerine giren dergiler” tan›m›na “yabanc› ta- rama dizinlerine giren yerli ve yabanc› dergiler”
fleklinde farkl›l›k getirilmesi, bu dergilerin ba- flar›lar›n›n de¤erlendirilmesi olarak düflünül- melidir.
3. T›p, Difl hekimli¤i, Eczac›l›k, Hemflirelik, Hastane yöneticili¤i, T›bbi teknisyenlik gibi Sa¤l›k Bilimleri alan›ndaki ulusal yay›nlar›- m›z›n bilimsel ve akademik ölçütlerle seçilerek dizinlendi¤i TÜB‹TAK/ULAKB‹M “Türk T›p Di- zini” 1994’den bafllayarak ciddi bir düzenleme getirmifltir. Bu nedenle, Türk T›p Dizini’ne al›- nan dergiler, Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n 2002 y›l›nda oluflturdu¤u “T›pta Uzmanl›k Tüzü¤ü”nde yer alan yan dal uzmanl›¤› baflvurular›nda belirle- nen ölçütler içinde yer ald›¤› gibi, Üniversiteler- aras› Kurul akademik yükseltmeler yönergesin- de de ayr›cal›kl› olarak yer almal›d›r.
4. Üniversitelerimizin akademik yükseltme öl- çütlerinde Türk T›p Dizini’ne al›nma mutlaka ayr›cal›kl› olarak puanlanmal›d›r. Ayr›ca, hiç zaman kaybetmeden ulusal bir at›f dizinlemesi de gerçeklefltirilmelidir. Ancak, esas olan›n at›f say›s›ndan çok gerçek anlamda keflif, bulufl ve yenilikler getiren bilimsel gözlem ve araflt›rma- lar›n Türkiye içinde yap›lmas›d›r.
5. Ulusal süreli yay›nlar›m›zda bir ulusun dü- flüncelerini gerçek anlamda yans›tan, yaflayan Türkçe’mizin kullan›lmas›na özen gösterilme-
lidir. Sa¤l›k bilimlerinde kullan›lan dil halktan kopuk ve anlafl›lmaz olmamal›d›r.
6. Ulusal sa¤l›k bilimlerinin bilimsel toplant›- lar›nda Türkiye Bilimler Akademisinin (TUBA) ve de¤iflik üniversiteler gibi çok say›da bilimsel araflt›rma kuruluflunun öncülük etti¤i gibi, Türkçe’nin kullan›lmas› ve terminolojik birlik sa¤lanmas› yönünde çaba gösterilmelidir.
7. Ülkemizde yabanc› dilde bas›lan süreli ya- y›nlar›m›zda Türkçe’ye öz olarak da olsa yer ve- rilmelidir.
8. Ülkemizde adlar› var olan, ancak denetim ve yapt›r›mlar› konusunda çal›flmalar›n› bileme- di¤imiz; etik kurullar›n uygulamalar›n› tarafs›z ve ödünsüz yapmalar› ve tüm akademik kurul- larda ve süreli yay›nlarda etkinliklerini göster- meleri sa¤lanmal›d›r.
9. Ulusal süreli yay›nlar›m›zda Dünya Sa¤l›k Editörleri Birli¤i’nin (http://www.icmje.org) önerdi¤i, biyomedikal dergilere gönderilecek ya- z›larda uyulmas› gereken kurallar göz önünde bulundurulmal›d›r.
10. Ça¤dafl bilgi teknolojileri editörlük ve dergi ifllemlerinde kullan›lmal› ve okuyucusuna ulafl- mas›nda da ek olarak ULAKB‹M a¤ hizmetlerin- den yararlan›lmal›d›r.
11. Sempozyum çal›flmalar› do¤rultusunda ka- t›l›mc›lara Aral›k 2004 ve Nisan 2005 aylar›nda e¤itsel ve bilimsel oturumlar›n gerçeklefltirilme- si öngörülmektedir.
Doç.Dr.Orhan YILMAZ ULAKB‹M TÜRK TIP D‹Z‹N‹
Kurul Baflkan›
orhan@kbb-bbc.org 0532 - 273 32 30
