Beyin Cerrahisi Hastalarında Herpesvirus Reaktivasyonu: Olgu Sunumu
Yavuz SAMANCI, Celal İPLİKÇİOĞLU, Erdinç ÖZEK
S. B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, İstanbul
4 Amaç: Bu makalede kliniğimizde opere olmuş 4 hastada görülen post-operatif herpesvirus reaktivasyonu ile ilgili gözlemlerimizi sunmaktayız.
Yöntem ve Bulgular: 2007-2009 yılları arasında kliniğimizde intrakranial patoloji nedeniyle opere olmuş ve uzun süreli kortikosteriod kullanmış 4 olguda postoperatif dönemde ortaya çıkan herpes enfeksiyonu çalışmamızın konusunu oluşturdu.
Sonuç: Gözlem sonuçları literatür bilgileri ile tartışıldı ve beyin cerrahisi hastalarında uzun dönem steroid kullanımının yol açtığı sorunlardan birisi olarak herpes virus aktivasyonlarının da olabile- ceği düşünüldü.
Anahtar kelimeler: Herpes simplex virus, beyin cerrahisi, herpetik viral reaktivasyon J Nervous Sys Surgery 2009; 2(3):145-149
Reactivation of Herpesvirus in Neurosurgical Patients: Case Report
4 Objective: In this study, we report our experience with post-operative herpesvirus reactivation in 4 patients who underwent surgery.
Methods and Results: We reviewed 4 patients with postoperative herpes virus infection who had undergone surgical treatment due to an intracranial pathology and taken long-term steroid therapy in our clinic between 2007-2009.
Conclusion: The results are discussed in the light of the previous literature and we conclude that long term stereoid applications can be one of the factors for herpes virus activations in some neu- rosurgery patients.
Key words: Herpes simplex virus, brain surgery, herpetic viral reactivation J Nervous Sys Surgery 2009; 2(3):145-149
Olgu Sunumu
İ
nsan Herpes Virüsleri (HHV) lokal ülseras- yonlardan, infeksiyöz mononükleoz veya Burkitt lenfomaya kadar farklı tablolar gös- terebilen birçok hastalığın etkenidir (1). Bu virüs grubunda, herpes simplex virüsü (HSV) tip-1 ve tip-2, varisella-zoster virüsü (VZV), Epstein- Barr virüsü (EBV), sitomegalovirüs (CMV) ve insan herpes virüs 6, 7 ve 8 vardır (1-5). Konak organizmalarında yaşam boyu süren inatçı infek- siyonlar meydana getirip, periodik şekilde aktif duruma geçebilmeleri herpes virüslerin önde gelen bir özelliğidir. Virüs reaktivasyonunu yük- sek ateş, ultraviole ışınlar, menstürasyon ve stres sitümüle edebilir (6,7,14). Bu faktörlere ek olaraktrigeminal rizotomi ve trigeminal mikrovasküler dekompresyon sırasında sinir köküne direkt manipülasyon sonrasında da viral reaktivasyon görülebilir (4-6,8-12,21,24,25). Sistemik belirtiler sık görülmemekle birlikte genellikle immün yeter- siz hastalarda ortaya çıkar (6,8,10,13,14,20-22). Lenfoproliferatif hastalıklar, lenfatik lösemi ve multiple myelom özellikle lokalize ve dissemine herpes infeksiyonu ile ilgili hastalıklardır (18,19). Bu makalede kliniğimizde opere edilmiş, pre- operatif ve post-operatif dönemde uzun süre sistemik kortikosteroid kullanmış olan 4 olguda görülen post-operatif herpesvirus reaktivasyonu
ile ilgili gözlemlerimizi sunmaktayız.
GEREÇ ve YÖNTEM
2007–2009 yılları arasında kliniğimizde ameli- yat olan ve post-operatif dönemde herpetik lez- yonlar gelişen 4 olgu incelendi. Yaşları 32-56 arasında değişmekte olan bu hastaların 3’ü erkek, 1’i kadın ve ortalama yaşları 45 idi. Tüm olgularda lezyonlar perioral lokalizasyonlu olup cerrahi girişim ile cilt lezyonu oluşmasına dek geçen süre 4-12 gün arasında değişmekte (orta- lama 8 gün) idi. Olguların genel özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
OLGULAR Olgu 1
Kırk sekiz yaşında kadın olgu, 2 yıldır devam eden baş ağrısı ve son 1 aydır mevcut olan görme sorunu yakınmasıyla polikliniğimize baş- vurdu. Nörolojik muayenesi normal olarak sap- tandı. Hastanın yapılan kranyal Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG)’de sol serebello- pontin sistern düzeyinde bulbusa ve serebelluma anteriordan belirgin bası yapan, bası sonucu 4.
