TÜBERKÜLOZ LENFADENİT: ÜÇ OLGU*
Derya ÇAĞLAYAN SERİN*, Hüsnü PULLUKÇU*, Bilgin ARDA*, Mine HEKİMGİL**, Mehmet Sezai TAŞBAKAN***, Naim CEYLAN****, Cengiz ÇAVUŞOĞLU*****
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İZMİR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İZMİR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR
ÖZET
Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde ve altta yatan hastalığı bulunanlar için hâlâ önemli bir halk sağlığı sorunudur.
Tüberküloz başta akciğer olmak üzere her organı tutabilen bir hastalıktır. Akciğer dışında yerleşen ekstrapulmoner tüberkü- lozun en sık görülen formalarından biri lenfadenittir. Tüberküloz lenfadenitte en çok servikal/supraklavikuler bölge lenf bez- leri tutulur. Hastalığın sıra dışı görünümleri ayırıcı tanıda zorluklar oluşturmaktadır. Bu yazıda kliniğimizde takip edilen üç tüberküloz lenfadeniti olgusu sunulmuştur.
Anahtar sözcükler: Mycobacterium tuberculosis, nedeni bilinmeyen ateş, tüberküloz lenfadeniti SUMMARY
Tuberculous Lymphadenitis: Three Cases
Tuberculosis is an important public health problem in developing countries and the people who have underlying illness.
Tuberculosis is a disease that can involve every organ especially to the lungs. The most common form of extrapulmonary tuberculosis placed outside of the lungs is tuberculous lmphadenitis. Tuberculosis lymphadenitis is the most commonly seen form of the extrapulmoner tuberculosis and usually invades the lymph nodules of cervical region. Unusual presentations of the disease raise difficulties in differential diagnosis. In this study we presented three patients of tuberculous lymphadenitis.
Keywords: fever of unknown origin, Mycobacterium tuberculosis, tuberculous lymphadenitis
İletişim adresi: Hüsnü Pullukçu. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR
Tel.: (0232) 390 47 75, GSM: (0533) 471 63 32 e-posta: husnup@yahoo.com
Alındığı tarih: 09.06.2010, revizyon kabulü: 06.07.2010
* 3.Türkiye EKMUD Kongresi’nde sunulmuştur. Poster No.081 (13-16 Mayıs 2010, Ankara)
GİRİŞ
İnsanlığın en eski hastalıklarından biri olan tüberküloz, tıptaki gelişmelere rağmen günümüzde de önemli bir sağlık problemidir.
Başlıca akciğer ve plevra olmak üzere vücuttaki tüm organ sistemlerinin bir veya daha fazlasını tutabilir. Akciğer dışı tüberküloz sıklığı son yıl- larda giderek artmaktadır(6). Özellikle alkolizm, malinite, bağ dokusu hastalığı, böbrek yetmezli- ği, diyabetes mellitus, HİV infeksiyonu gibi altta yatan hastalığı olan kişilerde tüberküloza daha
sık rastlanılmaktadır(6).
Tüm tüberküloz olgularının yaklaşık % 80’i akciğer, % 20’si ise başta lenf bezi ve plevra olmak üzere akciğer dışı tüberkülozdur. Tüber- küloz lenfadeniti akciğer dışı tüberkülozların 1/3’ünü, tüm tüberküloz olgularının ise % 5’ini oluşturmaktadır(11).
Tüberküloz insidansının yüksek olduğu toplumlarda bu klinik tablo halen nedeni bilin- meyen ateş, lenfadenomegali ve lenfomanın ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu nedenle özellikle tüberkülozun endemik
***
*******
*****
olduğu ülkelerde hemen her infeksiyonun ayırı- cı tanısında tüberküloz akla gelmelidir(4).
Bu yazıda, kliniğimizde takip edilen tanı ve tedavi sırasında zorluklarla karşılaşılan üç tüberküloz lefadenit olgusu sunulmuştur.