ventrikülü büyük oranda oblitere eden, foramen magnum yolu ile kaudale doğru ilerleyen 4x3x3.5 cm, sol sfenoid kanat yerleşimli ICA’yı çevreleyen ve orta hattan sağa doğru ilerleyen sağ ICA’yı büyük oranda çevreleyen sol optik sinire belirgin bası yapan yaklaşık 3x2x2 cm boyutlarında kavernöz sinüsü invaze eden ve
ICA’yı büyük oranda çevreleyen ve son olarak anterior sol parafalsin alanda 1.5x1x1.5 cm boyutlarında falksı destrükte eden tüm sekans- larda gri cevher ile benzer intensitede düzensiz sınırlı ekstra aksiyel kitleler saptandı. Hastaya sol paramedian kraniektomi yapıldı ve tümör dokuları mikroşirurjikal olarak subtotal ekstirpe edildi. Post-operatif 7. günde hastanın ağız çev- resinde veziküler lezyonlar gelişti (Resim 1).
Özgeçmişinde benzer döküntü veya herpetik lezyon öyküsü olmayan olgunun yapılan Tzank testi herpes simplex ile uyumlu geldi. Oral asik- lovir tedavisi verilen olgunun lezyonları tama- men iyileşti.
Olgu 2
Yaklaşık 7 yıldır yüzünün sağ yarısında ağrı yakınması olan 32 yaşında kadın olgu poliklini- ğimize başvurdu. Trigeminal nevralji tanısı
Tablo 1. Olguların, yaşları, cerrahi girişimleri, lezyon lokalizasyonları ve cerrahi girişim ile cilt lezyonu arasında geçen süre gösteril- mektedir.
Olgu 1 (G.A) 2 (G.Ö) 3 (G.O) 4 (E.Ö)
Yaş 48 32 44 56
Cerrahi girişim
Sol paramedian kraniektomi ile tümör
dokusunun mikroşirurjikal subtotal ekstirpasyonu Suboksipital paramedian kraniektomi ve trigeminal sinirin mikrovasküler dekompresyonu Suboksipital kraniektomi ve tümör dokusunun subtotal ekstirpasyonu
Suboksipital kraniektomi ve mikroşirurjikal olarak tümör dokusunun total ekstirpasyonu
Lezyon lokalizasyonu Perioral Perioral Perioral Perioral
Cerrahi girişim ile cilt lezyonu arasında geçen süre 7
4 12 9 Resim 1.
konularak hasta operasyona alındı. Suboksipital paramedian kraniektomi ve trigeminal sinirin mikrovasküler dekompresyonu yapıldı. Cerrahiyi takiben 4. günde hastanın ağız çevresinde vezi- küler lezyonlar izlendi (Resim 2). Olgunun daha önce de benzer döküntüleri olduğu öğrenildi.
Verilen oral asiklovir tedavisi sonrası lezyonlar tamamen iyileşti.
Olgu 3
Kırk dört yaşında erkek, parmaklarda uyuşma, konuşma güçlüğü ve denge bozukluğu yakınma- larıyla polikliniğimize başvurdu. Yapılan kran- yal MRG’de 4. ventrikül komşuluğunda 2.5x1.5 cm boyutlarında kistik lezyon tespit edilen hasta operasyon amacıyla kliniğimize yatırıldı.
Suboksipital kraniektomi ile tümör dokusu sub- total ekstirpe edildi. Post-operatif 11. günde hastanın yüksek ateş yakınması oldu ve ertesi
gün dudaklarda veziküler lezyonlar gelişti. Takip eden günlerde veziküller açılarak ülsere hale geldi ve 5. günde tedavi gerektirmeden kompli- kasyonsuz iyileşti (Resim 3).
Olgu 4
Elli altı yaşında kadın, baş ağrısı ve denge kaybı nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Nörolojik muayenesinde özellik bulunmayan olgunun yapılan kranyal MRG’de sol serebellopontin açı sisternası düzeyinde ekstraaksiyel planda yerle- şim gösterdiği düşünülen, en geniş yerinde yak- laşık 4.8x4x3.8 cm boyutlarında ölçülen kitle saptandı. Suboksipital kraniektomi ile mikroşi- rurjikal olarak tümör dokusu total ekstirpe edil- di. Klinik takipleri devam eden olgunun post- operatif 9. günde dudak çevresinde tipik vezikü- ler döküntüleri gelişti (Resim 4). Lezyonlar tedavi gerektirmeden iyileşti.