OLGULAR
Olgu 1: Yaklaşık iki aydan beri aralıklı ateş yüksekliği, kilo kaybı (10 kilo), bacaklarda hal- sizlik ve ağrı şikayetiyle başvuran 54 yaşında erkek hastanın yapılan tetkiklerinde lökosit:
13,870/mm3, sedimentasyon: 46 mm/saat, CRP:
11 mg/dl saptanması üzerine ateş tetkiki ama- cıyla kliniğimize yatırıldı. Hastanın öyküsünde çitçilikle uğraştığı ve hayvanlarında bruselloz olduğu öğrenildi. Hastanın fizik bakısı olağan- dı. Çekilen batın ultrasonografisi ve PA akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. Rose Bengal testi olumsuz saptandı. Ateş etiyolojisini aydınlatmak için yapılan serolojik, bakteriyolo- jik ve parazitolojik testleri ile romatolojik göster- gelerinde patoloji saptanmadı. Hastanın tiroit fonksiyon testleri ve ekokardiyografisi normal bulundu. Takibinde ateş yüksekliği olmayan, akut faz reaktanları kendiliğinden gerileyen hasta taburcu edildi. İki hafta sonra supraklavi- kuler bölgede ağrısız şişlik gelişmesi üzerine tekrar başvuran hastadan ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Patoloji sonucu benin sitoloji olarak sonuçlandı. Hastanın tüm vücut bilgisa- yarlı tomografisinde boyun, toraks ve batında multipl lenfadenopati saptanması üzerine has- tada öncelikli olarak hematolojik malinite düşü- nüldü. Periferik yayması normal olarak değer- lendirilen hastaya lenf bezi eksizyonu yapıldı.
Alınan örneğin patolojik incelemelerinde kazei- fiye granülamatoz reaksiyon saptandı. Hastanın PPD’si 22 mm, ARB: negatif, lenf dokusunda tüberküloz polimeraz zincir reaksiyonu pozitif saptandı ve kültüründe Mycobacterium tuberculosis üredi. Hastaya izoniyazit, rifampisin, etambutol ve pirazinamid başlandı. Dörtlü antitüberküloz tedavi başlanan hastanın takibinde iki hafta sonra AST: 1179 U/L, ALT: 364 U/L saptanması üzerine tedavisi kesildi. Sonraki ikinci haftada kontrol karaciğer enzimleri normal saptanan hastaya tedavi tekrar başlandı. Hastanın kültür
ve antibiyotik duyarlılık sonuçları çıkana kadar 2 aylık dörtlü antitüberküloz tedavisi tamam- landı. Duyarlılık testi sonucunda etambutol, rifampisin, streptomisin duyarlı; izoniazit dirençli saptandı. Bu nedenle idame tedavisine rifampisin ve etambutol olarak devam edildi.
Hastanın takiplerinde klinik ve laboratuvar ola- rak sorun saptanmadan tedavisi devam etmek- tedir.
Olgu 2: Altı ay öncesine kadar herhangi bir şikayeti olmayan 69 yaşındaki kadın hasta halsizlik, iştahsızlık yakınmalarıyla birlikte iki ay önce boyunda ağrısız şişlik gelişmesi üzerine kulak burun boğaz polikliniğine başvurmuş.
Lenfoma düşünülen hastanın toraks bilgisayarlı tomografisinde maliniteyi destekleyen bulgu saptanmamış ve tanısal amaçlı lenf bezi eksizyo- nu yapılmış. Hastanın lenf bezi biyopsisinin patoloji bakısında granülomatöz reaksiyon sap- tanmış. Biyopsinin mikobakteriyolojik incele- mesinde ARB görülmemiş ancak kültüründe M.tuberculosis üremesi olmuş. Bu sonuçlar ile polikliniğimize yönlendirilen hastanın fizik muayenesinde sağda servikal bölgede lenfade- nopati, sedimentasyon yüksekliği (58 mm/saat), CRP: 1.5 mg/dl saptandı. Hastaya dörtlü antitü- berküloz tedavi başlandı. Duyarlılık testlerinde ilaçlara direnç saptanmadı. Dört gün sonra çift görme şikayeti başlayan hasta göz hastalıkları ve nöroloji tarafından değerlendirildi, geçici iskemik atak olabileceği düşünüldü. Bununla birlikte etambutol tedavisi kesilen hastanın şika- yetleri geriledi ve kontrollerinde patoloji sap- tanmadı.
Olgu 3: On yıldır kronik böbrek yetmezli- ği nedeniyle hemodiyaliz uygulanan 60 yaşın- daki kadın hastanın iki ay önce özellikle akşam- ları üşüme ve titremeyle yükselen ateş ve karın ağrısı şikayeti başlamış. Bu yakınmaları nede- niyle başvurduğu hastanede dokuz gün sipro- floksasin ve gentamisin tedavisi uygulanmış.
Ancak şikayetlerinde gerileme olmaması nede- niyle kliniğimize başvuran hasta pnömoni ön tanısıyla yatırıldı. Hastanın ateşi: 38.8°C, dinle- mekle her iki akciğer alt zonlarda ralleri dışında fizik muayenesinde patoloji saptanmadı. Labora- tuvar tetkiklerinde lökosit: 15,960/mm3 (% 80
PNL), CRP: 32.9 mg/dl, sedimentasyon: 110 mm/saat olarak bulundu. Hastaya daha önce hastanede yatış ve antibiyotik kullanımı olması nedeniyle ampirik olarak piperasilin/tazobak- tam ve vankomisin tedavisi başlandı. Tedavinin üçüncü günü hastanın ateş kontrolü sağlandı ve tedavisi 10 güne tamamlanarak taburcu edildi.
Yaklaşık bir ay sonra ateş ve karın ağrısı yakın- ması yineleyen hasta kliniğimize tekrar yatırıldı.
Kan kültüründe genişlemiş spektrumlu beta- laktamaz üreten Escherichia coli üremesi nede- niyle ertapenem başlandı ve ateş yanıtı sağlandı.
Karın ağrısının devam etmesi üzerine çekilen batın BT’de peritonit ile uyumlu bulgular sap- tandı. Parasentez yapıldı ancak örnek alınama- dı. Tüberküloz peritonit ön tanısıyla laparoskopi yapılan hastanın biyopsi sonucunda patoloji saptanmadı. PPD 25 mm bulundu. Hastaya gastroenteroloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Bir hafta sonra tekrar ateş yük- sekliği ile başvuran hastanın fizik bakısında sol koltuk altında patolojik boyutta lenf nodu bulundu. Eksizyonel biyopsi ile alınan lenf nodunun patolojisinde kazeifikasyon nekrozu saptandı. Hastanın periton ponksiyon sıvısının mikobakteriyolojik kültürlerinde üreme olmadı.
İlk başvurusundan yaklaşık üç ay sonra tüber- küloz lenfadenit tanısı konularak dörtlü antitü- berküloz tedavisi başlandı. Hasta tedavinin altıncı ayında sorunsuz takip edilmektedir.
TARTIŞMA
M.tuberculosis, insan vücuduna genellikle solunum yoluyla girmekte ve lenfohematojen yolla bütün organ sistemlerini etkileyebilmekte- dir. Tüberküloz lenfadenit, primer infeksiyon- dan yaklaşık 4-12 ay sonra gözlenir ve genellikle juguler zincir, posterior üçgen veya supraklavi- kuler bölgedeki lenf nodlarını etkiler(10).
Gelişmiş ülkelerde özellikle 1970’li yıllar- da hastalığın eradikasyonu umulmakta iken 1985’ten itibaren tüberküloz ile savaşın gevşetil- mesi, yoksulluk, dünya nüfusunun ve yaşlı popülasyonun artması, immünsüprese hasta kitlesinin artması ve özellikle HİV infeksiyonu gibi çeşitli etmenlere bağlı olarak olgu sayısı tekrar artmaya başlamıştır(6).
Sağlık Bakanlığı’nın 2009 yılında yayınla- nan verilerine göre, 2007 yılında 17,781’i (% 90.3) yeni olmak üzere toplam 19,694 tüberküloz olgu- sunun 13,690 (% 69.5)’ı akciğer, 6004 (% 30.5)’ü akciğer dışı tüberküloz olarak bildirilmiştir. En sık görülen akciğer dışı tüberküloz formları, sırasıyla plevra (% 38.3), ekstratorasik lenfadenit (% 28.6) ve intratorasik lenfadenit (% 4.8) olarak belirtilmiştir(14).
Orta düzeyde tüberküloz insidansına sahip ülkemizde ileri yaş grubunda tüberküloz görülme sıklığında artış olmakla beraber tüber- küloz yine de genç ve orta yaşlı kesimde daha fazla izlenmektedir(7,13). Tüberküloz lenfadenit, plevra tüberkülozu dışında diğer akciğer dışı tüberküloz formları kadınlarda daha sık görül- mektedir(14). Çalışmamızda tanı konan üç hasta- nın ikisi kadındır ve yaş ortalaması 61’dir.