TARTIŞMA
Cushing ile Carton ve ark. tarafından belirtildiği üzere trigeminal nevralji nedeniyle opere edilen hastaların % 90’ında operasyon sonrası ağız çevresinde herpes simplex lezyonları gelişmek- tedir (4,5,7,8). Herpes simplex virüs grubundaki her iki viral subtip (HSV-1, HSV-2), genital ve ora- fasiyal infeksiyonlara neden olabilir. HSV-1 genellikle genital olmayan bölgeleri; ağız, dudak, deri ve beyni tutar ve ağız salgılarıyla
Resim 2.
Resim 3.
Resim 4.
bulaşır. HSV-2 ise genital bölgelerde deri infek- siyonlarına neden olur ve cinsel ilişki yoluyla bulaşır. Bu virüsler ilk infeksiyonu takiben konağın vücudunda latent olarak kalma özelliği- ne sahiptir (6-11). Daha sonra çeşitli nedenlerle oluşan virüs reaktivasyonu, nüks eden infeksi- yonlara neden olur. Viral reaktivasyon fikri genellikle kabul görmüş olmasına rağmen, Baringer’in trigeminal ve sakral sinir kök gang- lionlarından virüsü izole etmesine dek latent herpes virüsünün lokalizasyonu tespit edileme- miştir (1,2,15-17). Virüs reaktivasyonunu yüksek ateş, ultraviole ışınlar, menstürasyon ve stres sitümüle edebilir (6,7,14). Oldukça yaygın bu virüs- le toplumun % 60’ı enfektedir ve bu bireylerde antikor oluşmuştur. Ancak, bu antikorlar bireyi re-infeksiyona karşı korurken virüsün re-aktivasyonuna karşı koruyamazlar (12,14,15). Herpes simplex virüsleri insanlarda çeşitli klinik tablolar oluşturabilir. Primer herpetik gingivo- stomatit, primer infeksiyonun en sık görülen şeklidir (16,19,26). Etiyolojisinde genellikle HSV-1 ender olarak da HSV-2 rol oynar. Hastalık bek- lenmedik bir şekilde başlar. Klinik olarak yük- sek ateş, baş ağrısı, anoreksi, bilateral hassas bölgesel lenfadenopati, ağrılı ağız lezyonları ile karakterizedir. Üç-12 günlük inkübasyon döne- minden sonra, lezyonların çıkacağı yerde uyuş- ma ve hafif kaşınma şeklinde lokal duyarlılık oluşur. Lezyonlar kırmızı bir hale ile çevrili grup veziküller şeklinde başlar. Bunlar süratle açıla- rak, ağrılı yüzeyel ülserlere dönüşürler. Ağız mukozasındaki lezyonlar gri-beyaz bir epitelyal membranla, dudak ve yüzdeki lezyonlar ise hemorajik kabuklarla örtülür. Teşhis genellikle klinik görünüşle konur (Resim 1). Ateş üçüncü, dördüncü günde düşer, lezyonlar 10-14 gün devam eder (12-14).
Sistemik belirtiler sık görülmemekle birlikte genellikle immün yetersiz hastalarda ortaya çıkar (6,8,10,13,14,20-22). Lenfoproliferatif hastalıklar, lenfatik lösemi ve multiple myelom özellikle lokalize ve dissemine herpes enfeksiyonu ile
ilgili hastalıklardır (18,19).
Trigeminal sinir köküne yönelik cerrahi girişim sonrası da herpes simplex reaktivasyonu yapılan çalışmalarla açıkca ortaya konmuştur (4,5,8,12,20,21,23- 25). Ancak, viral reaktivasyon sinir kökü manipü- lasyonunu takiben hemen ortaya çıkmak zorun- da değildir. Deneysel modellerde herpes virüsü- nün saatte 1,7 ila 10 mm arasında yol katettiği ve trigeminal sinir kökü manipülasyonu sonrası virüsün perifere ilerleyerek vezikül oluşturması için 48-96 saate gereksinimi olduğu saptanmıştır
(22,25).
Nöroşirürjide opere edilen hastaların, özellikle kranyal patoloji nedeni ile, uzun süre sistemik kortikosteroid kullanmaları zorunluluğu bilin- mektedir. Bu çalışmadaki tüm hastalar da pre- operatif ve post-operatif dönemde uzun süre sistemik kortikosteroid kullanmıştır. Uzun süreli kortikosteroid kullanımı veya kısa süreli per- operatif kortikosteroid kullanımı viral reaktivas- yon ile ilgili olabilir. Aynı zamanda cerrahi müdahale sırasında trigeminal sinir köküne direkt manipülasyon da tek başına herpesvirus reaktivasyonu için yeterli olabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Baringer JR. Recovery of herpes simplex virus from human sacral ganglions. N Engl J Med 1974; 291:828- 2. Baringer JR, Swoveland P. Recovery of herpes simp-30.
lex virus from human trigeminal ganglions. N Engl J Med 1973; 288:648-50.