Literatürde Dandapat ve ark.(2) bu durumu erkek egemen toplumlarda kadınların kötü beslenme- sine ve görünümlerindeki değişikliğin erken farkına varmalarına bağlamıştır. Altta yatan alkolizm, malinite, bağ dokusu hastalığı, böbrek yetmezliği, diyabetes mellitus, HİV infeksiyonu, immünsüpresif ajan kullanımı, siroz tüberküloz için risk faktörleridir(3). Ülkemizde tüberkülo- zun endemik olduğu bölgelerde kronik böbrek yetmezlikli (KBY) hastalarda tüberküloz oranı
% 6-9 arasında bildirilmiştir(3). Hastalarımızın biri KBY nedeniyle diyalize girmektedir. Diğer iki hastada altta yatan bir patoloji saptanmamış- tır.
Posterior servikal veya supraklavikuler bölgede tek taraflı tek veya birden fazla ağrısız lenfadenopatisi olan olgularda ilk akla gelen tanılardan biri tüberküloz olmalıdır. Akciğer tüberkülozunda sıkça rastlanan ateş, gece terle- mesi, kilo kaybı gibi özgül olmayan belirtiler akciğer dışı tutulumda daha az görülmektedir.
Akciğer dışı tüberkülozlu olgular nadiren akut yakınmalar ile başvurabilmelerine rağmen genellikle sessiz ve yavaş ilerleyen bir seyir gös- terirler. Klinik bulguların azlığı ve fizik bakı bulgularının belirsizliği tanının gecikmesine neden olmaktadır(4). Tüberküloz lenfadenit tanı- sı alan olgularımızın üçünde boyunda ele gelen şişlik ve ikisinde yüksek ateş ve kilo kaybı oldu- ğu görülmektedir.
Akciğer dışı tüberküloz hastalarında şika-
yetlerin başlangıcı ile tanı aldığı sürenin değer- lendirildiği bir çalışmada tüberküloz lenfadenit- li hastalarda tanı konma süresi ortalama 128 gün olarak belirtilmiştir. Etkin tüberküloz program- larının uygulandığı ülkelerde şikayetlerin başla- ması ile doktora başvuru arasında geçen süresi- nin 30 günden az, hekime başvurusu sonrası tanı ve tedavisinin başlanması için geçen süresi- nin ise üç gün olması beklenmektedir. Ancak ülkemizde yapılan çalışmalarda hem akciğer hem de akciğer dışı tüberküloz olgularında bu sürenin kabul edilebilir sürelerden uzun olduğu bildirilmektedir(5). Hastalarımızın da ilk klinik şikayetlerinden itibaren tüberküloz lenfadenit tanısı alma süresi yaklaşık 120 gündür.
Çeşitli çalışmalarda akciğer dışı tüberkü- loz olgularında PPD pozitifliğinin % 20-80 ara- sında bulunması, akciğer grafisinin % 50 oranın- da normal olması tanıyı zorlaştıran bir etmen- dir(9). Bu nedenle bulguların normal olması tüberküloz tanısını ekarte ettirmeyeceği için özellikle endemik bölgelerde tanı için ısrarcı olunmalıdır. Eritrosit sedimentasyon hızı yük- sekliği, anemi, lökopeni veya lökositoz gibi anormal bulgular olabilir(9).
Tüberküloz lenfadenitin kesin tanısı, biyopsi materyalinden tüberküloz basilinin üre- tilmesi veya histopatolojik incelemede granülo- matöz yangı ve kazeifikasyon nekrozunun sap- tanması ile konulmaktadır(12).
Mikrobiyolojik tanı olguların üçte birinde mümkün olmaktadır(4). Tanı için kullanılacak yöntemin öncelikle ince iğne aspirasyon biyop- sisi (İİAB) olduğunun belirtilmesine rağmen bu yöntemin tanısal değeri yapılan çalışmalarda farklılıklar göstermektedir. Ülkemizde yapılan bir araştırmada 36 hastanın sadece ikisine İİAB ile tanı konulduğu belirtilmektedir. Başka bir araştırmada ise tüberküloz lenfadenitte duyarlı- lığı % 88 olarak bildirilmiştir(6). Hastalarımızdan birine yapılan İİAB ile tanı konulamamış, daha sonra lenf bezi eksizyon biyopsisi uygulanmış- tır. Bu durum hastanın tanısının daha geç konul- masına neden olmuştur.
Sağlık Bakanlığı Türkiye’de verem savaşı 2009 raporu verilerine göre akciğer tüberkülozu olgularında; % 89.3 mikroskopi yapıldığı ve % 64.3’ünün pozitif bulunduğu belirtilmiştir. Bu olgularda kültür yapılma oranı daha düşüktür
(% 61.2) ve kültür pozitiflik oranı % 50.2 olarak bulunmuştur(1).
Kültür tanıda önemli olan bir yöntemdir ancak negatif olması tanıyı ekarte ettirmez.
Olguların % 10-69’unda pozitif bulunur ve en sık izole edilen bakteri M.tuberculosis’tir.
Tüberküloz polimeraz zincir reaksiyon testinin duyarlılığı % 43-84, özgüllüğü % 75-100 arasın- da değişmektedir(8). Olgularımızın ikisinde M.tuberculosis üremesi olmuştur. Üreme sapta- nan hastaların birinde izoniyazit direnci saptan- mış ve tedavi modifikasyonu yapılmıştır.
Sonuç olarak nedeni bilinmeyen ateş ve lenfadenomegalinin ayırıcı tanısında özellikle endemik bölgelerde tüberküloz göz önüne alın- ması gereken hastalıkların başında gelmektedir.
Multidisiplener yaklaşım ile mikrobiyolojik test- lerin yanı sıra, histolojik ve radyolojik yöntemle- re de başvurulmalıdır. Tanı genellikle eksizyonel biyopsi ile konmakta ve antitüberküloz tedavi ile yüksek oranlarda kür sağlanmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Bozkurt H, Türkkanı MH, Musaonbaşıoğlu S, Güllü Ü, Baykal F, Hasanoğlu C, Özkara Ş:
Türkiye’de Verem Savaşı, 2009 Raporu, Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı Ankara (2009).
2. Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, Kar PK:
Peripheral lymph node tuberculosis: a review of 80 cases, Br J Surg 1990;77(8):911-2.
3. Dervişoğlu E, Yılmaz A, Sengül E: The spectrum of tuberculosis in dialysis patients, Scand J Infect Dis 2006;38(11-12):1040-4.
4. Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW:
Mycobacterium tuberculosis, “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.” kitabında s.3129-63 Churchill Livingstone, Philadelphia (2010).
5. Hacıevliyagil SŞ, Mutlu LC, Duran M ve ark:
Akciğer dışı tüberkülozda tanı koyma süresi, İzmir Göğüs Hast Derg 2006;20:33-40.
6. Hardal Ü, Altın G, Paksoy M, Aydın S, Oktay A:
İnfraorbital yerleşimli tüberküloz lenfadenit: Olgu sunumu, Kulak Burun Boğaz İhtisas Derg 2009;19:220-3.
7. Kılıçaslan Z, Amasya A, Çuhadaroğlu Ç: Çocuk ve kadın tüberkülozlu olguların saptanmasında temaslı taramasının önemi, Tüberküloz Toraks Derg 2006;54(1):11-6.
8. Öksüzler Ö, Tuna E, Özbek C, Özdem C: Servikal tüberküloz lenfadenit, KBB Forum 2008;7;102-6.
9. Özsoy-Hitit G, Göktaş P, Erdem İ, Özyürek SÇ, Yüksel S: Erişkinde 67 akciğerdışı tüberküloz olgusunun değerlendirilmesi, İnfeksiyon Derg 2005;19(4):407-13.
10. Philbert RF, Kim AK, Chung DP: Cervical tuber- culosis (scrofula): a case report, J Oral Maxillofac Surg 2004;62(1):94-7.
11. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM:
Extrapulmonary tuberculosis in the United States, Am Rev Respir Dis 1990;141(2):347-51.
12. Taşbakan MS, Pullukçu H, Sipahi OR, Taşbakan M, Çalık ŞÖ, Yamazhan T: Türkiye’de 1997-2009 yılları arasında yayınlanan 694 tüberküloz lenfa- denit olgusunun havuz analiz yöntemi ile analizi, Mikrobiyol Bült 2010;3(baskıda).
13. Tatar D, Keskin Ö, Özacar R, Halilçolar H: Genç ve yaşlı hastalarda tüberkülozun benzer ve farklı yönleri, Tüberküloz Toraks Derg 2002;50(4):485- 91.
14. Yang Z, Kong Y, Wilson F et al: Identification of risk factors for extrapulmonary tuberculosis, Clin Infect Dis 2004;38(2):199-205.