3. Baysal B. Suçiçeği ve herpes zoster. Felek S, Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M: İnfeksiyon hastalıkları içinde. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 1996: 749-53.
4. Carton CA. Effect of previous sensory loss on the appearance of herpes simplex following trigeminal sensory root section. J Neurosurg 1953; 10(5):463-8.
5. Carton CA, Kilbourne ED. Activation of latent her- pes simplex by trigeminal sensory-root section. N Engl J Med 1952; 246(5):172-6.
6. Crispo A, Tamburini M, De Marco MR, Ascierto P, Silvestro P, Ronga D, et al. HHV-8 prevalence, immu- nosuppressin and Kaposi’s sarcoma in South Italy. Int J Mol Med 2001; 7:535-8.
7. Cushing H. Perineal zoster with notes upon cutaneous segmentation postaxial to the lower limb. Am J Med Sci 1904; 127:375-91.
8. Cushing H. The surgical aspects of major neuralgia of
the trigeminal nerve: A report of twenty cases of opera- tion on the gasserian ganglion, with anatomic and physiologic notes on the consequences of its removal JAMA 1905; 44:1002-8.
9. Frenkel N, Schirmer EC, Wyatt LS, Katsafanas G, Roffmann E, Danovich RM, et al. Isolation of a new herpesvirus from Human CD4+ T-cells. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87:748.
10. Fry DL, Bary PR, Bailey RR. Disseminated mucocu- taneous herpes simplex type 2 infection in a renal transplant recipient: Response to adenine arabinoside (Vidarabine). NZ Med J 1980; 91:252-3.
11. Harsch IA, Kraetsch HG, Amann K, Hahn EG, Ficker JH, Konturek PC. Disseminated manifestation of Kaposi’s sarcoma in newly diagnosed AIDS in an african female. Med Sci Monit 2001; 7:1303-6.
12. Ho M, Pazin GJ, Armstrong JA, Haverkos HS, Dummer JS, Jannetta PJ. Paradoxical effects of interferon on reactivation of oral infection with herpes simplex virus after microvascular decompression for trigeminal neuralgia. J Infect Dis 1984; 150:867-72.
13. Hotson JR, Pedley TA. The neurological complicati- ons of cardiac transplantation. Brain 1976; 99:673-94.
14. Juel-Jenson BE. Herpes simplex and zoster. Br Med J 1973; 1:406-10.
15. Kelly JM, Swoveland P, Baringer JR. Latent herpes simplex virus infection in human Trigeminal ganglion.
Trans Am Neurol Assoc 1973; 98:168-70.
16. Lerner AM. Infections with herpes simplex virus. In Petersdorf RG et al. (eds): Harrison’s Principless of Internal Medicine. New York, McGraw-Hill,
1983:1162-7.
17. Levin MJ, Cai GY, Manchak MD, Pizer LI. Varicella- zoster virus DNA in cells isolated from human trigemi- nal Ganglia. J Virol 2003; 77(12):6979-87.
18. Main DM. Acut herpetic stomatitits referals to Ledds Dental Hospital. Br Dent J 1989; 166:14-6.
19. Martins AN, Kepme LG, Hayes GJ. Fatal herpes simplex encephalitis: Report of a case following hypophyseal stalk section for diabetic retinopathy.
Milit Med 1978; 65:738-44.
20. Mazur MH, Dolin R. Herpes zoster at the NIH: A 20 year experience. Am J Med 1978; 65:738-44.
21. Merselis JG Jr, Kaye D, Hook EW. Disseminated herpes zoster; A report of 17 cases. Arch Intern Med 1964; 113:679-86.
22. Montgomerie JZ, Becroft DMO, Croxson MC, Doak PB, North JDK. Herpes-simplex-virus infection after renal transplantation. Lancet 1969; 2:867-71.
23. Pazin GJ. Herpes simplex esophagitis after trigeminal nerve surgery. Gastroenterology 1978; 74:741-3.
24. Pazin GJ, Armstrong JA, Lam MT, Tarr GC, Jannetta PJ, Ho M. Prevention of reactivated herpes simplex infection by human leukocyte interferon after operation on the trigeminal root. N Engl J Med 1979;
301:225-30.
25. Pazin GJ, Ho M, Jannetta PJ: Reactivation of herpes simplex virus after decompression of the trigeminal nerve root. J Infect Dis. 1978; 138(3):405-9.
26. Wollensak J. Herpes simplex of the eye and possibili- ties of its therapeutic control. Adv. Opthalmol 1979;
38:99-104.
